ANTITIROIDIENE

Antitiroidiene

Antitiroidienele sunt medicamente utilizate in tratamentul diverselor forme de hipertiroidism. In practica medicala se intrebuinteaza derivati de tiouree.

Preparate

Propiltiouracil Se administreaza pe cale orala 100 mg la 8 ore sau 150 mg la 12 ore. La doze mai mari de 300 mg subdivizarea se face la 4 - 6 ore. In criza tireotoxica, propiltiouracilul este antitiroidianul preferat, datorita blocarii conversiei T4 la T3. Se administreaza 200 - 400 mg la 4 ore, la nevoie prin tub naso-gastric sau intrarectal. Exista si preparate parenterale.

Metimazol.

2. Tiamazol (metimazol)

Thyrozol^®, cpr. 5mg, 10mg, 20 mg

Se administreaza de obicei in doza unica de 30 - 40 mg, pe zi,.

Carbimazol

Carbimazol 5, cpr. film. 5 mg

Mecanism de actiune

Antitiroidienele inhiba incorporarea I in reziduurile tirozil ale tiroglobulinei si inhiba cuplarea acestor reziduuri, pentru a forma iodotironina. Se pare ca reactia de cuplare este mai sensibila decat reactia de iodare la antitiroidiene. Aceasta explica de ce pacientii cu hipertiroidism raspund bine la doze de antitiroidiene, care suprima numai partial organificarea iodului. Deci acesti derivati interfereaza cu oxidarea iodurii si a reziduurilor iodotirozil. Efectul se realizeaza prin inhibitia peroxidazei. Progresiv, prin inhibitia biosintezei hormonale, depozitele de tiroglobulina iodata sunt hidrolizate si hormonii sunt eliberati in sange. Efectele clinice devin evidente odata cu scaderea concentratiei plasmatice a hormonilor tiroidieni. Pe langa aceste efecte, propiltiouracilul inhiba partial deiodarea periferica a T4 la T3. Metimazolul nu are acest efect . In acest context, in starile severe de hipertiroidism, cand limitarea conversiei T4 la T3 este benefica, se prefera propiltiouracil.

Antitiroidienele reduc de asemenea imunoglobulinele cu activitate de stimulare a tiroidei, prezente in boala Graves. Acest efect ar fi consecinta ameliorarii hipertiroidismului ca atare si influentarea favorabila a statusului imun. Pentru aceasta pledeaza efectul imunologic benefic similar al altor clase de antitiroidiene, cum ar fi percloratul.

Antitiroidienele sunt ineficace in gusa toxica nodulara.

Alegerea terapiei antitiroidiene

Tratamentul in hipertiroidism se face cu antitiroidiene, iod radioactiv sau tiroidectomie subtotala. Nu exista consens in alegerea modalitatii de tratament. Terapia cu antitiroidiene, pe durata lunga, anticipeaza remisiunea la cei cu guse mici si forme usoare de hipertiroidism. In cazul gusilor mari si a bolii severe se opteaza pentru terapia definitiva, chirurgicala sau prin iod radioactiv. In unele tari (USA) se prefera ¹³¹I.

La varstnici, se recomanda depletarea glandei tiroide de hormonii preformati, prin antitiroidiene inainte de tratamentul cu iod radioactiv. Prin aceasta se previne exacerbarea severa a hipertiroidismului in cursul dezvoltarii tiroiditei de iradiere.

Tiroidectomia subtotala se indica la hipertiroidieni tineri, cu guse mari, la copii si la gravide alergice la antitiroidiene, in semestrul doi al sarcinii si la pacienti care prefera interventia chirurgicala tratamentului cu antitiroidiene. O problema terapeutica dificila este oftalmopatia tiroidiana. Desi nu exista un consens in aprecieri, se pare ca iodul radioactiv agraveaza aceasta complicatie. Hipotiroidismul, ca si fumatul este un factor de risc in oftalmopatia din hipertiroidism.

Tratamentul cu antitiroidiene in hipertiroidism

Antitiroidienele se utilizeaza in hipertiroidism in urmatoarele situatii.

a. tratament definitiv pentru controlul bolii, anticipand remisia spontana a bolii Graves.

b. in asociere cu ¹³¹I pentru a grabi recuperarea, in asteptarea efectului iradierii.

c. controlul hipertiroidismului pentru pregatirea interventiei chirurgicale.

d. in tireotoxicoza din sarcina si in criza tirotoxica.

Raspunsul clinic la antitiroidiene depinde de doza, de marimea gusii si concentratia serica a T3, inainte de tratament. Aceste repere depind de asemenea, de cantitatea de hormon stocata, de t_½ a hormonului la periferie si de gradul de blocaj al sintezei hormonilor tiroidieni. Starea tirotoxica se amelioreaza de obicei in 3 - 6 saptamani de la initierea tratamentului, iar eutiroidismul se obtine dupa 12 saptamani.

