AFECTIUNI BULOASE

AFECTIUNI BULOASE

Bula

leziune veziculoasa mare;

rotunda / ovalara;

ø variabil (5 mm►cativa cm);

produsa prin decolare epiteliala.

► confluarea mai multor vezicule/

► pot evolua direct ca atare.

Continut

lichid seros/

hemoragic.

Mecanism de formare

Bulele - se pot forma la 3 nivele, prin mecanisme diferite:

1. Bula intraepiteliala - clivaj intraepitelial (ruperea legaturilor intercelulare = acantoliza, cu afectarea complexului desmozomo-tonofilament)
2. Bula subepiteliala - clivaj jonctional (afectarea jonctiunii dermo - epidermice)
3. Bula mucoasa hemoragica - clivaj intracorial / dermic (purpura

Bula = efemera:

fragilitatii peretelui;

umiditatii mediului bucal;

traumatismelor produse in cursul masticatiei.

Ruperea bulelor ► eroziuni:

- culoare rosie - vie;

- baza neteda;

- marginite de lambouri epiteliale

ce formeaza frecvent o colereta periferica

cenusie

Diagnostic = dificil in manifestarile exclusiv bucale (85% din cazuri!)

1. Anamneza:

AP si AHC ( dermatoza buloasa congenitala);

varsta pacientului (pemfigoidul cicatriceal mai frecvent la persoanele in varsta ) ;

medicatia + cronologia acesteia ( sindromul Stevens-Johnson, Lyell) ;

factorii declansatori (pusee de herpes in eritemul polimorf);

terenul: debilitat - poate agrava manifestarile generale (diabet, hepatopatie, insuficienta renala si/sau cardiaca);

- simptomatologia asociata:

- durere de intensitate variabila;

- senzatie de arsura;

- disfagie;

- evolutia acestora:

- numarul puseelor,

- vindecarea spontana / sub tratament.

- o eventuala afectare cutanata asociata.

2. Examenul clinic

repetat de mai multe ori in decursul unei zile ►aprecierea evolutiei unui puseu acut + implicatiilor acestuia;

intereseaza:

- numarul

- extinderea leziunilor   = valoare prognostica.

- formele severe de boala:

- afectarea mucoasei orale = responsabila de denutritie;

- afectarea oculara poate duce la orbire.

3. Examinari complementare

a. Tablou sanguin: poate evidentia hipereozinofilie (frecventa in pemfigoidul bulos).

b. Citodiagnosticul Tzanck: caracterizeaza pemfigusul vulgar;

celulele Tzank:

prezente la nivelul bulelor;

celule libere;

forma sferoidala si

nucleul marit, hipercromatic.

c. Biopsia (bule recente) precizeaza:

- nivelul intra-/subepidermic al clivajului;

- morfologia;

- tipul reactiei celulare.

d. Imunofluorescenta directa (biopsie cutanata sau mucoasa peribuloasa) evidentiaza:

depuneri de anticorpi IgG si

fractiunea C3.

e. Imunofluorescenta indirecta: deceleaza - prezenta si

- concentratia anticorpilor circulanti (antiepidermici patologici) in serul pacientului.

f. teste imunologice: caracterizeaza reactivitatea unui anticorp seric cu un antigen cunoscut in zona de jonctiune.

AFECTIUNI BULOASE

► autoimune:

pemfigus vulgar;

pemfigoid bulos;

pemfigoid cicatriceal;

dermatita herpetiforma;

dermatoza cu IgA liniar;

epidermoliza buloasa;

lichenul plan bulos.

►non-autoimune:

virale:

- herpes simplex,

- varicela zoster,

- boala mainii, piciorului si gurii,

- herpangina,

- rubeola

alergice:

eritem polimorf;

Sdr. Stevens-Johnson;

Sdr. Lyell/ necroliza epidermica toxica;

reactii medicamentoase

reactii produse de agenti chimici si fizici : arsuri.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

ERITEMUL POLIMORF

dermatoza cutaneo-mucoasa, acuta, autolimitata in timp; evolutia poate fi de mare gravitate.

Severitatea leziunilor:

1. eritem multiform minor,

2. eritem multiform major = interesarea uneia/mai multor mucoase; este afectata cel putin 10% din suprafata corpului si

3. Sdr.Stevens-Johnson / necroliza epidermala toxica = bule diseminate preponderant pe trunchi si fata, cu macule eritematoase/pruriginoase + eroziuni la nivelul uneia/mai multor mucoase.

