Artroplastia totala de sold cu polimetilmetacrilat

Reprezinta cea mai frecventa interventie chirurgicala reconstructiva a adultului si consta din inlocuirea suprafetelor osoase care intra in articulatia soldului cu elemente special create astfel incat sa se reproduca intr-un grad cat mai mare normalitatea pozitiei si functionalitatii acestei articulatii.

Artroplastia totala de sold a evoluat prin numeroase imbunatatiri in privinta materialelor si proiectarii protezei de cap femural si prin o mai buna intelegere a biomecanicii articulatiei soldului.

Fratii Judet au folosit o proteza de cap femural acrilica, aceasta fiind calita prin caldura. Dezavantajul acesteia era ca se fragmenta usor determinand severe reactii de corp strain. Thompson si Moore au realizat proteze metalice cu cozi care se inserau in canalul medular, avand cozi mai scurte sau mai lungi care realizau o mai buna transmitere a fortelor la nivelul femurului. Aceste proteze erau blocate in canalul medular datorita particularitatilor acestuia, iar cu timpul determinau, datorita presiunii exercitate, osteoliza. Datorita osteolizei canalul medular se largeste aparand atat un "joc"al cozii componentei femurale, cat si aparitia unor grade de libertate intre femur si proteza, acestea putand determina alterarea biomecanicii articulatiei, aparitia simptomatologiei sau chiar fractura de diafiza femurala.

Datorita utilizarii protezelor metalice articulate cu un acetabul osos au inceput sa apara cazuri in care se constata osteoliza la nivelul cavitatii acetabulare si , deci, nevoia de a inlocui suprafata osoasa a acetabulului cu una mult mai rezistenta. Urist, Ring si McKee-Farrar au realizat proteze metalice ale acetabulului dar rezultatele obtinute prin utilizarea lor nu au fost satisfacatoare deoarece au existat multe cazuri de mobilizare a protezei de la locul fixarii.

Sir John Charnley a fost pionierul artroplastiei totale de sold moderne datorita ideilor sale de a realiza o articulatie cu un coeficient de frecare cat mai mic, lubrifiere, modificarea biomecanicii articulatiei astfel incat fortele exercitate sa fie reduse la minim si mai ales prin folosirea cimentului polimetilmetacrilat (PMMA) pentru fixarea componentelor.

In acest capitol vom trata numai artroplastia totala cu ciment deoarece este in continuare cea mai folosita metoda pentru realizarea scopului interventiei.

1. Polimetilmetacrilatul

Primul acid acrilic a fost obtinut in 1843, iar acidul metacrilic, derivat al celui anterior a fost sintetizat in 1865. Chimistii germani Fittig si Paul, in 1877, au descoperit reactia de polimerizare, in urma careia din monomeri de metilmetacrilat se obtinea polimetilmetacrilatul (PMMA). Acest polimer are multiple utilizari, una dintre ele fiind cea de ciment pentru fixarea componentelor femurala si acetabulara in artroplastia totala de sold.

Polimerul folosit in artroplastie este livrat intr-un ambalaj care contine o pudra si monometilmetacrilat, care prin amestecare realizeaza polimerul care are un aspect de "coca", intarindu-se treptat.

Monomerul s-a dovedit a fi iritant si a fost considerat o lunga perioada de timp ca fiind carcinogen, dar studii recente pe soareci si hamsteri au demonstrat ca afirmatiile facute asupra riscului neoplazic nu au avut o baza stiintifica.

2. Componenta femurala

2.1. Istoricul si evolutia cimentarii componentei femurale

Artroplastia cu PMMA a fost folosita pentru prima data de Sir John Charnley in 1960 , publicand un articol in 1961 in care descria tehnica interventiei.

Tehnica artroplastiei totale de sold cu PMMA a evoluat mult de la prima sa utilizare in ortopedie, in acest moment aflandu-ne in a patra generatie de tehnici de artroplastie cu ciment.

In prima generatie cimentul, aflat in faza moale era introdus cu degetul, iar canalul medular din partea superioara a femurului era lasat sa comunice cu restul canalului medular femural. Protezele femurale erau realizate din otel inoxidabil si aveau margini ascutite si coada ingusta. Marele dezavantaj al tehnicii era imposibilitatea de a realiza un manson uniform in jurul protezei femurale astfel incat limitarea miscarilor acesteia sa fie maxima.

A doua generatie a acestei tehnici a adus urmatoarele imbunatatiri:

- realizarea unui "dop" al canalului medular;

- lavajul cavitatii nou create;

- introducerea cimentului retrograd, cu ajutorul unui pistol.

De asemenea materialele din care erau realizate protezele au evoluat, permitand construirea unor componente femurale cu coada mai lata si margini rotunjite.

