Aspectul radioimagistic al localizarilor limfomatoase

ASPECTUL RADIOIMAGISTIC AL LOCALIZARILOR LIMFOMATOASE

La nivelul mediastinului CT apreciaza extrem de bine marimea, locul, extensia si conturul maselor mediastinale. Diferentiaza masele tumorale , fiind utila in mod special in regiunile in care radiologia conventionala nu evalueaza suficient, cum ar fi spatiul retrocrural, ariile retrosternale sau subcarinale. Astfel densitatea grasoasa sau calcificarile sunt usor de recunoscut. La fel se intampla si cu densitatea lichidiana omogena, sau cu masele timice sau marirea difuza a timusului. Afectarea difuza mediastinala datorita infiltrarii tumorale sau datorita fibrozei poate fi de asemenea demonstrata, si nu in ultimul rand CT este de electie pentru efectuarea procedurilor de biopsie.

Ganglionii mediastinali pot fi observati peste tot in mediastin dar sunt mai comuni medial, unde sunt grupurile paratraheale, traheobronsice, subcarinale si hilare. Adenopatia mediastinala este destul de comuna si este caracteristica limfoamelor, leucemiei, sarcoidozei, tuberculozei, histoplasmozei si celorlalte infectii sau boli inflamatorii. Adenopatia mediastinala apare fie ca o masa mediastinala mediala fie ca multiple mase mediastinale si deseori este asimtomatica, dar poate fi si insotita de simptome. Poate apare ca o deformare a marginii paratraheale drepte, ca o umflatura aparuta in fereastra aorto-pulmonara, lateralizarea liniei azygo-esofagiene sau marire unilaterala sau bilaterala hilara. Calcificarea ganglionilor limfatici poate apare secundar tuberculozei, sarcoidozei, silicozei dar si datorita iradierii in boala Hodgkin. Diagnosticul este pus de CT unde pot fi observate multiple mase de intensitate diferita fata de aer sau lichid.(Cross-Sectional Evaluation of Thoracic Lymphoma, Bae Y. A., Lee K. S.).

Fig. 22 - masa mediastinala neomogena ocupand spatiul prevascular, adenopatii paratraheale si in loja Baretty

Fig. 23 - adenopatii in fereastra aorto-pulmonara

Fig. 24 - adenopatii paraaortice si interaortico-cave, examen CT nativ

Fig. 25 - bloc adenopatic intraabdominal

Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin si leucemia limfatica produc adenopatie mediastinala mijlocie, deseori unilaterala. Boala Hodgkin in special afecteaza de obicei mediastinul anterior, producand o masa lobulata datorita amprentei costale. De asemenea se poate produce si infiltrarea parenchimului pulmonar, iar calcificarile sunt destul de frecvente mai ales postiradiere. Radioterapia mediastinala poate produce mediastinita cu fibroza care se poate extinde pulmonar. Aceasta apare ca o linie dreapta largind mediastinul in ambele parti si corespunde campului de tratament. Este mai probabil ca aceasta fibroza sa apara la pacientii cu un regim chimioterapic toxic, in special la ciclofosfamida si poate produce obstructie de vena cava superioara sau compresia celorlalte structuri medistinale.( David Sutton, Textbook of radiology).

In evaluarea ganglionilor mariti este de preferat RM, mai ales ca acestia sunt strans relationati cu vasele sanguine. In spatiul subcarinal si in fereastra aorto-pulmonara RM este mult mai eficient ca CT. Totusi diagnosticul bolii nodale depinde de marimea ganglionilor analizati. Pentru evaluarea sistemului limfatic RM foloseste un agent de contrast bazat pe un compus foarte mic ce contine oxid de fier, capabil sa treaca de sistemul fagocitic mononuclear al ficatului si splinei, de peretele capilarelor si sa difuzeze tisular, inclusiv in ganglionii limfatici si in maduva osoasa. Astfel particulele se acumuleaza in ganglionii limfatici normali reducand intensitatea semnalului lor, datorita efectului superparamagnetic. Tesutul malign este scutit si astfel apare de intensitate crescuta fata de tesutul normal. Folosirea unui astfel de agent poate imbunatati vizualizarea anatomiei ganglionare, respectiv imbunatatirea detectiei bolii nodale fara sa depinda de marime sau distributia anatomica. Limfoamele dau de obicei un semnal omogen de intensitate intermediara. Scleroza nodulara din boala Hodgkin duce la aparitia unui semnal heterogen scazut in unele arii ce se presupune a se datora fibrozei existente in subtipul tumoral. In faza precoce post tratament (8-12 saptamani), la limfoamele care raspund la tratament se observa un semnal heterogen care scade in intensitate asociat cu reducerea masei tumorale. Masa reziduala inactiva la tratament are un semnal homogen cu intensitate specifica. Problemele in interpretare pot apare datorita interpunerii grasimii din jur. Problemele inflamatorii postiradiere pot simula boala activa. Fara nici o urma de indoiala RM are o importanta majora in evaluarea tratamentului, a bolii reziduale sau recurente. De asemenea se poate observa cu usurinta infitrarea venei cave superioare sau a celorlalte vase sanguine.