Etiologia

- reactie de hipersensibilitate declansata de factori:

. infectiosi (copii) : v.herpetic (infectii recurente, la 7-10 zile); Mycoplasma pneumonie; v. Coxakie, v.gripal ; histoplasmoza, etc. ;

. medicamentosi (adulti) : barbiturice, sulfonamide, penicilina, etc. ; cauza medicamentoasa = rar identificata.

. afectiuni autoimune : lupus eritematos sistemic, vasculite alergice, etc.

Tablou clinic

n     Debut - acut, uneori insotit de semne generale

n     Vezicule/bule apar inconstant, se sparg rapid

n     Ulceratii superficiale, multiple, intinse, pe fond eritematos, hemoragic

n     Localizare - zonele anterioare ale cavitatii bucale: buze, jugal, lingual, palatinal,

simetrice

n     Leziuni cutanate in cocarda sau tinta

n     Tendinta de vindecare spontana, 2-4 saptamani/ recaderi sezoniere

n     Forma acuta intinsa cutaneo-mucoasa: Sdr. Stevens-Johnson

Debut brusc fenomene generale : febra mare, dureri articulare, angina, dupa care se instaleaza leziunile propriu-zise.

Leziunile - cutaneo-mucoase (25-50%);

- numai cutanate.

Leziuni cutanate - caracteristice:

maculo-papuloase eritematoase,

rotunde, bine delimitate,

. constituite din mai multe elemente concentrice = aspect de 'cocarda' / 'tinta' cu centrul eritematos.

localizari preferentiale: extremitati, cel mai adesea simetric.

Leziunile mucoasei orale:

. debut: mici zone eritematoase pe suprafata carora se dezvolta bule (intraepiteliale) sau vezicule ► eroziuni multiple (superficiale).

. eroziunile:

- situate pe fond fibrinos,

- marginite de zone franjurate epiteliale necrotice / lambouri,

- inconjurate de un halou eritematos.

. localizare: oriunde; frecvent: zonele anterioare (buze, obraji, limba. palat), simetric; respecta de obicei gingiile.

. halena fetida si tulburari functionale.

Leziunile conjunctivale: adesea asociate, bilaterale, se complica cu ulceratii corneene.

Leziunile genitale, balanite sau vulvo-vaginite pot fi insotite de retentia de urina .

Evolutia spontana: vindecare in 2-4 saptamani.

forme usoare: leziunile regreseaza in 7 -10 zile, dar pot apare leziuni noi in puseuri.

formele grave: leziuni extinse + starea generala alterata.

Recidivele sunt posibile.

Diagnostic:

clinic

► examenul histopatologic - elemente de orientare:

- edem intra- si intercelular;

- necroza unor keratinocite ;

- infiltrate mononucleare perivascular intradermic.

Imunofluorescenta directa: depozite de IgM, fractiuni ale C si fibrina in peretii vasculari = vascularita mediata prin complexe imune.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

Sdr. Stevens-Johnson (ectodermatoza eroziva pluriorificiala)

reactie de hipersensibilitate mediata prin complexe imune (de tip III) ;

considerata o forma severa de eritem polimorf: afectarea intensa a tegumentelor si mucoaselor (orala, genitala, esofagiana, respiratorie)

Etiologie:

►diverse medicamente (fenitoina, penicilina, anticonvulsivante - oxcarbazepin, etc.),

► infectii - virale (HSV, HIV,

Coxsackie, hepatitic, etc.) si

- bacteriene,

► afectiuni maligne ;

► peste 50% din cazuri nu poate fi determinat nici un agent etiologic

specific = forme idiopatice.

Fiziopatologic celulele moarte rezultate determina separarea epidermului de derm.

Tablou clinic:

. debut: infectie nespecifica a cailor respiratorii superioare ;

sindromul prodromal:

- 1 - 14 zile;

- febra, dureri de gat, cefalee, stare generala alterata ;

- artralgi si tuse productiva.

. Leziunile muco-cutanate debuteaza brusc.

debut sub forma de macule ;

- in evolutie apar papule, vezicule, bule, urmate de eroziuni policiclice, foarte dureroase ± alterarea starii generale si febra. Tipic - aspect policiclic (de tinta) : ►centrul leziunilor poate fi vezicular/ purpuric/necotic,► inconjurat de un eritem macular. Spre deosebire de eritemul mutiform leziunile au doar doua zone de culoare.

Leziunile pot surveni oriunde;

mai frecvent: palme, talpi, fetele dorsale ale mainilor si suprafetele extensoare.

Leziunile cutanate sunt mai tipice ca in eritemul polimorf.

