ANATOMIA RINICHIULUI SI CAILOR URINARE

ANATOMIA RINICHIULUI SI CAILOR URINARE

Rinichiul

Rinichiul este un organ pereche asezat retroperitoneal, acoperit de peritoneu numai pe fata sa anterioara, culcat cu fata sa posterioara pe peretele dorsal al trunchiului, alcatuit la acest nivel de diafragma, psoas si patratul lombar.

Forma si dimensiunile rinichiului

Rinichiul este organ cu forma caracteristica, ce poate fi comparata cu cea a unui bob de fasole, dar care el insusi serveste deseori ca termen de comparatie (reniform). Rinichiul prezinta o margine mediala (margo medialis) concava, scobita mai puternic la locul unde vasele si nervii rinichiului patrund in substanta renala. Acest din urma loc se numeste hil (hilus). El este mai aproape de extremitatea superioara a rinichiului, decat de cea inferioara. Hilul ne conduce intr-o scobitura a substantei renale in care se gaseste pelvisul renal (bazinetul, pielonul) inconjurat de vase si de nervi. Pelvisul renal este prima portiune a conductelor de excretie. Aceasta scobitura in substanta renala se numeste sinus renal (sinus renalis). Datorita acestei scobituri, rinichiul nu are la nivelul sinusului grosimea aparenta (cam de 3 cm), ci o grosime mai mica, de aproximativ 2,5 cm. Marginea mediala a rinichiului inconjoara cu doua buze, una anterioara si alta posterioara, hilul rinichiului. Marginea laterala a rinichiului este uniform convexa. Ea este de obicei intretaiata de un sant la suprafata, numit sulcus longitudinalis. Acesta trece prin urmare oblic peste marginea laterala, de pe fata posterioara spre cea anterioara.

Rinichiul, fiind un organ plastic, ca si ficatul, este modelat intrucatva de organele inconjuratoare. Dar impresiunile care se pot vedea pe rinichiul cadaveric (gastrica, hepatica, musculara) nu se vad si pe viu, din aceasta cauza noua nomenclatura anatomica internationala a renuntat la ele.

Dimensiunile rinichiului variaza dupa varsta si dupa starea lui functionala ; nu s-a putut constata vreo dependenta de sex. Rinichiul nou-nascutului are lungimea de 4,5-5 cm, latimea de 2,2-2,5 cm, grosimea de 2 cm, volumul de 6,5 cmc in medie. Greutatea rinichiului de nou-nascut este de 10-12 g. Densitatea rinichiului de nou-nascut este mare (aprox. 1,5) . Raportati la greutatea corporala, rinichii nou-nascutului si ai copiilor sunt mai grei decat ai adultului. La copii intre patru si cinci ani, lungimea rinichiului este de 6,5-7,3 cm, latimea de 3-4 cm, grosimea de 1,5-2,2 cm ; volumul este de aprox. 50 cmc. La adolescent volumul rinichiului este de aprox. 110 cmc. Lungimea la adult este de 10-12 cm, latimea de 5,5 cm in medie, grosimea de 3 cm in medie ; volumul rinichiului la adult este de 120 cmc, greutatea de 130 g (cu variatii de la 110 pana la 150 g) . Dupa cum se observa densitatea a descrescut mult (aprox. 1,08) . Variatiile functionale sunt importante, un rinichi care compenseaza poate castiga 10-15 % din greutatea sa initiala. Odata cresterea in volum si greutate a rinichiului din perioada postnatala terminata, numarul glomerulilor pe unitatea de volum scade, asa incat devine evident ca dupa nastere glomerulii nu se mai inmultesc.