In aproximativ 30 % din cazuri este infiltrat si parenchimul pulmonar, dar de obicei este insotit de adenopatie hilara uni sau bilaterala. Aceasta infiltrare pulmonara se poate produce si prin extensie directa a bolii si poate afecta arii solitare, arii mari confluente sau poate chiar avea aspect de noduli miliari. Opacitatile pulmonare pot evolua spre cavitati si pot ajunge sa infiltreze chiar peretele bronsic si sunt evaluate foarte bine prin CT. Astfel se evalueaza dimensiunile, conturul, continutul opacitatii si imaginile radiologice asociate. Revarsatele pleurale apar in aproximativ 30 % din cazuri de obicei datorita obstructiei limfatice. Infiltrarea pleurala de catre tumora in sine este rara si poate duce la aparitia unor placi pleurale.(JeremyP.R.Jenkins, David Sutton, Textbook of radiology).

La nivelul stomacului exista urmatoarele forme de determinare limfomatoase: predominent polipoida, predominent ulcerativa, tumorala si difuz infiltrativa. Forma polipoida este caracterizata de modificarea pliurilor gastrice care devin ingrosate, dezorganizate si cu aspect polipoid. Aceasta forma este cea mai intalnita chiar in procent de 41 %. Ulceratiile, de cele mai multe ori multiple caracterizeaza forma predominent ulcerativa. In forma tumorala manifestarile radiologice sunt reprezentate de lacune, care sunt multiple in determinarile limfomatoase. Modificarile de forma si dimensiune sunt caracteristice formei difuz infiltrative.(Radiology, The Oral Boards Primer, Amit Mehta, Douglas P Beall)

Forma predominent ulcerativa este corelata cel mai frecvent cu limfoamele cu malignitate inalta. Bracho Mosquera, comparand rezultatele endoscopice cu cele histopatologice efectuate la pacientii cu limfom primitiv gastric pe o perioada de 15 ani, stabilesc o rata de 50 % dintre bolnavi care pezentau ulceratii, dintre acestia 12 % avand forme predominent ulcerative.(Rohatiner si colab. 1994). Forma tumorala are o repartitie aproximativ egala intre cele trei grupe de limfoame. Limfoamele cu malignitate joasa ca si cele cu grad mediu asociaza cel mai frecvent forma difuz infiltrativa, fie segmentara, fie afectand intregul stomac.(Imaging of gastrointestinal lymphoma, Gollub MJ, United States, www.pubmed.gov). Intr-un screening pe 100 de cazuri de tumori cu localizare sub mucoasa gastrica de tip infiltrativ asimptomatice, sunt reunite un numar de 23 de limfoame cu malignitate joasa si doar 6 cazuri de limfoame cu grad inalt de maligniatate, restul fiind alte tipuri de neoplazii sau tumori benigne (Bandoh si colab. 1993).

Localizarea antrala se intalneste cu preponderenta la limfoamele cu malignitate inalta apoi la cele cu grad mediu de malignitate si in numar foarte mic la limfoamele cu malignitate joasa.

Ca modificare radiologica in determinarile de limfom la nivelul stomacului lacuna este de cele mai multe ori multipla. Pentru a diferentia lacuna de lipsurile de umplere datorate hipertrofiei de tip polipoid a pliurilor, se considera lacuna un defect de umplere cu diametrul de minim 2 cm. Cele mai multe cazuri la care s-au evidentiat lacune sunt de limfoame limfoblastice si histiocitice. Dimensiunile lacunelor sunt variate, un maxim ajungand la aproximativ 11 cm. Contururile lacunelor sunt destul de variabile putand fi bine precizate, regulate, policiclice sau sterse, partial intrerupte. Pot determina in acelasi timp si intreruperea pliurilor in proximitatea formatiunii inlocuitoare de spatiu.(Imaging of Lymphoma, An Issue of Radiologic Clinics, Jurgen Rademaker).

In cazul leziunilor de mici dimensiuni, la periferia lor putem intalni o reactie inflamatorie compensatoare care determina turgescenta mucoasei cu stergerea partiala a conturului formatiunii tumorale, respectiv intreruperea conturului lacunei. (Moss 1982). Petrov, facand o corelatie intre examenul radiologic gastro-duodenal si endoscopia gastrica confirma ca limfoamele cu grad mediu de malignitate dezvolta formatiuni protruzive multiple cu diverse dimensiuni.(Petrov si colab. 1997).

O alta modificare radiologica este ulceratia. Boschi, studiind un lot de 30 de bolnavi cu limfom primar gastric raporteaza un numar de 11 bolnavi care la examenul endoscopic prezentau ulceratii unice sau multiple.(Boschi si colab. 1995). Ulceratiile sunt decelate mai frecvent cand este vorba de o masa tumorala mare, in acest caz ulceratia fiind mai profunda si mai bine vazuta radiologic. Caracterele acestor ulceratii sunt reprezentate de multiplicitate si de faptul ca marginile lor nu sunt atat de evidentiabile, avand drept corespondent radiologic conturul sters, imprecis delimitat sau neregulat. De asemenea ulceratiile apar mult mai frecvent in cadrul limfoamelor cu malignitate inalta si medie.