In a treia generatie s-au realizat reducerea porozitatii cimentului prin centrifugare si compactarea acestuia in canalul femural, precum si imbunatatirea aderentei componentei femurale la cimentul din canal, aceasta realizandu-se prin reliefarea suprafetei ce intra in contact cu polimerul si prin acoperirea protezei cu PMMA inca de pe linia de productie.

In actuala generatie a tehnicii a fost realizata centralizarea protezei la nivelul canalului medular astfel incat aceasta sa fie inconjurata de un manson uniform de ciment.

2.2. Descrierea protezei

Fig. Nr. 2.2.1 Componentele protetice in artroplastia totala de sold

Partea femurala a protezei este compusa din: tija femurala, guler, col si cap.

Tija femurala are rolul de a distribui forta exercitata la nivelul articulatiei pe o suprafata cat mai mare la nivelul canalului diafizar femural si de a fixa proteza femurala la nivelul canalului alaturi de cimentul acrilic. Forma tijei este conica, ea respectand anatomia canalului femural.

Colul protezei are rolul de a transmite forta exercitata la nivelul capului protezei catre tija femurala.

Intre tija si col se afla un guler care actioneaza ca mecanism de stopare a alunecarii protezei mai adanc in canalul femural, avand in acelasi timp si un mic rol de distributie a fortelor exercitate in articulatie catre femur, atenuand usor stress-ul asupra tijei.

In functie de cap, protezele se impart in:

- monobloc, atunci cand intreaga proteza este realizata din acelasi material si reprezinta un tot unitar;

- modulare, atunci cand colul si tija sunt turnate impreuna iar capul este adaugat in timpul interventiei, in functie de nevoile pacientului.

Capul este singurul element al protezei care intra in articulatie si poate avea, asemenea tijei, diferite dimensiuni si poate fi realizat fie din metal, fie din ceramica.

In cazul protezelor modulare, fixarea se realizeaza prin lipire tip Morse. Metoda este folosita de mecanici pentru a fixa doua componente aflate in rotatie ale unei masini. Ortopedia a adoptat aceasta metoda pentru a fixa capul protezei de restul acesteia direct in sala de operatie. Principiul metodei este acela "al unui con aflat intr-un con": capul femural poseda o foseta tronconica iar colul are de asemenea aceasta forma. Pentru fixare capul este pozitionat cu foseta astfel incat in aceasta sa intre o portiune din col, iar apoi pe suprafata articulara a capului este plasata o tija rigida care are la capatul distal o suprafata complementara curburii capului, iar in capatul proximal se aplica lovituri cu un ciocan astfel incat intregul col sa intre in foseta capului femural. Fixarea este determinata de stress-ul creat la nivelul capului femural, evidentiat in figura 2.2.2 prin sagetile de culoare rosie.

Aceasta metoda a permis combinarea mai multor materiale pentru realizarea unei proteze functionale cum ar fi un cap protetic ceramic cu o tija femurala din titan.

Fig. Nr. 2.2.2 - Fixarea tip Morse

2. Partea acetabulara a protezei.

Este reprezentata de o cupa care mimeaza cavitatea acetabulara, fiind realizata din polietilena cu greutate moleculara mare, material care s-a dovedit a fi atat rezistent cat si bine tolerat de organismul pacientului. Cupa prezinta o suprafata exterioara concava, care se introduce la nivelul cavitatii cotiloide, fixandu-se la acest nivel cu sau fara ciment; o suprafata interioara tot concava cu care se articuleaza capul partii femurale a protezei. In interiorul peretelui cupei este plasat un inel metalic, care, in momentul introducerii capului femural in cavitatea articulara a cupei, trebuie sa se suprapuna centrului capului femural pe imaginea radiologica, servind, de asemenea la verificarea pozitiei cupei atunci cand pacientul se prezinta la control.

Descrierea artroplastiei totale de sold cu ciment.

Pregatirea preoperatorie

Incepe cu anamneza pacientului si examinarea clinica a tuturor aparatelor si sistemelor.

Anamneza reprezinta o etapa importanta pentru succesul interventiei chirurgicale, furnizand informatii despre varsta, greutate corporala, domeniul de activitate, motivele de prezentare, antecedentele personale, heredo-colaterale si alte afectiuni concomitente.

Durerea reprezinta principalul motiv de adresare la medic.

Nu orice durere resimtita la nivelul articulatiei soldului isi are originea la acest nivel, iar informatiile oferite de pacient ne pot orienta asupra locului in care durerea isi are origine, putand astfel descoperi dureri cu punct de plecare radicular, dureri referite de la nivelul genunchiului sau, rar, dureri secundare crampelor muschilor coapsei la pacienti fumatori si/sau diabetici.

