OCLUZIA INTESTINALA

OCLUZIA INTESTINALA

Ocluzia intestinala este un sindrom abdominal acut, plurietiologic si pluripatogenic, caracterizat prin intreruperea tranzitului pentru fecale și gaze.⁵

A fost descrisa si tratata inca de Hipocrate. Praxagorax a fost primul care a realizat o interventie chirurgicala pentru ocluzie intestinala (350 i.C.) el creand o fistula entero-cutanata pentru a trata ocluzia intestinala. Totuși, pentru multa vreme tratamentul a ramas nechirurgical, bazat pe reducerea herniilor, opiu pentru durere, administrare orala de mercur sau plumb in incercarea de a forta reluarea tranzitului intestinal, lavaj gastric.⁵

Incepand cu secolul al nouasprezecelea, chirurgia a inceput sa fie folosita din ce in ce mai des in tratarea ocluziei intestinale. In 1912 Hartwell si Houget au remarcat ca administrarea parenterala de solutii saline prelungea viata cainilor cu ocluzie intestinala experimentala, ceea ce a devenit de atunci un principiu fundamental in tratamentul ocluziilor. In decada a doua a secolului 20 s-au dezvoltat tehnicile radiologice de diagnostic al ocluziei intestinale. Incepand cu 1930 a inceput sa fie folosita pe scara larga aspiratia nazogastrica, iar in anii 1940-1950 s-au adaugat si antibioticele.⁵

Clasificare. Terminologie

Ocluziile intestinale se impart in doua categorii:

1. Ocluziile dinamice (CD): sunt ocluzii functionale, in care tranzitul este intrerupt datorita unor tulburari de dinamica neuromusculara la nivelul tractului digestiv.

2. Ocluziile mecanice (OM): sunt ocluzii prin obstacol organic, intreruperea tranzitului fiind consecinta acestui obstacol.

Obstaculul poate fi situat la orice nivel pe tubul digestiv. Cand este situat pe duoden sau stomac, se foloseste in general termenul de stenoza digestiva inalta. Termenul de "ocluzie" este de regula rezervat obstacolelor pe intestin subtire sau colon.

Unii autori folosesc termenul de ileus pentru a defini ocluziile intestinale in general, in timp ce literatura anglo-saxona il rezerva doar ocluziilor dinamice. In realitate, termenul provine din greaca si inseamna "rasucire", de aceea s-ar aplica mai bine ocluziilor prin volvulus.

Fig.. Radiografie ocluzie intestinala⁶

I. Ocluziile dinamice:

I.1 Clasificare - sunt la randul lor de doua tipuri:

OD spastice: sunt mai rare si se intalnesc in intoxicatiile cu metale grele, porfirie si uneori in uremii;

OD paralitice: sunt cele mai frecvente. Dintre cauzele de OD paralitice amintim:

a).Cauze abdominale:

peritonita acuta

pancreatita acuta

colecistita acuta

colica biliara

colica renala

torsiuni de organe

OD postoperatorie comuna (ileusul postoperator comun) apare in general dupa interventiile chirurgicale abdominale si are o durata de circa 24 de ore pe intestinul subțire, 24-48 h pe stomac si 48-72 de ore pe colon.

OD postoperatorie comuna trebuie deosebita de OD paralitica postoperatorie, care este mai prelungita, putand sa dureze zile sau saptamani intregi. Cauza OD paralitice este perturbarea mecanismelor de reglare a motilitatii extrinseci. Ca factori etiologici au fost implicati:

hematoamele sau sepsisul intraabdominal;

dezechilibrele hidro-electrolitice (hipokalemie, hiponatremie);

medicatia intra si postoperatorie;

Atunci cand evolueaza timp indelungat, OD paralitica postoperatorie duce la aparitia exsudatului sero-fibrinos, care, la randul lui se poate organiza, producand benzi fibro-adezive; in acest fel ocluzia, initial dinamica, se poate transforma intr-o ocluzie mecanica veritabila.

b).Cauze toracice:

infarctul de miocard;

pneumoniile bazale;

pleurezia costo-diafragmatica

c).Cauze sistemice :

tulburari hidro-electrolitice;

intoxicatii

d).Alte cauze:

fracturi de coloana vertebrala;

traumatisme craniocerebrale;

anevrism de aorta

I.2 Semne clinice

OD se caracterizeaza printr-o distensie uniforma si simetrica a abdomenului, care este in general nedureros. Atunci cand bolnavul acuza dureri, acestea se datoreaza de regula afectiunii cauzale.

