Actualitati in resuscitarea neonatala si implicarea nursei in proces

Introducere

Realizarea trecerii de la viata intrauterina la cea extrauterina reprezinta probabil cel mai periculos eveniment pe care il vom parcurge in viata noastra. Corpului nostru i se cere sa faca dupa nastere schimbari fiziologice mai radicale decit i se vor mai intampla vreodata .Este remarcabil ca 90% dintre copii realizeaza aceasta tranzitie foarte usor, fara a avea nevoie de asistenta sau cu asistenta minima.

Asfixia la nastere este raspunzatoare de aproximativ 19% din cele circa 5 milioane de decese in perioada neonatala, care apar in fiecare an in lume(Organizatia Mondiala a Sanatatii 1995).

Ce copii necesita reanimare?

Aproximativ 10% din nou nascuti necesita o forma de asistenta pentru a incepe sa respire la nastere, aproximativ 1% necesita masuri extensive de reanimare pentru a supravietui .ABC-ul reanimarii este acelasi pentru copii si adulti .

Asigurati-va ca ,caile aeriene sunt deschise si libere (Air).Asigurati-va ca exista respiratii (Breathing), spontane sau asistate. Asigurati-va ca exista circulatie adecvata a sangelui oxigenat(Circulation).Nou nascutii sunt acoperiti cu secretii dupa nastere, de aceea pierderea de caldura este mare.Din acest motiv este foarte important sa mentinem temperatura corpului la valori normale in timpul reanimarii.

Diagrama de flux de mai jos arata relatia dintre procedurile de reanimare si numarul de nou-nascuti care au nevoie de ele. In portiunea superioara se afla procedurile necesare tuturor nou-nascutilor.

Dupa nastere nou nascutul nu mai este legat de placenta si va depinde de plamani, ca singura sursa de oxigen.De aceea,pe parcursul catorva secunde,plamanii trebuie sa se umple cu oxigen,iar vasele sanguine pulmonare trebuie sa se relaxeze pentu a perfuza alveolele si sa absoarba oxigenul si sa-l transporte spre restul corpului.In mod normal, nou nascutul va face eforturi viguroase pentru a trage aer in plamani.Aceasta va determina impingerea lichidului pulmonar fetal din alveole in tesutul pulmonar adiacent,va aduce oxigen in arteriolele pulmonare si determina relaxarea acestora.Daca aceasta secventa este intrerupta,arteriolele pulmonare pot ramane colabate si sangele arterial sistemic nu se va oxigena.

Copilul aflat in suferinta poate prezenta una sau mai multe din urmatoarele manifestari clinice:

cianoza, datorita insuficientei oxigenari a sangelui

bradicardie,datorita aportului insuficient de oxigen la muschiul cardiac

hipotensiune sistemica datorita insuficientei oxigenari a miocardului

depresia centrului respirator datorita aportului insuficient de oxigen spre creier

tonus muscular scazut datorita oxigenarii insuficiente a creierului si muschilor.

Diagrama de flux a reanimarii

Aceasta diagrama descrie toate procedurille reanimarii neonatale.Diagrama incepe cu nasterea copilului. Fiecare etapa a reanimarii este cuprinsa intr-un bloc.Sub fiecare bloc se afla un punct de decizie care ne va ajuta sa hotaram daca este necesar sau nu sa trecem la urmatoarea etapa. 

Timp Nastere

Aproximativ

Evaluare

sec NU

A

Evaluare

Apnee sauFC<100

sec B

FC<60 FC>60 Evaluare

sec

C

Fc<60 Evaluare

D

Intubatia endotraheala poate fi luata in considerare in anumite etape

Blocul Evaluare.In momentul nasterii trebuie sa ne punem 5 intrebari cu privire la nou nascut.Daca raspunsul la oricare din aceste intrebari este NU, trebuie sa continuam cu etapele initiale ale reanimarii.

Bloc A.Acestea sunt etapele initiale necesare pentru a stabili permeabilitatea cailor aeriene si a incepe reanimarea nou-nascutului:

asigurati caldura

pozitionati capul copilului pentru a deschide caile aeriene,dezobstruati daca este necesar

stergeti copillul,stimulati -l pentru a putea respira si repozitionati capul pentru a deschide caile aeriene

administrati oxigen dupa cum e necesar.

Dupa cum arata si graficul de timp,se observa cu cita rapiditate se evaluaza copilul,aceste blocuri vor trebui parcurse intr-un interval de 30 de secunde.Evaluarea Blocului A ,se evaluaeza nou nascutul dupa 30 de secunde.Daca acesta nu respira ,se afla in apnee sau are FC<100 batai pe minut, se trece cu rapiditate la blocul B.