Unele elemente ale anamnezei au un impact semnificativ asupra pregatirii preoperatorii, cum ar fi:

- Existenta, in copilarie, a unei patologii a soldului. In multe cazuri pacientul nu isi aminteste evenimentul operator in sine dar poate relata daca a purtat vreodata aparate gipsate sau alte aparate de contentie. In cazul unei relatari afirmative, medicul trebuie sa ia in considerare posibilitatea unei displazii congenitale de sold (boala Legg-Calve-Perthes) care va trebui evaluata radiologic.

- Un episod de sepsis in copilarie nu contraindica interventia, spre deosebire de infectia activa, dar impune necesitatea investigarii pe aceasta linie deoarece, desi nu exista studii care sa dovedeasca corelatia unui sepsis in copilarie cu esuarea artroplastiei totale, orice infectie a osului se trateaza dificil, cu atat mai mult daca se produce la nivelul locului de implantare al protezei.

- Existenta altor interventii chirurgicale la nivelul soldului asupra caruia urmeaza sa se intervina, pentru a se putea planifica o cale de abord care sa nu intersecteze cicatrici preexistente care ar putea incetini inchiderea plagii.

- Existenta unei proteze implantate anterior si modalitatea de fixare, aceasta fiind importanta pentru a putea planifica metoda extractiei.

- Un istoric de boala sau boli cardiovasculare(cardiopatie ischemica, aritmii cardiace, afectiuni valvulare, hipertensiune arteriala, accidente vasculare cerebrale), sau alte boli cronice (diabet zaharat, variate grade insuficienta renala sau insuficienta hepatica), majoritatea pacientilor carora li se efectueaza o artroplastie totala de sold fiind trecuti de 60 de ani, varsta dupa atingerea careia pacientii au minim doua boli cronice.

- Existenta unui grefon vascular la nivelul coapsei, a carui permeabilitate trebuie stabilita ecografic sau arteriografic, deoarece in timpul interventiei chirurgicale membrul inferior va fi mobilizat in pozitii extreme pentru a facilita pregatirea canalului medular si inserarea protezei.

- Tratamentele efectuate de catre pacient. Unii pacienti au urmat sau urmeaza cure de radioterapie cu tinta pelvina, pentru completarea unei exereze chirugicale a unui neoplasm, sau corticoterapie. Aceste terapii printre multiplele efecte adverse, reduc si multiplicarea si activitatea celulelor osteoblastice, fapt ce reduce cresterea si remodelarea osoasa.

Examenul clinic al articulatiei soldului.

Acesta se incepe prin inspectia tegumentelor din regiunea articulatiei pentru a evalua posibilitatile de abord si posibile infectii ale pielii.

Pacientul este observat in statiune bipeda:

- frontal si din profil pentru a evalua lordoza lombara, pacientii cu hiperlordoza lombara avand o pozitie acetabulara modificata in plan sagital ceea ce va modifica stabilitatea protezei;

- din spate, pentru a evalua orizontalitatea liniei bicreste, astfel evaluandu-se o eventuala diferenta de lungime dintre membrele inferioare.

Indiferent daca linia bicresta este orizontala sau nu, chirurgul va intreba pacientul daca sesizeaza vreo diferenta de lungime intre membrele inferioare, si va masura lungimea segmentelor alegand drept repere spina iliaca antero-superioara si maleola interna de fiecare parte, atat in cadrul examenului clinic cat si utilizand imagistica aflata la dispozitie.

Medicul va efectua testul Trendelenburg pentru a evidentia o eventuala slabiciune la nivelul muschilor abductori, iar apoi va examina forta musculara a abductorilor prin opozitia la miscarea de abductie a membrului inferior cu genunchiul in extensie, pacientul aflandu-se in decubit lateral pe partea opusa membrului pentru care se testeaza miscarea. Daca in urma testarii manuale a fortei abductorilor scorul acordat este de 3 sau mai putin trebuie o cauza a slabiciunii musculare, alta decat durerea cronica a soldului. O scadere importanta a fortei muschilor abductori va modifica planul operator in sensul necesitatii de a lateraliza marele trohanter pentru a putea compensa deficitul muscular.

Se va efectua testarea mobilitatii active si pasive la nivelul articulatiilor ambelor membre inferioare pentru a putea detecta gradul de miscare in articulatii si eventualele sale limitari. In cazul in care soldul controlateral este, de asemenea, afectat, limitand capacitatea de deplasare postoperatorie a pacientului trebuie efectuata artroplastia totala bilaterala in cadrul aceleiasi interventii, pentru a favoriza recuperarea motorie pacientului.

Investigarea imagistica a articulatiei soldului

Imagistica articulara se foloseste atat pentru diagnostic cat si pentru verificarea starii protezei la intervale regulate de timp.

Ca si pentru investigarea altor articulatii, incidentele minim necesare sunt anteroposterioara si o incidenta laterala. In practica se recomanda utilizarea unei a treia, o incidenta anteroposterioara a pelvisului, aceasta din urma fiind necesara pentru estimarea diferentei de lungime dintre membre.