Abdomenul este hipersonor la percutie pe toata suprafata si poate fi dureros la palpare tot in contextul afectiunii cauzale a OD.

I.3 Semne radiologice

Radiografia abdominala simpla evidentiaza distensie gazoasa uniforma a anselor subtiri si a colonului, fara niveluri hidroaerice. Uneori distensia poate fi localizata ("ansa santinela" din pancreatita acuta). Tranzitul baritat arata progresiunea bariului de-a lungul intregului tract digestiv.

I.4 Tratament

Tratamentul unei ocluzii dinamice consta in primul rand in tratamentul bolii de fond. Ca tratament specific al ocluziei dinamice mentionam:

aspiratia naso-gastrica continua;

hidratare intravenoasa;

corectarea tulburarilor hidro-electrolitice;

Sindromul Ogilvie (pseudoocluzia colonica): este o forma particulara a OD, cu localizare la nivelul colonului. Apare in general la bolnavi spitalizati si poate avea multiple cauze:

insuficienta cardiaca congestiva;

infarct de miocard;

bronhopneumopatie cronica obstructiva;

accident vascular cerebral;

stari posttraumatice;

stari postoperatorii

Se caracterizeaza prin dilatatie importanta, localizata exclusiv pe colon, si in special pe colonul drept. Radiologic se evidentiaza distensie aerica marcata a cadrului colic. Irigografia poate preciza diagnosticul dar nu este indicata datorita riscului de perforatie.[5]

Complicatia cea mai severa a sindromului Ogilvie este perforatia cecala. Riscul de perforatie cecala este maxim atunci cand diametrul cecului trece de 10 cm pe radiografia simpla. Decompresia colonoscopica se impune in urgenta. Atunci cand perforatia s-a produs deja este nevoie de interventie chirurgicala si cecostomie.⁵

Pseudoocluzia intestinala fara obstacol

Este o maladie cu caracter cronic si recurential caracterizata prin episoade de ocluzie intestinala fara evidențierea nici unui obstacol pe tractul digestiv.

Patogenia bolii este controversata, unii autori sustinand existenta unor anomalii ale plexurilor nervoase intramurale, in timp ce altii presupun existenta unor anomalii la nivelul musculaturii netede intestinale.

Se pare ca un factor ereditar ar fi implicat.

Clinic se manifesta prin:

• durere colicativa;
• varsaturi;
• distensie abdominala;
• diaree, steatoree

Examenul obiectiv evidentiaza distensie abdominala uniforma.

Elementul cel mai important de diagnostic diferential este absenta imaginilor hidro-aerice.

In prezenta unui diagnostic de certitudine, interventia chirurgicala trebuie evitata, iar tratamentul este conservator.⁵

Pseudoocluzia psihogena

Anumiti bolnavi psihici (intre care si istericii ocupa un loc important) se pot prezenta cu fenomene tipice de ocluzie, care nu au insa nici o cauza la nivelul tubului digestiv.

Mecanismele patogenice nu sunt foarte clare.

Problema cruciala este a diagnosticului diferential cu ocluzia mecanica si evitarea interventiei chirurgicale.

Radiografia abdominala simpla este examenul cel mai util prin absenta imaginilor hidro-aerice.⁵

II.Ocluziile mecanice

Se impart in 2 categorii:

1.OM prin obstructie: sunt OM in care lumenul digestiv este obstruat, dar vascularizarea intestinala nu este afectata.

2.OM prin strangulare: sunt OM in care, pe langa obstacolul digestiv, se produce interceptarea vascularizatiei intestinale, consecinta fiind evolutia rapida spre necroza a segmentului digestiv aferent.

II.1. Ocluzii mecanice prin obstructie

II.1.1 Etiopatogenie

Sunt 3 mecanisme principale prin care se poate produce OM prin obstructie:

1.Obstacolul intraluminal: calculi biliari, ghemuri de ascarizi, fito sau tricobezoare, fecaloame, corpi straini.

2.Obstacol parietal: tumori benigne sau maligne, stenoze postradice sau posttraumatice, boala Crohn, TBC intestinal

3.Compresiune extrinseca: tumori abdominale sau retroperitoneale, bride

II.1.2 Fiziopatologie

a). In ocluzia pe intestin subțire

Intr-o prima etapa intestinul incearca sa convinga obstacolul prin accentuarea peristalticii, ceea ce se traduce clinic prin aparitia "colicilor de lupta". Treptat, musculatura intestinala se "epuizeaza" si devine paretica.