Structura rinichiului

Daca se face o sectiune prin rinichi de-a lungul marginii sale laterale, se observa la periferie o dunga de substanta corticala (cortex renis) de culoare mai inchisa, iar la centru spre sinus o arie mai intinsa, de culoare mai deschisa, numita substanta medulara (medulla renis) . In substanta medulara se remarca existenta unor arii triunghiulare orientate cu varful spre sinusul renal si cu baza spre substanta corticala, care prezinta fine striatii in lungime ; acestea sunt sectiunile prin piarmidele renale (ale lui Malpighi) (pyramides renales). Striatia pe sectiune se datoreste tubilor renali drepti care compun piramida lui Malpighi. Intre piramidele renale se gasesc fasii de substanta renala, numite columne renale (columnae renales) (Bertin) . Pe de alta parte, mai ales daca se macereaza sectiunea in acid clorhidric, apar in corticala striuri radiate, alterand cu zone fara aparenta unei arhitecturi oarecare; aceste portiuni striate ale corticalei (pars radiata) poarta numele de piramide ale lui Ferrein. Ele se ridica in mare numar (300-500) deasupra fiecarei piramide renale. Portiunea corticalei dintre piramidele Ferrein se numeste parte convoluta (pars convoluta).

Substanta corticala (Cortex renis)

In axul lobului cortical, format de partea convoluta avand jur imprejur partea radiata, se gasesc mici artere drepte, ramuri subtiri ale arterelor renale, numite artere interlobulare (aa. interlobulares). Din aceste artere pleaca in unghi aproape drept ramuri fine si scurte, care se desfac curand intr-un ghem de capilare numit glomerul (glomerulus). Glomerulul are o capsula epiteliala (capsula glomeruli), alcatuita din doua paturi, una aderenta de ansele capilare, alta in continuarea tubului contort cu care incepe unitatea morfologica si functionala a rinichiului, nefronul. Intre cele doua paturi exista un mic spatiu in care se aduna ultrafiltratul glomerular, pentru a lua apoi calea tubului contort. Glomerulul, impreuna cu capsula lui, alcatuieste ceea ce se numeste un corpuscul renal (al lui Malpighi) (corpuscula renis).

In continuarea corpusculului renal se gaseste tubul renal contort proximal (tubuli renales contorti), foarte infasurat si ghemuit, de unde si numele. Lungimea acestei portiuni variaza dupa starea rinichiului; pe un rinichi sanatos de om adult, ea este de peste 30 mm (in manualele clasice, chiar si in editii noi, se indica jumatate din aceasta lungime; diferenta se explica prin faptul ca datele clasice au fost obtinute pe reconstructii dupa piese incluse in parafina, deci cu retractie puternica, in timp ce datele noi au fost obtinute prin microdisectie pe preparatele fixate in formol si marcate in acid clorhidric, deci cu retractie mai mica) . Tubul contort proximal se continua cu asa numita ansa a lui Henle. Aceasta coboara in partea radiata a corticalei si mai jos in piramida renala, deci in substanta medulara si este alcatuita din doua portiuni: o parte ascendenta (orientarea se face cu varful piramidei in sus) cu pereti subtiri, care pe ansele lungi formeaza si varful ansei, si o parte descendenta cu pereti mai grosi, care urca pana in vecinatatea polului vascular al corpusculului renal al lui Malpighi. Aici incepe alta portiune a nefronului, numita tub contort distal sau segment intermediar, asezata in intregime in substanta corticala. Chiar la inceputul acestui segment intermediar, la locul de contact cu polul vascular, peretele tubului este ingrosat din pricina celulelor mai ingramadite si mai inalte care il alcatuiesc; acest loc al tubului contort distal se numeste macula densa. Ansa lui Henle are o lungime variabila, dupa adancimea la care coboara in interiorul piramidei lui Malpighi; variabil este in particular segmentul subtire al ansei lui Henle (4-20 mm), in timp ce segmentul gros al ansei este mai putin supus fluctuatiilor(15-20 mm). Segmentul intermediar (tubul contort distal) este relativ scurt (9-10 mm) .

Prin endoteliul capilarelor glomerulare, prin sistemul de membrane care le inveleste la exterior si prin celulele cu pedicele (podocite) de la exteriorul acestor membrane este ultrafiltrata plasma sangelui, iar acest ultrafiltrat ia drumul tubului contort proximal. In acest tub o parte din substantele continute in ultrafiltrat sunt rezorbite, in primul rand glucoza si clorura de sodiu, dar si alte substante cum ar fi aminoacizii, vitamina C si altele. Dimpotriva alte substante, cum ar fi creatinina sau acidul paraaminohipuric sunt excretate la nivelul tubului contort proximal. Toate efectele acestea metabolice nu sunt supuse controlului hormonal sau nervos.

