Fibrilatia atriala

Fibrilatia atriala

Fibrilatia atriala (FA sau FiA) se caracterizeaza printr-o depolarizare fragmentata, anarhica si permanenta a miocardului atrial care genereaza contractii vermiculare 400-600/minut si pierderea functiei mecanice a atriilor. Activitatea ventriculara este complet neregulata, de obicei cu o frecventa de 120-160 bpm.

FA este o aritmie frecventa care pune probleme particulare de tratament in principal datorita complicatiilor pe care le poate da.

Etiologie:

FA poate aparea pe cord normal, uneori in legatura cu un consum de alcool; de obicei survine la cardiaci (coronarieni cronici, IM, valvulopatii mitrale);

FA poate insoti: pericardite, miocardite, boala coronariana ischemica, cardiomiopatii;

la persoanele normale FA poate avea origine vegetativa:

noaptea, dupa mese abundente sau ingestie de alcool; nu exista afectare structurala cardiaca; apare frecvent la barbati intre 35-50 ani si are AV< 100 bpm.

favorizata de hipertiroidie, feocromocitom; este precedata de tahicardie sinusala si este urmata de poliurie.

factorii dominanti la persoanele peste 50 ani este cardiopatia ischemica dureroasa sau nedureroasa. La persoane varstnice FA apare ν pe un cord aparent normal dar etiologia ischemica este greu de exclus.

Mecanismul de producere - exista un mecanism de initiere si un mecanism de intretinere.

initierea se poate face dintr-un focar ectopic, din focare ectopice multiple sau prin reintrarea unui impuls T FA ce debuteaza prin 1-2 extrasistole supraventriculare;

Un alt mecanism de initiere este prin tahicardie cu dezorganizare progresiva a repolarizarii miocitelor, cu blocuri locale si variatii in propagare a undei de repolarizare.

intretinerea se face prin microreintrare.

In ultimul timp s-a demonstrat ca debutul FA se face din zona de miocard atrial situata in jurul orificiului venelor pulmonare - in AS T necesitatea unor tehnici speciale de ablatie.

In timp are loc o remodelare electrica a miscarilor atriale insotita ulterior si de o remodelare anatomica prin zone de fibroza care favorizeaza reintrarile multiple T cu cat o FA este mai veche cu atat este mai greu de convertit.

Dupa conversia FA in ritm sinusal, miocardul atrial isi recapata functia contractila normala dupa 2-3 saptamani dar exista in continuare conditii favorizante pentru aparitia de trombi.

Consecintele aparitiei si persistentei FA:

tromboza atriala cu posibilitatea migrarii trombilor in circulatia sistemica sau pulmonara;

tulburari hemodinamice, dependente de cresterea frecventei ventriculare, care in cadrul unei IC duce rapid la o deteriorare hemodinamica;

pierderea pompei atriale care reduce debitul sistolic si cardiac cu 10-30%;

dezvoltarea unei CMD  posttahicardica la cei la care nu se reuseste controlare ritmului ventricular.

Clinic, FA poate fi asimptomatica (FA cu ritm mediu sau rar), sau poate fi perceputa ca palpitatii neregulate, poate precipita crize de angina sau produce f. rar sincope. Uneori, in decurs de ore-zile, produce manifestari de IC stanga apoi globala.

Obiectiv - ritm neregulat, cu zgomote inechidistante, inechipotente, variabile ca intensitate de la bataie la bataie. Pulsul este inechidistant si inechipotent, existand sistole care nu se insotesc de unda pulsatila. La masurarea TA cifra maxima este variabila.

Cauza regularizarii ritmului la un bolnav cu FA trebuie precizata ECG - poate fi reintrare in ritm sinusal, FlA, tahicardie jonctionala neparoxistica, tahicardie ventriculara, ritm idioventricular accelerat.

ECG - 3 semne sugereaza FA:

lipsa undelor P - pot lipsi si in alte tulburari de ritm (paralizie electrica atriala, blocuri sino-atriale, ritm jonctional mediu - acestea au intervale R-R egale);

aritmie ventriculara completa;

aparitia undelor "f" - singurul semn patognomonic - oscilatii rapide, neregulate ale traseului dintre complexele ventriculare, cu ν 400-600/minut; aceste au morfologie si polaritate inconstanta, sunt inechidistante si cu amplitudine variabila.

