ANEMIILE MEGALOBLASTICE-MACROCITARE

ANEMIILE MEGALOBLASTICE-MACROCITARE

Date esentiale pentru diagnostic

paloare, oboseala;

anemie macrocitara;

reticulocitopenie, in lipsa tratamentului specific; criza reticulocitara rapida dupa introducerea tratamentului;

examen MO: aspect megaloblastic.

Deficitul de acid folic

Apare frecvent la copii, iar in primele luni de viata se manifesta sub forma acuta (deficienta combinata de acid folic si acid ascorbic). Laptele de mama si cel de vaca au o cantitate corespunzatoare de acid folic, dar nu toate formulele de lapte contin suficient. Laptele de capra este deficitar in folati si vit B₁₂, acesta fiind principala cauza de anemie megaloblastica nutritionala la copil.

Deficitul de acid folic apare si la prematuri si la cei cu deficiente nutritionale severe, in diareile prelungite si la copiii cu absorbtie intestinala deficitara (boala celiaca, mucoviscidoza), infestatiile cu viermi lati (botriocefal), dupa unele anticonvulsivante (fenitoin, primidona, fenobarbital) precum si dupa consumul de HIN, cicloserina, fenilbutazona, nitofurantoin si metotrexat.

Deficitul secundar de folati este consecinta supraconsumului din anemiile hemolitice cronice (ex. anemia Cooley).

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul clinic caracteristic constituit din: oboseala, paloare teroasa (cadaverica), anorexie, glosita (limba rosie depapilata si dureroasa), dar si pe o serie de modificari paraclinice.

Anemia este frecvent severa cu Hb mai mica de 4 g% si numar de hematii sub 1.000.000/mmc (in formele severe). Frotiul arata macrocitoza, anizocitoza semnificativa si poikilocitoza. Hematiile sunt normocrome, dar pot fi si hipocrome - daca se adauga deficitul de Fe (anemie dimorfa). Exista leucopenie cu neutropenie, polimorfonuclearele avand un nucleu hipersegmentat. Trombocitele sunt moderat scazute. Anemia netratata se asociaza cu reticulocitopenie.

Acidul formiminglutamic este prezent in urina. Testul Schilling diferentiaza deficitul de acid folic de cel de vitamina B₁₂.

Examenul MO precizeaza diagnosticul: maturare celulara deficitara (asincronism nucleo-citoplasmatic), prezenta megaloblastilor si metamielocitelor gigante (gigantocite). Megacariocitele au nuclei hipersegmentati.

Tratament. Administrarea de acid folic oral sau parenteral (5mg/zi) duce la cresterea reticulocitozei dupa 3-5 zile de la inceperea tratamentului (test diagnostic). In cazul prezentei malabsorbtiei intestinale (sugerata de recaderea anemiei) acidul folic se va administra parenteral. In perioada tratamentului se recomanda asocierea cu vitamina C (aproximativ 200 mg/zi). Se vor corecta deficientele alimentare, iar in malnutritia avansata se va administra si vitamina B₁₂.

Administrarea de acid folic in cantitate de 25-50 mg/zi in primele 3 luni de viata este recomandata sugarilor prematuri cu greutate la nastere sub 1700g.

Anemia megaloblastica congenitala (aciduria orotica) este consecinta blocarii formarii acizilor nucleici (eroare innascuta a metabolismului pirimidinei). Aceasta anemie raspunde la tratamentul cu nucleotide de tipul uridinei, care va fi administrat pe toata durata vietii. Nu raspunde la administrarea de vitamina B₁₂ sau acid folic.

Deficitul de vitamina B₁₂

Numit si "sindromul anemiei pernicioase juvenile" este determinat de o dieta deficitara sau de malabsorbtie. Sursa principala de vit. B₁₂ este carnea si de aceea anemia apare mai ales la familiile vegetariene si la sugarii alaptati de astfel de mame. Cu toate ca acest tip de anemie este mai rar la copil, s-au descris mai multe variante:

deficienta congenitala de factor intrinsec (descrisa la sugari);

deficienta de factor intrinsec la pubertate si adolescenta, cu 3 variante:

o      cu anticorpi anticelule parietale si antifactor intrinsec (ca la adult);

o      fara anticorpi;

o      asociata cu endocrinopatie.

Manifestarile clinice sunt similare cu forma adultului. Debutul este insidios prin paloare (nuanta de lamaie, cadaverica), astenie si inapetenta. Ulterior se instaleaza dispneea (si in repaus), astenia, tulburarile circulatorii (sufluri cardiace sistolice, lipotimii, sincope), infiltratii si edeme, tendinta la hemoragii (epistaxis, hematurie), tulburari digestive (apetit capricios, varsaturi, glosita Hunter, sindromul Plummer-Vinson, achilie), simptome nervoase (leziuni medulare, tulburari de sensibilitate, tablou de sectiune transversa, reflexul Babinski pozitiv si absenta reflexelor tendinoase), retinita hematologica, etc.

Examenul hematologic precizeaza diagnosticul:

scaderea considerabila a numarului de hematii (chiar sub 500.000/mmc);

scaderea Hb (chiar sub 30%); Ht scade mai putin datorita macrocitozei;

valoarea globulara mai mare decat unitatea (pentru ca Hb este mai mica decat numarul de hematii);

Hb eritrocitara medie intre 27 si 31 mcg%; CHEM mai mic sau egal cu 36%;

pe frotiu sanguin: macrocite (cu anizocitoza si poikilocitoza), neutrofile de talie mare si nucleu hipersegmentat, anizocitoza pronuntata. Uneori apar megalocitele. Curba Price-Jones este cu baza largita si varful spre dreapta. Exista o tendinta la leucopenie cu neutropenie (in general transformarea megaloblastica a celulelor sanguine);

eozinofilie moderata, reticulocitopenie;

sideremie normala sau moderat crescuta; capacitate scazuta de legare a Fe;

bilirubina indirecta moderat crescuta (are loc si un proces de hemoliza intramedulara - megalocitele fiind mai fragile);

muramidaza si LDH crescute;

concentratia B₁₂ in ser este de 100 pg% (normal 300-400 pg%);

MO este hiperplazica si contine megaloblasti (eritroblasti tineri si atipici cu asincronism nuceo-citoplasmatic) si un numar mare de proeritroblasti imaturi (promegaloblasti), 40-50% din celulele medulare raman in stadiul imatur, explicat prin hematopoeza anormala, cu jugularea maturatiei celulelor tinere spre eritrocite normale.

Tratamentul consta in administrarea parenterala de vit. B₁₂. La copii doza este de 15-30 mg i.m., 3-5 zile/saptamana pe o perioada de 2-4 saptamani sau pana cand valorile ajung la normal. La copiii mai mari si adolescenti doza poate fi crescuta la 100mg. Se va mentine administrarea lunara de 100mg. Administrarea orala de vit B₁₂, extracte de ficat si acid folic nu este recomandata.