CLINICA OTITELOR SI MASTOIDITELOR

CLINICA OTITELOR SI MASTOIDITELOR

OTOMASTOIDITA SUPURATA CRONICA

Definitie. Afectiune inflamatorie evolutiva a sistemului celular antromastoidian printr-un proces supurativ bacterian cronic. Consta in leziuni osteitice,osteonecroza septica,prezenta de granuloame inflamatorii sau a unei hiperplazii inflamatorii difuze sau colesteatom care intereseaza regiunea antromastoidiana.

Otomastoidita supurata cronica poate fi:

O complicatie a unei otite medii supurate;

O cronicizare a unei otomastoidite acute;

Forme clinice:

Otomastoidita cronica osifianta(in care dispare complet celularitatea mastoidei ,persistand numai un antru mic).

Otomastoidita cronica pseudotumorala(in care se produce un excesiv proces granulomatos hiperplastic).

Forma eroziv-geodica(presupune atat un sistem pneumatic celular mastoidian bine sau excesiv dezvoltat anterior afectarii supurative,o reactie hipoergica locala si o virulenta excesiva cu o actiune intens histolitica).

Clasificarea otitelor medii:

Otite medii catarale: *otita medie catarala acuta

*otita medie catarala cronica- seroasa

- seromucoasa

Otite medii supurate: *otita medie supurata acuta

-otita medie supurata acuta banala

-otita medie supurata acuta a sugarului

-otite medii supurate acute specifice

(gripala,scarlatinoasa,rujeolica,difteria

otica,otita tuberculoasa)

*otita medie supurata cronica: -simpla

-propriu-zisa

-colesteatomatoasa

Forme anatomoclinice ale procesului inflamator supurativ:

otosalpingita supurala

cavotimpanita - aticita sau epitimpanita

--mezotimpanita

--hipotimpanita

mastoidita - antrita

-- antrocelulita

Pot exista si urmatoarele asocieri:

otosalpingo-cavotimpanita

- otomastoidita

otosalpingocavotimpanomastoidita(sau salpingotimpanomastoidita).

ETIOPATOGENIA OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

Otomastoidita supurata cronica poate fi o complicatie a unei otite medii supurate,o cronicizare a unei otomastoidite acute.

Calea de infectare a regiunii antromastoidiene poate fi:

-tubara-modalitatea cea mai frecventa;

-transminingiana-in traumatisme sau perforatii miningiene preexistente;

-hematogena-o cale cu totul exceptionala.

Microbologic afectiunea este polimicrobiana,putand exista monomicrobism in puseele de acutizare:Stafilococ,Streptococ,Pneumococ. În formele obisnuite, trenante,se gasesc Proteus,Pioceanic,Pseudomonas aeruginosa.

Factorii etiologici care determina obstructia tubara sunt locali si generali.

Cauzele locale posibil producatoare de obstructie tubara sunt reprezentate de toate cauzele ce determina obstructie nazala sau rinofaringiana:leziuni inflamatorii cronice nazale si rinofaringiene,tumori rinofaringiene,sinuzite cronice,corpi straini stagnand local multa vreme,adenoidita cronica hipertrofica la copil. În cadrul patogeniei tumorale elementul inflamator infectios supraadaugat este de cea mai mare importanta.

Pozitia antigravitationala a tubei la om(cu explicatie filogenetica datorita trecerii la bipedism) nu ofera posibilitatea unui drenaj eficient. Cavotimpanul este,de asemenea,expus lezarii inflamatorii si datorita structurii sale anfractuoase(ceea ce favorizeaza staza).

Factorii generali care contribuie la aparitia acestei boli sunt reprezentati de afectiuni ca deficitul imunitar(in urma unei alimentatii deficitare)la populatia defavorizata sau dupa o terapie imunoexpresiva,alergia,insuficienta hepatica sau renala,carenta de fier,malnutritia si limfatismul la copil,diabetul zaharat,HIV, patologie tumorala.

Alti factori favorizanti,sunt reprezentati de poluare,conditiile de mediu, igiena deficitara datorata nivelului educativ sanitar limitat si conditiilor materiale la limita.

Factorul economico-social este important in etiologia bolii stiindu-se ca maladia este mai frecventa si mai greu tratabila in mediile defavorizate. Se mai pot adauga interesul scazut al bolanvului pentru a se trata si vindeca,deficiente in asistenta medicala primara si de specialitate(organizare,dotare,nivel profesional)care determina aplicarea unor tratamente incorecte,incomplete,tardive.

Bolnavii care au efectuat cobaltoterapie in regiunea capului si gatului sunt defavorizati daca prezinta o afectiune inflamatorie cronica a urechii medii, vindecarea acesteia ridicand probleme deosebite de conduita terapeutica.

Mai pot fi intalnite doua situatii in care poate aparea otita medie supurata cronica:

-efractia unei pungi de retractie mezotimpanale si suprainfectia cavitatii timpanice cu o flora microbiana cu virulenta crescuta,lipsa durerii facand ca bolnavul sa-si neglijeze afectiunea,procesul infectios evoluand spre modificari histologice avansate ale mucoasei timpanice,in absenta unui tratament precoce si corect;

-infectarea urechii medii cu flora patogena a conductului auditiv extern,in cazul unei perforatii post-traumatice,neglijate sau incorect tratata,putand avea ca rezultat aparitia unor modificari infecto-inflamatorii ireversibile a mucoasei urechii medii si mastoidei.

Otitele medii acute,perforatiile timpanale prin corpi straini,diverse traumatisme,leziunile postoperatorii prin timpanotomie sau prin aplcarea de dren trans-timpanic,pot fi toate cauze ale formei clinice de otita discutate,dar elementul obstructie tubara este necesar sa existe.

Patogenia maladiei este explicata prin sindromul de obstructie tubara,numitorul comun gasit in toate afectiunile amintite mai sus. Obstructia tubara datermina incetarea ventilatiei casei timpanului(ventilatia se realizeaza in conditii fiziologice prin deschiderea intermitenta a trompei in timpul deglutitiei).

Încetarea aeratiei casei determina printr-un fenomen pur fizic,presiune negativa la acest nivel cu favorizarea vasodilatatiei pasive si aparitia pentru inceput a unui transudat(hidrops a vacuo),iar apoi odata cu instalarea leziunilor inflamatorii,a unui exudat. Leziunile mucoasei si perforatia timpanala sunt stadii ulterioare, consecinte ale permanentizarii obstructiei tubare. Se considera ca factorul mai sus mentionat nu este suficient sa explice toate cazurile,factorii generali au probabil importanta mai mare decat se considera in mod obisnuit.

ANATOMOPATOLOGIA OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

La nivelul cavum-ului timpani leziunile principale sunt cele de osteita parietala si osiculara.

La nivelul zonelor de osteita,epiteliul mucoasei dispare iar stratul subepitelial, remaniat, se transforma in tesut de granulatie. Tesutul de granulatie,tesut conjunctiv de neoformatie,este alcatuit din stroma conjunctiva si elemente celulare,inflamatorii (limfocite,fibroblasti,histocite,celule gigante).

Granulatiile uneori conglomerate,alcatuiesc muguri inflamatori situati pe peretele medial al casei sau interosicular. Tesutul fongos("fongozitatile")este de fapt un tesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante dilatatii vasculare. Se dispune in mase vegetante. Sunt caracteristice leziunilor de osteita.

Polipul auricular este alcatuit din tesut de granulatie,dar este pediculat,iar in aceasta forma clinica,el este inserat pe o zona osteitica(care induce producerea sa si fara de care nu ar fi aparut),fixat parietal sau pe osisoare. Exteriorizandu-se prin perforatia timpanala el apare in conductul auditiv extern si impiedica drenajul agravand leziunile de osteita ale casei.

În literatura exista descrisa posibilitatea exteriorizarii prin tuba la nivel epifaringian.

Sub neoformatiile inflamatorii descrise,tesutul osos este denudat cu pierderea suprafetei netede,pline de tesut de granulatie uneori de consistenta moale.

Microscopic apar cavitati medulare deschise umplute cu tesut conjunctiv inflamator,care a luat locul maduvei,exista zona de osteita condensata,caracterizata prin prezenta osteoblastilor.

Pierderea de substanta osoasa este deseori foarte importanta;osteita rarefiata sapa in mastoida caverne pline de fongozitati si secretii purulente. Osul necrozat ia uneori o tenta murdara,verzuie sau inchisa la culoare,sub actiunea germenilor anaerobi. Se intalnesc uneori sechestre osoase.

Leziunile descrise pot determina disparitia completa a zidului extern atical (portiunea numita mur de la logette)si comunicarea libera a casei in conductul auditiv extern (in formele colesteatomatoase).

Concomitent,exista si leziuni osiculare:bratul descendent al nicovalei,capul si colul ciocanului.Scarita este in general respectata cu anumite exceptii. Osteita osiculara este variabila,ea poate realiza o stare de os poros acoperit de tesut de granulatie profunda cu disparitia unei piese osoase,in general,ramul descendent al nicovalei sau intregul osisor. Alteori,lantul osicular este transformat treptat intr-un conglomerat neregulat din care cu greu se mai pot distinge resturi osiculare.

Colesteatomul urechii("tumora perlata")se caracterizeaza prin prezenta in cavitatile urechii medii a unei mase albicioase-sidefii,initial bine delimitata,avand periferic o membrana numita matrice,cu structura histologic epiteliala lamelara, ramolita central.

Din punct de vedere macroscopic,aspectul cel mai obisnuit este de formatiune circumscrisa,cu aspect chistic,in forma de sac avand un continut epitelial.

Punctul de plecare obisnuit este la nivelul aticei externe,exteriorizarea formatiunii facandu-se prin membrane Schrapnell sau printr-o perforatie marginala postero-superioara.

Cresterea sa de volum este neregulata,urmand zonele de mai mica rezistenta,astfel incat colesteatomul se intinde in primul rand in spatiile aeriene ale urechii medii:atica superioara,aditus-antrul-celule mastoidiene,atica anterioara, casa timpanului,tinzand sa urmeze bratul descendent,vertical ai nicovalei.

Sacul coleastomos ocupa foseta piramidala si nisa ferestrei ovale. Urmeaza eroziunea osoasa,a meningelui,a sinusului lateral,a labirintului,evolutia favorizand aparitia complicatiilor.

Evolutia posterioara,intramastoidiana,se face intr-o mastoida condensata, eburnata,dura,astfel incat extensiunea denudeaza cu multa usurinta prin intermediul tegmen-ului antrului meningele pe o suprafata variabil de intinsa (uneori si sinusul lateral).

Distructia peretelui lateral atical prin eroziune treptata exteriorizeaza in conduct colesteatomul prin "prabusirea"acelui perete.

Medial,capsula labirintica ofera un perete rezistent ce se opune multa vreme progresiunii colesteatomoase. Relieful canalului semicircular lateral constituie piesa cea mai vulnerabila a labirintului fiind,in consecinta,cea mai frecvent lezata.

Canalul Fallope este si el expus eroziunii;leziunea este localizata cel mai frecvent la nivelul celui de-al doilea cot al facialului.

Volumul colesteatomului este variabil,legat fiind de dispozitia contururilor matricei. Într-un timp,contururile sale sunt netede,regulate,astfel incat clivajul de peretii ososi inconjuratori este mai simplu de realizat(colesteatom in sac herniar). Într-un al doilea timp,contururile sunt neregulate,colesteatomul este multilobat, matricea invadeaza celulele mastoidiene si alte spatii din cavum tympani,astfel incat exereza chirurgicala devine dificila,cu riscuri de a lasa un fragment ascuns si care poate sta la originea unei recidive.

Ca structura histologica,colesteatomul este constituit dintr-o membrana limitanta externa,matricea si un continut,masa colesteatomatoasa interna.

Matricea cuprinde:

-un epiteliu de tip malpinghian,stratificat,descuamat,keratinizat,fara papile in interior;

-un epiteliu situat pe un corion conjunctiv extern:stroma fibroasa,de grosime variabila,este sediul unei infiltratii celulare de importanta variabila si se muleaza pe peretele osos neted.

Masa colesteatomatoasa interna este situata in interiorul limitantei externe si este o acumulare de produse de dezintegrare periferice.

Colesteatomul uscat,neinfectat,prezinta:

-la periferie,un continut lamelar,stratificat,cu straturi concentrice ca bulbul de ceapa,ce contine celule epidermice descuamate si cristale de colesterol amestecate cu deseuri grasoase;

-in centru,o substanta amorfa cu stratificare disparuta.

