EXAMENUL BOLNAVULUI SI EXPLORAREA PARACLINICA IN CHIRURGIA MAXILO- FACIALA

EXAMENUL BOLNAVULUI SI EXPLORAREA PARACLINICA IN CHIRURGIA MAXILO- FACIALA

Cele mai multe erori de diagnostic si tratament se datoresc insuficientei cunoasteri a bolnavului, de aceea examenul clinic trebuie sa cuprinda in amanuntime atat teritoriul buco-maxilo-facial cat si examenul general complet. Numai o astfel de investigare poate depista originea sistemica a unor leziuni B.M.F. cat si consecintele acestor leziuni asupra altor organe si sisteme. Manifestarile buco-dentare care insotesc o boala generala, precum si cele care genereaza unele boli, trebuie sa fie cunoscute de orice medic, indiferent de specialitate.

Daca asupra manifestarilor generale, induse de afectiuni buco-maxilo-faciale vom face adesea referiri pe parcursul derularii principalelor aspecte ale patologiei asupra regiunii, consideram oportuna o trecere in revista a semnelor bucale ca "rezonanta" ale unor boli generale.

Plecand de la particularitatile mucoasei bucale ce-i confera calitatea de membrana biologica complexa si activa "semnalul de alarma" prompt al majoritatii perturbarilor din organism, William Osler are meritul de a fi recunoscut printre primii, rolul cavitatii bucale ca "oglinda a restului corpului".

In categoria acestor semnale de alarma putem enumera:

I. MODIFICARI DE MIROS ALE AERULUI EXPIRAT

- aerul expirat atrage atentia asupra anumitor boli:

a. mirosul de ficat - in coma hepatica;

b. mirosul de acetona(mere putrede) - in coma diabetica;

c. mirosul de urina(amoniac) - in coma uremica;

d. mirosul de hidrogen sulfurat - in hemoragii gastrice;

e. mirosul dulceag - in difterie;

f. mirosul de sudoare - in tuberculoza pulmonara si in reumatismul articular;

g. miros cadaveric - in gangrena pulmonara si supuratia pulmonara;

h. miros fecaloid - in ileus.

II. TULBURARI SALIVARE (hiper sau hiposalivatie)

1. Hipersalivatie (sialoree) - fiziologica - in sarcina, lehuzie, tulburari menstruale, emotii, reactii de raspuns la condimente.

Patologic in:

- hipertiroidie;

- ulcer gastro-duodenal;

- ciroza hepatica;

- pancreatita cronica;

- parazitoze intestinale.

2. Hiposalivatie (xerostomie) in:

- sindromul Sjögreen;

- enterocolita acuta;

- insuficienta renala cronica;

- hipertermie sau stari hipertoxice;

- anemii severe;

- hemoragii severe.

III. TULBURARI ALE GUSTULUI

a. gust amar - mai ales dimineata in colecistita si hepatita cronica;

b. gust metalic - in pancreatitele cronica, intoxicatii cronice cu unele metale;

c. gust particular de "gura coclita" - gastrita cronica;

d. gust de ridichii - coma hepatica.

IV. MODIFICARI ALE LIMBII

- limba saburala - in stari febrile prelungite;

- limba cianotica - de culoare albastruie o intalnim in bolile cardiace congenitale in special tetrada Fallot;

- limba piloasa - febrili, fumatori - bronhopneumopatii cronice obstructive;

- limba rosie - tumori de tract gastrointestinal;

- afectiuni hepatice;

- afectiuni cardiace.

- limba cu mucoasa atrofica - glosita Hunter (in anemia pernicioasa) pelagra;

- macroglosie - mixedem;

- acromegalie;

- amiloidoza.

V. TREMURATURI ALE LIMBII - intoxicatii cu Hg.

- scleroza in placi

- paralizie generala

- pareze sau paralizia limbii - paralizie pseudobulbara;

- tumori cerebrale;

- paralizia hipoglosului.

- limba uscata prajita - stenoza pilorica;

- deshidratari;

- diabet.

- limba neagra - boala Adisson;

- gingivita hiperplazica - leucemie acuta;

- intoxicatii medicamente(hidantoina);

- carente vitaminice.

VI. MODIFICARI ALE DINTILOR

- dintii incisivi cu scobituri in semiluna + surditate labirintica +keratita interstitiala = triada Hutchinson - lues congenital;

- dintii colorat in roz - cafeniu in porfirie;

- dintii colorati in cenusiu - verde in eritroblastoza fetala.