FA poate fi:

cu unde mici - ν in boala ischemica;

cu unde mari - ν in valvulopatii;

complexele QRS sunt identice cu ritmul sinusal; pot aparea aberante de conducere pe 1 sau mai multe batai se poate administra Digoxin T astfel se fage dg. dif. cu ESV;

modificarile ST, T sunt mai putin identificabile datorita suprapunerii undelor f;

Exista o forma particulara de FA cu complexe ventriculare largi si cu AV = 200 bpm T FA din sindromul de preexcitatie. Daca la pacientii cu WPW se administreaza Digoxin, acesta actioneaza pe NAV si scade conducerea, dar nu actioneaza si pe calea accesorie T impulsul ajunge pe calea accesorie la ventriculi si poate declansa FV;

Diagnostic diferential clinic al FA:

extrasistole atriale sau ventriculare;

FlA cu raspuns neregulat - caracteristic, rarirea ritmului la compresie sinocarotidiana.

Metoda terapeutica optima trebuie luata in functie de timpul care a trecut de la debutul FA:

24h - poate fi convertita electric sau chimic fara a fi nevoie de eco cord transesofagiana; nu necesita tratament anticoagulant inainte de conversie;

daca hemodinamic pacientul este instabil electroconversie

daca este stabil hemodinamic conversie chimica - Cordarone in bolus 300mg (5-10mg/kg) cu eficacitate 41-81%; se mai pot folosi Propafenona sau Flecainida (reusita 60-70%);

24-72h de la debut, se face eco cord transesofagian si daca nu exista trombi in atrii se converteste chimic sau electric;

Este indicata anticoagulare 2-3 saptamani cu mentinerea INR 2-3 (Trombostop, Sintrom).

daca FA este mai veche de 72h sau are debut incert, cu AS marit si cu imagine de trombi T anticoagulare 3-4 saptamani cu asocierea de tratament care sa mentina AV < 80 bpm in repaus: Digoxin b-blocant / blocanti de Ca2+ daca AV nu se poate controla doar cu digitala.

La 2-3 saptamani se repeta eco transesofagian si daca imaginea trombilor a disparut T conversie chimica si electrica apoi, mentinerea tratamentului anticoagulant inca 2-3 saptamani.

Conversia electrica interna - este invaziva, necesita energii foarte mici si elimina principalul factor ce determina nereusita conversiei externe - peretele toracic.

Indicatiile defibrilarii

FA paroxistica cu degradare hemodinamica;

FA pe cord normal;

FA din stenoza mitrala, la care este importanta pompa atriala;

FA la care nu se reuseste controlul AV;

FA din WPW;

FA mai recenta de 1 an - initial se spunea ca FA mai veche de 1 an nu merita convertita; dar cu conversia interna se poate si la 1-2 ani cu reusita 50%.

Contraindicatiile defibrilarii

FA la pacienti cu dilatatie importanta de atrii sau IC severa;

FA veche (1-2 ani)

FA cu ritm spontan rar care apare in boala de NS si care la convertire pot face asistola cu moarte subita;

FA cu BAV inalt II-III;

FA la pacientii cu embolii

FA la indivizii ce fac recurente frecvente la tratament antiaritmic maxim

Pacientii care raman in FA cronica necesita terapie care sa asigure AV < 80 bpm in repaus. Daca acestia au conditii favorizante pentru formarea trombilor (atrii dilatate, stenoza Mi, embolii in antecedente) trebuie anticoagulati cronic.

Prevenirea recurentelor FA - tratament antiaritmic cu antiaritmice de clasa Ia, Ic sau III; cel mai bun antiaritmic este considerat Amiodarona, dar nici un antiaritmic nu este absolut sigur; 50% fac recurente sub tratament antiaritmic si 80% in lipsa tratamentului profilactic.

In ultimii ani s-au dezvoltat terapii nefarmacologice:

peace-maker atrial ce detecteaza inceputul FA si realizeaza peacing-overdrive; indicatie: FA cu bradicardie sinusala, la cei ce fac FA pe tonus vagal scazut;

peace-maker atrial cu 2 electrozi (AS si AD) - cand exista tulburari de conducere interatriale ce duc la FA;

defibrilator atrial implantabil - diagnosticheaza FA si descarca un soc electric intern, de energie mica ce converteste fibrilatia;

ablatia cu radiofrecventa - introducerea unui cateter prin septul interatrial si efectuarea de incizii in jurul venelor pulmonare;

tehnica "maze" - efectuarea unor incizii atriale care pe de o parte izoleaza un coridor intra NS si NAV si pe de alta parte separa fascicule atriale care sa conduca excitatia la atrii cu impiedicarea formarii circuitelor de reintrare.