Bloc B (Respiratie).Se asista respiratia nou-nascutului cu ajutorul ventilatiei cu presiune pozitiva cu masca si balon,timp de 30 secunde.Se face evaluarea Blocului B si dupa 30 secunde de ventilatie evaluati din nou starea nou-nascutului ,daca FC<60 batai pe minut se trece la Blocul C.

Bloc C (Circulatie) Se sustine circulatia nou-nascutului prin inceperea masajului cardiac extern in timp ce se continua ventilatia cu presiune pozitiva .Se face evaluarea Blocului C ,dupa 30 de secunde de masaj cardiac extern se evalueaza din nou starea nou -nascutului .Daca FC<60 batai pe minut, se trece la Blocul D.

Bloc D (Droguri).Se administreaza Adrenalina ,continuand ventilatia cu presiune pozitiva si masajul cardiac extern.Se evalueaza Blocul D,daca FC ramane sub 60batai pe minut actiunile de la blocul C si D sunt continuate. Cand FC cardiaca se imbunatateste si creste peste 60 bpm ,se opreste masajul cardiac extern.Ventilatia cu presiune pozitiva se continua pana cind FC este peste 100 bpm si copilul respira.

Graficul de timp din partea stanga a schemei indica cat de repede merge reanimarea etapa cu etapa ,nu se va continua o etapa mai mult de 30 de secunde daca nu apare nici o imbunatatire in starea nou-nascutul.

Pregatirea pentru reanimare.

La oricare nastere trebuie sa ne pregatim pentru a reanima nou-nascutul ,pentru ca nevoia de reanimare poate constitui o surpriza totala . Daca o nastere se anticipeaza a fi cu risc crescut si de aceea ar putea necesita o reanimare avansata ,cel putin doua persoane trebuie sa fie prezente pentru a se ocupa numai de nou-nascut.Obiectivul trebuie sa fie conceptul unei echipe de reanimare ,medic si asistenta ,cu o pregatire adecvata .

Daca se anticipeaza o nastere cu risc crescut ,doua ,trei sau chiar patru persoane cu grade diferite de calificare in resuscitare pot fi necesare in sala de nasteri .Una dintre aceste persoane, cu abilitati de reanimare completa ,va servi drept coordonatorul echipei si va pozitiona copilul ,va asigura permeabilitatea cailor aeriene si va intuba daca este necesar. Alte doua persoane vor ajuta la pozitionare,aspiratie ,stregere si administrare de oxigen.Ei pot administra ventilatia cu presiune pozitiva sau masajul cardiac extern,dupa cum indica medicul .A patra persoana poate fi de ajutor pentru administrarea medcatiei sau pentru consemnarea evenimentelor.

Echipamentul si medicatia necesare pentru reanimare

Tot echipamentul necesar unei reanimari complete trebuie sa existe in sala de nasteri si sa fie in stare perfecta de functionare .Daca se asteapta o nastere cu risc crescut tot echipamentul necesar trebuie sa fie gata de folosire.

Echipament pentru aspiratie:

-para de aspiratie

-aspirator si tubulatura sa

-sonde pentru aspiratie adecvate, sonde de gavaj

-aspirator pentru meconiu

Echipament pentru ventilatia pe masca si balon:

-balon pentru reanimarea nou-nascutului cu valva de suprapresiune sau manometru (balon care sa poata administra oxigen 90-100%)

-masti cu margine capitonata pentru nou-nascut la termen si prematur

-sursa de oxigen(flux pana la 10 l/min) si tubulatura

Echipament pentru intubatie:

-laringoscop cu lame drepte,nr 0 pentru prematuri si nr 1 pentru nou nascutul la termen

-sonde endotraheale de 2,5;3,0 ;3,5 si 4 mm diametru intern ;mandren (optional)

-banda adeziva pentru fixarea sondei;tampoane cu alcool

Medicamente:

-Adrenalina 1:10000 (0,1 mg/ml)

-Solutii cristaloide izotone (ser fiziologic sau Ringer) pentru expansionare volumica -100 sau 250ml

-Bicarbonat de sodiu 4,2%(5mEq/10 ml)

-Naloxona hidroclorid 0,4mg/ml-fiole de 1ml sau 1mg/ml- fiole de 2 ml

-Glucoza 10%,250ml

Materiale pentru cateterizarea vaselor ombilicale:

-manusi sterile ,bisturiu sau foarfeci sterile

-solutie betadina:banda adeziva pentru ombilic:cateter ombilical(3,5 F ,5F)

-stopcock cu 3 cai:seringi sterile de 1,2 ,5,10, 20 ,50ml;ace sterile ,branule.