O mare cantitate din apa eliminata prin glomerul, este deasemenea reabsorbita in tubul contort proximal (aprox.80 %) . Acest proces continua si in tubul contort distal, unde este supus controlului hormonal exercitat de asa numitii hormoni ai lobului posterior al hipofizei (adiuretina sau vasopresina) . Deasemenea sodiul este reabsorbit din segmentul distal al partii convolute si aceasta activitate este controlata de hormoni ai glandei suprarenale de tipul aldosteronei. In ansa lui Henle s-a gasit un lichid hipertonic; gradul de hipertonie este maxim spre varful ansei, indreptat spre papila. Hipertonia a fost pusa pe seama unei recirculari a sodiului din segmentul descendent al ansei in segmentul ascendent fara antrenare simultana de apa. Datorita hipertoniei din ansa este substrasa apa chiar de la distante mai mari, cum ar fi din tuburile colectoare, care prin urmare nu au rolul pasiv, care li se atribuia odinioara.

Dupa unele cercetari recente, macula densa ar regla local concentratia ionilor de sodiu, printr-un mecanism pe care-l vom examina odata cu asa numitul aparat juxtaglomerular. Deocamdata trebuie sa aratam ca eliminarea celor mai multe substante din plasma sangelui nu se face in portiuni absolut egale intre ele. Ritmul eliminarii scade, pe masura ce scade concentratia in plasma. Asadar viteza de eliminare (-dx/dt) este proportionala cu cantitatea x care se mai gaseste in plasma, sau: -dx/dt=kx, unde k este o constanta de proportionalitate. Integrand aceasta ecuatie obtinem curba de scadere a concentratiei in sange sub forma: -t=1/k ln x, unde ln este simbolul pentru logaritm natural in baza e. Aceasta relatie se mai poate scrie sub forma mai cunoscuta a curbei exponentiale: x=e la puterea -kt. Pentru reprezentari grafice se prefera forma logaritmica de mai sus.

Sunt insa substante care sunt eliminate in intregime in ultrafiltratul glomerular (de ex. inulina), sau in ultrafiltratul glomerular si in secretia tubulara (de ex. aproape ideal acidul paraaminohipuric=PAH), astfel ca in sangele venos al rinichiului aceste substante nu mai apar, sau apar in procentaj foarte redus (cazul PAH). Se intelege atunci ca nu exista o curba exponentiala de descrestere pentru aceste substante, iar eliminarea lor este reprezentata printr-o dreapta. Din aceasta cauza eliminarea inulinei poate servi ca masura pentru filtratul glomerular, iar eliminarea PAH poate servi ca masura a debitului renal (glomerular si tubular).

Substanta medulara (medulla renis)

Segmentul intermediar, descris mai sus, se continua cu tubul colector. Tubii colectori se unesc mai multi la un loc, formand piramidele renale (pyramides renales); ultimele colectoare se varsa la suprafata papilelor renale (papillae renales) prin orificiile papilare (foramina papillaria). Tubii colectori mai poarta numele de tubi renali (tubuli renales recti), spre a-i deosebi de tubii renali contorti din substanta corticala. Omul are cel mult 14 papile renale, de obicei numai sapte pana la noua de fiecare rinichi, si cam 20 de orificii papilare de fiecare papila; aceste orificii dau papilei la suprafata un aspect ciuruit (area oribrosa).

Arhitectura renala

Elementele structurale pe care le-am descris sunt grupate dupa anumite reguli in interiorul rinichiului. Felul de grupare a elementelor structurale (in special a piramidelor si columnelor renale) alcatuieste tocmai arhitectura renala. La rinichii unipapilari nu poate fi vorba de o arhitectura ; la rinichii multipapilari - cum sunt cei ai omului- , cunoasterea arhitecturii nu are numai importanta teoretica, ci si practica.

