BRONSIOLITA ACUTA

BRONSIOLITA ACUTA

Bronsiolita acuta este un sindrom obstructiv acut al bronhiolelor, caracteristic sugarului si copilului mic. Boala apare de obicei in epidemii, mai ales la copiii sub 18 luni, cu un varf al incidentei la sugarii sub 6 luni, datorita infectiilor cu virus sincitial respirator si virus paragripal tip 3.

Etiologie si fiziopatologie. Principalii agenti patogeni sunt: virusul sincitial respirator (VSR) si virusul paragripal tip 3, mai putin frecvent sunt implicate virusurile gripale A si B, paragripal 1 si 2, adenovirusurile; foarte rar etiologia este data de virusul rujeolic, entero- si rinovirusuri si mycoplasma pneumoniae.

Factorii favorizanti sunt: sezonul rece si umed (iarna, primavara) si varsta mica (deoarece apar mai tardiv Ig A, care fixeaza virusul fara complement). Virusul se raspandeste din caile respiratorii in bronsiile medii, mici si bronhiole, producand necroza epiteliala. Exudatul si edemul rezultate produc o obstructie partiala, mai pronuntata in expir, care determina sechestrarea aerului in alveole. Obstructia completa si absorbtia aerului sechestrat pot duce la aparitia unor multiple zone de atelectazie.

Manifestari clinice si diagnostic. Debutul bolii este brusc, cu wheezing, tuse, dispnee expiratorie si tiraj pronuntat. Acest debut este precedat cu 1-2 zile de semne de IACRS, cu coriza, tuse, inapetenta si iritabilitate. In perioada de stare pe primul plan sunt simptomele insuficientei respiratorii, iar febra poate lipsi. Clinic, se descriu doua forme (modelul clasic de prezentare al tabloului clinic al bronsiolitelor):

1.bronsiolita edematoasa ("pneumonita cu plaman opac" sau forma umeda), care apare mai ales la sugarii mici (sub 6 luni), este considerata cea mai dispneizanta bronhopneumopatie. Insuficienta respiratorie este grava, cu cianoza si efort respirator maxim, sugarul avand capul extins si prezentand batai ale aripilor nasului, tahipnee, tiraj cu balans toraco-abdominal si retractie xifoidiana. Dispneea expiratorie si wheezingul apar pe fondul unei respiratii barbotate (copilul avand spuma aerata la nivelul orificiului bucal) si tuse chintoasa. La ausculatia plamanului se percep raluri umede bronsice. Sindromului de insuficienta respiratorie acuta i se pot adauga: sindromul cardiovascular (tahicardie, hepatomegalie, colaps), sindromul neurotoxic (meteorism ileus convulsii) si manifestari de CID. Tahipneea, agitatia, febra, lipsa de aport sunt urmate frecvent de instalarea tulburarilor hidroelectrolitice (care, necorectate, duc la tulburari acidobazice). Alterarea echilibrului acido-bazic poate fi si consecinta tahipneei de peste 60 respiratii/minut, care pe langa hipoxemie, determina si retentie de CO₂ cu instalarea acidozei respiratorii (care se transforma rapid in acidoza mixta).

2.bronsiolita emfizematoasa ("pneumonita cu plaman clar" sau forma uscata) apare obisnuit la sugarii mari si copii mici (de 1-3 ani); este mai frecventa si mai putin grava decat forma edematoasa. Predominanta bronhoconstrictiei face ca wheezing-ul sa fie intens, suierator, cu expirul mult prelungit, lipsindu-i fondul barbotat. La percutie exista hipersonoritate iar la auscultatie se percep raluri sibilante la sfarsitul inspirului si inceputul expirului. Chiar daca, in cazuri rare, apar sindromul cardiovascular si/sau neurotoxic, acestea sunt de o gravitate mai mica.

Diagnostic. In afara simptomelor clinice, diagnosticul se sprijina pe examenul radiologic si mai putin pe laborator.

Aspectul radiologic tradeaza inflatia pulmonara prin cresterea diametrului antero-posterior al toracelui si a transparentei pulmonare (clinic - hipersonoritate sau timpanism la percutie). In bronsiolita, pe fondul de hipertransparenta a campurilor pulmonare, apar si trame interstitiale ingrosate hilio-bazal si/sau opacitati atelectatice.

Laboratorul, cel putin initial arata valori normale ale numarului de leucocite sau leucopenie moderata. Uneori este necesara monitorizarea gazelor sanguine si a electrolitilor (pentru hidratare si corectia acidozei).

Diagnosticul pozitiv este totusi dificil, neexitand nici un simptom patognomonic. Constatandu-se ca unele cazuri au evoluat ulterior spre astm bronsic, a fost necesara stabilirea unor criterii de diagnostic: debut brusc cu wheezing, aparitia bolii dupa o IACRS, primul episod de wheezing, de obicei apare la copii mai mici de 2 ani, raspund slab sau absent la adrenalina (criteriu terapeutic).

Diagnosticul diferential se face in special cu astmul bronsic, dar si cu pneumonia interstitiala, insuficienta cardiaca acuta, corpi straini intratraheali, fibroza chistica, tusea convulsiva, refluxul gastro-esofagian cu aspiratie, etc.

Complicatii: edemul pulmonar acut, edemul cerebral acut, suprainfectii bacteriene, CID.

Tratament.

1. Oxigenoterapia - cel mai important este tratamentul hipoxemiei. Se determina gradul acesteia prin stabilirea concentratiilor sanguine a gazelor respiratorii. Nivelele corespunzatoare ale O₂ (PaO₂ > 60 mmHg) se obtin cu un amestec de 30-40% O₂ administrat sub cort sau cu masca faciala. Daca hipoxemia nu se corecteaza la administrarea de O₂, copilul nu poate elimina secretiile bronsice , sau nivelul CO₂ creste progresiv, se indica intubatia endotraheala.

2. Hidratarea adecvata se efectueaza in functie de gradul insuficientei respiratorii: in cazurile usoare lichidele se pot administra oral, iar in cazurile grave se foloseste calea i.v. (80-120 ml/kgc/zi), calea orala fiind contraindicata datorita riscului de varsaturi.

3. Acidoza va fi controlata prin administrarea de NaHCO₂ 8,4% (2-3 ml/kgc/zi) sau potrivit datelor ASTRUP.

4. In prezenta sindromului cardiovascular se va incepe digitalizarea si se va administra un diuretic.

5. Bronhodilatatoarele (parenteral sau in inhalatii) nu si-au dovedit pe deplin eficacitatea (dar corticoizii pe cale inhalatorie, cum este Becotyde, merita utilizati in prezenta sindromului neurotoxic).

6. Antibioticele nu se administreaza de rutina, ele fiind indicate in cazul aparitiei unei infectii bacteriene secundare, care poate transforma o bronsiolita intr-o veritabila bronhopneumonie.

7. In centre specializate se foloseste un agent antiviral, Ribavirin, sub forma de mici particule in aerosoli cu aer comprimat. Se administreaza la 12-18 ore/zi, timp de 3-5 zile, la prematuri si la sugarii cu patologie anterioara ce predispune la forme severe de bronsiolita, sau la copiii la care boala are o forma clinica grava.

Evolutie. Starea generala se imbunatateste din prima zi, iar dupa 3 zile, daca diagnosticul a fost corect si nu au aparut complicatii, toti bolnavii evolueaza favorabil. Cu toate acestea, nu trebuie grabita externarea si, pe cat posibil, in spital vor fi izolati, deoarece bolnavii cu bronsiolita continua sa raspandeasca VSR timp de cateva saptamani.