Examen morfopatologic

bule subepidermice,

necroza celulara epidermica,

arii perivasculare infiltrate cu limfocite.

Diagnostic diferential:

arsuri chimice,

arsuri termice,

dermatita exfolianta,

eritemul multiform,

necroliza epidermica toxica,

sindromul de soc toxic,

pemfigus, etc.

Tratament 

leziunile cutanate se trateaza ca si arsurile (tratament de sustinere si simptomatic).

leziunile orale:

- clatiri orale cu apa de gura ; - anestezicele topice - recomandate pentru reducerea durerii.

Se trateaza si infectiile asociate sau secundare.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE
Sdr. Lyell (necroliza epidermica toxica, dermatita combustiforma)

forma grava de dermatita medicamentoasa,

caracterizata prin:

- necroza acuta a epidermului cu

- decolare cutaneo-mucoasa superficiala extinsa.

Etiologie

reactie la medicamente : sulfamide antibacteriene, antiinflamatoare nesteroidiene, acid acetilsalicilic, barbiturice, hidantoina, carbamazepina, etc.

Factori favorizanti

infectia HIV;

grefele de maduva osoasa alogena (in aceasta situatie sindromul Lyell poate exprima o reactie de grefa contra gazda).

Tablou clinic

faza prodromala: febra, artralgii, stare generala alterata si senzatie de arsura cutanata.

debut brutal; leziunile mucoase preced  leziunile cutanate.

faza de stare:

- eritem si edem difuze,

- bule mari flasce, cu contur neregulat, se rup usor ► eroziuni extinse (in particular la locul exercitarii unei presiuni si la nivelul fetei, cu decolari epidermice extinse. Semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

Diagnostic

anamneza: ► prima perioada de latenta (administrarea primei doze medicamentoase - aparitia manifestarilor cutaneo-mucoase) sugestiva: intre zilele 7 - 21.

► a doua perioada de latenta: cateva minute 48 ore.

examen clinic, semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

Tratament

►o urgenta terapeutica datorita prognosticului vital ;

► necesita

- spitalizare intr-un centru medical specializat in arsuri si

- intreruperea administrarii medicamentelor declansatoare.

Prognosticul sever :

mortalitate in jur de 30% (suprainfectie).

poate duce la orbire.

AFECTIUNI BULOASE AUTOIMUNE

PEMFIGUSUL

afectare mucoasa intensa:

- oro-labiala,

- conjunctivala si

- anogenitala.

Pemfigus: grecescul 'pemphix' = bula (Wichman, 1791).

grup de afectiuni autoimune buloase;

histologic: formarea de bule intraepidermice (intraepiteliale) prin acantoliza - pierderea coeziunii intercelulare in stratul spinos prin alterarea jonctiunilor desmozomale si a adeziunii intercelulare, fara leziuni celulare majore.

3 subtipuri de pemfigus :

- pemfigus vulgaris,

- pemfigus foliaceu si

- pemfigus paraneoplazic.

► Fiecare dintre aceste forme are caracteristici clinice si imunologice proprii.

1. PEMFIGUSUL VULGAR

Tablou clinic

n     Debut - lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, de lunga durata

n     Bule cu plafon subtire, se sparg rapid

n     Ulceratii multiple, superficiale, neinflamatorii,intinse

n     Contur neregulat, forma de harta, aspect nespecific

n     Localizare - pe mucoasa care nu acopera osul

labiala, jugala, val palatin, planseu, limba

predominant in zonele posterioare

n     Semn Nicolsky - pozitiv

n     Adenopatie absenta

70% din cazurile de pemfigus.

Potentialii factorii etiologici:

factori genetici;

- afectiuni asociate: alte afectiuni autoimune (miastenia gravis).

- varsta: 50-60 ani, (poate apare in copilarie/ la persoane mai in varsta).

Tablou clinic:

►Debut progresiv, cel mai adesea la nivelul cavitatii bucale ;

►bulele se sparg repede eroziuni

- contur neregulat;

- superficiale;

- fara depozite fibrinoase;

- situate pe un fond rosu intens;

- persistente si dureroase;

- inconjurate de mucoasa cu tendinta la decolare;

- localizate oriunde in cavitatea bucala (frecvent: jugal, gingival, palatinal, lingual sau labial);

- au tendinta de extindere periferica (pot interesa si laringele).

Tablou clinic:

►Semnul Nicolsky - pozitiv ( o usoara tractiune exercitata pe mucoasa invecinata, aparent sanatoasa, duce la formarea de bule) - nespecific.► Pot fi interesate si alte mucoase : conjunctivala, esofagiana, genitala, uretrala si anala.