In dreptul columnelor renale care despart ramificatiile mai mari ale ureterului primitiv si anume acelea care dau nastere calicelor minore, suprafata rinichiului prezinta santuri din cele mai timpurii faze de dezvoltare si care nu dispar decat spre varsta de trei ani. Unele din aceste santuri pot persista tot timpul vietii. Aceasta este valabil mai cu seama pentru santurile interpartiale, pe care le vom descrie indata. La inceputul dezvoltarii se disting la suprafata rinichiului patru proeminente despartite intre ele prin santuri. Doua dintre proeminente se gasesc la extremitatile sau polii rinichiului; ele se numesc parte craniala si parte caudala a rinichiului; uneori mai sunt numiti si lobi primordiali ai rinichiului. Celelalte doua alcatuiesc partea intermediara (sau lob primordial intermediar), care la randul ei este despartita prin santul longitudinal de pe muchia laterala a rinichiului intr-un segment ventral si altul dorsal. Intre partea craniala si partea intermediara se gaseste santul interpartial cranial, intre partea intermediara si cea caudala se gaseste santul interpartial caudal. In fazele urmatoare ale dezvoltarii, aspectul se complica.

De regula din partea craniala a rinichiului se dezvolta cate trei coliculi pe fata ventrala si trei pe fata dorsala a rinichiului, deci in total sase coliculi (colliculi majores ventrales 1-3 si colliculi majores dorsales 1-3). Din fiecare segment al partii intermediare se dezvolta de regula cate doi coliculi, deci in total patru coliculi pentru partea intermediara (colliculi majores ventrales 4-5 si colliculi majores dorsales 4-5). La fel din partea caudala se dezvolta doi coliculi ventrali (colliculi majores ventrales 6-7) si doi coliculi dorsali (colliculi majores dorsales 6-7). In total sunt la suprafata rinichiului 14 coliculi, sase in partea superioara si cate patru in fiecare din partile intermediare si caudala.

Aspectul lobatiei rinichiului nu este totdeauna atat de schematic clar. Pe de o parte unii coliculi pot fuziona, pe de alta pot exista santuri secundare, ceea ce aduce dupa sine un spor de coliculi. De altfel prima eventualitate se poate combina cu a doua. Fuziunea priveste in majoritatea cazurilor coliculii partii craniale si ai partii caudale, pe cand partea intermediara este mai rareori atinsa. In lumina datelor de dezvoltare, fenomenul poate fi usor inteles. Intr-adevar chiar de la inceputul dezvoltarii, partea intermediara este divizata intr-un segment ventral si unul dorsal, in timp ce partea craniala si caudala sunt unitare. Coliculii partii craniale sunt aproape totdeauna mai puternic dezvoltati, ceea ce are repercursiuni asupra formei generale a rinichiului; forma exterioara se apropie mai mult de a unui triunghi cu varful in jos, decat a unei fasole.

Daca se fac sectiuni prin rinichi, se constata o corespondenta stricta intre lobatia ce poate fi vazuta la suprafata si piramidele din interiorul rinichiului. Fiecarui colicul ii corespunde cate o piramida si invers. Piramidele, intocmai ca si coliculii de la suprafata, sunt asezate jumatate in plan ventral, jumatate in plan dorsal. Cu alte cuvinte se pot descrie un sir ventral si un sir dorsal de piramide. In interiorul fiecarui sir se pot distinge apoi trei piramide apartinand partii craniale a rinichiului, doua apartinand partii intermediare si doua partii caudale. Cele doua siruri de piramide, cel ventral si cel dorsal, pot fi - mai rareori - paralele intre ele; hilul priveste atunci medial, santul longitudinal se gaseste atunci pe marginea laterala a rinichiului. Mai deseori cele doua siruri de piramide, cel ventral si cel dorsal, nu sunt paralele. Daca sirul dorsal trece in plan ventral, hilul priveste dorsal, iar santul lateral se gaseste pe fata ventrala a rinichiului. Invers, daca sirul ventral trece in plan dorsal, hilul priveste ventral, iar santul lateral longitudinal nu se gaseste pe marginea laterala a rinichiului, ci pe fata lui dorsala.

De multe ori dislocarea sirurilor este mai complicata. Daca in partea craniala sirul ventral trece asupra celui dorsal, in partea caudala, invers, sirul dorsal trece asupra celui ventral. Rinichiul capata astfel o infatisare torsionata; hilul prezinta o delimitare neregulata, buza ventrala incruciseaza pe cea dorsala in unghi ascutit si intreaga delimitare a hilului are, atat in proiectie ventrala, cat si in proiectie dorsala, infatisarea unui 8. Corelativ santul longitudinal trece asupra fetei dorsale in partea craniala a rinichiului si asupra fetei ventrale in partea caudala a rinichiului. Cazul pe care l-am prezentat este cel al unui rinichi "dextrors". Exista si cazuri "sinistrorse", cu rasucire inversa. De obicei, rinichii drepti sunt dextrorsi, dar partea cea mai mare a hilului priveste dorsal (cam 80% din cazuri). Rinichii din stanga nu prezinta de obicei vreo torsiune importanta: hilul lor priveste mai mult ventral (cam 60% din cazuri).