Diverse:

-manusi si alte masuri de protectie pentru personal

-masa radianta sau alta sursa de caldura

-o suprafata ferma ,matlasata pentru reanimare;ceas sau cronometru;banda adeziva

-monitor cardiac si electrozi sau pulsoximetru si senzor (optional in sala de nasteri)

Reanimare prin ventilatie cu presiune pozitiva si masaj cardiac extern

Urmatorul caz este un exemplu de administrare a masajului cardiac extern in timpul unei reanimari mai ample .O gravida isi contacteaza obstetricianul dupa ce observa o scadere pronuntata a miscarilor fetale la 37 saptamani de gestatie .Se constata bradicardie fetala persistenta. La sala de nasteri este chemat personal suplimentar specializat in reanimare neonatala ,este pornita sursa de caldura radianta si este pregatit echipamentul de reanimare.Se efectueza o operatie cezariana de urgenta si un nou-nascut hipoton si apneic este predat echipei de reanimare neonatala.

Atentie:conceptul de echipa si realizarea lui este foarte important in reanimarea neonatala.

Echipa pozitioneaza capul nou-nascutului ,ii aspira gura si nasul ,indeparteaza scutecele ude si il stimuleaza stergandu-l si lovindu-l usor la talpi.Cu toate acestea ,la 30 de secunde dupa nastere copilul este tot hipoton ,cianotic si fara respiratii spontane .Echipa ii administreaza ventilatie cu presiune pozitiva cu masca si balon folosind oxigen 100% .Se observa excursii toracice usoare .Totusi dupa 30 de secunde de ventilatie ,nou-nascutul are o frecventa cardiaca foarte mica (20-30 batai pe minut)si ramane cianotic si hipoton. Echipa incepe masajul cardiac extern coordonat cu ventilatia cu presiune pozitiva .Sunt facute evaluari repetate pentru a avea siguranta ca sunt libere caile respiratorii si ca este pozitionat corect capul. Totusi ,ventilatia cu masca si balon nu produce excursii toracice adecvate si dupa alte 30 de secunde, frecventa cardiaca nu a crescut.

Este efectuata rapid intubatia traheala pentru a asigura ventilatia eficienta si este reluat masajul cardiac extern,coordonat cu ventilatia cu presiune pozitiva .Ventilatia cu presiune pozitiva pare acum sa conduca la excursii toracice mai bune. Nou-nascutul are in sfarsit primul gasp.Masajul cardiac extern s-a intrerupt cand s-a observat cresterea frecventei cardiace peste 60 bpm .

Echipa continua ventilatia asistata cu oxigen 100% si se realizeaza stimularea prin frecarea spatelui nou-nascutului. Coloratia tegumentelor se amelioreaza ,iar frecventa cardiaca creste la peste 100 bpm .

Dupa ce incepe sa respire spontan, este transferat in sectia de reanimare nou nascuti pentru monitorizare atenta si tratament in continuare.

Care sunt indicatiile pentru inceperea masajului cardiac extern la nou-nascut?

Masajul cardiac extern trebuie inceput ori de cate ori frecventa cardiaca ramane sub 60 bpm,in pofida a 30 de secunde de ventilatie cu presiune pozitiva eficienta.Nou-nascutii care au o frecventa sub 60 bpm, in ciuda stimularii si a efectuarii timp de de30 de secunde a ventilatiei cu presiune pozitiva,au probabil un nivel foarte scazut al oxigenului in sange ,din acest motiv va fi necesara pomparea mecanica a inimii continuaind simultan ventilarea plamanilor cu oxigen 100%.

Compresiile toracice,denumite si masaj cardiac extern,constau in compresii ritmice ale sternului care:

comprima cordul pe coloana vertebrala

cresc presiunea intratoracica

stimuleaza circulatia sangelui catre organele vitale

Masajul cardiac extern are foarte mica valoare daca plamanii nu sunt in acelasi timp ventilati cu oxigen. De aceea, sunt necesare doua persoane pentru a administra masajul cardiac -una care sa comprime toracele si alta sa continue ventilatia.