O evaluare optima a dimensiunilor partii proximale a femurului se realizeaza printr-o incidenta anteroposterioara centrata pe articulatia soldului. Distanta standard dintre tubul radiogen si masa radiologica pentru realizarea imaginii este de 101,6 cm. Daca se plaseaza caseta cu filmul imediat sub segmentul examinat, asa cum se procedeaza in sala de operatie, se observa o marire a imaginii cu aproximativ 10% fata de real. Totusi in majoritatea serviciilor de imagistica medicala caseta cu filmul radiologic se plaseaza la 5 cm sub masa, ceea ce duce la o marire a imaginii cu 15-20% fata de realitate, apropiindu-se de cea observata la pacientii obezi, 25%. Marirea imaginii trebuie cunoscuta pentru a putea fi efectuate masuratorile necesare, mai ales la pacientii obezi sau cu greutate sub limita normala. Marker-ul de marire este reprezentat de un cilindru de Plexiglas, in care se afla doua bile metalice aflate la o distanta standard de 100 mm. Pe filmul obtinut se masoara distanta dintre imaginile celor doua bile, gradul de marire fiind reprezentat de numarul de milimetri ce depaseste 100.

Pozitia pacientului in momentul investigatiei trebuie sa fie decubitul dorsal si rotatia interna cu 15 - 20 de grade a membrului inferior examinat, pentru incidentele anteroposterioara pelvina, si anteroposterioara a articulatiei soldului.

Rotatia interna a membrului inferior se realizeaza cu scopul de a aduce in planuri paralele capul femural si filmul radiologic, iar razele sa cada perpendicular pe cele doua planuri.

Daca pacientul prezinta contracturi in flexie ale membrului inferior examinat se recomanda efectuarea radiografiei in pozitie semisezanda.

In cazul in care membrul inferior interesat nu poate efectua rotatia interna cu mai mult de 15 grade, masuratorile necesare vor fi efectuate pe partea controlaterala, daca aceasta permite.

In cazul in care in antecedente exista o fractura sau osteotomie la nivelul membrului interesat se recomanda o pangonograma pentru estimarea defectelor angulare existente si alinierii segmentelor membrului.

Unii autori prefera o proiectie laterala, aceasta imagine fiind realizata cu pacientul in decubit dorsal si membrul inferior examinat aflat in rotatie externa, astfel incat soldul, genunchiul si glezna ating masa radiologica. Aceasta imagine este utila pentru stabilirea curburii maxime a diafizei femurale si a gradului real de anteversie a colului femural

Dupa efectuarea investigarii radiologice, imaginile trebuie evaluate pentru a constata eventuale boli sistemice osoase, cum ar fi boala Paget sau osteopetroza, pentru a confirma diagnosticul si pentru a evalua calitatea osului.

Calitatea osului femural reprezinta un factor determinant in alegerea protezelor ce urmeaza a fi folosite. Calitatea este evaluata obiectiv, Dossick alcatuind o clasificare a calitatii osului masurand raportul dintre corticala osoasa si canalul medular. La numarator se trece diametrul extern al femurului la nivelul mijlocului portiunii de imagine radiologica ce corespunde micului trohanter, iar la numitor diametrul femurului masurata la 10 cm distal de diametrul anterior masurat.

Fig. Nr. 1. - Masurarea raportului.

Tipurile de os in functie de valoarea raportului:

- tipul A - R < 0,5 - in acest caz se recomanda proteze necimentate;

- tipul B - R intre 0,5 si 0,75 - se pot utiliza ambele tipuri de proteza;

- tipul C - R > 0,75 - se recomanda proteze cimentate.

Repere radiologice si masuratori.

- Linia Kohler - sau linia ilio-ischiatica - se intinde intre incizura sciatica si partea inferioara a gaurii obturatoare. Aceasta linie a fost folosita pentru evaluarea gradului de protruzie acetabulara imediat postoperator si la verificarile periodice. Dezavantajul in folosirea acestui reper este reprezentat de faptul ca linia variaza in functie de gradul de rotatie al pelvisului.

- Lacrima acetabulara - este un reper anatomic prezent in partea inferomediala a cotilului , superior si lateral de gaura obturatoare. Marginea laterala a reperului reprezinta partea exterioara a peretelui acetabular iar marginea mediala reprezinta partea interna a aceluiasi perete. Avantajele utilizarii acestui reper sunt: dimensiunile sale nu variaza, la fel de mult ca linia Kohler, in functie de rotatia bazinului; reprezinta un real reper anatomic si nu doar unul radiologic. Acest reper a devenit unul esential atat in planificarea interventiei cat si in verificarea postoperatorie a migrarii componentelor.

