Ambliopia strabica: tipologie si simptome

Ambliopia strabica: tipologie si simptome

Cel mai frecvent, ambliopia functionala se intalneste in strabism, mai ales in strabismul convergent. In viata cotidiana, ambliopia apare rar fara a fi asociata strabismului. Cand copilul de varsta scolara are ambliopie unilaterala, ochiul nu deviaza evident. Deseori, este vorba despre un microstrabism cu fixatie excentrica si corespondenta retiniana anormala, astfel incat foarte rar in ambliopia functionala este total exclus strabismul. Ambliopia unilaterala de grad mare, transforma bolnavul in monoftalm (Sandovici, 1973).

Prognosticul ambliopiei depinde de:

a)     Momentul instalarii ei (cele instalate precoce sunt mai grave, atat cele organice, cat si cele functionale).

b)     Prognosticul ambliopiei depinde mai mult de gradul de inhibitie si mai putin de gradul de inferioritate vizuala.

c)     Tipul de fixatie retiniana (cu cat fixatia este mai departata de fovee, cu atat vederea este mai scazuta, ambliopia fiind de grad mai mare, iar fixatia este mai greu de readus foveolar).

In ambliopia cu fixatie centrala, cu ochiul director acoperit, subiectul este pus sa fixeze cu ochiul deviat steluta vizuoscopului; aceasta se redreseaza complet, iar reperul aparatului se proiecteaza pe fovee. Aceasta indica fixatie foveolara si inseamna ca ochiul strabic are ambliopie prin scotom macular relativ. In aceasta forma de strabism cu fixatie foveolara, ocluzia ochiului bun obliga ochiul ambliop sa fixeze avand si directia vizuala "drept inainte"; prin urmare, se suprima treptat scotomul si se reduce ambliopia, corectandu-se strabismul.

In ambliopia cu fixatie excentrica, reperul vizuoscopului se proiecteaza pe un punct retinian excentric fata de fovee. Acest tip de ambliopie este mai grav si mai dificil de remediat. Cu cat fixatia este mai departata de fovee, cu atat vederea este mai scazuta. Insa nu sunt excluse unele ambliopii cu grad mare de fixatie centrala care se datoreaza probabil unui puternic proces de inhibitie. In strabismele convergente, de obicei, fixatia este nazala fata de macula. In practica se intalnesc si fixatii "ezitante", in jurul maculei sau "oscilante", intre macula si un punct retinian excentric.

In fixatiile excentrice, pe langa scaderea vederii apare si un element patologic: schimbarea localizarii spatiale a retinei, mai ales daca fixatia excentrica a fost tardiv tratata. Atunci cand intr-un strabism ochiul deviat nu se redreseaza in pofida ocluziei (acoperirii) ochiului fixator, imaginea obiectului privit de acesta (de ochiul deviat) se formeaza pe o zona retiniana extramaculara. Dar bolnavul are impresia ca obiectul privit este "tot drept inainte". In cazul acestui ochi deviat, un alt punct retinian decat foveea - si anume punctul de fixatie excentric - a preluat valoarea spatiala a maculei. Aceasta schimbare a localizarii spatiale nu este limitata numai la punctul de fixatie extramacular, ci este extinsa la intreaga retina a ochiului strabic.

Ambliopia se manifesta si printr-o ingustare a campului vizual sau prin "scotoame patologice" (lipsuri din suprafata normala a campului vizual). Intelegem prin camp vizual (sau vederea periferica) spatiul pe care il poate percepe ochiul care priveste fix un obiect. In conditii normale, campul vizual se dezvolta prin exersarea explorarii vizuale si a strategiilor exploratorii vizuale, inclusiv in cadrul procesului de invatamant. Ca si acuitatea vizuala, campul vizual variaza in functie de intensitatea luminoasa, culoarea excitantului, contrastul obiectului perceptiei cu fondul, durata excitatiei vizuale. In procesul de predare-invatare si in activitatile corectiv-compensatorii desfasurate cu elevii ambliopi trebuie sa tinem seama de acesti factori, pentru a optimiza procesul de explorare si perceptie vizuala, imbunatatind interrelatiile dintre vederea foveala si vederea periferica.

Determinarea campului vizual, a limitelor si scotoamelor sale, se face cu ajutorul unor "perimetre vizuale" si "campimetre". La elevul cu camp vizual ingustat se manifesta tendinta de a explora analitic, din aproape in aproape (parcelar) ceea ce nu poate cuprinde dintr-o data cu privirea. Miscari largi ale capului si miscari oculare mai ample sunt puse in functie pentru a compensa ingustarea campului vizual. In clasa I, ingustarea campului vizual influenteaza formarea campului de citire, campul operativ al vederii fiind limitat. Pentru a cuprinde cat mai mult in campul vizual, unii elevi scriu mic si fac desene mici. Pentru buna proiectare si realizare a procesului de predare-invatare la elevii ambliopi, este necesar sa cunoastem marimea obiectelor, ilustratiilor, desenelor, pe care fiecare elev le poate percepe la distanta cititului sau la distante mai mari, fara miscari rotatorii daunatoare si fara a-si periclita vederea centrala. Ingustarea campului vizual trebuie luata in seama in conceperea si realizarea manualelor si a materialelor didactice, in general, in conceperea schemelor la tabla, in utilizarea modelelor, etc.

In ambliopie apare o perturbare a trei indici ai capacitatii vizuale strans interrelationati: sensibilitatea luminoasa, sensibilitatea de contrast si sensibilitatea cromatica.