Pe un lot de 107 cazuri studiate Loaw mentioneaza 14 % din cazuri ca prezentand nisa unica si 29,5 % care prezentau nise multiple.(Loaw si colab. 1996). De obicei nisa unica are caracterul unei nise maligne cu aspect in menisc, avand latimea mai mare decat profunzimea cu contururi neregulate sau sterse. Nu este exclusa in cazul limfoamelor cu grad redus de malignitate confuzia cu un ulcer gastric benign.

Ulceratia unica este mai des intalnita la formele de limfom cu grad de malignitate mediu si mare. Vanbockrijck, studiind neoplaziile aparute la stomacul operat, mentioneaza ca din totalul neoplaziilor de bont gastric 5 % au fost limfoame. Autorul afirma prezenta ulceratiei la 76 % din cazurile de limfom gastric. Ulceratiile multiple s-au intalnit intr-un procent de 34 % din totalul cazurilor de limfom gastric si de 78,04 % din numarul cazurilor care prezentau ulceatii. Exprimata procentual fata de fiecare tip histologic, repartitia cazurilor cu ulceratii multiple este urmatoarea: limfom histiocitic 55 %, limfom limfocitar slab diferentiat 41,66 %, limfom difuz cu celule mari 57,14 %, limfom slab diferentiat 35,72 % si limfom limfoblastic 58,82 %. Ca si localizare mai mult de jumatate din ulceratii au localizare antrala, urmate apoi de cele localizate in portiunea verticala si apoi de cele care afecteaza intreaga suprafata gastrica.

Conturul ulceratiilor este de obicei neregulat, iar cele superficiale putand fi dificil de detectat. Dimensiunile lor sunt variabile, putand ajunge pana la 3 cm. In ceea ce priveste profunzimea lor examenul radiologic gastro-duodenal nu poate aduce multe informatii, dar este important de stiut ca in cazul ulceratiilor profunde pe fundul acestora se afla de obicei detritus necrotic. O alta modificare radiologica este modificarea pliurilor stomacului. De obicei mucoasa nu este invadata, lipsa extensiei in aceasta directie fiind subliniata de mai multi autori.

Pliurile sunt modificate datorita edemului cauzat de permeabilitatea limfatica crescuta si de infiltratia limfomatoasa. Pe un lot de 17 pacienti cu limfom malign primar gastric de joasa malignitate, se raporteaza un numar de 15 cazuri cu modificari ale pliurilor de mucoasa si 3 cazuri cu ulceratii.(Chiang si colab. 1996).

Modificarile aparute sunt de dispozitie a pliurilor, de dimensiune, de continuitate (apar intreruperi ale pliurilor) si de stergere a contururilor. Astfel mucoasa poate lua un aspect de pliuri ingrosate segmentar, in anumite regiuni sau general pe intreaga suprafata a mucoasei, ori de pliuri tortuoase, groase, care, desi nu isi modifica aparent distributia anatomica datorita ingrosarilor neregulate apar dezorganizate.

Un alt semn important il constituie rigiditatea care anunta extensia leziunii spre celelalte straturi ale peretelui gastric. Ea poate fi segmentara sau poate afecta intreg stomacul. In aceasta ultima situatie infiltratia limfoida multicentrica a afectat deja intreaga mucoasa si are extensie de-a lungul peretelui gastric si craniocaudal.

Ingrosarea segmentara a peretelui gastric poate fi intalnita mai frecvent in cazul limfoamelor cu malignitate inalta si medie. Cele mai afectate regiuni sunt antrul si regiunea tuberozitara.(Limfomul gastric primitiv, Constantin Zaharia, Ioana Lupescu, Catalin Vasilescu).

Cu ajutorul CT la nivelul stomacului se observa peretele ingrosat segmentar sau difuz, prezenta ulceratiilor, existenta adenopatiilor (supra sau infradiafragmatice), dar si existenta altor leziuni limfomatoase de organ (ficat, splina, pancreas, rinichi, suprarenala). Aceasta ingrosare a peretelui gastric poate fi segmentara, cand afecteaza doar o anumita portiune, sau poate fi extinsa cand afecteaza intreg peretele gastric.

Fig. 26 - ingrosarea peretelui gastric

Fig. 27 -ingrosarea peretelui gastric

RRVS poate depista tumorile maligne ce au aspect neregulat si dimensiuni variabile. Orice modificare a dimensiunii renale, modificare ce apre bilateral si cu contur neted trebuie sa ne orienteze spre posibilitatea existentei unei determinari limfomatoase. Informatii suplimentare poate oferi RM.

Fig. 28 - limfom renal, ecografie