Ansele supraiacente obstacolului se destind si la nivelul lor apar o serie de modificari progresive. Apar modificari intraluminale care se pot traduce prin acumularea unei mari cantitati de gaze si lichide in lumenul intestinal.

q      Gazele provin din 3 surse:

aerul inghițit (cea mai mare parte);

fermentatia bacteriana;

difuziune din sange

q      Lichidele provin din acumularea secretiilor digestive, care nu se mai absorb prin mucoasa intestinala. In mod normal, in intestin se secreta cca 7-8 l de lichide pe zi. In ocluzia intestinala se produce si o secretie de lichide, dinspre mucoasa spre lumen, o data cu scaderea pana la disparitie a functiei de absorbtie a intestinului, astfel incat in lumen se pot acumula pana la 10 l de lichide zilnic. Pe langa apa, in lumenul digestiv se pierd diferiti electroliți: Na⁺, K⁺, Cl^-, bicarbonat.

Consecintele fiziopatologice ale pierderii de apa si electroliti in lumenul digestiv sunt multiple:

Hipovolemia - este consecinta cea mai importanta, cu aparitia semnelor clinice de deshidratare extracelulara si tendinta de soc hipovolemic;

Diselectrolitemii - dintre care hipopotasemia conduce la accentuarea tulburarilor de peristaltica intestinala si poate determina tulburari de ritm cardiac;

Acidoza - in cea mai mare parte metabolica, determinata de pierderile de bicarbonat si de alterarea functiei renale. Poate avea insa si o componenta respiratorie, datorita compresiunii anselor destinse asupra diafragmului;

Oligurie,azotemie si hemoconcentratie

q      Factorul bacterian: in prezenta stazei, bacteriile (prezente in mod normal in cantitate foarte mica in lumenul intestinal) prolifereaza rapid si, in fazele avansate ale unor ocluzii neglijate, la care nu s-a intervenit chirurgical, pot determina un tablou de sepsis foarte grav. De regula insa factorul toxi-infectios joaca un rol minor in ocluziile mecanice prin obstructie, spre deosebire de ocluziile prin strangulare, in care joaca un rol principal.⁵

q      Modificarile parietale - se datoreaza acumularii de lichide in peretele intestinal (edem parietal), consecinta fiind impiedicarea circulatiei de la nivelul peretelui. Modificarile sunt in general mai accentuate la nivelul obstacolului, decat la nivelul anselor supraiacente si pot conduce la aparitia fenomenelor de permeatie si chiar de perforatie.

q      Modificarile extraluminale - se produc ca o consecinta a cresterii permeabilitatii peretelui intestinal, in conditiile edemului parietal. Au ca rezultat acumularea unui exsudat bogat in proteine in cavitatea peritoneala (ascita ocluziei). De asemenea, in acest revarsat se pot pierde elemente figurate sanguine, ceea ce poate duce la anemie, trombopenie, leucopenie.

b). In ocluzia pe colon

Modificarile descrise mai sus se instaleaza mai lent si au consecinte mai putin dramatice. In conditiile unei valve ileocecale incompetente (situatia cea mai frecventa), continutul colic (de obicei mai bogat in gaze decat cel al intestinului subtire, majoritatea gazelor provenind din fermentatie) este treptat preluat de intestinul subtire.

O forma particulara, deosebit de grava, este ocluzia colica cu valva ileocecala competenta, in care continutul colic nu poate patrunde in intestinul subțire. Presiunea din colon atinge in aceste conditii foarte repede nivelul suficient pentru a interfera cu circulatia venoasa a ansei si produce zone de gangrena si perdoratie, in special la nivelul cecului.

II.1.3 Tablou clinic

Simptome:

Durerea: de obicei are intensitate mare la debut. Localizarea ei poate indica sediul obstacolului. Initial poate imbraca forma colicilor de lupta, ulterior devenind permanenta.

Varsaturile: la inceput sunt reflexe, devenind mai apoi de staza si in final, fecaloide. In ocluziile inalte apar precoce, pe cand in cele joase apar tardiv sau chiar deloc.