Pe radiografia de bazin in incidenta anteroposterioara se traseaza o linie orizontala ce trece prin marginile inferioare ale ambelor picaturi, apoi se traseaza linii verticale spre superior, care impart in doua jumatati picaturile acetabulare, iar apoi din centrul capului femural se traseaza perpendiculare, una pe linia orizontala trasata anterior, iar alta pe verticala ridicata de la nivelul picaturii acetabulare. Prin masurarea lungimii perpendicularelor vom afla distanta la care se afla capul femural de picatura acetabulara, atat pe orizontala, cat si pe verticala.

Sabloanele Muller faciliteaza aceste masuratori, iar pentru localizarea facila a centrului capului femural se utilizeaza sabloane cu cercuri concentrice.

Coordonatele verticale si orizontale ne arata unde este localizat centrul de rotatie atat in cazul unui sold normal cat si in cazul unuia patologic.

Coordonatele normale pentru un adult sunt: 14 mm vertical si 37 mm orizontal.

O alta masuratoare ce trebuie efectuata este cea a lungimii membrului. Aceasta se realizeaza prin trasarea unei linii orizontale prin marginile inferioare ale ambelor tuberozitati ischiatice. Perpendicularele ridicate pe aceasta linie pana la partea inferioara a micului trohanter se masoara si se compara. Aceasta masuratoare se va corela cu cea efectuata clinic.

Unghiul colului femural se defineste ca fiind unghiul realizat intre axul central al femurului si axul colului femural. Valoarea sa este de 125 de grade.

Deviatia femurala se defineste ca linia perpendiculara pe axul femurului din centrul de rotatie al soldului. Restabilirea gradului normal de deviatie reprezinta primul scop al artroplastiei totale de sold . Aceasta deviatie este afectata de procesele degenerative astfel incat se va masura si la nivelul soldului normal controlateral.

Gradul de displazie acetabulara, descris de Ranawat, reprezinta unghiul dintre linia trasata de la marginea inferioara a picaturii acetabulare pana la marginea superolaterala a acetabulului si linia orizontala ce uneste picaturile acetabulare. Valoarea normala a unghiului este de 45 de grade.

Parghia abductorilor. Se estimeaza prin trasarea unei linii intre spina iliaca anterosuperioara si cea posterosuperioara, apoi se traseaza o linie de la nivelul jonctiunii dintre treimea posterioara si cea medie a liniei anterior trasate pana la varful trohanterului. Linia din urma aproximeaza linia de tractiune a m. fesier mijlociu. In final se traseaza perpendiculara din centrul de rotatie pana la linia de tractiune a m fesier mijlociu.

1. Utilizarea sabloanelor

Partea acetabulara

Se incepe cu aceasta parte a articulatiei deoarece si in cadrul interventiei chirurgicale tot cu partea acetabulara se debuteaza.

Sablonul acetabular se plaseaza imediat lateral de marginea laterala a picaturii acetabulare, la un unghi de 45°. Ideal, cupa ar trebui sa fie acoperita in totalitate de os si ar trebui sa se intinda pe intreaga distanta dintre picatura si marginea superolaterala a acetabulului.

Va fi selectata acea cupa ce indeplineste conditiile mentionate anterior si pentru montarea careia se va exciza o cantitate minima de os subcondral.

Daca se va implanta o cupa cimentata, intre marginea cupei si cavitatea acetabulara se lasa un spatiu de 2-3 mm, fapt evidentiat pe sablon printr-o zona hasurata.

2. Abordul chirurgical

Abordul anterolateral (Watson - Jones)

In cazul acestui abord disectia se realizeaza intre m. tensor fascia lata si m. fesier mijlociu. Nu se produc leziuni nervoase deoarece ambii muschi sunt inervati de nervul fesier superior. Se va diseca si o treime din partea anterioara a m. fesier mijlociu pentru a realiza un camp operator in care sa fie mai bine evidentiata cavitatea acetabulara.

In acest abord soldul se va luxa spre anterior cu pastrarea intacta a m. fesier mare, in acest fel reducandu-se riscul de dizlocare spre posterior.

Ca urmare a disectiei m. fesier mijlociu unii pacienti relateaza o scadere a fortei in miscarea de abductie.

Acest abord este indicat a fi folosit la pacientii cu risc ridicat de luxatie spre posterior a soldului.

Tehnica:

Se realizeaza o incizie de 2,5 cm distal si lateral de spina iliaca anterosuperioara, dupa care se schimba traiectul, devenind curbiliniu trecand posterior si distal de centrul proiectiei laterale a marelui trohanter si suprafetei laterale a diafizei femurale pana la 5 cm distal de baza marelui trohanter.

Se localizeaza spatiul dintre m. fesier mijlociu si m. tensor fascia lata prin palpare.

