CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENTIAT - PREZENTARE DE CAZ

CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENTIAT - PREZENTARE DE CAZ

ABSTRACT

Cancerele tiroidiene nediferentiate sunt tumori care, cu exceptia originii epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara, manifestand o agresivitate evolutiva extrema, fiind cea mai letala leziune dintre tumorile glandelor endocrine(din momentul aparitiei, cu rare exceptii, supravietuirea-cu sau fara tratament- nu depaseste 6-12 luni).

Apare deseori la varstnici cu gusi preexistente, la care, relativ brusc(saptamani sau luni), acestea incep sa creasca si sa determine fenomene de compresiune(disfagie, dispnee, disfonie)

Tumorile realizeaza o masa difuza, adesea neregulata, compact, fixa, care creste rapid, ajungand la un volum impresionant, invadand tesuturile extraglandulare si determinand multiple fenomene compressive(disfonie, dispnee, stridor, tuse, disfagie) si dureri locale. Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumora tiroidiana, deseori facand corp comun cu aceasta. Se adauga prezenta metastazelor(existente deja la prima consultatie in 50% din cazuri), deseori multiple(plaman, os, creier) o rapida deteriorare a starii generale cu pierdere important in greutate.

Decesul survine rapid prin obstructie respiratorie si generalizarea cancerului.

Prezentam cazul unei paciente in varsta de 83 de ani, diagnosticata cu neoplasm tiroidian anaplazic, internata in Clinica II Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta, la care s-a practicat tiroidectomie totala si disectie radicala modificata a gatului. Evolutia pacientei a fost nefavorabila, aceasta decedand la 3 luni postoperator prin insuficienta respiratorie pe fondul unor metastaze pulmonare.

Key words: cancer tiroidian nediferentiat, adenopatii, metastaze, agresivitate evolutiva.

INTRODUCTION

Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin, reprezentand 2% din toate formele de cancer la om. Formele clinice descrise deriva fie din epiteliul folicular(papilar, folicular si anaplastic sau nediferentiat), fie din celulele C parafoliculare - cancer medular. Cancerul tiroidian nediferentiat, anaplastic, reprezinta 1,5% din totalul neolaziilor tiroidiene. Intereseaza mai frecvent sexul feminin si se poate dezvolta uneori pe o gusa preexistenta sau, mai rar, dupa exereza unui cancer diferentiat.

Grupele de varsta cele mai afectate sunt cele trecute de 40 de ani(desi in ultimii ani se inregistreaza o crestere a numarului de cazuri la tineri). Se constata o crestere accentuata a morbiditatii prin cancer tiroidian in ultimele decenii si o dependenta a tipurilor histopatologice de varsta pacientului; astfel, la varste tinere, este mai frecvent intalnit carcinomul tiroidian diferentiat, pe cand la batrani - carcinomul nediferentiat, forma mult mai agresiva, dar mai rara.

Viziunea actuala asupra cancerului tiroidian este de a - l concepe ca pe un proces plurietapizat. Ideea centrala este aceea ca tendinta de a dezvolta cancer are o baza genetica si este declansata de factori interni sau externi(iradiere, virusuri, factori de crestere).

Patogenia cancerului tiroidian poate fi explicata prin teoria carcinogenezei multiple, conform careia exista doua procese diferite in carcinogeneza:

Initiere - prin expunere la agenti cancerigeni(de exemplu radiatii ionizante), urmata de trnsformari metabolice si neoplazice ireversibile;

Promovarea si stimularea proliferarii celulare, proces reversibil

Inducerea tumorala este un proces lent progresiv si stadializat: primul stadiu este hiperplazia, urmata de stadiul hormonodependent(in care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) si, in final, de aparitia cancerului autonom, capabil de metastazare.

Printre factorii etiologici se mentioneaza: deficitul si excesul de iod, iradierea cervicala externa, iodul radioactiv, tiroidita. Iradierea cervicala externa creste incidenta nodulilor tiroidieni si a cancerului papilar. In relatie cu iradierea externa responsabila in principal de dezvoltarea cancerelor papilare, protooncogena ret are rolul principal.Aceasta este exprimata fiziologic numai in celulele derivate din creasta neurala, inclusiv in celulele"C" din tiroida, si codifica un receptor tirozinkinaza pentru GDNF(factorul de crestere nervoasa derivate din nevroglie). Iradierea externa determina ruperi ale ADN si reparatii prin fuziuni de gene intra- sau intercromozomiale care plaseaza protooncogena ret sub promotorul genei de fuziune, o activeaza si initiaza procesul de transformare malign in cancerele papilare. Mutatii de acest gen sunt cunoscute sub denumirea de RET/PTC(1-7) si sunt recunoscute in peste 87% dintre tumorile papilare secundare iradierii externe.