VII. MODIFICARI ALE FACIESULUI

- facies basedowian - exoftalmie bilaterala (fata inspaimantata) privire vie, clipire rara (semnul Stellwag), tremuratura pleoapelor (semnul Rosenbach), pigmentare perioculara(semnul Jellinek) - aspect de spaima inghetata.

- facies acromegalic - macroglosie, macrocheilie, macrognatie (mandibula in "galos").

- facies de masca - intepenit - Parkinson.

- facies cu expresia unui ras dureros(sardonic) - tetanos

- facies cu aspect de papusa(beauté mitrale) - stenoza mitrala.

- facies pletoric - hipertensivi, obezi.

- facies cu aspect de fluture - eritem pe dosul nasului si pometi - lupus eritematos difuz.

Dupa trecerea in revista a acestor aspecte vizand rasunetul bolilor generale la nivelul cavitatii bucale, in continuare ne vom referi la examenul clinic propriu-zis ce trebuie sa-l efectuam in cazul unui bolnav cu o afectiune in sfera B.M.F.

El cuprinde: anamneza, examenul loco-regional, examenul general si examene complementare (paraclinice).

A. ANAMNEZA

In primul rand se stabileste identitatea bolnavului, varsta, ocupatia, etc.

Varsta poate da indicatii importante asupra prognosticului bolii (tumori maligne la tineri), asupra unor perioade critice (menopauza, pubertate) sau momentului unor interventii chirurgicale (anomalii dento-maxilare, despicaturi labio-maxilo-palatine, defecte estetice).

Conditiile de viata si munca precizeaza activitatea in mediul toxic sau necesitand efort fizic intens, existenta unor factori de stress, felul alimentatiei, abuzul de condimente, alcool, tutun, etc.

A.H.C. ne intereseaza in special sifilis, tuberculoza, coagulopatii, boli genetice, despicaturi labio-maxilo-palatine legate de tulburari in primele 3 luni de sarcina.

A.P.P. se cerceteaza in ordine cronologica pe perioade de varsta. In mod special ne intereseaza obiceiuri vicioase din copilarie (supt deget, deglutitie infantila).

Dupa acest prim contact cu bolnavul, se stabileste motivul sau motivele ce l-au determinat sa se prezinte la medic, de obicei principalele cauze sunt: durerea, tumefactia, sau tumori, tulburari functionale loco-regionale si tulburari generale.

Istoricul se face in privinta debutului si evolutiei bolii, ordinea de aparitie a diferitelor simptome, succesiunea si evolutia lor, tratamentele urmate si rezultatele obtinute. In general bolnavul se prezinta pentru urmatoarele cauze: durere, tumefactie sau tumora, tulburari functionale asociate locale sau generale.

Durerea o analizam d.p.d.v. al imprejurarilor de aparitie, sediului, caracterului (spontana sau provocata), intensitatii, iradierilor, durata continua sau in crize, diurna sau nocturna, tulburarile asociate, modul de reactie la analgezicele uzuale, etc.

Despre tumefactie sau tumora, anamneza trebuie condusa in sensul depistarii evolutiei (rapida sau lenta) progresiva sau in pusee. Ulceratiilor si fistulelor li se precizeaza debutul, evolutia, etc.

Tulburarile functionale locale mai des incriminate de bolnav se pot referi la miscarile de deschidere si inchidere a gurii, masticatiei, deglutitiei, fonatiei sau mimica. Tulburarile subiective, obiective sau functionale se insotesc adesea de simptome sau semne generale ce uneori constituie motivul principal ce determina bolnavul sa se prezinte la consultatii. Astfel de manifestari pot fi: cefaleea, insomnia, febra, alterarea starii generale, etc.

B. EXAMENUL OBIECTIV LOCO-REGIONAL cuprinde examenul exobucal si examenul endobucal.

EXAMENUL EXOBUCAL - se va examina fata si regiunile cervicale antero-laterale prin inspectie si palpare.

Prin inspectie se observa expresia fetei, eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilara, faciesul adenoid, existenta unor ticuri, modificarile reliefurilor normale ale fetei si gatului. Se verifica simetria fetei in repaus si in timpul miscarilor mimicii. Inspectia fetei se face atat din fata cat si din profil. Se aprecieaza coloratia tegumentelor, prezenta de eruptii, escoriatii, plagi cicatrici vicioase, hipertrofice, retractile.

Se aprecieaza asimetria determinata de o pierdere de substanta, de prezenta unei tumefactii sau tumori careia i se descrie marimea, forme, limitele. Se descriu ulceratiile, intinderea lor, forma, aspectul marginilor, de asemenea prezenta de fistule, numarul si sediul lor, starea tegumentelor din jur, aspectul secretiei.