Disectia celor doi muschi poate fi facuta mai usor daca se incepe de la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si marele trohanter inainte ca m. tensor fascia lata sa se uneasca cu insertia sa la nivelul fasciei. Diferenta dintre fesierul mijlociu si tensor fascia lata se face prin aspectul lor diferit, fibrele fesierului fiind mai rugoase si cu o orientare diferita fata de fibrele fine ale tensorului.

Se departeaza de partea proximala a femurului: treimea anterioara a m. fesier mijlociu, m. fesier mic si treimea anterioara a m. vast lateral.

Pentru a nu leza nervul fesier superior nu se va extinde incizia in m. fesier mijlociu mai mult de 5 cm distal de la marele trohanter.

Se va realiza excizia capsulei fibroase in partile anterioara, superioara si inferioara ale sale pentru a avea o buna vizibilitate sau pot fi lasate pe loc daca vizibilitatea este satisfacatoare.

In partea distala a inciziei, pentru a evidentia marele trohanter si partea proximala a diafizei femurale, se va tractiona spre distal sau va fi incizata longitudinal.

Dupa expunerea acestor regiuni si incizia capsulara femurul se luxeaza spre anterior pentru a evidentia acetabulul si instrumentarea ulterioara a segmentelor articulare.

Fig. Nr. 2.1. - Abordul antero-lateral.

Abordul posterior

Se foloseste datorita usurintei in realizare si vizualizarea oferita asupra acetabulului si femurului, aceasta fiind superioara celorlalte tipuri de abord chirurgical.

Alte beneficii ale acestei metode sunt reprezentate de:

- mentinerea intacta a m. fesier mijlociu,

- reducerea riscului de schiopatare postoperatorie,

- lipsa scaderii fortei muschilor abductori.

Dezavantajele metodei:

- incizarea m. fesier mare,

- luxatia posterioara a soldului,

- risc crescut de dizlocare posterioara postoperator, mai ales la pacientii cu deficit neuromuscular,

- dificultate crescuta la inchidere datorita necesitatii efectuarii unor suturi meticuloase pentru repararea capsulei.

Tehnica

Pacientul este plasat in decubit lateral pe partea sanatoasa.

Se practica o incizie ce incepe la 10 cm distal de spina iliaca posterosuperioara, care se extinde distal si lateral, in paralel cu fibrele m. fesier mare, pana la marginea posterioara a marelui trohanter, dupa care se modifica traiectul spre distal, in paralel cu diafiza femurala, pe o lungime de 10 - 13 cm.

Se vizualizeaza si apoi se incizeaza fascia profunda pe aceeasi linie cu incizia realizata la nivelul tegumentului.

Se separa fibrele m. fesier mare cu degetul, avand in acelasi timp atentie sa nu fie afectate vasele femurale aflate in partea proximala a inciziei. Se departeaza fibrele proximale ale m. fesier mare evidentiindu-se astfel marele trohanter. Fibrele distale sunt tractionate si se practica o incizie pentru a separa partial insertia de la nivelul liniei aspre, in paralel cu traiectul distal al inciziei.

Se identifica n. sciatic prin palpare si vizualizare. Acest pas este important deoarece nervul trebuie protejat pe tot parcursul interventiei.

Se identifica tendonul m. piriform si se separa fascia de-a lungul marginii superioare.

Se introduce un ridicator periosteal in intervalul dintre m. fesier mic si capsula fibroasa.

Se detaseaza muschii rotatori externi de pe partea posterioara a femurului, vizualizandu-se astfel partea posterioara a capsulei. Se trece un fir prin tendoanele muschilor rotatori externi pentru a putea fi usor manevrati.

Se practica incizia capsulei la nivel inferior si superior, iar apoi se unesc cele doua incizii, iar apoi se dezinsera capsula de la nivelul femurului, fiind lasata atasata numai de peretele posterior al acetabulului. Astfel se realizeaza un fald capsular cu baza localizata posterior care poate fi reparat mai tarziu. Se va avea grija ca faldul capsular sa aiba maximul de suprafata posibila.

Se luxeaza posterior soldul prin flexia coapsei si genunchiului la 90 de grade, iar apoi rotatia interna a coapsei. Dupa dizlocare se observa micul trohanter.

Abord lateral (Hardinge)

In cazul acestui abord, dupa disecarea fasciei lata, se incizeaza longitudinal muschiul fesier mijlociu obtinandu-se doua jumatati. Planul de clivaj poate fi extins, daca este necesara o mai buna vizualizare a plagii, prin muschiul vast lateral.

Dezavantaje:

- datorita incizarii m. fesier mijlociu, frecvent se relateaza o scadere a fortei de abductie si poate aparea un mers de tip Trendelenburg.

Avantaj: luxare de mai mica amploare in comparatie cu abordul posterior.