Dupa cum am vazut, arhitectura interioara a piramidelor este hotaratoare pentru forma exterioara a rinichiului. Subliniem - pentru interesul sau practic - relatia care exista intre orientarea hilului si cea a santului longitudinal. Intr-adevar pe chirurg il intereseaza zona de intalnire a sirului ventral de piramide cu cel dorsal. Putin indaratul acestei zone este asezata linia de despartire intre teritoriul vascular ventral si cel dorsal al rinichiului, care reprezinta o cale de acces asupra pelvisului renal, bucurandu-se de reputatia de a fi paucivasculara. Sectionand rinichiul de-a lungul acestei zone pana la sinusul renal, vom putea patrunde apoi in pelvisul renal. Prescriptia clasica este de a se inciza rinichiul la 0,5-1 cm indaratul marginii laterale, pe fata dorsala. Aceasta prescriptie de a inciza indaratul marginii laterale se explica - dupa cum vom vedea mai amanuntit la capitolul vaselor - prin aceea ca teritoriul ramurilor ventrale ale arterei renale este mai intins decat teritoriul ramurilor dorsale; ramurile ventrale iriga si partea anterioara a sirului dorsal de piramide. Prescriptia clasica este totusi insuficienta din doua motive: in primul rand nu exista totdeauna un plan paucivascular intre arterele prepelvice si cele retropelvice, vase importante putand uneori sa treaca dintr-un plan intr-altul; in al doilea rand zona de separatie intre sirul ventral de piramide si sirul dorsal (marcata la exterior prin prezenta santului longitudinal) coincide numai rareori cu marginea laterala a rinichiului. De cele mai multe ori, limita intre cele doua siruri de piramide (santul longitudinal) are un traiect helicoidal, jumatate pe fata dorsala, jumatate pe fata ventrala a rinichiului, pe care chirurgul ar trebui sa le urmareasca. Chiar atunci cand santul longitudinal nu exista sau este prea sters (cam 60 % din cazuri) il putem reconstrui dupa orientarea hilului (daca hilul priveste dorsal, santul este ventral si invers).

Tunicile si fasciile rinichiului

Rinichiul este invelit la suprafata de o capsula fibroasa (capsula fibrosa) care poate fi dezlipita in mod normal de pe suprafata rinichiului, cu exceptia hilului, unde adera mai puternic. Sub capsula fibroasa a rinichiului se gaseste o patura discontinua de tesut muscular neted, numit tunica musculara a rinichiului; acesteia ii urmeaza parenchimul renal.

Capsula fibroasa a rinichiului este alcatuita din fibre colagene cu amestec de fibre elastice; fibrele colagene se intretaie in unghiuri ascutite formand unghiuri rombice pe tot intinsul membranei. Cu metoda liniilor de clivaj se poate demonstra ca la hil fasiile de tesut colagen inconjura delimitarea hilului, descriind ovale, in timp ce pe restul intinderii, fasiile radiaza de la hil spre marginea laterala a rinichiului pe o fata, pentru a se intoarce din nou de la marginea laterala la hil pe cealalta fata. Numai fasiile mijlocii, cu directie aproape transversala, desi pornesc si ele de langa hil pe fata ventrala a rinichiului, nu se intorc la hil pe fata dorsala, ci se mentin in vecinatatea marginii laterale a rinichiului, descriind un arc cu concavitatea spre aceasta margine.