În cazul colesteatomului infectat,membrana limitanta este perforata,iar structura stratificata nu este detectabila decat in anumite locuri;substanta colesteatomatoasa este reprezentata de o masa gri,informa,septica si fetida.

Persistenta procesului inflamator cronic antromastoidian induce modificari patologice:erodarea in focar(asa-numita geoda),prin osteita evolutiva,osteonecroza, sechestre osoase,iar perifocal o reactie de izolare prin osteoza condensata.

Osteita rarefianta are sediul in regiunea periantrala. Focarul initial osteitic prinde peretii antrali,se propaga la septurile intercelulare a caror vascularizatie saraca inlesneste formarea de sechestre,favorizand intinderea periferica a procesului necrozant. În jurul sechestrelor osoase apar cavitati endomastoidiene,mai mici sau mai mari,pline cu puroi si fangozitati.

Sechestrele osoase sau formatiunile colesteatomatoase prin prelungirile lor periferice pot perfora corticala interna,punand meningele,sinusul lateral,labirintul si nervul facial in contact direct cu focarul supurativ.

Osteita condensata situata periferic,constituie o reactie de aparare osoasa, impotriva procesului osteitic evolutiv endoantral,masura de aparare iluzorie deoarece ea intereseaza numai corticala externa,cea interna putand fi dinainte atacata si perforata. Stratul extern in cazurile de acutizare poate fi perforat cu toata grosimea si duritatea lui,dand nastere unui flegmon subperiostal retroauricular.

Uneori exteriorizarea se face cu traversarea masivului facial in fundul conductului auditiv extern(portiunea postero-superioara)-fistula Gellé(cu aparitia paraliziei faciale).

SIMPTOMATOLOGIA SUBIECTIVA

Hipoacuzia este moderata si uneori sesizata de bolnav chiar daca evolutia bolii dateaza din copilarie si acesta s-a obisnuit cu un nivel de auditie diminuat.

Otoragia este un simptom rar,inconstant. Ea apare datorita iritarii granulatiilor sau desprinderea unui polip de la nivelul cavitatii sau membranei timpanice,sub forma scurgerii prin conduct a sangelui proaspat sau amestecat cu secretii purulente. Cantitatea de sange este de obicei redusa,dar suficienta pentru a alarma bolnavul si a-l determina sa consulte medicul specialist. Otalgia este de obicei absenta,ea aparand in perioadele de reincalzire ale afectiunii,constituind de asemenea motivul pentru care bolnavul solicita examenul de specialitate.

Pruritul este un simptom inconstant,cautat prin anamneza,dar prezenta sa poate informa asupra unei posibile participari a suprainfectiei fungice.

Acufenele apar uneori in cazurile cu o evolutie indelungata,reprezentand un semn al labirintizarii. În aceste cazuri hipoacuzia de transmisie devine mixta,cu o componenta de perceptie mai mult sau mai putin accentuata.

Ametelile sau vertijul de tip rotator evolueaza concomitent cu un colesteatom atical sau atico-mastoidian,ce poate determina o fistula de canal semicircular lateral cu simptomatologia caracteristica.

Istoricul bolii trebuie sa contina date asupra modului de aparitie a bolii si asupra tratamentelor urmate. Debutul brusc,cu dureri auriculare vii si febra ridicata aparute la un otoreic cronic inseamna o reincalzire a procesului supurativ sau aparitia unei complicatii grave.

Antecedentele personale au o importanta deosebita,deoarece conditiile de lucru,de mediu,starea sociala,starea generala si locala a organismului influenteaza si explica,de multe ori,aparitia afectiunii otice.

Afectiuni nazofaringiene cum sunt vegetatiile adenoide neoperate la timp, rinosinuzitele supurate cronice,obstructia nazala datorata rinitelor cronice catarale sau hipertrofice,sunt cauze care explica catarurile cronice tubo-timpanice.

Tulburarile de metabolism general-diabet,TBC,HIV,etc . -explica aparitia proceselor fibroadezive si distrofice ale aparatului acusticovestibular.

Sexul si varsta influenteaza frecvent boala.

Tratamentele cu streptomicina si alte ototoxice pot produce modificari functionale.

Mediul cat si climatul in care se desfasoara activitatea bolnavului pot explica la randul lor anumite otopatii.

Examenul clinic obiectiv evidentiaza in primul rand otorea in conduct. Poate fi in cantitate variabila,este purulenta,puroi seros sau consistent(cremos)uneori sangvinolent,fara ca acest lucru sa constituie un semn de gravitate,este intens fetida( in special in lipsa efectuarii unei toalete corespunzatoare a conductului auditiv extern).

Nu exista o corelatie intre cantitatea otoreii si gravitatea otitei. Otoreea in cantitate mica poate ascunde forme clinice grave,osteitice.

Fetiditatea secretiei indica prezenta florei gram negative sau anaerobe,care se insoteste in aproape toate cazurile de leziuni osteitice circulare si parietale sau de asocierea colesteatomului atico-mastoidian.

Cresterea cantitativa a secretiei purulente poate indica un puseu de reincalzire sau propagarea si evolutia procesului septic la cavitatile antro-mastoidiene.

Diminuarea otoreei poata sa apara uneori prin aparitia unui obstacol in exteriorizarea ei,care de cele mai multe ori este reprezentat de un polip obstruant al conductului auditiv extern,sau de inchiderea aditusului prin hipertrofia mucoasei, in cazul participarii procesului septic mastoidian,in acest caz impunandu-se masuri terapeutice urgente prin drenaj si indepartarea in intregime a procesului septic si inflamator al urechii medii.

În cazul reincalzirii sau a unei complicatii poate aparea febra ridicata, hemicranie,exacerbarea durerii prin apasarea profunda a regiunii mastoidiene,stare generala alterata.

Examenul otoscopic incepe cu partea sanatoasa sau mai putin afectata,starea urechii controlateral fiind importanta pentru bilantul clinic otologic si pentru conturarea planului terapeutic.

Examenul otoscopic presupune folosirea aspiratiei si a unui sistem optic maritor: lupa,specul Siegle,otoscop cu baterie otomicroscop.

Otoscopia sau otomicroscopia va pune in evidenta,la nivelul conductului auditiv extern,prezenta sau absenta secretiilor patologice,depuneri de cerumen,lame epiteliale sau colonii de fungi,cruste melicerice juxtatimpanale,starea epidermului pe toata lungimea conductului,o eventuala otita externa juxtatimpanala.

Prima examinare a urechii bolnave trebuie sa fie insotita si de recoltarea secretiilor patologice pentru un examen bacterilogic,micologic,cu antibiograma si antifungigrama,in conditiile in care nu s-au efectuat in ultimele zile instilatii cu preparate medicamentoase.

În continuare se aspira secretiile patologice pentru punerea in evidenta a membranei timpanice,eventual dupa instilarea apei oxigenate si aspiratia acesteia. Se va observa aspectul general al timpanului,locul perforatiei,dimensiunile sale,aspectul mucoasei din casa,prezenta polipilor sau a colesteaomului.

Uneori perforatia este greu de depistat,deoarece este acoperita de cruste(mica perforatie epitimpanala),iar polipul poate obstrua in totalitate lumenul conductului si trebuie extras.

Trebuie confirmata de la inceput,inexistenta fistulei peretelui posterior al conductului(fistula Gellé)-aceasta poate exista cu un timpan intact. Alteori perforatia nu este evidenta imediat,datorita lipsei aproape totale a timpanului si a faptului ca manerul ciocanului este distrus de osteita sau mai mult inclinat medial,orizontalizat,prin retractia cicatriceala.

Perforatia este de obicei marginala,deci ajunge pana la nivelul insertiei timpanului pe cadrul timpanal,expresia leziunilor de osteita parietala.

Plasarea perforatiei se face in functie de impartirea clasica a timpanului in cadrane,in raport cu manerul ciocanului,cu ligamentele timpano-maleare,anterior si posterior si in raport cu cadrul timpanal.

Perforatia membranei Schrapnell corespunde leziunilor de aticita. Este o perforatie mica,iar hipoacuzia este neinsemnata(mobilitatea lantului osicular este pastrata).

Perforatia postero-superioara presupune existenta leziunilor aticale. Este erodat capul ciocanului.

Perforatia antero-superioara este cea mai frecventa localizare ca rezultat al leziunilor de osteita si se datoreaza leziunilor intinse ale aticei si antrului. Caria nicovalei este aproape constanta. Perforatia este intotdeauna marginala.

Distructia subtotala a timpanului este o perforatie marginala,reniforma sau semilunara,cuprinzand mezotimpanul. Manerul ciocanului dispare sau este redus la un mic bont denudate in "limba de clopot". Fundul casei prezinta leziuni importante,iar posterior stiletul vine in contact cu masele moi de fongozitati, colesteatom sau os denudat.

Perforatiile duble sunt asocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii postero-superioare,sau asocierea unei perforatii dintre cele doua variante cu una centrala.

Uneori se poate identifica un polip de dimensiuni variabile,provenind din casa cu leziuni osteitice,impiedicand drenajul prin perforatie,favorizand acutizarile.

Colesteatomul se prezinta sub forma unor lamele sidefii stralucitoare,ce apar in secretia otica sau poate tapeta peretii casei(in special atical)si sa fie vizibil microscopic.

Forme clinice de colesteatom:

-colesteatom primitiv sau congenital;

-colesteatom primar;

-colesteatom inclus intr-o malformatie congenitala a urechi;

-colesteatom posttraumatic;

-colesteatomul copilului;

-colesteatomul conductului auditiv extern;

-colesteatom intratimpanic;

-colesteatom cu timpan normal.

Colesteatomul rezidual si cel recidivant sunt forme clinice de recidive ale colesteatomului operat.

Investigatii paraclinice

Examenul bacteriologic trebuie sa preceada orice tratament cu antibiotice, deoarece antibioterapia efectuata fara controlul antibiogramei nu are nici o valoare terapeutica.

Recoltarea secretiei patologice trebuie sa se efectueze corect si insamantarea pe mediile de cultura trebuie sa urmareasca flora gram pozitiva si negativa, anaeroba si fungica.

De cele mai multe ori flora micobiana este o flora mixta. Prin determinarile bacteriologice s-au pus in evidenta mai frecvent in ultimii ani,bacilul pioceanic, stafilococul auriu hemolitic,Proteus,Enterobacter si nu rareori flora anaeroba (Clostridium)sau fungica(Aspergilius,Candida). În puseele de acutizare apare un germen dominant,de obicei streptococul.

Sensibilitatea germenilor la antibiotice se schimba permanent si de aceea antibiograma reprezinta o necesitate pentru instituirea unui tratament corect. Cu cat un bolnav a efectuat tratamente cu mai multe antibiotice,fara ca acestea sa fie recomandate pe baza antibiogramei cu atat exista sanse mai mari de a avea o flora rezistenta,greu de tratat.

Examenul functional efectuat prin acumetrie instrumentala,audiometrie si alte metode pune in evidenta hipoacuzia de transmisie sau mixta(predominant de transmisie),daca evolutia bolii dureaza de mai multi ani si cu care au favorizat instalarea labirintizarii.

În otomastoidita supurata cronica hipoacuzia depaseste 35-40 dB din cauza leziunilor avansate ale mucoperiostului urechii medii care pot umple ferestrele sau pot determina intreruperea lantului osicular. Este un examen obligatoriu.

În functie de participarea activa a subiectului,exista doua tipuri de examinari:

a)subiective :audiometria tonala si vocala;

b)obiective:-electrofiziologice

-imitransmetrice

-otoemisiuni acustice

Audiometria subiectiva

Probele cu dipazonul

Sunt probe de acumetrie instrumentala,care orienteaza diagnosticul audiologic spre urmatoarele categorii posibile:auz normal,hipoacuzie de transmisie, neurosenzoriala sau mixta. Diapazonul genereaza vibratii transversale. În functie de caracteristicile lor fizice,diapazoanele pot emite sunete cu frecvente diferite(de la 64 la 8192 Hz).

Diapazonul este fabricat din otel,are un picior si doua brate care sunt puse in vibratie prin ciupire sau prin percutie usoara(niciodata nu vor fi lovite de metal). Dupa ce au fost puse in vibratie,bratele diapazonului nu trebuiesc atinse,deoarece vibratiile se vor amortiza rapid.

În present,doar doua probe si-au pastrat valoarea-proba Weber si proba Rinné.