Leziuni cutanate:

- mai tardive ;

- debuteaza pe tegumentul sanatos/baza eritematoasa, - bule: moi, flasce, cu continut limpede, fragile (rareori pot fi surprinse); continutul devine rapid tulbure/se sparg » eroziuni dureroase, cu marginile decolate.

Examinari complementare:

Examen histopatologic (mucoasa bucala/ tegument): bula intraepidermica suprabazala cu acantoliza;

Citodiagnosticul Tzanck: celule acantolitice.

Diagnostic diferential

cu afectiuni veziculo-buloase:

- pemfigoid bulos;

- pemfigoidul cicatriceal;

- dermatita herpetiforma;

- eritemul multiform;

- pemfigus benign familial (boala Hailey-Hailey);

- pemfigus eritematos;

- pemfigus foliaceu;

- pemfigus herpetiform;

- pemfigus indus medicamentos;

- pemfigus IgA;

- pemfigus paraneopazic;

- toxidermii buloase;

- reactii alergice nespecifice cu manifestari orale

(istoricul afectiunii, tendinta de vindecare spontana);

- leziunile mai reduse de in suprafata: ulceratii

aftoase; stomatita herpetiforma;

- lichenul plan bulos.

Tratament:

Scop:

. reducerea formarii de bule;

. favorizarea vindecarii leziunilor, si

. determinarea dozei minime medicamentoase ce permite controlul evolutiei afectiunii.

Terapia:

- individualizata;

- in colaborare cu medicul dentist, dermatolog, de medicina generala ± oftalmolog si O.R.L.-ist.

nu exista o terapie specifica (reducerea raspunsului inflamator + a formarii de anticorpi) corticoterpia ± imunosupresoare.

Tratament:

corticoterapie: Prednison 1-1,5 mg/Kg/zi, per os ±

corticosteroizi topici/

intralezionali;

- imunosupresoare: Azathioprina (Imuran) 1 mg/kg/ zi (mai eficient administrat in asociere cu prednison).

Tratamentul:

de durata;

cu numeroase efecte secundare.

Complicatii:

infectii secundare sistemice / localizate - (urmarea administrarii de imunosupresoare + prezentei multiplelor leziuni erozive);

- supresia maduvei osoase (imunosupresoare , etc.);

cresterea incidentei leucemiei + limfoamelor (tratament prelungit cu imunosupresoare);

osteoporoza ;

insuficienta adrenala .

2. PEMFIGOIDUL BULOS

forma cea mai frecventa de dermatoza buloasa autoimuna cutanata a adultului.

Etiopatogenie :

Autoanticorpii IgG se leaga de membrana bazala a tegumentului activand C si mediatorii inflamatiei. celulele inflamatorii elibereaza proteaze » degradeaza proteinele hemidesmozomale ► bule.

La nivelul zonelor lezate sunt prezente

eozinofile ; prezenta acestora nu constituie

insa un criteriu cert de diagnostic.

Varsta medie de debut - 65 ani (40-70 ani) ; au fost semnalate si cazuri de debut in copilarie.

Tablou clinic :

debut acut/ subacut, precipitat de:

- expunerea la radiatii u.v.;

- radioterapie,

- administrarea de medicamente: furosemid, ibuprofen sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, captopril, penicilamina si antibiotice, etc.

bule tensionate si extinse;

survin pe fondul unor leziuni urticariene persistente;

afecteaza simetric abdomenul + fetele flexoare

ale membrelor.

- frecvent - prurit intens.

afectarea mucoasei orale , rareori relevanta;

predomina: fata interna a buzelor;

mucoasa jugala;

valul palatin.

leziunile orale = asemanatoare cu cele din pemfigoidul cicatriceal.

bule subepiteliale ► ulceratii cronice, aspect nespecific.

- leziunile orale: insotite de disfagie + durere variabila.

Examinari complementare :

tablou sanguin: numarul eozinofilelor frecvent crescut.

examen histologic: bula subepidermica; continut fibrinos cu numeroase polinucleare neutrofile si eozinofile. Imunofluorescenta directa: fixare liniara a IgG si C3 de-a lungul jonctiunii dermo-epidermice.

Imunofluorescenta indirecta: inconstant anticorpi circulanti antimembrana bazala.