Intreruperea tranzitului intestinal: este semnul definitoriu al oricarei ocluzii; de mentionat insa ca, in ocluziile inalte, bolnavul mai poate avea scaun pentru un timp.

Examen obiectiv

a) Inspectia

Distensia abdominala: in ocluziile mecanice este de regula asimetrica; uneori putem intalni insa si distensie simetrica.

Miscarile peristaltice: pot fi observate prin peretele abdominal, mai ales la bolnavul slabiin faza initiala a ocluziei.

b) Palparea de obicei poate fi decelata durere, insa fara semne de iritatie peritoneala. La anumiti bolnavi pot fi palpate tumori abdominale.

c) Percutia: deceleaza timpanism localizat sau generalizat, cu disparitia matitatii hepatice. Prezenta lichidului de ascita se traduce prin matitate deplasabila pe flancuri.

d) Auscultatia: in faza colicilor de lupta deceleaza garguimente, pentru ca ulterior sa se instaleze "linistea abdominala".

Tuseul rectal, tuseul vaginal si palparea orificiilor herniare fac parte din examenul obiectiv obligatoriu al fiecarui bolnav cu ocluzie, ele putand pune in evidenta prezenta unor tumori pelvine sau rectale, respectiv, a unei hernii strangulate.

Semne generale: sunt determinate de tulburarile fiziopatologice descrise anterior. Putem intalni:

- tegumente si mucoase uscate

- tahicardie

- hipotensiune arteriala

- oligurie

- dispnee cu polipnee

Examen paraclinic

Examenul radiologic: este decisiv pentru diagnosticul ocluziei.

q      Radiografia abdominala "pe gol" este examenul cel mai simplu dar si cel mai valoros pentru diagnostic. Caracteristicile ocluziilor mecanice sunt asa numitele imagini hidro-aerice. Aceste imagini au aspect de semiluna si sunt mai mult late decat inalte pentru ocluziile pe intestin subtire si invers, mai mult inalte decat late in ocluziile pe colon.

Localizarea imaginilor hidro-aerice este centrala in ocluzia pe intestin subtire si situata pe flancuri in ocluzia pe colon.

Imaginea hidro-aerica este atat de caracteristica ocluziilor intestinale incat prezenta unei singure asemenea imagini este suficienta pentru afirmarea diagnosticului. Repetarea seriata a examenului radiologic arata inmultirea numarului de imagini de la un examen la altul, odata cu progresiunea fenomenelor ocluzive. Imaginile hidro-aerice multiple pe intestinul subtire conduc la aspectul clasic al "cuiburilor de randunica".

q      Irigografia este un examen radiologic valoros, el putand preciza sediul si chiar natura unei leziuni obstructive colonice.

q      Tranzitul baritat este considerat clasic ca prohibit in ocluzii, el putand transforma o ocluzie incompleta intr-una completa, sau, mai grav, putand provoca perforatia ansei ocluzionate, cu peritonita consecutiva. In 1994 Schwartz afirma ca tranzitul baritat s-a dovedit a fi util la peste 80% din bolnavii de ocluzie, fara a afecta morbiditatea si mortalitatea. ⁴

q      Examenul cu substante de contrast fluide este limitat de dilutia acestora de catre lichidele intraluminale ca si faptul ca, fiind extrem de hipertone, ele pot accentua pierderea de lichide de catre lumen si fenomenele de deshidratare ale bolnavului.

II.1.5 Tratament

Tratamentul unei ocluzii intestinale se bazeaza in primul rand pe interventie chirurgicala. Avand in vedere insa gravele dezechilibre hidroelectrolitice cu care vine de obicei bolnavul, o pregatire preoperatorie care sa aiba ca obiectiv corectarea acestora este de dorit. In ocluziile prin obstructie aceasta pregatire se poate efectua de obicei, fara a fi prelungita prea mult. Gesturile terapeutice efectuate in aceasta perioada se traduc, de regula, prin:

aspiratie nazo-gastrica, pentru combaterea stazei si distensiei;

aport volemic si electrolitic masiv, cu controlul permanent al semnelor clinice si rezultatelor de laborator

Corectarea cat mai eficienta a tuturor acestor dezechilibre creste apreciabil sansele bolnavului de a rezista unei interventii chirurgicale, de multe ori laborioasa, si imbunatateste remarcabil prognosticul operator.