Proba Weber compara conducerile osoase ale celor doua urechi. Piciorul diapazonului pus in vibratie este asezat pe cutia craniana,pe linia mediana(vertex, glabela,menton sau pe incisivi). Pacientul este instruit sa precizeze in care ureche percepe sunetul diapazonului. Pot aparea urmatoarele variante de raspuns:

-sunetul este auzit pe linia mediana-Weber indiferent-auzul este egal (auz normal sau egal afectat);

-sunetul este auzit intr-una din urechi-Weber lateralizat,cu doua posibilitati;

=in hipoacuzie de transmisie sunetul va fi auzit in urechea cea mai afectata.

=in hipoacuziile neurosenzoriale sunetul va fi auzit in urechea cea mai buna.

Proba Weber are o sensibilitate deosebita:lateralizarea se manifesta chiar si la un Rinné negativ audiometric de numai 5dB.

Proba Rinné compara conducerea aeriana cu conducerea osoasa de la aceeasi ureche. Pacientul este instruit sa spuna in ce situatie aude sunetul mai tare:in CA sau in CO.

Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea aeriana,Rinné-ul este considerat pozitiv,iar daca sunetul este auzit mai tare in conducerea osoasa,Rinné-ul pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei hipoacuzii neurosenzoriale.

Proba Rinné negativa ne indica o hipoacuzie de transmisie,in timp ce proba Weber indica o hipoacuzie neurosenzoriala la aceeasi ureche. Diagnosticul corect audiometric nu poate fi obtinut decat dupa mascarea urechii sanatoase.

Audiometria tonala

Campul auditiv normal se intinde intre limitele:

-de frecventa de 20 Hz si 20000 Hz(sub 20 Hz este domeniul infrasunetelor,iar peste 20000 Hz cel al ultrasunetelor).

-de intensitate 0 dB si 130 dB HL(peste aceasta valoare senzatia de auz se transforma in senzatie de durere).

Zona cu cea mai buna dinamica auditiva este cea de la 250 Hz la 3000Hz.

Audiometria tonala liminara (cu sunete pure)

Examenul audiometric se realizeaza in mediu fara zgomot(camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului.

Auz normal - curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15 dB HL (la copii)si 25 dB HL(la adulti). În acelasi timp,pragurile din conducerea aeriana sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasa.

Hipoacuzia de transmisie - pragurile din conducerea aeriana sunt situate mai jos decat normalul,pragurile in conducerea osoasa se gasesc in zona normalului. Pierderea de auz este mai accentuata pe frecventele grave.

Hipoacuzia neurosenzoriala - nu exista o diferenta mai mare de 5 dB HL intre cele 2 praguri,iar pierderea de auz este mai importanta pe frecventele acute.

Hipoacuzia mixta - apare fie ca o hipoacuzie neurosenzoriala la care s-a suprapus o componenta de transmisie in deficitul auditiv,fie ca o transmisie care s-a labirintizat.

Probele supraliminare - in care semnalele test sunt emise la nivelele peste pragul de auz.Acestea sunt:

-proba SISI(Short Increment Sensitivity Index)sau indicele de sensibilitate pentru cresteri mici;

-proba TDT(Tone Decay Test)-proba caderii pragului(in leziuni retrocohleare);

-testul Fowler;

-audiometria zgomotelor dupa Langenbeck;

-audiometria automatica Bekesy;

-testele simularii si ale agravarii.

Audiometria vocala - se investigheaza intelegerea verbala:

-Testul vocal Freiburger

-Testul pierderii auditive.

Teste auditive obiective

1)Audiometria impedantei(cu o sonda auditiva se vor masura modificari ale impedantei acustice a timpanului):

-timpanograma;

-reflexul stapedian.

2)Potentiale auditive evocate-cu ajutorul unor electrozi de suprafata se vor masura raspunsuri provocate bioelectrice ale cohleei,ale nervului auditiv si ale neuronilor acustici.

Pe baza latentei se diferentiaza:

= Cohleoelectrografia inregistrata;

= Potentialele trunchiului cerebral;

= Potentialele cu latente medii;

= Potentiale cu latente tardive.

3)Emisii otoacustice-cu ajutorul unei sonde microfon se vor masura evenimentele acustice in conductul auditiv extern care se formeaza spontan sau prin vibratii biomecanice active provocate in cohlee.

+ Emisii otoacustice spontane SOAE;

+ Emisii otoacustice dupa simulari scurte(tranzitorii)-(emisii otoacustice evocate tranzitor)TEOAE;

+ Emisii otoacustice prin distorsiune (emisii otoacustice ale produselor de distorsiune)DPOAE;

+ Emisii otoacustice la frecventa de stimulare SFOAE.

METODE IMAGISTICE

Osul temporal este unic in corpul uman prin structura sa ce concentreaza intr-un volum mic un numar mare de structuri vitale osoase si membranoase,unele de dimensiuni foarte reduse. În present,principalele tehnici folosite pentru studiul osului temporal si al structurilor neurovasculare adiacente sunt radiologia conventionala,tomografia computerizata(CT),rezonanta magnetica(RMN)si angiografia.

Radiologia conventionala

Prezinta avantajele unei investigatii simple si necostisitoare ce se poate realiza cu aparatura radiologica standard disponibila in majoritatea spitalelor. Dezavantajul major al imaginii rezultate este reprezentat de sumatia intr-un singur plan a multiplelor structuri situate in planuri diferite,ceea ce determina dificultatea interpretarii imaginii.

Cele mai utilizate incidente folosite in present sunt:

Incidenta temporotimpanica(Schuller)este o imagine laterala a mastoidei obtinuta cu planul sagital al craniului paralel cu filmul si cu o angulara de 25-30 craniocaudal a razei incidente,ce permite o excelenta vizualizare a gradului si extensiei pneumatizarii mastoidiene,a structurii trabeculelor osoase si a raporturilor cu portiunea verticala a sinusului lateral.

Imaginea prezinta doua segmente:

-anterior-format din articulatia temporomandibulara,cu cavitatea glenoida si condilul mandibulei;

-posterior-mastoida.

Incidenta antrotimpanala(Chausse III)se obtine cu pacientul in decubit dorsal,cu capul in hiperflexie si inclinat cu 10-15 de partea opusa celei radiografiate. Ne ofera o imagine de ansamblu asupra urechii medii si interne,evidentiind:

-antrul mastoidian

-aditus ad antrum

-casa timpanului(dificil de vizualizat)

-lantul de osicioare din care se vad doar ciocanul si nicovala

-vestibulul

-cohleea

-conductul auditiv intern

Incidenta occipitozigomatica(Stenvers) se realizeaza prin rotarea capului pacientului cu 45 spre partea opusa celei de examinat,iar fascicolul de raze trebuie angulat cu 15 caudal.

Astfel,axul lung al stancii temporale devine paralel cu planul filmului si se poate vedea intreaga stanca,inclusiv apexul,iar incidenta este utilizata de electia pentru evaluarea conductului auditiv intern.

Se disting:

-marginea superioara a stancii temporale cu diferitele accidente osoase prezente la acest nivel;

-regiunea externa,mastoidiana a stancii;

-regiunea medie,labirintica.

Prin toate aceste incidente,denumite fundamentale,se obtine separat imaginea fiecarei regiuni petromastoidiene. De aceea se executa intotdeauna doua radiografii simetrice,pentru comparatie.

Dintre incidentele prin care se obtine imaginea de ansamblu a ambelor mastoide pe aceeasi radiografie,trebuiesc retinute:

-incidenta frontosuboccipitala Worms(stancile se proiecteaza la nivelul orbitelor);

-incidenta axiala Hirtz(baza de craniu)care ofera insa mai putine detalii de structura decat cele unilaterale,fiind rar utilizate cu practica.

Examinarea radiologica incepe intotdeauna cu radiografii comparative in incidenta temporo-timpanica Schuller,pentru a avea o imagine de ansamblu asupra regiunii petromastoidiene. Urmatoarea incidenta se alege in functie de semnele clinice si de formatiunile anatomice pe care dorim sa le examinam. Pentru afectiunile inflamatorii-incidenta antrotimpanala Chausse III -pentru antrul mastoidian si regiunea aditotimpanala.

Tomografia computerizata pe langa contrastul crescut al imaginilor obtinute, permite detectarea structurilor anatomice de dimensiuni reduse precum si a patologiei lor. În plus,tomografia helicoidala permite explorarea completa a regiunii si ofera posibilitatea de reconstructie tridimensionala fidela,adevarate endoscopii virtuale.

Pentru evaluarea imagistica prin CT a osului temporal sunt necesare trei conditii:inalta definitie,sectiuni subtiri si proiectii multiple. Principalele proiectii pentru osul temporal sunt:

-axiala,care aduce informatii despre urechea externa,medie si interna cu exceptia structurilor paralele cu planul sectiuni,cum ar fi tegmenul;

-coronala,care este indispensabila pentru completarea imaginilor obtinute in proiectie axiala;

-coronala oblica la 20 care este o modificare a incidentei coronale utilizata pentru studiul peretelui medial al cavitatii timpanice,in special pentru fereastra ovala,promontoriu si segmentul timpanic al canalului facialului;

-sagitala(laterala),care este extrem de dificil sau chiar imposibil de obtinut direct,realizata,de obicei,prin reconstructia tridimensionala a imaginilor obtinute in alte incidente,prezinta interes pentru segmentul mastoidian al canalului facialului si pentru apeductul vestibular.

Folosirea de substante de contrast creste valoarea diagnostica a TC,fiind utila in anomalii vasculare,abcese cerebrale otogene si in toate tumorile cu exceptia osteoamelor. În plus,TC prezinta o importanta deosebita in evaluarea otologica postoperatorie. Dupa mastoidectomii si timpanoplastii,reperele osoase sunt frecvent absente sau discontinue si de aceea recidivele nu pot fi diferentiate de modificarile postoperatorii decat cu ajutorul TC.

Rezonanta magnetica nucleara(RMN)este o modalitate imagistica ce produce imagini sectionate ca si CT folosind insa interactiunea dintre nuclei de hidrogen (protoni),campuri magnetice statice si frecvente de unde radio,fara sa expuna pacientul la radiatii ionizante. Se pot obtine sectiuni in orice plan dorit,iar imaginile obtinute au o rezolutie de contrast mai inalta si nu sunt arteacte de tesutul osos inconjurator.

Puterea semnalului de rezonanta magnetica convertit in imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen liberi si de cei doi timpi de relaxare magnetica T1 si T2,care sunt caracteristice fiecarui tesut. Aerul,osul cortical si calcificarile contin putini protoni liberi si de aceea par in imagini ca arii intunecate,fara protoni liberi si produc semnale de inalta intensitate.

Desi RMN este mai sensibila decat CT in depistarea precoce a modificarilor patologice ale osului temporal,localizarea exacta si extensia procesului patologic cu implicarea structurilor osoase nu pot fi detectate. Din acest motiv CT ramane metoda de electie in evaluarea patologiei intratemporale in schimb,daca leziunea prezinta extensie intra-sau extratemporala,RMN aduce imagini mai precise.

Arteriografia este utila in identificarea vascularizatiei leziunii,frecvent o tumora glomica,atunci cand se preconizeaza o embolizare sau o ligatura chirurgicala. Pentru a delimita masa vasculara de celelalte structuri temporale se practica substractia imaginii.Injectarea se practica de obicei in artera carotida comuna pentru a vizualiza atat circulatia prin carotida externa cat si prin carotida interna.

Flebografia jugulara retrograda se practica rar,pentru diagnosticarea tumorilor glomice sau pentru procidenta golfului jugularei.

Semnele radiologice caracteristice pentru otomastoidita cronica sunt date de modificari ale structurilor osoase,atat parietale cat si ale lantului de oscioare si de modificari de transparenta.

Substratul anatomopatologic al acestor modificari este determinat de urmatoarele procese osoase care pot fi:

1.Distructive:

-demineralizarea este o resorbtie partiala pe cale vasculara a complexului fosfocalcic ce lasa intact scheletul conjunctiv al tesutului osos;radiologic structurile osoase demineralizate apar mai transparente si subtiate;

-osteonecroza este consecinta ischemiei si se poate pune in evidenta radilogic numai in momentul detasarii prin osteoliza periferica a fragmentului osos necrozat sub forma de sechestru;

Acesta va avea un aspect radioopac de intensitate mai mare decat a tesutului osos din jur din cauza tendintei la mineralizare caracteristica necrozelor tisulare.