Tehnica

Pacientul este asezat pe masa operatorie in decubit dorsal, cu marele trohanter la marginea mesei si cu muschii fesieri lateral de marginea mesei operatorii.

Se practica o incizie larga sub forma literei J orientata spre posterior, centrata fiind de marele trohanter.

Se incizeaza fascia lata pe acelasi traiect cu incizia tegumentara.

Se palpeaza marginea fasciei lata care separa corpurile musculare ale m. tensor fascia lata si m. fesier mare, si se practica o incizie care separa muschii.

Se tractioneaza anterior m. tensor fascia lata, si posterior m. fesier mare, vizualizand originea m. vast lateral si insertia m. fesier mijlociu.

Se incizeaza oblic pe marele trohanter tendonul m. fesier mijlociu, lasand jumatatea posterioara a muschiului atasata de reperul osos.

Se incizeaza partea proximala a m. fesier mijlociu paralel cu fibrele musculare, la jonctiunea dintre treimea posterioara si cea medie a muschiului. Distal incizia se continua anterior paralel cu fibrele m vast lateral, pana la nivelul osului, de-a lungul suprafetei anterolaterale a femurului.

Se ridica insertiile tendinoase ale partilor anterioare ale m. fesier mic si m. vast lateral.

Se realizeaza abductia coapsei, aceasta ducand la vizualizarea capsulei anterioare.

Se incizeaza capsula dupa dorinta chirurgului.

Se luxeaza spre anterior soldul.

La inchiderea plagii se va repara tendonul m fesier mijlociu cu fir nonresorbabil.

Fig. Nr. 2.2. - Abordul lateral

Abord minim invaziv

Inciziile minime au o lungime sub 10 cm si au inceput sa fie folosite pentru artroplastiile totale de sold.

Avantaje:

- beneficiu cosmetic

- hemoragie redusa

- scaderea perioadei de internare

- recuperare rapida.

Dezavantaje:

- intervalul de timp necesar pentru invatarea si utilizarea corecta a tehnicii este lung,

- nu poate fi folosita in cazul anumitor categorii de pacienti( obezi, cu musculatura dezvoltata),

- nu poate fi folosita in cazul reviziilor de proteza.

Tehnica

Se practica o incizie posterolaterala standard, localizata posterior de micul trohanter, imediat inferior de marele trohanter.

Se realizeaza o capsulotomie posterioara trapezoidala.

Se realizeaza rezecarea capului femural.

Cu ajutorul unor departatoare speciale se evidentiaza acetabulul.

Se incizeaza anterior capsula si cu ajutorul unui departator se ridica femurul.

Capsula se repara dupa montarea protezei

Componenta femurala.

Scopul fixarii cu ciment a componentei femurale este de a realiza optimizarea interfetei dintre os si ciment. Pentru atingerea optimizarii trebuie sa fie intrunite urmatoarele criterii:

- realizarea unui manson de ciment fara defecte in jurul componentei femurale, acesta trebuind sa atinga o grosime de minim 2 mm;

- centralizarea componentei femurale in mansonul de ciment in pozitie neutra.

Etapele necesare pentru atingerea scopurilor.

Prepararea canalului medular.

Se realizeaza cu ajutorul unor burghie cu dimensiuni crescande care au menirea de a scoate cantitati bine determinate de os spongios astfel incat sa se poata realiza o camera cu pereti netezi care sa realizeze o interfata cat mai buna intre os si ciment. Ultimul burghiu va realiza fixarea optima si stabilitatea rotationala a componentei femurale la nivelul metafizei.

La acest ultim burghiu se ataseaza un con provizoriu pentru a se putea realiza o reducere temporara cu scopul estimarii stabilitatii soldului si al compararii lungimii membrelor. In cazul unor rezultate satisfacatoare ale acestei reduceri temporare se retrage burghiul, resturile de os spongios aflate libere in canalul alezat urmand a fi extrase cu o chiureta. Extragerea fragmentelor va accentua patrunderea cimentului in ochiurile osului spongios. Alezarea canalului nu trebuie efectuata deoarece prin aceasta metoda se realizeaza pereti netezi in spatiul endosteal, fapt care duce la scaderea fortei de frecare dintre ciment si os si deci si stabilitatea protezei.

Canalul medular trebuie sa fie blocat in partea sa inferioara, acest lucru putandu-se realiza cu grefa osoasa, ciment sau un dop din material plastic, scopul blocarii fiind de a creste compactarea cimentului in canalul medular.

Dopul ar trebui plasat la cel putin 2 cm. distal de componenta femurala a protezei pentru a putea fi realizat mansonul de ciment necesar.