Mutatia protooncogenei ras marcheaza primul pas in geneza tumorilor foliculare benigne si maligne. Fuziunea genelor Pax8-PPARg apare in carcinoamele foliculare.

Mutatia inadecvata sau deletia genei p53 care corecteaza anomaliile ADN sau initiaza moartea programata a celulelor anormale este implicata in geneza cancerelor anaplastice(nediferentiate).

In carcinomul medular tiroidian sporadic, familial sau parte integranta a neoplaziilor endocrine multiple(MEN2A si MEN2B) este implicata mutatia activanta a protooncogenei ret.

Factorii de progresie tumorala sunt reprezentati de:

EGF(epidermal growth factor), care inhiba expresia genelor activate de TSH;

TGFα, care confera avantaj de crestere celulelor neoplazice;

VEGF, care promoveaza angiogeneza.

Cancerele tiroidiene nediferentiate sunt tumori care, cu exceptia originii epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara, manifestand o agresivitate evolutiva extrema, fiind cea mai letala leziune dintre tumorile glandelor endocrine(din momentul aparitiei, cu rare exceptii, supravietuirea-cu sau fara tratament- nu depaseste 6-12 luni).

Apare deseori la varstnici cu gusi preexistente, la care, relativ brusc(saptamani sau luni), acestea incep sa creasca si sa determine fenomene de compresiune(disfagie, dispnee, disfonie)

Tumorile realizeaza o masa difuza, adesea neregulata, compact, fixa, care creste rapid, ajungand la un volum impresionant, invadand tesuturile extraglandulare si determinand multiple fenomene compressive(disfonie, dispnee, stridor, tuse, disfagie) si dureri locale. Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumora tiroidiana, deseori facand corp comun cu aceasta. Se adauga prezenta metastazelor(existente deja la prima consultatie in 50% din cazuri), deseori multiple(plaman, os, creier) o rapida deteriorare a starii generale cu pierdere important in greutate.

Decesul survine rapid prin obstructie respiratorie si generalizarea cancerului.

Din punct de vedere histologic sunt descries patru varietati: tumori cu celule mici; cu celule mari(gigante); cu celule fusiforme; cu celularitate mixta(cu evolutie precipitata spre deces)

Dimensiunile, rapiditatea extensiei locale si imposibilitatea unei exereze chirurgicale sunt elementele care conditioneaza supravietuirea scurta. Malignitatea deosebita a acestor tumori face ca in pofida unei terapii agresive evolutia sa fie deosebit de nefavorabila.

Echografic, tumora este hipoechogena, rau delimitata. Scintigrafic, tumora este acaptatoare. Examenul citologic permite orientarea diagnostic.

Tratamentul presupune tiroidectomia totala si iradierea cervical externa(4000-5000 rad). Unii autori recomanda si I131, existand unele cancere anaplazice care raspund la acest tratament. Metastazele izolate, in special osoase, raspund bine la iradierea externa. Chimioterapia poate da unele rezultate. Se foloseste doxorubicin+cisplatin+vindesin, metoxantrone, aclarubicina, taxol. In prezent se experimenteaza rediferentierea cancerului anaplazic pentru a permite expresia simporterului Na/I si tratamentul cu iod radioactiv prin administrare de flavonoizi sau azacitidina, sau introducerea prin vectori virali a unor gene care comanda"sinuciderea"celulelor neoplazice.

CASE PRESENTATION

Prezentam cazul pacientei M.M., in varsta de 83 de ani, care se interneaza in Clinica II Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta prin transfer din Clinica Endocrinologie cu diagnosticul"Chist gigant lob tiroidian stang   extins mediastinal, cu fenomene compresive".

Pacienta este purtatoarea unei gusi polinodulare de aproximativ 10 ani iar la internare prezinta o formatiune tumorala situata laterocervical stang, avand dimensiuni de 10/8cm, disfagie, odinofagie si disfonie. Formatiunea tumorala a aparut in urma cu 2 luni si a avut o crestere rapida. De asemenea pacienta este diagnosticata de mai multi ani cu hipertensiune arteriala gradul II, cardiopatie hipertensiva, stenoza aortic degenerativa, spondiloza cervicala.