2.Reconstructive:

-osteoscleroza se manifesta printr-o metaplazie a tesutului conjunctiv intraosos ce apare in cadrul involutiei cicatriceale a procesului inflamator si se caracterizeaza printr-o mineralizare excesiva a peretilor ososi ce vor apare ingrosati,opacifiati.

Modificarile de transparenta

În radiologia clasica transparenta celulelor pneumatice afectate de otomastoidita cronica variaza de la o voalare difuza la opacifierea completa a celulelor prin ingrosarea trabeculelor osoase(prin osteoscleroza)ce reduce treptat volumul celular

pana la obliterare. Procesele de osteoliza determina aparitia unor zone de hipertransparenta cu contur sters,difuz,neregulat,ce trebuie diferentiate de colesteatoame,care au conturul condenst si bine definit,dar si de cavitatile postoperatorii,care au de asemenea limite precise si in plus se pot releva din anamneza. Diagnosticul diferential al zonelor de hipertransparenta este mult mai simplu prin densitometria din tomografia computerizata.

Modificarile de structura osoasa -cele mai frecvente localizari parietale si posibilitatile lor evolutive:

-tegmen timpani - este sediul de electie in procesele de osteoliza,ce pot determina intreruperea structurii tegmenului cu descoperirea durei mater si posibilitatea aparitiei de abcese subdurale otogene,complicatii grave in evolutia otomastoiditei cronice;modificarile se pot pune in evidenta pe radiografii in incidenta Schuller si prin CT;

-peretele intern al casei - modificarile de osteoliza apar frecvent in regiunea ferestrei ovale si a canalului semicircular lateral si pot evolua spre instalarea unei labirintite;frecventa maxima a fistulelor este la nivelul canalului semicircular lateral care are peretele cel mai subtire si aflat in contact cu regiunea antrala;aceste aspecte se pot decela in incidentele Stenvers,Chausse III si prin CT;

-canalul facialului - peretii ososi apar intens resorbiti la nivelul aticii,cu aparitia unei paralizii de facial;modificarile apar in incidenta Chausse III si CT;

-peretele extern al aticii - osteoliza sa completa duce la realizarea unei aticotomii spontane cu drenarea continutului purulent si vindecarea consecutiva;radiologic se va pune in evidenta o zona de transparenta crescuta in incidenta Chausse III si CT;

-regiunea antrala si periantrala - pot aparea zone de osteoliza si osteonecroza ce se traduc prin hipertransparente imprecis delimitate si sechestre osoase in toate incidentele clasice si prin CT;evolutia superioara,cu liza tegmen antri se traduce prin intreruperea conturului acestuia,cu riscul aparitiei de abcese subdurale;

-peretele posterior mastoidian - prin osteoliza la acest nivel se poate produce tromboza sinusului venos lateral,care va avea radiologic o imagine opacifiata,cu contur sters,lipsit de netitate,vizibila in incidenta Schuller,CT si prin angiografie;

-peretele extern mastoidian - osteoliza la acest nivel determina aparitia de fistule retroauriculare sau in conductul auditiv extern;radiologic vom observa o transparenta liniara intre regiunea antrala si fata externa a mastoidei in incidenta Chausse III,Stenvers si CT.

La nivelul oscioarelor,leziunile apar cel mai frecvent la nivelul nicovalei care are o vascularizatie mai saraca iar prin pozitia sa este situata in contact direct cu procesul supurativ.

Afectarea apofizei sale descendente implica articulatia incudostapediana determinand intreruperea lantului osicular si instalarea consecutiva a hipoacuziei de transmisie. Ciocanul este mai putin afectat,avand o vascularizatie mai bogata, leziunile fiind intalnite la nivelul capului si colului. Scarita este cel mai rar implicata.

În stadiile incipiente modificarea radiologica cea mai frecventa este demineralizarea oscioarelor ce se evidentiaza mai ales la nivelul manerului ciocanului care va avea un contur sters,difuz,neregulat.

Cand procesul de otomastoidita avanseaza apar procese de osteoliza si osteonecroza ce se traduc prin amputatii partiale sau totale ale osicioarelor.Pe

radiografiile din incidenta Chausse III si CT vor apare imagini opace de intensitate redusa ce reprezinta fragmentele restante ale osicioarelor.

Otomastoidita cronica colesteatomatoasa reprezinta o modalitate frecventa de evolutie a supuratiilor cronice de lunga durata,de obicei cu debut in copilarie.

Clinic colesteatomul este o formatiune tumorala formata din lamele epiteliale concentrice,inconjurate de o matrice,formatiune ce se dezvolta continuu excentric,determinand la nivelul structurilor osoase cu care este in contact modificari consecutive atrofiei prin presiune. Sediul aparitiei este in urechea medie de unde se extinde spre mastoida si rar spre piramida petroasa. De asemenea,in literatura se citeaza o forma distincta ce apare in conductul auditiv extern.

Importanta explorarii radioimagistice este data de determinarea gradului si extinderea leziunii.

Aspectul tipic al colesteatomului este o zona evalara sau policiclica de hipertransparenta. Conturul este net,bine delimitat si de intensitate crescuta.

Semnele radioimagistice patognomonice sunt:

-eroziunea portiunii anterioare a peretelui lateral al aticii si a spinei anterioare timpanale in cazurile cu perforatie aticala;

-eroziunea peretelui canalului posterior si a partii posterioare a peretelui lateral al aticii in perforatiile postero-superioare marginale;

În evolutie mai pot apare:

-eroziuni ale lantului osicular;

-largirea antrului mastoidian.

Colesteatoamele inconjurate de tesut de granulatie sunt dificil de delimitat, densitatile celor doua entitati fiind asemanatoare.

Colesteatoamele pot fi insa si congenitale;fara sa existe antecedente de procese inflamatorii otomastoidiene. Ele provin din resturi epiteliale intratemporale sau adiacente osului temporal.

Colesteatoamele congenitale sunt tumori epidermoide cu originea in resturi embrionare ce se pot localiza oriunde in osul temporal sau in spatiile adiacente epidurale si meningeale. În urechea medie se situeaza in spatele unei membrane timpanice intacte.

Diagnosticul diferential intre cele doua forme de colesteatom se face in functie de peretele lateral al aticii care este tipic invadat in cele dobandite dar ramane intotdeauna intact in cele congenitale.

Examenul histologic al polipilor sau al granulatiilor va fi efectuat sistematic in cazurile care necesita diagnostic diferential intre otita medie supurata cronica si o formatiune tumorala maligna. Evolutia indelungata a afectiunii,rezistenta la tratamentele efectuate,recidiva polipilor dupa polipectomie,otoragia intermitenta ,aspectul hiperplazic al mucoasei timpanice si granulatiilor din urechea medie,pot constitui elemente pentru solicitarea examenului histopatologic in vederea diagnosticului pozitiv.

Examenul alergologic si immunologic trebuie efectuat ori de cate ori anamneza si evolutia bolii poate pune problema unui teren cu perturbari imunitare,care necesita corectie in cadrul conduitei terapeutice.

Hematologic nu exista modificari semnificative,dar atunci cand apar astfel de modificari indica fie o infectie specifica,fie o acutizare,fie aparitia complicatiilor (leucocitoza cu neutrofile,VSH-valori crescute,febra,stare generala alterata).

DIAGNOSTICUL POZITIV AL OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

Diagnosticul pozitiv al otomastoiditei supurate cronice se bazeaza pe:

1.Semne clinice

a) locale-otoree purulenta sau piosangvinolenta,fetida,hipoacuzie,acufene,

marginal postero-superior cu secretii care se refac dupa aspiratie;lamele

stralucitoare de colesteatom;subiectiv poate exista o durere la apasarea

profunda a mastoidei de partea bolnava;

b) generale-modificari discrete ale starii generale:hemicranie homolaterala cu

otita,care nu cedeaza sau cedeaza greu la antinevralgice,insomnie,inapetenta

trecatoare,oboseala,uneori o mica ascensiune febrila.

2.Istoricul afectiunii-evolutie indelungata,trenanta cu repetate recaderi;

3.Examenele de laborator:

a) hematologice

b) bacteriologice - care evidentiaza agentul cauzal si sensibilitatea sau rezistenta

sa la antibioterapie.

4.Examene radiologice - radiografii standard - incidentele Schuler,Mayer,

Stenvers,Chausse III,tomografie computerizata,rezonanta magnetica nucleara

care evidentiaza leziuni distructive mastoidiene-geoda.

5.Proba terapeutica - ineficienta tratamentului conservator medicamentos topic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

Diagnosticul diferential de otita medie supurata cronica,mai ales in leziuni asociate antroaticale poate pune probleme importante. Examenul imagistic ce evidentiaza leziuni mastoidiene,precum si lipsa de raspuns la proba terapeutica topica otica pledeaza pentru otomastoidita supurata cronica.

Diferentierea de otita medie sau otomastoidita supurata cronica tuberculoasa se bazeaza pe IDR-ul la tuberculina sau reactia la PPD,prezenta bacilului Koch in recoltarea secretiei otoreice si insamantarea pe mediul Lowenstein,prezenta unor focare TBC pulmonare sau extrapulmonare,sindromul hematologic inflamator cronic(VSH-ul marit peste 30mm/h si 60mm/2h,leucocitoza cu modificarea formulei leucocitare),precum si lipsa de reactie la tratamentul conservator otic,dar si o reactie pozitiva la tratamentul local si general cu tuberculostatice.

Diferentierea de cancerul de ureche medie se face in special pentru forma clinica in care exista un granulom inflamator sau o mucoasa hipertrofica degenerata granulos. Se stie ca leziunea neoplazica apare pe un teren inflamator cronic preexistent(ceea ce impieteaza serios asupra depistarii leziunii tumorale)-exista circa trei cazuri de cancer de ureche medie la 100.000 supuratii medii otice cronice. Extinderea cancerului inspre mastoida se face destul de tarziu si este insotita de dureri puternice si reactie ganglionara. Biopsierea repetata si explorarea chirurgicala cu examenul histopatologic permit elucidarea situatiei in cazurile dubioase.

Osteoclastomul- tumora cu celule gigante sau mieloplazie-este o alta entitate clinica care poate fi diferentiata numai prin examen bioptic si explorare chirurgicala.

Osteomul mastoidian intra in discutia diagnosticului diferential in formele de otomastoidita cronica supurata osifianta.

Neoplasmul adenomatos-ce provine din glandele ceruminoase ale conductului auditiv extern sau din structurile glandulare ale urechii medii si clasificate in adenom ceruminos,adenom pleomorfic,adenocarcinom ceruminos si carcinomul adenochistic-intra in discutie la diagnosticul diferential pentru leziunile ce le poate produce invadand mastoida.

Otita medie supurata cronica luetica sau goma luetica mastoidiana se diferentiaza de otomastoidita supurata cronica banala prin efectuarea examenelor de laborator RBW si VDRL.

Osteita polipoasa si colesteatomatoasa a osului timpanal imbraca aspectul clinic de otomastoidita si numai o explorare minutioasa imagistica,precum si explorarea chirurgicala,elucideaza situatia.

Granulomatoza Wegener poate da manifestari otomastoiditice care ridica probleme diagnostice si colaborarea interdisciplinara pentru evidentierea vasculitei granulomatoase necrotice a cailor aeriene si afectarea renala lamuresc diagnosticul.

La copil,mai intra in discutie pentru diagnosticul diferential si o serie de boli de sistem-tezaurismoze(sarcoidoza Besnier-Boeck Schaumann;granulomul eozinofilic Loffler,boala Hand Schuller Christian,etc)care impun consult interdisciplinar pentru a lamuri situatia.

Otomastoidita fistulizata in conduct(fistula Gellé)poate fi uneori confundata cu furunculul auricular.Lipsa durerii,aspectul puroiului,palparea cu stiletul butonat a osului descoperit exclud furunculul.

Otomstoidita cronica reincalzita pune problema diferentierii ei de otita externa simpla sau furunculoasa cu sau fara limfangita. Semnele care o deosebesc sunt multiple.Sediul durerii difera in otomastoidita(durerea este la nivelul mastoidei)in otita externa in santul retro-auricular si cu ocazia miscarii pavilionului. Puroiul este fetid in prima,fara miros in a doua.

Calibrul conductului auditiv extern in otomastoidita cronica este nemodificat,pe cand in otita externa prezinta o tumefactie inflamatorie,difuza sau circumscrisa. Sub raportul starii generale aceasta este modificata pronuntat in otomastoidita reincalzita si putin alterata in otita externa.