Palparea da elemente importante in legatura cu procesele tumorale, traumatice, inflamatorii. In traumatisme se cerceteaza daca exista mobilitate anormala sau deformatii osoase la nivelul marginilor orbitei, ale conturului mandibular ale piramidei nazale, etc. In procesele inflamatorii prin palpare se obtin date asupra consistentei (fluctuenta, depresibilitate, infiltratie).

In cazul formatiunilor tumorale se cerceteaza forma, intinderea, localizarea, marimea, suprafata (regulata, neregulata, boselata) conturul si consistenta : dura, depresibila, renitenta, fluctuenta, moale, elastica, etc. Precum si gradul de mobilitate fata de planurile profunde si superficiale.

Se vor examina tulburarile de sensibilitate in teritoriul ramurilor trigemenului prin intepare cu sonda, comparativ cu partea sanatoasa.

Examenul ganglionilor regionali (submentonieri, submandibulari, pretragieni, genieni, subangulo-submandibulari, latero-cervicali, superficiali si profunzi) se face tot prin palpare, bilateral. Se cerceteaza marimea lor, gradul de aderenta fata de planurile adiacente, consistenta, prezenta fenomenelor de periadenita cu sau fara fluctuenta, modul de dispunere, izolati sau in bloc, unici sau multiplii.

Articulatia temporo-mandibulara este examinata prin palpare in conductul auditiv extern bilateral, concomitent prin urmatoarea tehnica: se introduce indexul in conductul auditiv extern si se invita bolnavul sa faca miscari de inchidere si deschidere a gurii; se constata amplitudinea miscarii condililor; se pot percepe auditiv si palpatoriu zgomote articulare: cracmente, frecaturi ce declanseaza existenta deformatiilor tumorale, inflamatorii sau traumatice.

Examenul endobucal - Pentru examenul endobucal este necesara o buna expunere a cavitatii bucale, ce se realizeaza cu bolnavul asezat in pozitie corecta pe fotoliul dentar, in conditii de vizibilitate si iluminare buna. Pentru examinarea cavitatii bucale sunt indispensabile: oglinda, pensa si sonda dentara. Prin inspectie se examineaza succesiv orificiul bucal, buzele si vestibulul, deschiderea gurii si cavitatea bucala propriu-zisa.

Inspectia orificiului bucal si buzele poate remarca microstomie sau macrostomie, macrocheilie, palparea sau cianoza buzelor, despicaturi sau fistule labiale, pierderi de substanta sau cicatrici, manifestari patologice diverse. La inspectia vestibulului bucal se aprecieaza profunzimea santurilor vestibulare, starea frenurilor, aspectul general al mucoasei si coloratia sa. Examenul deschiderii gurii poate pune in evidenta situatii diferite: deschiderea normala, limitarea deschiderii (trismus sau constrictie) sau imposibilitatea deschiderii (ankiloza). Inspectia cavitatii bucale propriu-zise, se face in mod sistematic, incepand cu cercetarea boltii si valului palatin, pilierilor amigdalieni si amigdalelor, planseului bucal, limbii, a orificiilor si papilelor canalelor salivare (Stenon, Wharton) si aspectul salivei eliminata prin ele. Palparea partilor moi se executa bidigital pentru buze, obraji sau limba si bimanual pentru obraji si planseu bucal.

Se percep eventual formatiuni patologice in grosimea partilor moi, apreciindu-se marimea, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea leziunilor, raporturile lor cu tesuturile din jur.

Examenul dintilor si parodontiului

Se aprecieaza forma arcadelor dentare, modul de implantare a dintilor si raporturile interdentare, se studiaza arcadele in raporturile lor reciproce. Dupa examenul arcadelor dentare, se face apelul dintilor, notarile facandu-se dupa sistemul celor doua cifre.

Se examineaza fiecare arcada in parte, intotdeauna in aceeasi ordine incepand cu semiarcada superioara dreapta, in sensul miscarii acelor de ceasornic. Prin inspectie directa sau indirecta, cu ajutorul oglinzii se cerceteaza anomaliile de numar, forma, structura si pozitie ale dintilor prezenti, malformatiile dentare, deviatii, inclinari, etc.

Palparea dintilor se realizeaza cu manerul sondei (percutie dentara) orizontal sau in ax, durerile provocate dand indicatii asupra starii inflamatorii a parodontiului. Examenul parodontiului mentioneaza prezenta sau absenta tartrului dentar, coloratia si aspectul gingiei (hiperplazica, retractata, cianotica, existenta de pungi gingivale, etc.).