Analizele uzuale de laborator sunt in limite normale. Dozarile hormonale: T3 1,29; T4 94,35; TSH 2,35; ATPO 160.

Echografia tiroidiana evidentiaza in regiunea cervicala anterioara o formatiune chistica de dimensiuni mari,7/4cm, extinnsa posterior de lobul stang tiroidian, net delimitata de acesta, cu continut neomogen in portiunea sa posterioara. La acest nivel se evidentiaza un sept si doua imagini echogene de dimensiuni centimetrice, aderente la perete, in rest continutul este omogen. Posterior de cartilajul tiroidian(in adiacenta portiunii craniene a leziunii craniene a leziunii chistice descrise se observa o alta formatiune chistica de aproximativ 1cm, cu aspect omogen al continutului, care produce efect de masa asupra esofagului. Nu se deceleaza adenopatii. Vase cervicale permeabile, fara anomalii de flux. Diagnostic: formatiune expansiva cu aspect chistic cervicala stanga.

Radiografie esogastroduodenala: esofag proximal deviat spre dreapta; reflux gastroesofagian; stomac hiperton, hiperkinetic; pilor permeabil; bulb, duoden normale.

Examen ORL preoperator: chist voluminos lob tiroidian stang cu fenomene compresive.

Scintigrafie tiroidiana: lobul drept capteaza omogen radiotrasorul. Lobul tiroidian stang redus de volum, capteaza neomogen radiotrasorul, prezentand multiple zone de captare scazuta in toata aria sa(zone reci), cea mai mare avand 2,93,3mm. Captare tiroidiana 0,4%.

CT tiroida: formatiune chistica laterocervicala stanga(cu punct de plecare probabil lobul tiroidian stang) cu diametrul axial maxim 6cm, extins craniocaudal de la nivelul tiroidei iar polul inferior situat intratoracic, paratraheal stang.

Formatiunea chistica este punctionata extragandu-se 20ml coloid care se trimite la examen citologic. Dupa punctie volumul chistului scade considerabil dar se reface in interval de o saptamana. Examenul citologic evidentiaza prezenta de celule maligne in lichidul de punctie.

Se intervine chirurgical sub anestezie generala cu intubatie orotraheala si se observa: lobul tiroidian drept de aspect si dimensiuni normale; lobul tiroidian stang mult marit de volum, contine doua formatiuni chistice cu diametrul de 7cm si 3cm si numeroase formatiuni nodulare rau delimitate, extinse spre esofag si pachetul jugulocarotidian; numerosi ganglioni cu diametrul 2-10mm in loja tiroidiana. Se recolteaza un fragment din lobul tiroidian stang care se trimite la examen histopatologic extemporaneu. Acesta evidentiaza prezenta unui carcinom anaplazic. Se practica tiroidectomie totala cu limfadenectomie bilaterala la nivelul statiilor ganglionare II, III, IV si VI, relizand o disectie radicala modificata a gatului.

Examenul histopatologic la parafina este concordant cu cel extemporaneu, evidentiind prezenta unui carcinom tiroidian anaplazic precum si invadarea neoplazica a ganglionilor excizati.

Evolutia postoperatorie este dificila, prin aparitia unui hematom al lojei tiroidiene care este evacuat a doua zi.

Dupa vindecarea plagii operatorii pacienta este indrumata in serviciul Oncologie unde i se propune radioterapia externa pe care aceasta o refuza.

Pacienta decedeaza la 3 luni postoperator prin insuficienta respiratorie pe fondul unor metastaze pulmonare.

CONCLUSIONS

Cancerele tiroidiene reprezinta cele mai frecvente cancere ale glandelor endocrine.

Incidenta cancerului tiroidian este in continua crestere in toata lumea.

Evolutia si prognosticul cancerelor tiroidiene depind de histologia acestora. Cancerele diferentiate conserva simporterul Na/I, au capacitatea de a capta iodul, inclusiv pe cel radioactiv, element esential pentru terapie, precum si de a produce tireoglobulina, sau calcitonina si antigen carcinoembrionar pentru cancerul medular, markeri care permit urmarirea evolutiei.

Cancerele nediferentiate au un prognostic rezervat, independent de metodele de terapie aplicate: rezectie, iradiere externa, chimioterapie.