În cazul coexistentei celor doua afectiuni(otoreea cronica se complica deseori cu furunculul auricular)la prima vedere poate exista o nedumerire,insa examenul local si functional amanuntit inlatura repede orice indoiala. Daca totusi tumefierea tegumentelor impiedica efectuarea examenului otoscopic,antibioterapia rational administrata,prin influenta ei favorabila asupra ambelor afectiuni produce disparitia inflamatiei tegumentelor si inlesneste inspectia timpanica.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

Otomastoidita supurata cronica are o evolutie indelungata,adesea toata viata. Perioade de liniste,cand supuratia pare ca a disparut sunt intrerupte de pusee de acutizare cand apare un alt germen infectant,mai virulent decat precedentul, insamantat de apa care patrunde in ureche prin conduct,sau pe calea trompei (infectie nazofaringiana).

În puseul acut bolnavul acuza hemicranie de partea urechii bolnave,durere spontana zvacnitoare in mastoida,marirea cantitaii de puroi,accentuarea hipoacuziei,otalgie,febra.

Odata cu trecerea anilor,leziunile sunt tot mai extinse,apare si o suferinta din partea urechii interne(datorita intoxicarii cu toxinele microbiene din focarul inflamator care strabat membrana ferestrei rotunde).

Complicatiile apar cu predilectie in cursul puseelor acute si pot fi locale,de vecinatate si generale.

Boala are o slaba tendinta de vindecare spontana.

Prognosticul mastoiditei supurate cronice nu este favorabil. Sub raport functional,in cazul in care procesul otic a prins ambele urechi poate duce la cofoza totala.

Sub aspect vital,prognosticul este in raport cu probabilitatea aparitiei complicatiilor endocraniene si generale.

COMPLICATIILE SUPURATIILOR AURICULARE CRONICE

Complicatiile infectioase otogene pot fi:

1.infratemporale: a)paralizie faciala otogena;

b)labirintica;

c)petrozita(sindrom Gradenige);

d)tromboflebita sinusului sigmoid;

2.extra temporale: a)fractura mastoidiana cu abces subperiostal;

b)fistulizare(retroauricular,transmeatal-fistula Gellé,la

apexul mastoidian-otomastoidita jugulo-digatrica Mouret

sau subperiostal din celulele zigomatice-otomastoidita

temporo-zigomatica superficiala sau profunda);

3.intracraniene:

a)extensie in fosa craniana medie: - meningita

-abces de lob temporal

b)extensie in fosa craniana posterioara-meningita

-abces cerebelos format pe cale:

-presinusala;

-retrosinusala;

-trans-ureche medie;

-vasculara(prin

afectarea sinusului

sigmoid)

4.generale:-septicemie otogena Korner:-sindroame Bergman

Portman,clasifica complicatiile otomastoidiene in patru categorii:

a)endotemporale: -paralizii de nerv facial;

-labirintite;

b)exocraniene-supuratii cervicale si faringiene;

c)endocraniene: -abcesul extradural;

-abcesul subdural;

-abcesul cerebral;

-abcesul cerebelos;

-meningite;

-tromboflebita de sinus lateral;

d)complicatii generale si la distanta-septicemia otica.

COMPLICATIILE ENDOTEMPORALE

PARALIZIA DE NERV FACIAL

Paralizia faciala poate apare in toate formele de otita si ca accident operator in interventiile chirurgicale pentru otite si mastoidite. În otitele acute,survine mai ales in formele supurate,prin propagarea inflamatiei la canalul facialului.

Edemul inflamator din interiorul canalului determina compresiunea vasa nervorum,deoarece canalul,fiind osos,este inextensibil,producandu-se o ischemie a nervului.

În otitele cronice,nervul este descoperit,apoi comprimat de catre colesteatom.

Din punct de vedere clinic,paralizia imbraca aspectul periferic(paralizie flasca unilaterala completa):asimetrie faciala,devierea gurii de partea sanatoasa,stergerea cutelor frontale si a santului naso-genian. Miscarile voluntare si emotionale sunt abolite:ochiul nu poate fi inchis,bolnavul nu poate sa fluiere sau sa-si arate dintii.

Diagnosticul trebuie sa stabileasca etiologia otitica,eliminandu-se alte cauze: traumatisme,zona zoster,tumorile,paralizia "a frigole".

Starea functionala a nervului se stabileste prin teste electrofiziologice. Prognosticul functional este bun in otitele acute,mai slab in cele cronice si rezervat in caz de traumatism chirurgical.

Tratamentul consta in terapia corecta a otitei acute,in otitele colesteatomatoase fiind necesara interventia chirurgicala de urgenta. În caz de lezare intraoperatorie, descoperirea nervului,inventarierea leziunilor si repararea sa chirurgicala se impune. În asemenea situatii,uneori este necesara aplicarea unei grefe de nerv. Daca nu s-au obtinut rezultate cu tratamentul descris,se pot face ulterior neuro-anastomoze cu nervul hipoglos,cu facialul de partea opusa sau se pot face transpozitii neuro-musculare din alte zone ale corpului.

A la longue,tratamentul cu vitamina B1,B6,Fosfobion-este un adjuvant pretios. Nu se indica tratament fizioterapic(ionizari,faradizari)sub doua luni postoperator, pentru riscul de instalare a hipertoniei spastice.

Labirintitele

Termenul de labirintita evoca atingerea urechii interne de catre un proces infectios.

În functie de agentul infectios cauzal se descriu labirintite bacteriene si fungice si labirintite virale.

Germenii frecvent implicati in labirintitele bacteriene,secundare unei otite medii sau a unei otomastoidite cronice sunt:Pseudomonas aeruginosa,Proteus,E.Coli.

Otomastoidita colesteatomatoasa si cea osteitica sunt formele clinice ce produc cel mai frecvent labirintita.

O alta cauza a labirintitelor este reprezentata de complicatiile postoperatorii, dupa evidari petromastoidiene,polipectomii auriculare,mobilizarea sau fenestrarea platinei scaritei.

Procesul infectios labirintic poate cuprinde intregul labirint realizandu-se o labirintita difuza sau poate ramane localizat intr-o singura regiune a labirintului determinand o labirintita circumscrisa(anterioara-cohleara sau posterioara-vestibulara).

Dupa Schunecht labirintitele bacteriene se clasifica in:

1. labirintite acute seroase(sau toxice);
2. labirintite acute supurate;
3. labirintite cronice supurate;
4. labirintite fibroase sau osifiante.

Labirintitele mai pot fi sistematizate astfel:

*Acute

I.secundara unei otite sau mastoiditei acute:

a) seroasa: -precoce

-tardiva

b) supurata

II.Secundara unei otomastoidite cronice:

a)     seroasa difuza

b)    supurata difuza

c)     localizata: - cohleara

-vestibulara

*Cronice

I. Circumscrisa

II.Difuza

III.Cicatriceala

Mecanism patogenic

În evolutia otitei medii acute,toxinele eliberate de procesul infectios pot difuza prin membrana ferestrelor labirintice si,de aici,infectia se extinde de-a lungul vaselor sangvine.

În cazul otitei medii cronice colesteatomatoase,evolutia poate fi grevata de formarea unei fistule labirintice prin erodarea labirintului osos la locul de contact direct al acestuia cu colesteatomului. Prin aceasta fistula perilimfatica infectia se extinde pe cale directa in spatiile perilimfatice.

Semnul fistulei,este un semn ce depinde de transmisia presiunii aerului prin fistula,determinand miscari ale perilimfei. Semnele ce se pun in evidenta depind de sediul fistulei,prin directia imprimata curentului perilimfatic. În cazul fistulei, la nivelul buclei canalului semicircular lateral,la insuflatia cu para Politzer apare deviatia conjugata a ochilor catre partea sanatoasa. Daca se mentine presiunea,se induce nistagmus orizontal,ce bate catre partea bolnava. Cand se intrerupe presiunea,globii oculari revin la linia mediana. Aceste manevre se insotesc de vertij. Fistula canalului semicircular lateral,anterior de ampula, determina deviatia globilor oculari orizontala rotatorie spre urechea bolnava. Cresterea presiunii in canalul semicircular superior da miscari rotatorii spre urechea normala.

Deviatia verticala sugereaza fistula canalului semicircular posterior. Nistagmusul se mai poate produce prin apasarea pe regiunea fistulei,prin presiune pe marile vase si prin proba Rose.

Proba fistulei lipseste in 30%din cazuri.Fistula apare uneori vizibil radiologic in incidenta Chausse III.

Un alt mecanism patogenic poate fi reprezentat de suprainfectarea unui traiect de fractura transversala a stancii,cand labirintul este interesat in mod direct.

Simptomatologia

În labirintita acuta seroasa pacientul prezinta vertij rotator,nistagmus orizontal rotator,ataxie,fenomene vegetative-greata,varsaturi,paloare extrema, transpiratii reci-hipoacuzie de percepie sau mixta,insotita sau nu de acufene de tonalitate inalta. Pacientul sta culcat,orice tentativa de mobilizare accentuand vertijul.

În labirintita acuta purulenta instalarea brusca a unei surditati de perceptie profunde,cu vertij sever,in timpul unei otite medii acute,indica distructia labirintica. Proba Romberg si proba indicatiei sunt pozitive. Simptomele vegetative sunt severe. Febra poate sa lipseasca. Pierderea completa a auzului si agravarea brusca a vertijului indica progresia catre labirintita supurata.

În labirintita supurata cronica primele semne sunt accentuarea cefaleei,dureri in regiunea mastoidiana,vertij de scurta durata la miscarea brusca a capului. Nistagmusul este necaracteristic si poate lipsi. Surditatea de transmisie devine mixta,pana la cofoza.

Labirintita fibroasa si osifianta:simptomele acustice si vestibulare se instaleaza brusc,hipoacuzie de perceptie,vertij,nistagmus sustinut,fenomene vegetative. Se amelioreaza treptat in 3-5zile.

Diagnosticul pozitiv.

Pacientul prezinta semne cohleare si vestibulare tipice unei afectari rapid progresive a urechii interne;prezenta procesului supurativ otomastoidian acut sau reacutizarea unui proces cronic(otoree,otalgie).

Diagnosticul diferential trebuie facut cu boala Meniere,surditatea brusc instalata sau cu o vestibulopatie acuta.

Tratamentul trebuie instituit imediat. Se incepe obligatoriu cu administrarea i.v. de antibiotice cu spectru larg,in doze mari(ideal in perfuzie continua).

Tratamentul medical se completeaza de urgenta cu cel chirurgical pentru a asigura drenajul urechii medii-evidare petro-mastoidiana totala,pentru ablatia completa a colosteatomului.

Fracturile petroase insotite de otolicvoree,paralizie faciala sau meningita au de asemenea indicatie operatorie de urgenta.

Daca survine o labirintita purulenta insotita de meningita trebuie practicata labirintectomia.

Cand are loc invazia intregului labirint evolutia este fulminanta,cu distrugerea completa a urechii interne.

Complicatiile exocraniene apar din cauza propagarii procesului septic la structurile anatomice din vecinatate.

Complicatii cervicale si faringiene:

= Otomastoidita cervicala profunda Bezold,aparuta prin perforarea fetei interne a varfului mastoidei si fuzarea procesului septic intre muschiul sternocleidomastoidian si muschiul digastric;

= Otomastoidita cervicala superficiala(pseudo-Bezold),fuzarea septica oprindu-se in teaca muschiului sternocleidomastoidian,dupa perforarea corticalei externe a varfului mastoidei;

= Otomastoidita jugo-digastrica(Mouret),prin fistulizarea si propagarea infectiei din grupul celular intersinusofacial profound pe sub muschiul digastric spre peretele lateral al faringelui.

Complicatii laterale:

-Abcesul retroauricular,in urma fistulizarii procesului septic prin corticala externa a mastoidei;

-Osteomielita scuamei temporo-zigomatice(otomastoidita temporala)

Complicatii posterioare:

-Abcesul profund al cefei,prin fistulizarea procesului septic de la nivelul grupului celular retrosinusal sub muschii posteriori ai gatului(otomastoidita occipitala).

Complicatii exteriorizate:

Apar mai frecvent la copii si tineri pentru ca structura lor anatomica,bine pneumatizate,favorizeaza difuzarea procesului septic acutizat si corticala mastoidiana,fiind mai subtire,este mai usor de traversat.