C. EXAMENUL GENERAL

Se aprecieaza tipul constitutional, dezvoltarea generala, starea de nutritie, dezvoltarea musculaturii si a scheletului, starea psihica, etc. Se inregistreaza temperatura, pulsul, tensiunea arteriala si ritmul respirator completat pentru un examen minutios al tuturor aparatelor si sistemelor.

D. EXAMENE PARACLINICE

Se pot enumera urmatoarele posibilitati de investigatii paraclinice ale afectiunilor buco-maxilo-faciale.

1. Examenul radiologic

2. Scintigrafia

3. Ecografia

4. Biopsia

5. Citodiagnosticul

6. Punctia exploratoare

7. Stomatoscopia

8. Teste de colorare vitala a mucoasei bucale

9. Transiluminarea

10. Examenul secretiei salivare

11. Examenul bacteriologic

12. Craniometria

1. Examenul radiologic - foloseste radiografiile standard fie in incidente endobucale, retrodentare pentru leziuni ale regiunilor dento-alveolare, fie incidente extraorale in tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare: semiaxiala, axiala, profil si baza craniului.

Tehnici speciale

Radiografiile panoramice obtinute prin diferite operatii si tehnici (Panoramix, Panorax) care realizeaza pe un singur film intr-o singura expunere imaginea intregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei si a infrastructurii maxilarului.

Tomografii conventionale simple, permit obtinerea de imagini ale unor straturi subtiri la profunzimi diferite.

Sialografia (Iacobovici- 1929) - consta in executia de radiografii dupa introducerea in glandele salivare (parotide, submaxilare) a unei substante de contrast (lipiodol).

Arteriografia carotidiana prin punctie directa a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei temporale superficiale si introducerea unei substante radioopace triiodata. Este indicata in malformatiile si tumori vasculare, tumori ale maxilarelor si glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.

Scanner - tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack - 1963, Hounsfield - 1972) este o tehnica de explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri si reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui ordinator care aprecieaza cantitativ diferentele de structuri. Ei situeaza o tumora in contextul sau anatomic.

2. Scintigrafia salivara realizata cu Th 99, este indicata pentru explorarea morfologica a parenchimului salivar, precizand sediul topografic al unei leziuni.

3. Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completeaza radiologia furnizand date pentru diferentierea tumorilor solide de cele lichidiene, rezultate pozitive in diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.

4. Biopsia este in unele cazuri singura metoda care poate preciza diagnosticul. Ca metode se folosesc:

- biopsie prin excizie - indicatie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;

- biopsie prin incizie - folosita pentru leziunile intinse si voluminoase care pentru rezolvare necesita o interventie mai laborioasa;

- biopsie prin chiuretaj - folosita pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;

- biopsie prin aspiratie (forajul bioptic) - se practica pentru leziuni profunde, dificil accesibile.

Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupusa maligna, daca nu dispunem de posibilitatea sau competenta de a efectua tratamentul complet al cazului, intrucat biopsia poate accelera boala (evolutia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesita repetarea biopsiei.

5. Citodiagnosticul sau citologia exfoliativa, consta in examinarea directa a celulelor superficiale recoltate prin amprenta direct pe lama sau punctie cu un ac subtire. Da relatii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.

6. Punctia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o seringa. Este indicata pentru precizarea diagnosticului unor formatiuni tumorale ale partilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, in colectii purulente. Permite examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat.

7. Stomatoscopia, investigatie a mucoasei bucala executata cu un aparat optic, care mareste imaginea de 10-20 ori. Permite observarea santurilor superficiale ale mucoasei bucale si chiar a chorionului cu vascularizatia sa; poate surprinde precoce modificari suspecte de malignitate.

8. Teste de colorare vitala a mucoasei bucale pentru depistarea leziunilor maligne. Se utilizeaza curent testul Schiller cu lugol sau testul Richard cu albastru de toluidina; zonele patologice retin mai intens colorantul.

9 Transiluminarea sau diafanoscopia este folosita pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale obrazului. Foloseste o sursa de lumina puternica si se executa intr-o camera obscura. Se observa pe fondul luminat, transparenta, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dinti devitali.

10. Examenul secretiei salivare - Saliva parotidiana sau submandibulara se recolteaza prin cateterism prin tuburi de polietilen si se analizeaza cantitativ si calitativ (pH., structura chimica, citologie).

11. Examenul bacteriologic al produselor patologice recoltate direct de pe suprafata leziunilor, de la nivelul orificiilor fistuloase sau prin punctie din colectii inchise, in vederea izolarii si identificarii germenilor si antibiogramei.

12. Craniometria consta in masurarea distantelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicata in vederea corectiei unor deformatii congenitale sau dobandite, ale masivului osos cranio-maxilar.