Afectiunile oculare pot impiedica dezvoltarea si buna functionalitate a sensibilitatii luminoase; astfel, la multi dintre ambliopi se constata o diminuare a simtului luminos, o scadere a sensibilitatii absolute si diferentiale si hemeralopie (dificultati de adaptare la intuneric). Determinarea acestor indici se poate face cu adaptometre si fotometre. Luarea in considerare a acestor indici este necesara pentru igiena vizuala prin asigurarea unei iluminari adecvate in spatiile in care invata acesti elevi ambliopi.

Sensibilitatea de contrast, capacitatea de a distinge deosebirile de intensitate luminoasa dintre excitantii prezentati concomitent, scade considerabil in unele afectiuni oculare, cum sunt cataracta congenitala sau leucomul corneean.

Uneori, ambliopia este insotita si de scaderea sensibilitatii cromatice, datorita mai ales afectiunilor ale retinei sau ale nervului optic (discromatopsie sau acromatopsie). In unele cazuri, nu este insa vorba despre o incapacitate organica, ci de insuficienta elaborare a diferentierilor cromatice in conditiile in care ambliopul nu a desfasurat activitati vizuale cu suport cromatic adecvate potentialitatilor sale vizuale. Astfel de perturbari sunt remediabile printr-un antrenament sistematic. Discromatopsiile sau acromatopsia pot fi diagnosticate cu ajutorul testului Ishihara si a variantelor sale. Dar, pentru evaluarea dinamica a capacitatii cromatice a elevilor ambliopi, in conditiile unui antrenament vizual, se pot utiliza si alte modalitati mai simple: jocuri de sortare dupa culoare si dupa tonalitati cromatice, clasarea si sortarea unor fasii de materiale cu diferite nuante de contrast cromatic, etc.

Sunt numeroase cazuri in care vederea slaba este legata de tulburari ale vederii binoculare, ale simtului profunzimii: copilul ambliop nu percepe corect relieful, nu poate determina corect pozitia reciproca a obiectelor in adancime, nu poate aprecia distantele. Toate acestea se resfrang negativ si asupra interpretarii imaginilor grafice cu mai multe planuri. Cu cat perturbarea vederii binoculare este instalata mai precoce, cu atat ea este mai grava. Factorii responsabili de perturbarea vederii binoculare si aparitia strabismului sunt clasificati de Hugonnier (1970) in doua grupe: factori senzoriali si factori motori. In privinta factorilor senzoriali, orice alterare a transparentei mediilor, a refractiei, a retinei, a campului vizual sau a cailor optice de o anumita valoare la unul din ochi, impiedica fuziunea, respectiv perceptia unica a celor doua imagini retiniene receptionate cortical. In ceea ce priveste factorii motori, amintim faptul ca miscarile globilor oculari trebuie sa fie echilibrate, armonioase, pentru a fixa cu ambele fovee obiectul; prin urmare, este necesara integritatea motorie incepand cu muschii globului ocular, nervii si centrii motori, precum si integritatea cailor de asociatie ale acestora. In caz de perturbare a vederii binoculare, pentru a suprima diplopia (imaginea dubla), cortexul cerebral recurge la doua tipuri de inhibitie: neutralizarea si crearea corespondentei retiniene anormale.

In activitatea scolara a elevilor ambliopi intervin multe neajunsuri care decurg din dificultatile localizarii spatiale a obiectelor, din dificultatile mentinerii privirii asupra punctului fixat. De exemplu, in lectura, la elevii ambliopi intalnim o "praxie oculomotrica" imperfecta si ajustari instabile. Amplitudinea sacadelor de progresare din lectura este mai mica decat la copiii de aceeasi varsta si din aceeasi clasa, cu vederea normala. In acelasi timp, numarul sacadelor oculare si mai ales numarul miscarilor de regresie (de "rectificare" si de "control") este mai mare la ambliopi decat la elevii cu vederea normala. Progresul inregistrat in lectura - sub unghiul vitezei si corectitudinii - este mai lent la elevii ambliopi, iar fenomenele de dislexie si de disgrafie sunt mai dificil de corectat, in raport cu capacitatea vizuala normala. In conditiile ambliopiei, in care este ingustat si campul vizual, elevii pierd randul sau conturul datorita dificultatilor fixarii privirii, gasesc cu greu un punct sau o zona de fixare cautata, sar litere sau chiar cuvinte, uneori nu-si dau seama cand se termina randul unui text scris, pe care il citesc si trec prea devreme la urmatorul rand, alteori gasesc cu greu inceputul randului care urmeaza.

In ambliopie, un alt indice al vederii care este tulburat este capacitatea de separare sau de disociere a datelor perceptive vizuale.

Intre indicii vizuali mentionati exista stranse interdependente, iar in raport cu specificul afectiunii oculare unii dintre indici pot fi modificati in sens pozitiv, sporindu-le functionalitatea initiala prin activitatile de educatie vizuala. Eficienta vizuala reala nu este rezultatul simplei lor insumari spontane, ci al activizarii lor in raport cu diferiti factori cognitivi, motivationali, afectivi si volitivi (Stefan, 1981). Toate acestea faciliteaza formarea unor strategii exploratorii mai eficiente, ceea ce face ca doi copii cu aceeasi acuitate vizuala sa aiba, totusi, un camp operativ al vederii diferit si sa obtina rezultate diferite in activitatile perceptive, in orientarea si structurarea spatiala, in conducerea vizuala a unor miscari si gesturi, etc.