COMPLICATII ENDOCRANIENE

Complicatiile endocraniene se manifesta printr-o simptomatologie complexa-asa numitele sindroame Bergmann-grupata in:

Sindromul de hipertensiune intracraniana-cu cefalee, varsaturi, bradicardie,somnolenta,convulsii,semne de iritare meningeala,tulburari psihice respiratorii,oculare,etc;

Sindromul de supuratie cu:

-semne clinice-febra,astenie,adinamie,inapententa,slabire,tulburari

gastrointestinale cu halena fetida,constipatie,etc;

-semne de laborator-cresterea VSH,leucocitoza cu

polimorfonucleare,virarea la stanga a formulei Arneth,etc;

Sindromul de localizare:

-semne clinice cu tulburari motorii(crize epileptiforme,pareze, paralizii),tulburari senzitive,tulburari senzoriale;

-semne radiologice-evidente la PEG,angiografia cerebrala,CT,RMN.

Abcesul extradural

Reprezinta o colectie purulenta inconjurata de tesut de granulatie a spatiului dintre os si dura.

În etiologia abcesului extradural intra supuratiile otomastoidiene, traumatismele craniocerebrale deschise,traumatismele chirurgicale.

Sunt frecvent asimptomatice,fiind descoperite accidental in timpul mastoidectomiilor.

Colectia epidurala este frecvent in continuitatea procesului supurativ al celulelor mastoidiene. Daca intraoperator nu se exploreaza aspectul durei (in special spre fosa posterioara si sinusul sigmoid)abcesele scapa observatiei.

Se citeaza si patologia ce poate coexista abcesului extradural otogen: tromboflebita sinusului sigmoid,hidrocefalia otica si rar abcesul cerebral(sub 1%).

În cazul patologiei cronice otomastoidiene supurate colesteatomatoase si osteitice cea mai frecventa localizare este la nivelul durei ce acopera tegmen tympani.

Exista posibilitatea ca reincalzirea unei otomastoidite cronice silentioase sa transforme un abces extradural silentios intr-o complicatie intracraniana severa,posibil letala.

Diagnosticul clinic este foarte greu de pus intrucat sunt frecvent asimptomatice(mai mult de 95%din cazuri).

Cefaleea localizata profound sau cu caracter de hemicranie asociata unor pusee febrile tranzitorii-orienteaza spre un posibil abces extradural.

Ocazional poate exista un edem al scalpului(tumora moale a lui Percival Pott).

Diagnosticul paraclinic presupune primar identificarea si diagnosticarea supuratiei otice sau mastoidiene.

Imagistic,abcesul poate fi identificat prin RMN si CT.

RMN-zone de opacitate superioara LCR-ului,inconjurate de o margine de intensitate scazuta(sugestiv pentru deplasarea durei),aparitia tesutului de granulatii poate scapa RMN si CT.

Tratament. Îndepartarea atenta a abcesului prin decolarea lui de dura,prin aspiratie si spalaturi abundente cu ser fiziologic. Daca pe langa tesut de granulatie se gaseste si colectie purulenta este necesara si indepartarea tesutului osos adiacent colectiei,completata cu drenajul cavitatii.

În paralel trebuie administrate antibiotice pe cale sistemica cu spectru larg pentru cel putin 7-10 zile.

Mortalitatea prin abces extradural este nesemnificativa static(mai putin de 1%).

Abcesul subdural

Definitie. Abcesul subdural este o colectie septica, circumscrisa, incapsulata a spatiului dintre dura si arahnoida.

Cazurile otogene sunt implicate in 10-15%din cazuri.

La nivel subdural se descriu trei tipuri de colectii:

-efuziunea,care este o colectie seroasa,difuza;

-empiemul,o colectie franc purulenta,difuza;

-abcesul,caracterizat prin prezenta peretilor proprii.

Infectarea spatiului subdural se poate face direct(prin extensie de la o supuratie otomastoidiana)pe cale retrograda,prin tromboflebita sau pe cale hematogena consecutiva unei septicemii otogene.

Etiologie: la nou nascut si copilul mic,apar consecutive unei meningite otogene.Germenii cei mai frecvent intalniti sunt:H.influenzae,Streptococul auriu (15-20%).

Diagnostic clinic. Simptomatologia este grava,supuratia otomastoidiana asociind hemipareza,redoare de ceafa,febra,crize de epilepsie,stare de stupor sau coma,semne si simptome brusc instalate(inextensibilitatea spatiului subdural).

Evolutia este rapida,frecvent letala(40% din cazuri)chiar in conditiile tratamentului chirurgical de urgenta.

Diagnostic paraclinic

CT-opacitate hipodensa,dar mai densa decat LCR,de aspect lenticular situate extracerebral. Modificari ale ventriculilor(distorsiuni)si stergeri ale cisternelor bazale.

RMN-cea mai sensibila metoda.

Punctia lombara prezinta riscul de herniere cerebrala. Daca abcesul se dezvolta consecutiv unei meningite,LCR poate fi franc purulent cu identificarea aceluiasi germen in secretia auriculara si in LCR.

În cazul absentei meningitei,LCR este steril,clar,cu poleicocitoza moderata: 150-600 leucocitoze/mm cu neutrofile,proteinele sunt constant ridicate in medie peste 100mg/dl.

Presiunea LCR este frecvent crescuta.

Tratament. Abcesul subdural reprezinta o urgenta medico-chirurgicala.

Obiectivele tratamentului:vizeaza evacuarea rapida a abcesului si reducerea hipertensiunii intracraniene.

În cazul colectiilor foarte aderente la cortex,acestea se lasa pe loc,pentru a nu provoca ischemii cerebrale.

Este absolut obligatoriu terapia cu antibiotice pre-,intra-,si postoperator-alese conform antibiogramei(antibiograma efectuata dupa examinarea bacteriologica a secretiei otice). Trebuie sa aibe spectru larg si sa fie eficienta(atat pe aerobi cat si pe anaerobi).

Mortalitatea ridicata este datorata atat infectiilor initiale cat si complicatiilor endocraniene.

Dintre complicatiile postoperatorii se citeaza:embolia pulmonara masiva(10-20% din cazuri),hemipareza sau paraplegii reziduale(17%)si epilepsie persistenta(34%din cazuri).

Abcesul cerebral otogen

Definitie. Abcesul cerebral este reprezentat de o colectie purulenta, localizata, inconjurata de o zona de encefalita.

Într-o statistica,Redondo(1999)raporteaza o incidenta a abceselor cerebrale otogene astfel:colesteatomul otomastoidian 50%,otita medie acuta 30% si otita medie supurata cronica 20%din cazuri.

Etiopatogenie. Germenii cei mai frecvent implicati in aparitia abceselor cerebrale otogene sunt cocii piogeni Gram pozitivi:speciile de Streptococ(39-45%dintre care cel mai frecvent Streptococ pneumoniae si pyogenes,speciile de Stafilococi,Proteus,E.Coli,Pseudomonas.

Infectia de la nivelul urechii medii sau mastoidei se propaga spre creier,fie prin extensie directa(rar),fie pe cale retrograda,venoasa,ducand la tromboflebite septice.

Cea mai frecventa localizare este la nivelul lobului temporal urmat de localizarea cerebeloasa.

Se descriu abcese multiple in urma metastazarii trombilor septici din artera carotida interna(infectia cronica in hipotimpan ce lizeaza canalul osos al carotidei).

Histopatologie:se descriu mai multe stadii in dezvoltarea abcesului:

stadiul initial-cerebritaa(strict inflamator);

stadiul secund-cerebrita tardiva;

stadiul al 3-lea-de incapsulare;

stadiul final-de incapsulare definitiva.

Diagnostic clinic

Evolutia abcesului cerebral,de la constituire pana la rupere,se intinde pe o perioada medie de 4 saptamani. Sunt descrise patru stadii clinice ce se pot corela cu evolutia histologica.

Stadiul de invazie-simptomatologie nespecifica:stari febrile,scaderea capacitatii de concentrare si atentie,iar constant cefalee si un grad de alterare a starii generale. Dupa cateva zile simptomatologia dispare.

Stadiul de localizare-pusee de hipertensiune intracraniana tranzitorie,rapid compensata. Acest stadiu dureaza in medie 2 saptamani.

Stadiul de abces clinic manifesta:semne de HAC (cefalee,varsaturi,staza papilara),semne de focar(deficite motorii sau senzitive,crize epileptice,disfazie, redoare de ceafa)si sindrom infectios-febra,transpiratii. Toate aceste semne si simptome alcatuiesc triada Bergmann. Caracteristica abcesului cerebral la nou nascut este absenta febrei.

Stadiul terminal corespunde rupturii abcesului in ventriculii sau in spatiul subarahnoidian cu evolutie frecvent letala.

Explorari paraclinice

Hemoleucograma:leucocitoza(peste 1000/mm),creste VSH,valori ridicate ale reactantilor de faza acuta:proteina C reactiva,fibrinogen. Culturile din sange si LCR sunt constant negative pana la stadiul de rupere.

Electroencefalografia este pozitiva in 96%din cazuri,arata incetinirea activitatii electrice si aparitia undelor delta focale.

CT si RMN-aspectul abcesului difera in functie de stadiul histopatologic.

Diagnosticul diferential:cu alte complicatii infectioase endocraniene ale supuratiilor otomastoidiene. În stadiul ce cerebrita diagnosticul diferential se face cu tumora epidermoida,astrocitom de grad mic,metastaza,accident cerebral vascular ischemic.

Tratament.

Optiunea pentru un anumit mijloc de tratament depinde de varsta pacientului, localizarea abcesului,diametrul lor,numarul de abcese,aspectul lor(unic sau multiocular),patologie generatoare.

În general,tratamentul este chirurgical,neurochirurgul avand prioritate, otologului revenindu-i rolul de a suprima focarul otic.

Abcesul cerebelos

Fiind un abces intraparenchimatos,etiologia si histopatologia abcesului cerebelos se confunda cu cea a abcesului cerebral.

Clinic-abcesul cerebelos are o evolutie insidioasa,dar cu decompensare brutala si cu o gravitate crescuta(justificata de frecventa crescuta a localizarilor multiple intracerebeloase si de riscul crescut al accidentelor bulbare).

Tabloul clinic de HAC se instaleaza mai precoce comparativ cu abcesele cerebrale.

Semnele de localizare cerebeloasa sunt discrete,dar prin prezenta nistagmusului cvasiconstant si a semnelor de ataxie,orientarea diagnostica e mult mai rapida.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe aceleasi investigatii ca in cazul abceselor cerebrale,dar atat CT cat si RMN pot decela o dilatatie ventriculara supratentoriala asociata precoce.

În cazul abceselor mari,tratamentul chirurgical reprezinta o urgenta si se realizeaza prin craniectomie larga de fosa posterioara urmata de excizia si drenajul abcesului.

Antibioterapia tintita trebuie intinsa pe o perioada de cel putin 3 luni. Exista risc major de meningita otogena.

O alta indicatie de urgenta a gestului chirurgical este impusa de marirea gradului de HAC si aparitia semnelor de angajare amigdaliana(vomismente, bradicardie,redoare de ceafa).

În ciuda tratamentului corect chirurgical poate persista hidrocefalie interna supratentoriala ce impune un drenaj ventriculo-perinoneal permanent.

MENINGITA BACTERIANA OTOGENA

Este o inflamatie acuta a leptomeningelui si lichidului cefalorahidian produsa de bacterii care au capacitatea de a strabate bariera hematomeningee.

Otita care genereaza meningita este fie cea colesteatomatoasa,fie otita acuta supurata.

Astfel,infectiile acute sunt porti de intrare pentru germeni precum N.meningitis,S.pneumoniae,H.influenzae si S.pyogenes,iar infectiile cronice porti de intrare pentru germeni mai rar intalniti in etiologia meningitelor: Stafylococus aureus,Proteus, Klebsiella,Pseudomonas.Infectiile cronice sunt porti de intrare si pentru anaerobi(Bacteroides fragilis se situeaza pe primul loc).

În afara de calea hematogena(principala cale de producere a meningitei) bacteriile patogene pot ajunge in spatiul subarahnoidian si pe alte cai:

-calea limfatica,plecand de la nivelul unor porti de intrare(otice,

rinofaringiene)situate in apropierea meningelui.

-din aproape in aproape,prin propagarea directa de la focare inflamatorii aflate in imediata apropiere a meningelui(focare de otita,otogene).

-prin solutii de continuitate(fracturi craniene deschise sau inchise care traverseaza cavitati osoase cu deschidere spre exterior(urechea medie).

Anatomopatologic poate fi meningita seroasa sau purulenta.

Manifestari clinice

Incubatia,in medie de 2-3zile,in unele cazuri mai scurt(ore),sau mai lunga(

7 zile).