Fasiile colagene care inconjura hilul, adera mai puternic de parenchimul renal. In timp ce la suprafata rinichiul este acoperit de fibre colagene cu oarecare amestec de fibre elastice, in profunzime nu intalnim decat fibre grilajate, argentafine. Totusi intre sistemul de fibre de la suprafata si sistemul de fibre din adancime exista continuitate si solidaritate functionala. Cu toata natura diferita, fibrele din suprafata si cele din profunzime alcatuiesc un tot functional. Punerea sub tensiune a fibrelor din suprafata (prin congestia organului sau experimental prin umplerea caii arteriale pana la refuz cu o solutie clorosodica izotona) pune in acelasi timp sub tensiune sistemul fibrelor grilajate din parenchim, in special portiunea de la baza papilelor renale. Tuburile drepte, cuprinse in ochiurile retelei de fibre grilajate, sunt astfel ferite de compresiune si mentinute la calibru normal, in ciuda congestiei vasculare.

Locul de continuitate a fibrelor colagene din suprafata cu cele grilajate din interior ramane totusi un punct slab in structura conjunctiva a rinichiului. Atunci cand pelvisul renal se destinde sub presiune, locul acesta cedeaza si se produc asa numitele rupturi de fornix calicial. Trebuie sa aratam ca in congestie fata ventrala a rinichiului este cea care se deformeaza cel mai mult; intr-adevar tunica fibroasa este mai extensibila pe fata ventrala si - trecand la patologic - rupturile de fornix sunt si ele mai frecvente in plan ventral. Deformarea mai mare a rinichiului in jumatatea ventrala se datoreste diferentei dintre teritoriul vascular ventral si cel dorsal, pe care am semnalat-o deja. Teritoriul ventral, mai intins, face oscilatii mai mari la fiecare bataie a inimii, decat teritoriul dorsal.

Fasciile renale si capsula adipoasa

Rinichiul invelit de tunicile lui este asezat intr-o masa de grasime, care alcatuieste capsula adipoasa (capsula adiposa) . Anterior de rinichi, in grosimea capsulei adipoase, se gaseste o fascie, rezultat al coalescentei mezenterului (pe dreapta) si a mezocolonului descendent (pe stanga) , numita fascia lui Toldt. Ea inveleste rinichiul la distanta, lateral pana la marginea sa laterala, medial, trecand anterior de vena cava inferioara si aorta abdominala, fuzionand cu fascia de partea opusa. Ea se numeste fascie renala anterioara. Dar si posterior de rinichi se gaseste o foita   fasciala, numita fascia renala posterioara (fascia retrorenala a lui Zuckerkandl), care desparte grasimea perirenala din jurul rinichiului (capsula adipoasa) de grasimea dinapoia fasciei retrorenale, numita grasimea pararenala (a lui Gerota). Fascia renala posterioara e legata prin tracturi conjunctive de tunica fibroasa a rinichiului. Cu cat mai puternice aceste legaturi, cu atat mai bine fixat este rinichiul (Gerota). Fascia renala posterioara trece si posterior de glanda suprarenala, de care este strans legata, pierzandu-se spre diafragma, dupa reunirea cu fascia anterioara. Glanda suprarenala este fixata de fascia retrorenala si de vena cava inferioara; legaturi intre glanda suprarenala si rinichi nu exista decat la nou nascut, la adult nu le mai gasim (Gerota). Astfel rinichiul se poate deplasa in jos fara a antrena glanda suprarenala. Grasimea de la extremitatea inferioara a rinichiului nu are importanta pentru mentinerea sa pe loc. Nici fascia renala posterioara n-ar fi in stare sa tina rinichiul pe loc, daca ea insasi n-ar fi fixata pe fasciile musculare vecine si n-ar adera la ele. Intr-adevar fascia renala posterioara isi intreteste fibrele cu ale fasciei muschiului psoas si patratului lombelor (Gerota).

Pelvisul si calicele renale

In sinusul renal se gaseste inceputul cailor de scurgere a urinii pelvisul renal (bazinet, pielon) si calicele renale. Acestea din urma se insera in fundul sinusului renal, pe papilele renale, alcatuind un numar variabil (dupa numarul papilelor) de calice mici (calyces renales minores), care conflueaza mai multe pentru a alcatui un calice mare (calyces renales majores). Acestea din urma conflueaza pentru a alcatui pelvisul. Exista doua sau trei calice mari, care tin de marile diviziuni arhitecturale ale rinichiului, pe care le-am descris in capitolele precedente; aceste calice apartin respectiv partii craniale, intermediare si caudale ale rinichiului. Partea intermediara este adesea drenata de doua ramuri, una mai craniala si alta mai caudala, care in descriptia clasica sunt luate drept calice minore.