Interventia chirurgicala are ca principal obiectiv rezolvarea ocluziei, prin indepartarea sau scurtcircuitarea obstacolului. In compresiunile extrinseci (in special bride) poate sa nu fie nevoie de un gest chirurgical pe tubul digestiv (sectiunea aderentelor rezolvand cauza ocluziei). In cazul obstacolelor intraluminale (calculi biliari, bezoari), o simpla enterotomie cu indepartarea obstacolului poate fi suficienta.⁵

Cele mai grele probleme apar la obstacolele parietale, care sunt adesea tumori maligne, intestinale sau colice.

Daca atat terenul cat si conditiile locale o permit, indepartarea radicala a leziunii, prin enterectomie sau colectomie, este de dorit. Daca aceasta nu este posibila, fie datorita leziunii (cancere avansate, depașite terapeutic), fie datorita terenului (bolnavi in conditie precara, cu risc operator crescut), solutia minima este o derivatie digestiva, care sa rezolve ocluzia. Derivațiile pot fi la randul lor de 2 tipuri:

- interne, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este anastomozat cu unul subiacent.

- externe, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este scos la tegumente si deschis in ileostomie sau colostomie.

Reechilibrarea bolnavului trebuie neaparat continuata in perioada postoperatorie, mai ales daca preoperator nu s-a obtinut o buna corectie a constantelor clinice si paraclinice si daca interventia a fost mai laborioasa.

II.2 Ocluzii mecanice prin strangulare

II.2.1 Forme anatomo-clinice

Au fost descrise patru forme anatomo-clinice principale de ocluzie mecanica prin strangulare:

1. volvulusul de intestin subtire sau colon

2. invaginatia

3. herniile strangulate

4. herniile interne

II.2.2 Fiziopatologie

Caracteristica ocluziilor prin strangulare este interceptarea vascularizatiei intestinale. Consecinta este evolutia rapida a teritoriului intestinal aferent spre gangrena si perforatie, care, la randul ei se traduce prin aparitia fenomenelor de peritonita acuta.

Spre deosebire de ocluzia prin obstructie, in ocluzia prin strangulare dezechilibrele hidro-electrolitice joaca un rol mai puțin important; in schimb, factorul toxiinfecțios ajunge pe primul plan si determina atat evolutia cat si prognosticul bolii.

De asemenea mucoasa necrozata sangereaza in lumen si, prin acumularea endoluminala de sange si de fluide ansa capata aspect de "carnat". Pierderea intraluminala de sange si lichide poate constitui ea insași un factor socogen.

II.2.3 Tablou clinic

Evolutia unei ocluzii prin strangulare este mult mai dramatica. Durerea de debut este atroce si are un caracter permanent. Varsaturile apar precoce, prin mecanism reflex. Frecvent se insotesc de fenomen de soc si foarte rapid se instaleaza semnele abdominale ale unei peritonite acute (aparare si contractura musculara).

O atentie speciala trebuie acordata in cadrul examenului obiectiv palparii orificiilor herniare, hernia strangulata fiind una dintre cauzele ocluziilor prin strangulare.

II.2.4 Tratament

Fata de ocluzia prin obstructie, unde, de regula, exista timpul necesar pregatirii preoperatorii a bolnavului, in ocluzia prin strangulare trebuie intervenit imediat, masurile de reechilibrare fiind luate in paralel cu transportul bolnavului spre sala de operatie si continuate pe parcursul interventiei chirurgicale.

In cursul interventiei trebuie rezolvata in primul rand cauza strangularii (devolvulare, reducerea unei invaginații sau a unei hernii). Un moment important il constituie aprecierea viabilitații ansei strangulate. Criteriile utilizate sunt aspectul macroscopic al seroasei (trebuie tinut seama ca leziunile mucoasei sunt intotdeauna mai avansate decat ale seroasei, datorita sensibilitatii mai mari la ischemie a tunicii mucoase), pulsatiile vaselor din mezenter si peristaltica intestinala. Uneori infiltratia cu novocaina a mezoului ansei poate ameliora atat aspectul cat si peristaltica.

Totuși, in caz de dubiu, este de preferat o rezectie, fata de reintroducerea in cavitatea abdominala a unui segment intestinal cu viabilitate incerta.

O masura necesara in cazul ocluziilor este antibioterapia sistemica masiva (acoperind atat spectrul aerob cat si cel anaerob), datorita prezentei inevitabile a factorului toxiinfectios.

Masurile de desocare sunt de asemenea o componenta importanta a planului terapeutic.