Etapa finala a pregatirii canalului medular este reprezentata de lavajul cavitatii, acesta realizandu-se sub presiune pentru a putea elimina din canal maduva, grasimea si sangele acumulate in urma largirii canalului. Lavajul este realizat cu doua scopuri: imbunatatirea contactului dintre ciment si osul spongios si reducerea riscului de embolie grasoasa. Cresterea frecarii dintre ciment si osul spongios a fost documentata si este de aproximativ 14 ori mai mare in cazul canalului la care se efectueaza lavajul comparativ cu cel asupra caruia nu s-a intervenit.

Sangerarea din osul spongios va duce la scaderea cu pana la 50% a aderentei cimentului la suprafata osoasa.

Pentru reducerea sangerarii se folosesc bureti imbibati cu solutie de adrenalina, rahianestezie, apa oxigenata si solutie salina pastrata la gheata.

Prepararea polimetilmetacrilatului.

Polimerul se prepara prin amestecarea prafului din pachet cu lichidul ce contine monomerii obtinandu-se amestecul moale. In cursul prepararii amestecul se poate centrifuga sau mixa in vid, astfel obtinandu-se o reducere a porozitatii cimentului. Totusi reducerea porozitatii nu imbunatateste semnificativ rezistenta la interfata ciment-os, deoarece neregularitatile suprafetei osoase joaca un rol mult mai important in aceasta privinta.

Desi porozitatea cimentului reprezinta un dezavantaj prin faptul ca porii reprezinta un punct de plecare in producerea crapaturilor din ciment, tot acestia reprezinta si o bariera in extinderea crapaturilor in restul materialului.

Cimentul introdus trebuie sa aiba o vascozitate crescuta deoarece introducerea unui ciment cu vascozitate scazuta determina o crestere cu 10% pana la 15 % a numarului de revizii de proteza la 10 ani in comparatie cu introducerea unui ciment cu viscozitate ridicata.

Introducerea PMMA

Se realizeaza cu ajutorul unui pistol in maniera retrograda, adica de la baza cavitatii create pana la nivelul caii de acces, astfel evitandu-se formarea de cavitati pline cu aer si realizandu-se un manson uniform in jurul componentei femurale a protezei. Dupa umplerea canalului medular blocat cu aer trebuie realizata cresterea presiunii in aceasta cavitate pentru a accentua patrunderea cimentului in neregularitatile osului spongios.

Compresionarea cimentului se realizeaza in doua faze.

Prima faza se produce la introducerea cimentului in canalul medular cu ajutorul pistolului, presiunea fiind exercitata mai ales in partea proximala a canalului medular, la nivelul metafizei femurale. La acest nivel si patrunderea cimentului in neregularitatile osoase a fost mai pregnanta, acest lucru fiind datorat prezentei intr-un raport mai mare a osului spongios in comparatie cu tipul compact.

A doua faza se petrece in momentul insertiei protezei in canalul femural. De aceasta data presiuni ridicate se inregistreaza in partea distala a cavitatii in care se insera proteza.

S-au efectuat studii cu privire la posibilitatile de accelerare a resorbtiei osoase si de scadere a sintezei secundar compresionarii cimentului la nivelul canalului medular, acestea relevand o accentuare nesemnificativa a acestor doua procese raportat la interventiile in care nu s-a realizat compresiunea.

Au mai fost examinate efectele introducerii unor proteze racite sau incalzite anterior introducerii in canalul femural constatandu-se faptul ca introducerea protezelor incalzite a scazut riscul de necroza secundara temperaturii, prin aceasta crescand rata de supravietuire a protezelor. Incalzirea protezei inaintea introducerii serveste si la realizarea unei polimerizari optime a monomerilor cimentului prin reducerea schimbului termic intre PMMA-ul care se formeaza si componenta femurala a protezei de sold, caldura degajata in timpul polimerizarii actionand ca si catalizator pentru reactie, obtinandu-se astfel o structura in care un mic procent din monomeri nu formeaza legaturi cu restul retelei.

Plasarea tijei protezei femurale in canal.

Protezele actuale au fost astfel realizate incat sa poata fi folosite elemente de limitare a devierii tijei componentei femurale de la pozitia corecta, prin aceasta asigurandu-se o manta uniforma de ciment in jurul componentei femurale a protezei. Aceste elemente de limitare au fost numite centralizatoare, ele mentinand tija protezei in axul central al canalului femural. Centralizatoarele pot fi montate in pozitie inca de pe linia de productie sau se pot adauga protezelor in sala de operatie.

Cupa acetabulara.

Dupa montarea acesteia, cu ciment sau fara, se va reduce luxatia si se va inspecta vizual pozitia si lungimea membrelor, dupa care se va realiza o radiografie intraoperatorie pentru a ne asigura ca s-a obtinut o pozitie cat mai aproape de cea anatomica.

Daca pozitia si lungimea membrelor inferioare sunt satisfacatoare se va proceda la inchiderea capsulei fibroase, restabilirea continuitatii musculare, reinsertia tendinoasa si sutura tegumentelor.