Exista doua tehnici diferite de efectuare a masajului cardiac extern la nou-nascut:

tehnica policelui

tehnica celor doua degete

Fiecare tehnica are avantaje si dezavantaje. Pe baza unei cantitati reduse de date, tehnica policelui este este preferata,dar tehnica celor doua degete este si ea acceptata.In tehnica policelui,cele doua police sunt folosite pentru a comprima sternul, iar celelalte degete sustin coloana vertebrala. In tehnica celor doua degete, varfurile degetelor mediu si index sau inelar ale unei maini sunt folosite pentru a comprima sternul. Cealata mana este folosita pentru a sprijini spatele copilului, in cazul in care acesta nu se afla pe o suprafata dura.(fig de mai sus).

Tehnica policelui este preferata deoarece este de obicei mai putin obositoare si pentru ca,in general,se pot controla mai bine profunzimea compresiilor.Tehnica celor doua degete este preferata ,de asemenea, pentru ca permite accesul la vena ombilicala cand este necesara administrarea de medicatie pe cale ombilicala.

Cele doua tehnici au in comun urmatoarele aspecte :

Pozitia nou nascutului

>spijin ferm pentru spate

>gatul in usoara extensie

Compresii

>cu aceeasi localizare, profunzime si frecventa

Cand se realizeaza compresiile toracice la nou-nascut, presiunea este aplicata in treimea

inferioara a sternului,care este situata intre apendicele xifoid si o linie imaginara care uneste cele

doua mameloane.Cu degetele si mainile corect pozitionate trebuie folosita destula presiune pentru

comprima sternul la o profunzime egala cu aproximativ o treime din diametrul antero-

posterior al toracelui. Durata compresiei trebuie, de asemenea, sa fie mai putin scurta decat

durata decompresiei pentru a genera un debit cardiac maxim.

Nu se ridica policele sau degetele intre compresii.Daca se ridica policele sau degetele de pe

complet de pe stern dupa compresie ,atunci:

Se pierde timp pentru relocalizarea zonei de compresie

Se pierde controlul asupra profunzimii compresiei .

Se poate comprima o zona gresita, producand traumatisme la nivelul toracelui sau al

organelor subiacente (fracturarea coastelor, lacerarea ficatului).

Concluzii

In timpul reanimarii cardioplumonare la nou-nacut,masajul cardiac extern trebuie intotdeauna insotit de ventilatie cu presiune pozitiva,

Trebuie evitata administrarea simultana, a unei compresii toracice si ventilatie deoarece una ii va diminua eficienta celeilalte,

Cele doua actiuni trebuie sa fie coordonate,o ventilatie interpusa dupa fiecare a treia compresie, pentru a obtine un total de 30 de respiratii si 90 de compresii pe minut.

Daca frecventa cardiaca creste peste 60bpm atunci se intrerupe masajul cardiac extern si se continua ventilatia cu presiune pozitiva pana cand frecventa cardiaca creste peste 100bpm

Daca frecventa cardiaca ramane sub 60 bpm,atunci trebuie administrata adrenalina,iar nou-ascutul va fi intubat (cale mai sigura de a ventila copilul si o cale de administrare a adrenalinei)

Reanimarea nou-nascutilor,imbunatatire a prognosticului?

Desi reanimarea nou-nascutilor dupa perioada neonatala este deseori fara succes,reanimarea

la nastere este, de obicei, incununata de succes.Studiile aratat ca nou-nascutii la termen care sunt aparent morti la nastere au doua sanse din trei sa raspunda la manevrele de reanimare si sa supravietuiasca. Peste doua treimi din acesti supravietuitori au fost normali cand au fost examinati in decursul copilariei mici.Desi informatiile disponibile despre reanimarea copiilor extrem de prematuri(cu greutate mai mica de 1000g )sunt cumva mai putin optimiste si in cazul lor s-a aratat ca au sanse supravietuire mai mari de 50% si majoritatea vor avea o dezvoltare normala daca supravietuiesc .

Supravietuirea nu este, bineinteles , singurul factor ce trebuie luat in considerare.

Potentialul fizic si de dezvoltare al copilului in decursul vietii poate fi profund afectat de o leziune pe care a avut-o la nastere .Prin ajutorul dat nou-nascutului pentru a face o tranzitie mai usoara de la viata intrauterina la cea extrauterina, jucam un rol important in oferire sansei vietii lor!

Bibliografie:

Manual de Reanimare Neonatala ,Editia a 4-a ,2000

Saugstad OD. Practical aspects of resuscitation asphyxiated newborn infants.Eur J Pediatr.1998

World Health Report. Geneva Switzerland :World Health Organization;1995