Uneori calicele care dreneaza lobul intermediar se varsa in calicele mare superior, care desavarseste lobul primordial cranial al rinichiului, alteori in calicele mare inferior, care desavarseste lobul primordial caudal al rinichiului. Dar este posibil ca amandoua calicele care tin de lobul intermediar (atunci cand ele exista) sa alcatuiasca trunchi, care se varsa in pelvis la confluenta calicelui superior cu cel inferior. In sfarsit, in cam 50% din cazuri unul din calicele lobului primordial intermediar se varsa in calicele lobului superior, altul in cel al lobului inferior.

Calicele minore sunt in general foarte scurte. Ele se insera pe papilele renale; acestea din urma proemina in interiorul calicelor minore, iar spatiul dintre peretele calicelui si papila proeminenta poarta numele de fornix calicial. Fixarea fornixului de papila prin tesut conjunctiv este - dupa cum am vazut - destul de slaba. La distensii mari, locul acesta cedeaza, mai des in partea ventrala (rupturile fornixului). Capetele fornicale ale calicelor minore dreneaza uneori mai multe papile renale (atunci au infatisare mai complicata, de ex. de trefla).

Lungimea calicelor depinde de tipul pelvisului. Exista intr-adevar pelvisuri renale care au capacitate mare (10 sau chiar peste 10 ml) si au forma unor pungi rotunjite; asemenea pelvisuri se numesc de tip ampular. In astfel de cazuri, calicele sunt scurte. Dimpotriva exista pelvisuri cu capacitate mica (abia 3 sau 4 ml), cu aspect liniar, formate prin confluenta unor calice lungi; acesta este tipul dendritic (al lui Hyrtl). De la acesta exista tipuri de trecere spre ureterul divizat (ureter fissus) si spre ureterul dublu, cu doua orificii distincte de varsare in vezica urinara. In aceste cazuri ramura superioara de diviziune a ureterului sau ureterul superior se continua intotdeauna pe calicele superior.

Raporturile rinichilor

In privinta raporturilor rinichiul drept se deosebeste prin unele amanunte de cel stang. Fata posterioara a rinichilor are insa aceleasi raporturi, atat pe dreapta, cat si pe stanga si anume: superior de arcul lombocostal al lui Haller (ligamentum arcuatum laterale) fata posterioara a rinichiului este in raport cu diafragma si in special cu hiatul dintre pars lumbalis si pars costalis a diafragmei. Prin acest hiat grasimea pararenala se continua cu grasimea subpleurala din dreptul sinusului costodiafragmatic. De sub arcul lumbocostal, rinichiul este in raport medial cu muschiul psoas, lateral cu muschiul patrat al lumbelor. La acest nivel, prin intermediul grasimii pararenale, rinichiul este in raport cu ultimul nerv intercostal, cu nervul iliohipogastric si ilioinghinal. Nervii acestia sunt insotiti de vasele lombare si de vasele ultime intercostale. Vasele lombare trec insa pe dinapoia patratului lumbelor, nu anterior de el ca nervii. Situatia rinichilor fata de schelet este intrucatva diferita la dreapta fata de stanga.

Rinichiul drept se gaseste cu polul sau superior la jumatatea inferioara a vertebrei T11 sau la jumatatea superioara a vertebrei T12 iar cu polul inferior la nivelul vertebrei L3 (in jumatatea superioara sau inferioara a acesteia, dupa caz). Media pentru polul superior al rinichiului drept ar fi prin urmare fibrocartilajul dintre vertebrele T11 si T12. Deplasarile polului superior pana la fibrocartilajul dintre T10 si T11 sau chiar pana in dreptul vertebrei T10 sunt raritati. Tot asa de rara este dislocarea caudala a polului superior pana la marginea superioara a vertebrei L1.