Diagnostic diferential :

- pemfigoidul cicatriceal;

- dermatita herpetiforma;

- afectiuni buloase induse medicamentos;

- epidermoliza buloasa;

- eritemul multiform;

- dermatoza IgA liniara;

- dermatozele buloase cronice ale copilariei;

- eruptiile buloase din lupusul eritematos;

- pemfigus vegetant;

- urticaria.

Tratament:

- ca in pemfigusul vulgar.

- in plus tetraciclina se pare ca este eficienta in unele cazuri singura/ in asociere cu niacinamide (2g/zi) ; eficacitatea = datorata (probabil) proprietatilor antiinflamatoare.

3. PEMFIGOIDUL CICATRICEAL/ PEMFIGOIDUL BENIGN AL MUCOASELOR

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

-afectiune cronica autoimuna buloasa in care predomina afectarea mucoaselor (orala, conjunctivala, laringiana, genitala), rareori tegumentul. in afectarea cutanata: bule tensionate si eroziuni, la nivelul capului, gatului sau in zone traumatizate.

cicatricile la nivelul mucoaselor - frecvente = "cicatriceal";

pot duce la:

- scaderea acuitatii vizuale orbire;

- stenoza supraglotica;

- raguseala;

- obstructia cailor respiratorii.

Tablou clinic

- Manifestarile clinice pot fi heterogene (unii pacienti prezinta afectare oculara, altii orofaringiana).

n     Debut - lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, cu remisiuni si exacerbari

n     Bule cu plafon subtire, uneori continut rozat, se sparg mai greu

n     Ulceratii mai restranse cu resturi de epitelii pe suprafata

n     Localizare - orala - gingival, palatinal, + jugal, lingual

Alte mucoase: conjunctiva, uretra, vagin, rect

n     Semn Nicolsky - pozitiv

n     Adenopatie absenta

n     Uneori cicatrici retractile dupa vindecare

Etiopatogenie:

Factorii de mediu + susceptibilitatea genetica ► formarea de autoanticorpi impotriva antigenelor din zona membranei bazale.

Autoanticorpii apartin subclasei IgG (in special

IgG4 si uneori IgA)

Majoritatea persoanelor afectate - in varsta (media 65 ani), dar poate surveni la orice varsta.

Tablou clinic:

- eroziuni persistente, dureroase ale mucoaselor. Manifestarile clinice - dependente de sediul leziunilor.

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

oral:

-eroziuni dureroase, recurente.

- leziunile pot fi localizate in orice zona a mucoasei orale: gingia - cel mai adesea afectata; mucoasa palatinala si jugala. - In afectarile gingiei atasate se confunda adesea cu gingivita descuamativa.

Bulele, de dimensiuni variabile ► ulceratii cronice, care se pot vindeca cu cicatrici retractile.

- tulburari functionale semnificative.

- evolutie cronica cu pusee de exacerbare si remisie.

Diagnostic diferential :

- Pemfigoid bulos

- Afectiuni buloase induse medicamentos

- Epidermoliza buloasa

- Eritemul multiform

- Dermatoza IgA liniara

- Pemfigus vulgaris

- Pemfigus paraneoplazic

- Gingivita descuamativa

- Lichenul plan eroziv

- lupus eritematos discoid

- alergii de contact.

Diagnostic prezumtiv: anamneza + tablou clinic.

Diagnosticul de certitudine: examenu histopatologic + teste de imunofluorescenta directa.

Examinari complementare

- examen histopatologic : clivaj subepitelial cu separarea epiteliului de corion, infiltrat inflamator preponderent limfocitar (± eozinofile, plasmocite) in corion.- teste de imunofluorescenta directa : depozite omogene de IgG si fractiuni ale complementului de-a lungul membranei bazale

Prognostic

afectiune cronica buloasa; frecvent se vindeca cicatriceal. - In functie de sediul leziunilor, pot ramane sechele : - scaderea acuitatii vizuale ► orbire,

raguseala,

stenoza esofagiana/ stenoza cailor respiratorii.

Tratament :

Tratamentul se face ca in pemfigusul vulgar.

Riscurile si beneficiile - evaluate pentru fiecare pacient.

forme usoare si localizate: corticosterozii topici (triamcinolon , Kenalog in Orabase) / corticosteroizii intralezionali (triamcinolon acetonid) 10 mg/ml, injectati saptamanal/bisaptamanal sublezional. forme extinse si severe: terapie sistemica cu prednison si/sau imunomodulatori (azathioprina,

ciclofosfamida, ciclosporina, etc.).

Doze mari de imunoglobuline i.v. pot fi utili in tratamentul pemfigoidului cicatriceal refractar la

alte alternative terapeutice.