Dupa aceasta perioada se reduc dozele, dar nu se intrerupe terapia. Raspunsuri intarziate apar in gusele mari si in administrarea iodului anterior antitiroidienelor. La doze mari si uneori la dozele uzuale, pot aparea, dupa anumite perioade de timp, semne de hipotiroidism. In acest caz se reduc dozele, si daca este cazul se face tratament cu hormoni antitiroidieni. Dupa tratamentul initial se fac teste tiroidiene (indicele tiroxinei serice libere, concentratia totala T3), la fiecare 2 - 4 luni. Odata ce s-a ajuns la eutiroidism, pacientul este supravegheat si controlat la 4 - 6 luni. Se apreciaza reducerea volumului glandei. O crestere a dimensiunilor arata probabil hipotiroidism, situatie in care se reduc dozele de antitiroidian si se adauga levotiroxina. Combinarea antitiroidienelor cu hormoni tiroidieni de la inceput, contrar unor pareri, nu aduce nici un beneficiu.

Tratamentul cu antitiroidiene se face pana la aparitia remisiei. Studii mai vechi au aratat ca aproximativ 50% din pacientii hipertiroidieni raman in remisie dupa 1 an de tratament, pe perioade lungi, practic nedefinite. Date mai recente arata totusi o proportie mai redusa a acestor remisiuni, fiind implicat si iodul alimentar in aceasta modificare. Din pacate, nu se poate prezice efectul tratamentului la inceputul acestuia.

Influenta defavorabila exercita evolutia lunga a bolii, glande tiroidiene mari si esecul terapeutic anterior. Se va tine seama de asemenea ca hipotiroidismul este, la urma urmei, una din modalitatile de evolutie a bolii Graves (Basedow). Persistenta gusii, in tratamentul cu antitiroidiene arata insucces terapeutic daca cumva pacientul nu este hipotiroidian.

Semne favorabile ale tratamentului sunt: reducerea dimensiunilor glandei, ameliorarea sau disparitia simptomatologiei la doze mici de mentinere, scaderea imunoglobulinelor stimulatoare tiroidiene, supresia captarii ¹²³I la administrarea T3 si T4 si raspuns normal al TSH la administrarea TRH. Acesta din urma este un predictor al remisiei.

Tratamentul cu antitiroidiene in sarcina

Tirotoxicoza apare la aproximativ 0,2% din sarcini, cel mai adesea ca boala Graves. Antitiroidienele constituie terapia de alegere, ¹³¹I fiind contraindicat. Antitiroidienle prezinta siguranta in administrare. Initial s-a crezut ca transferul propiltiouracilului prin placenta este mai redus, dar diferentele dintre antitirioidiene sunt nesemnificative din acest punct de vedere. Carbimazol, utilizat de scandinavi, ar fi asociat mai rar cu malformatii congenitale intestinale.

Se mentine indicele de tiroxina in jumatatea superioara a nivelelor normale sau chiar usor crescut cu doze mici de antitiroidian. De mentionat faptul ca boala Graves se amelioreaza frecvent in cursul sarcinii, astfel ca in preajma travaliului pacientele pot fi mentinute pe doze foarte mici. In schimb dupa nastere, nu rareori, apare recaderea si agravarea bolii Graves. In aceasta situatie se alege propiltiouracil, deoarece ar trece in cantitati mai mici in lapte. Dar, si metimazol, la doze mai mici de 20 mg/zi nu modifica functia tiroidiana la sugar. In cursul sarcinii, pentru a reduce riscul de hipotiroidism fetal, se determina frecvent functia tiroidiana materna si se reduc la nevoie dozele de antitiroidiene.

Efecte adverse

Incidenta efectelor adverse este redusa, de 3% respectiv 7% pentru propiliouracil si metimazol. De fapt, nu ar exista diferente semnificative intre cele 2 medicamente. Agranulocitoza este reactia adversa cea mai severa, cu incidenta la propiltiouracil si metimazol de 0,44%, respectiv 0,12%. Incidenta maxima la antitiroidiene ar fi de 1:500. In cazul metimazolului ar exista o relatie doza - efect. Agranulocitoza poate aparea in primele saptamani sau dupa perioade lungi de tratament. Pacientii sesizeaza ca semn de debut, sensibilitate faringiana si febra. De obicei agranulocitoza este reversibila la intreruperea antitiroidienelor, iar recuperarea poate fi accelerata prin rhGCSF (factor de stimulare a granulocitelor). De mentionat ca tirotoxicoza poate evolua uneori cu granulocitopenie usoara, care poate fi insa si semn de agranulocitoza. De aceea, se impune determinarea periodica a leucocitelor.

Cea mai frecventa reactie adversa consta, de fapt, in eruptii cutanate. Aceastea pot fi urticariane, papulare, uneori purpurice. De cele mai multe ori cedeaza spontan, fara intreruperea terapiei. Uneori necesita antihistaminice H1, corticosteroizi, sau schimbarea antitiroidianului. De remarcat ca nu exista sensibilizare incrucisata intre propiltiouracil si metimazol.

In cursul terapiei cu antitiroidiene se observa de asemenea, febra, hepatita, nefrita. Testele hepatice pot fi alterate la doze mari de propiltiouracil. Vasculita apare rar, dar observatii recente evidentiaza anticorpi ANCA (antineutrophilic cytoplasmic antibodies) la aproximativ 50% din pacientii tratati cu propiltiouracil. Aparitia acestor anticorpi este insa rara la metimazol.