Rinichiul stang este asezat cu un lat de deget mai cranial decat rinichiul drept. Polul superior se gaseste la mijlocul vertebrei T11, osciland cu o jumatate de inaltime de corp vertebral in jurul acestei medii. Polul inferior se gaseste in dreptul vertebrei L2 , putand sa atinga si fibrocartilajul dintre L2 si L3. Deplasari cu intreaga inaltime a unui corp vertebral se intalnesc foarte rar. Sexul influenteaza pozitia rinichiului fata de schelet; variantele joase apartin sexului feminin, in special din cauza curburii mai mari a coloanei vertebrale lombare.

Daca este bine dezvoltata, coasta a 12-a atinge polul superior al rinichiului drept si "taie in doua" rinichiul stang. Coasta a 11-a atinge polul superior al rinichiului stang. Polul superior al rinichiului drept ajunge numai rareori la coasta 11-a.

Fata de articulatiile costovertebrale, rinichiul drept are polul superior fie la articulatia a 11-a, fie la a 12-a, intr-un numar aproape egal de cazuri. Pe stanga 2/3 din cazuri sunt la a 11-a si numai 1/3 la cea de-a 12-a. Bilateral polul inferior se gaseste la 1 pana la 3 cm deasupra crestei iliace, cel drept de obicei mai jos decat cel stang cu 1-2 cm. Toate datele de mai sus sunt valabile pentru decubitul dorsal pe viu si pentru pozitia cadaverica. In statiune verticala se gasesc cu o inaltime de vertebra mai jos decat in decubit dorsal. Excursia respiratorie a rinichilor poate fi uneori foarte intinsa (pe indivizi perfect sanatosi s-a constatat ca excursia varia intre 0,5 si 6 cm).

Rinichiul culcat pe fata laterala a muschiului psoas, urmeaza oblicitatea acestuia, astfel ca axa mare a rinichiului este inclinata fata de verticala; extremitatea sa superioara este mai aproape de coloana vertebrala, in timp ce extremitatea inferioara este mai la distanta, despartita de coloana prin grosimea muschiului psoas. In cursul dezvoltarii, inclinatia aceasta se schimba de mai multe ori. La embrionul de 18 mm lungime (vertex-coccyx) axele rinichilor sunt aproape paralele, la 35 mm sunt convergente caudal, la 70 mm sunt din nou aproape paralele si se mentin astfel pana dupa nastere. Abia in al doilea an de viata se instaleaza convergenta superioara.

In profunzime dincolo de muschiul patrat al lumbelor, rinichiul are raport cu spatiul Grynfelt, cuprins intre muschiul erector spinae, muschiul dintat posterior si inferior, oblicul intern si creasta iliaca. Suprafata acestui patrulater este ocupata de fascia transversalis, intarita medial de ligamentele lumbocostale. La randul ei, mai in suprafata fascia transversalis de la nivelul spatiului Grynfelt este acoperita de muschiul latissimus dorsi si de tegument.

Fata ventrala a rinichiului drept este acoperita in buna parte de flexura dreapta a colonului. Deasupra acestei flexuri, rinichiul este in raport cu lobul drept al ficatului. Inferior de flexura, partea descendenta a duodenului acopera muchia mediala a rinichiului drept. Partea laterala, de sub flexura colica dreapta, este acoperita de colonul ascendent. Intre colon si duoden, extremitatea inferioara a rinichiului drept proemina de obicei in firida colica dreapta, acoperita de peritoneul parietal. De multe ori insa extremitatea inferioara nu apare in firida colica dreapta, fiind acoperita de colonul ascendent.

Peste fata ventrala a rinichiului stang trece mezocolonul transvers, care o desparte intr-o portiune craniala mai mica si o portiune caudala mai mare. Portiunea superioara este in raport cu splina, cu pancreasul si prin intermediul bursei omentale, cu stomacul. Portiunea inferioara este acoperita in dreptul muchiei laterale de colonul descendent, iar in rest de peritoneul parietal. Subperitoneal artera colica stanga, insotita de o tributara a venei mezenterice inferioare, urca pe fata anterioara a rinichiului stang. Peritoneul parietal desparte rinichiul stang de ansele intestinale. In etajul inframezocolic rinichiul stang apare constant in firida colica stanga.

Extremitatea superioara a rinichiului si partea suprahilara a muchiei sale mediale sunt acoperite de glanda suprarenala. Intinderea acestui raport este mare la nou nascut, dar se reduce progresiv in primele luni de viata extrauterina.