Debutul este brusc,cu febra inalta,cefalee,rahialgii,alterarea starii generale. La copiii mici debutul poate fi sub forma unei crize convulsive mari,sau convulsii subintrante.

Bolnavul acuza durere la apasarea cefei.

Perioada de stare este dominanta de sindromul infectios si sindromul meningean,la care se adauga in unele cazuri sindromul encefalitic.

Sindromul infectios-febra inalta(39-40),stare de rau,inapetenta.

Sindromul meningean-cefalee intensa,persistenta,frontoparietala sau difuza, varsaturi "in jet"(de tip central)neprecedate de greata,fotofobie,bradicardie,la sugari bombarea fontanelei,hiperestezie cutanata,generalizata,contracturi(trismus, ortoopistotonus),mioza,tulburari de vedere,exagerarea reflexelor,paralizii diverse si

in final paralizie bulbara.

Semne de iritatie meningeala,importante pentru diagnostic sunt:redoarea cefei, semnul Brudzinski al cefei,semnul mucomidriatic Kernig al membrelor inferioare, Kernig sensibilizat,semnul trepiedului,sarutului,semnul compresiei cvadricepsului.

Alte manifestari:eruptii cutanate,tulburari respiratorii,cardiovasculare.

Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor de meningita la un bolnav cu otita acuta supurata,otita medie supurata cronica,colesteatomatoasa,mastoidita sau abces extradural.

Punctia lombara este obligatorie si poate descoperi la inceput un lichid cefalorahidian hipertensiv,albuminorahie cu Pandy pozitiv,cresterea elementelor celulare(meningita seroasa),apoi apar leucocite intacte(meningita puriforma),iar in final se gasesc leucocite distruse si germeni microbieni(meningita purulenta). Glicorahie scazuta(cu atat mai scazuta cu cat numarul de leucocite si bacterii din LCR este mai mare).

Alte investigatii bacteriologice:

-hemocultura se efectuaza in toata cazurile;

-culturi din leziunile cutanate,prelevari de la nivelul portii de intrare(otica, faringiana).

Diagnosticul diferential trebuie facut cu meningitele de alta natura si cu meningita de insotire a abcesului cerebral sau cerebelos.

Tratamentul meningitei si a focarului otic trebuie aplicate concomitent si de urgenta. Pentru focarul otic adesea este necesara interventia chirurgicala.

Trebuie alese antibiotice care trec bariera hematoencefalica(cloramfenicol,dar mai ales cefalosporine de generatia a-III-a)pe o perioada cuprinsa intre 14 si 21zile.

Alte tratamente. Presiunea intracraniana poate fi combatuta prin administrarea de Dexametazona,Manitol,ridicarea capului,gatului cu 30,hiperventilatie pana la PaCO2 de 27-30mm/Hg,restrictie de lichide. Crizele convulsive vor fi tratate cu Diazepam,febra inalta va fi combatuta energic deoarece favorizeaza in special la copii,aparitia convulsiilor si accentueaza edemul cerebral.

Rata mortalitatii in meningite depinde de precocitatea instituirii tratamentului, etiologia meningitei,varsta bolnavilor(decesele sunt mai frecvente la adulti decat la copii si la varstele extreme).

Tromboflebita de sinus lateral

Este o complicatie venoasa care se datoreaza in special otomastoiditei colesteatomatoase reincalzite;mai poate aparea in cursul unei mastoidite de tip supraacut supusa unui tratament antibiotic necorespunzator sau tardiv,sau poate fi determinata de infectarea sinusului lateral posttraumatic(operator sau accidental); se citeaza atingerea mai frecventa a sinusului lateral drept care este mai dezvoltat decat cel stang. Poate fi septica sau aseptica.

Patogenie

Propagarea infectiei de la urechea medie si mastoida la sinusul lateral si golful venei jugulare interne se poate face pe urmatoarele cai:

-prin continuitate de la casa timpanului si celulele mastoidiene;

-pe calea venoasa a venulelor care leaga planseul casei,antrul si celulele mastoidiene de sinusul lateral si golful venei jugulare interne;

-pe calea limfaticelor perisinusale;

-prin efractia peretelui venos sau

-pe calea nervilor din plexul perivenos,iritat de catre microbii si toxinele din urechea medie si mastoida.

Bacteriologie. În majoritatea cazurilor este prezenta o flora mixta.

Proteus este cel mai frecvent germen izolat,urmat de streptococ,stafilococ, Pseudomonas,pioceanic,anaerobi(Bactericoides fragilis).

Anatomie patologica. În functie de gravitatea infectiei si de faza evolutiva pot exista leziuni de periflebita,flebita fungoasa,periflebita supurata,endoflebita, endolebita obliteranta(trombusul care se formeaza poate constitui o bariera in calea extinderii procesului infectios,insa de cele mai multe ori se suprainfecteaza, supureaza si fistulizeaza in organele vecine).

Embolii septici porniti de la nivelul sinusului lateral si golful venei jugulare interne pot patrunde in mica circulatie(infarcte si abcese pulmonare)sau in circulatia generala localizandu-se in articulatii,tesut subcutanat,diverse viscere.

Simptomatologie

Debutul este brusc,cu aspect de septicemie,febra in jur de 40ºC,cu caracter septic, frison major,tahicardie,facies pamantiu,limba saburala,hepato-splenomegalie, oligurie,leucocitoza,anemie,hemoculturi positive,VSH crescut,LCR normal.

Semne locale:usoara impastare a tegumentelor regiunii mastoidiene bolnave; tipatul Pioemiei Laureus caracterizat prin durere la apasare la nivelul emergentei venei emisare mastoidiene,uneori apar dilatatii ale vaselor din sectorul cefalic(cand procesul se intinde spre sinusul longitudinal superior)-in"cap de meduza".

Pot apare diferite sindroame neurologice in functie de nervii afectati.

Constituirea trombusului si evolutia lui in sensul curentului sangvin determina obstruarea venei jugulare interne,manifestata prin torticolis se extinde pana la confluentele venei jugulare apare o circulatie venoasa colaterala a regiunii cervico-cefalice homolaterale.

Forme clinice

1.Forma septicemica,clasica

2.Forma laterala sau tromboza sinusului lateral fara septicemie,denumita de Felsman tromboza compensata.

Afectiunea evolueaza spre flegmoane cervicale,extindere la alte sinusuri endocraniene,meningita sau abcese cerebrale,cerebeloase,pulmonare,hepatice,etc.

Diagnosticul pozitiv este uneori dificil si se bazeaza in general pe prezenta unei stari septice la un bolnav cu otita cronica colesteatomatoasa in puseu acut,cu semne discrete de inflamatie la nivel cervical. Punctia lombara pune in evidenta hipertensiunea intracraniana,confirma absenta meningitei,permite practicarea manevrei Queckeustedt-Stookey care obiectivizeaza obstructia sinusului lateral dar care nu este lipsita de pericole. Hemocultura permite identificarea germenului cauzal in stadiul de tromboflebita supurata.

Examenul otomicroscopic este obligatoriu. Examenul imagistic este semnificativ.

Tehnicele angiografice sunt invazive si prezinta un pericol potential de diseminare a infectiei si de extensie a trombusului.

Scintigrafia poate fi performanta,se utilizeaza serum-albumina umana marcata cu I 131(RISH).

Tratament. Ameliorarea constanta a prognosticului acestei complicatii depinde de precocitatea diagnosticului(legat in mare parte de progresele imagisticii medicale),de elaborarea unor noi clase de antibiotice,de progresele reanimarii,de dezvoltarea interventiilor neurochirurgicale pe cale extrapietroasa,de precocitatea interventiilor otologice si de o colaborare stransa intre otorinolaringolog, neurochirurg,internist.

Tratamentul este chirurgical, combinat cu cel medical:se descopera sinusul lateral,se punctioneaza si daca in seringa nu vine sange,se deschide si se incearca aspirarea trombusului.

Daca aceasta nu reuseste,se leaga vena jugulara interna la nivel cervical,sub partea trombozata. Este bine a se lega la piele capatul superior al venei.

Tratamentul medical consta in antibioterapie conform antibiogramei germenului izolat de hemocultura. Trebuie sa fie precoce,parenterala,polivalenta, sinergica si modulata in functie de starea clinica initiala.

Tratamentul antiinfectios este acompaniat obligatoriu de un tratament de reechilibrare hidroelectrolitica,tratament antiedematos,anticonvulsivant,reanimare adaptata si simptomatica in prezenta manifestarilor neurovegetative,tulburarilor respiratorii,socului toxi-infectios,insuficientei hepatorenale,tulburarilor metabolice.

Tratamentul anticoagulant este in mod egal contestat datorita rolului atribuit trombusului in limitarea infectiei,a riscului hemoragic pe care il presupune si a absentei probelor eficacitatii sale.

COMPLICATII GENERALE SI LA DISTANTA

SEPTICEMIA OTICA

Septicemia reprezinta o anumita modalitate evolutiva a unei infectii bacteriene (rareori fungica),sub forma unei boli infectioase generale(sistemica),caracterizata prin:

-o poarta de intrare a infectiei;

-existenta unui focar septic,unde germenii se multiplica si sunt revarsati continuu sau intermitent in sange,impreuna cu exo-si endotoxinele;

-prezenta persistenta de germeni in sange;

-prezenta,de regula,de metastaze septice;

-manifestari generale grave;

-evolutie neregulata si grava,cu mortalitate mare,tendinta la vindecare naturala fiind exceptionala(in lipsa instalarii imunitatii).

Poarta de intrare este reprezentata de focarul supurativ otomastoidian,iar focarul septicemic se confunda cu procesul tromboflebitic al sinusului lateral si/sau al golfului venei jugulare interne. Caracteristicile focarului septicemic sunt: comunicarea cu circulatia generala si varsarea continua sau periodica in sange a agentilor patogeni care se multiplica aici.

Pe langa virulenta germenilor conteaza mult si rezistenta scazuta a organismului. Imaturitatea imunologica si imperfectiunea mijloacelor de aparare antiinfectioasa la copii,dificientele imunologice ale varstnicilor,imunitatea compromisa prin variate boli(neoplasme,leucemie,ciroza,diabet,malnutritie, alcoolism),imunodepresia iatrogena(tratamente cu citostatice,corticoizi).

Anatomie patologica. Splina este marita si friabila. Se constata metastaze septice,abcese si infarcte septice in diferite organe si tesuturi,leziuni degenerative si vasculare(tromboflebite,arterite,hemoragii multiple)in ficat,rinichi,inima.

S-au pus in evidenta si tromboze capilare intinse in circulatia pulmonara.

Simptomatologie

Incubatia este de cateva zile,in formele foarte grave de cateva ore.

Debutul este brusc,cu frisoane puternice,stare generala alterata.

Pe langa manifestarile legate de supuratia otomastoidiana complicata cu tromboflebita sinusului lateral,simptomatologia generala a septicemiei domina tabloul clinic. Febra este mare(pana la 41ºC)oscilanta,neregulata,remitenta, intermitenta. Pe tegument apar eruptii(macule,petesii,eriteme diverse)din cauza modificarilor vasomotorii si leziunilor vasculare,provocate de toxinele microbiene. Septicemia cu Pioceanic prezinta caracteristic ca si manifestari cutanate,necroze intinse ale tegumentului(ecthyma gangrenosum).

Tulburarile cardiovasculare sunt accentuate(tahicardie,hipotensiune, insuficienta cardiorespiratorie). Deseori se produce o insuficienta cardiocirculatorie acuta(colaps),care face parte din tabloul socului septic(endotoxinic),realizat mai ales in septicemiile cu bacilli gram negativi.

Functia respiratorie este afectata prin bronhopneumonii,restrangerea ariei de hematoza,hipoxie cu hipocapnie. Plamanul rigid de soc se intalneste mai rar(in caz de soc septic).

Se constata hepatomegalie(degenerescenta celulara de natura toxica cu icter), splenomegalie,constipatie,balonare,uneori ilues paralitic(toxic).

Functia renalaa-cresterea ureei sangvine,a creatininei serice,oligurie. Apar tulburari periferice-agitatie,dureri,stare confuzionala,somnolenta,adinamie,coma.

Date de laborator-leucocitoza accentuata cu neutrofilie(uneori leucopenie in septicemiile cu bacilli gram negativi). Un tablou particular il formeaza septicemia la neutropenici(prin leucemie acuta cu anemie aplastica).

Anemia este de natura toxica,in septicemiile cu anaerobi sau cu streptococi este hemolitica.

Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt importante:azotemie marcata(300-800 mg%);acidoza metabolica,hipofosfatemie.

Metabolismul proteic este profund si frecvent afectat:hiposerinemie profunda si durabila,cu cresterea globulinelor alfa2 si mai putin alfa1.VSH este crescut.

Metabolismul glucidic este alterat precoce,cu atat mai mult cu cat suferinta celulara este mai severa.

Diagnosticul se face pe baza datelor anamnestice,epidemiologice si clinice. Confirmarea se face numai prin izolarea germenului din sange si/sau metastaze. Pledeaza pentru diagnosticul de septicemie existenta focarului supurativ otomastoidian complicat cu tromboflebita sinusului lateral si un complex de date clinice ca:febra ridicata si neregulata,eruptii tegumentare,splenomegalie,tulburari nervoase,prezenta metastazelor septice.

Examenele paraclinice (imagistica,scintigrafie,ecografie,de laborator)contribuie la elucidarea diagnosticului inaintea examenelor bacteriologice.

Izolarea si identificarea agentului etiologic constituie prima conditie a succesului terapeutic in septicemii. Conditia recoltarilor bacteriologice inainte de inceperea tratamentului antibacterian este esentiala.

Hemocultura reprezinta mijlocul esential de diagnostic. E necesar sa se recolteze mai multe hemoculturi pentru siguranta diagnosticului.

Un rezultat negativ nu exclude diagnosticul de septicemie(prezenta de forme L, sferoblasti,a caror izolare necesita medii speciale cu sucroza 10%).

Diagnosticul diferential se face cu diverse afectiuni febrile,TBC,boli de colagen, reticuloza maligna,leucemii.

Tratament-obiective:

Alegerea si aplicarea urgenta a medicatiei antimicrobiene;

Tratamentul chirurgical al focarului otomastoidian,excluderea sinusului lateral cu ligatura venei jugulare interne si tratamentul chirurgical al focarelor secundare(metastaze septice);

Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice;

Cresterea rezistentei antiinfectioase;

Medicatia patogena si simptomatica.

Septicemiile continua sa fie boli de o deosebita gravitate. Mortalitatea depinde in mare parte de gravitatea supuratiei otomastoidiene,de terenul imun al bolnavului,pe langa tipul etiologic(bacteriologic)de septicemie.

TRATAMENTUL OTOMASTOIDITEI SUPURATE CRONICE

Profilaxia otomastoiditei cronice supurate se refera la:

-tratamentul complet al otitei medii acute supurate pana la restitution ad integrum;

-tratarea corecta si completa a otitei medii cronice simple(inclusiv etapa chirurgicala);

tratamentul complet al otomastoiditei acute pana la restitution ad integrum;

orientarea precoce spre tratamentul chirurgical al pungilor de retractie fixe,controlabile sau necontrolabile;

tratamentul precoce si corect al perforatiilor posttraumatice infectate cu flora microbiana cu virulenta crescuta.

În urma cu 30-35 ani se sublinia(J.Marquet)faptul ca bolnavii erau impartiti in doua categorii:

bolnavi care solicita vindecarea,bolnavii cooperanti,care accepta tratamentul medicamentos si chirurgical cu scopul de a se vindeca si de a auzi mai bine;

bolnavii pentru care tratamentul si vindecarea afectiunii nu constituie o prioritate.

Atitudinea terapeutica moderna trebuie sa excluda aceasta selectie naturala si sa ofere aceleasi drepturi functionale in procesul de vindecare a bolii.În acest scop este necesar sa se sublinieze doua aspecte:

importanta crescuta a educatiei sanitare a pacientilor,a pregatirii lor psihologice,pentru a intelege posibilitatile actuale de tratament si importanta vindecarii si recuperarii auditive pentru viata sociala si pentru profesie;

importanta atitudinii medicului specialist,a otologului pentru practicarea unui examen complet al bolnavului in scopul stabilirii unui diagnostic corect si complet,de a-i stabili o conduita terapeutica individualizata ce va viza componenta curativa si functionala in egala masura.

Tratamentul regional se adreseaza tuturor afectiunilor foselor nazale, sinusurilor,rinofaringelui si faringelui,ce pot constitui cauze de obstructie mecanica, focare inflamatorii sau infectioase care sa determine si sa intretina disfunctia tubara si inflamatia mucoasei tubotimpanice. Tratamentul regional este obligatoriu si trebuie sa preceada orice incercare terapeutica.

Tratamentul terenului bolnavului urmareste corectarea tuturor tulburarilor metabolice,starilor alergice,deficientelor imunitare,care influenteaza negativ evolutia bolii,cronicizarea acesteia si/sau rezistenta la tratamentele aplicate. În acest scop se va pune un accent deosebit pe consultul interdisciplinar si aplicarea schemelor terapeutice recomandate de medical internist,endocrinolog sau alergolog.

Pentru cresterea rezistentei generale a organismului se pot folosi imunostimulentele, polivitaminoterapia, oligoelementele, vaccinoterapia, gamaglobulinele, crenoterapia cu ape sulfuroase sau sulfoarsenicale. Beneficiile aduse de aceasta terapie care are drept scop modificarea terenului bolnavului,cresterea rezistentei organismului,sunt mai greu de apreciat la copii,incat maturarea fiziologica a proceselor imunitare apare spre pubertate.

Tratamentul local trebuie sa urmareasca protejarea tegumentului conductului auditiv extern si tratarea inflamatiei acestuia,in cazul in care se manifesta o otita externa asociata. Un alt scop al tratamentului local il reprezinta ablatia polipilor si granulatiilor care pot obstrua perforatia membranei timpanice. Aceste prime masuri terapeutice sunt necesare pentru pregatirea tratamentului propriu-zis.

Pentru a fi eficace,tratamentul cu antibiotice in otomastoidita supurata cronica trebuie sa se efectueze dupa anumite reguli:

sa fie efectuat dupa indicatiile antibiogramei;

sa fie administrat numai pe cale intramusculara sau intravenoasa,cu respectarea dozelor si ritmului zilnic specific antibioticelor alese;

administrarea antibioticului pe cale generala sa se faca numai in faza de acutizare a bolii sau in perioada preoperatorie si postoperatorie.

Tratamentul local cu antibiotice,in preparate tipizate sau elaborate poate aduce unele ameliorari trecatoare,dar poate crea si rezistente medicamentoase sau asocierea micotica.

Este necesar ca tratamentul clasic al otitei medii supurate cronice in care se folosea si se folosesc spalaturile cu apa oxigenata,instilatiile auriculare cu solutii iritante(alcoolice,hipertonice),cu antibiotice(uneori ototoxice)sau aplicarea de pulberi cu scop sicativ,sa fie abandonat si inlocuit cu o conduita terapeutica moderna.

Conditiile unui tratament local efectuat corect presupune dotarea cu otomicroscop si aspirator. Aspiratiile sub microscop si evaluarea continua a imaginii leziunilor in timpul tratamentului local sunt elemente de baza pentru monitorizarea permanenta a evolutiei bolii.

Tratamentul local efectuat izolat nu vindeca otita medie supurata cronica,el trebuie sa fie o componenta a unui plan terapeutic ce se poate schematiza astfel:

recoltarea secretiei otice pentru efectuarea de antibiograma si antifungigrama;

toaleta locala,aspiratii,ablatia polipilor sau granulatiilor(daca este necesar),instilatii de antiseptice neiritante(Betadina in dilutia indicata de prospect)timp de 5-6zile;

continuarea tratamentului local,aspiratie si Betadina,cu sau fara asocierea de antifungice locale(solutie de Clorimazol)in aplicatii succesive;

tratamentul preoperator parenteral cu antibiotice(dupa antibiograma) timpde 2-3zile;

efectuarea interventiei chirurgicale si continuarea tratamentului cu antibiotice inca 6-10zile postoperator.

În cazul unor germeni cu rezistenta mare la tratamentele injectabile se va introduce,ca o etapa intermediara,inaintea operatiei,recoltarea secretiei pentru prepararea unui autovaccin. Aceasta etapa este recomandata si in cazurile care nu au raspuns la tratamentele efectuate anterior,in cele cu bacil Pioceanic,Proteus sau Stafilococ cu rezistenta mare la antibioticele injectabile. Dupa efectuarea de tratament cu acesta,se va face inca o recoltare de secretie otica pentru o noua antibiograma.

Sub protectia antibioticelor indicate de ultima antibiograma se poate practica interventia chirurgicala care trebuie sa urmareasca asanarea tuturor cavitatilor urechii medii,cu indepartarea mucoperiostului patologic din pretimpan,cavitatea timpanica,atica,aditus,antru si celule mastoidiene,a zonelor de osteita precum si refacerea unei neomembrane timpanice care sa asigure protectia urechii medii fata de suprainfectia pe calea conductului auditiv extern.

Tratamentul curativ al otomastoiditei supurate cronice,consta in inlaturarea pe cale operatorie a procesului osteitic otomastoidian,asigurarea unui drenaj eficient, evitarea complicatiilor,posibilitatea unui abord terapeutic local.

Operatia care se face poarta numele de evidare petromastoidiana. Principiului actului chirurgical este deschiderea si chiuretarea tuturor cavitatilor otomastoidiene (antrul,grupele celulare aditus ad antrum,atica,casuta timpanica)si transformarea lor prin ridicarea puntii osoase supra-aditale,intr-o singura cavitate,care cu ajutorul unei plastii in conduct va fi facuta accesibila controlului vizual.

Tehnica chirurgicala depinde in principal de topografia si extensia leziunilor (leziuni izolate mastoidiene sau leziuni combinate antro-mastoidiene si cavotimpanice),prezenta complicatiilor,posibilitatea urmaririi ulterioare,precum si de situatia anatomica locala(conduct larg sau stramt,sinus lateral procident,dura procidenta,mastoida scleroasa sau pneumatizata) dar si de forma clinica,de otomastoidita supurata cronica simpla sau complicata.

Indicatiile interventiei chirurgicale pot fi absolute si relative.

Indicatiile absolute:aparitia semnelor de complicatii labirintice, meningoencefalitice,septico-pioemice si nervoase,insotite de alterarea starii generale.

Indicatii relative:in functie de rezultatul tratamentului conservator,de natura si intinderea leziunilor,de gradul surditatii,de uni-sau bilateralitatea afectiunii,de profesiunea si mediul in care traieste bolnavul.

Evidarea petromastoidiana poate fi:

totala(cura radicala)

partiala(conservatoire)

Caile de acces sunt:

calea petroauriculara

calea transmastoidiana

calea endaurala(prin conductul auditiv extern)

Evidarea petromastoidiana totala(cura radicala)

Indicatii:cazurile cu leziuni intinse,interesand toate compartimentele otomastoidiene,in formele cu pusee repetate de reincalzire,cu amenintare de complicatii si cu auzul compromis. Mai este indicata ca prim timp,pentru abordarea bulbului jugular in tromboflebita golfului(Voss),in abordare varfului stancii( Kopetzki-Almour)si in petrozite.

Tehnica evidarii petromastoidiene pe cale retroauriculara

Indicatii:aceasta cale este preferata in cazurile amenintatoare de complicatii endocraniene.

Anestezie:generala.

Timpii operatori:

1.Incizia tesuturilor retroauriculare

2.Deperiostarea si punerea in evidenta a intregii regiuni mastoidiene

3.Trepanarea mastoidei si descoperirea auzului:se poate face prin trei procedee:

- procedeul Schwartz-atacarea mastoidei la nivelul unghiului format de unirea

unei linii orizontale situate deasupra marginei superioare a conductului auditiv extern,cu alta care coboara pe marginea posterioara a aceluiasi conduct(zona vasculara Chipault). Trepanarea se face mergand de la centru inspre aditus,atica si ureche medie.

- procedeul Stake-consta in ridicarea peretelui atical extern si trepanarea osului in mod retrograd dinspre conduct deschizand intai atica,aditusul si pe urma antrul.

- procedeul Wolf-Zanfal-se trepaneaza mastoida la nivelul spinei lui Henle(calea transspinomeatica)la nivelul peretelui postero-superior al conductului auditiv extern.

4.Chiuretarea si largirea antrului

5.Ridicarea peretelui extern adito-atical-este timpul cel mai delicat si mai periculos din cauza posibilitatii de a leza nervul facial.

6.Controlul casei timpanice

7.Nivelarea masivului facial cuprinde trei manevre:

- indepartarea portiunii care proemina inspre cavitatea operatorie

- rezectia ciocului facialului

- ridicarea portiunii anterioare a masivului facial

8.Plastia endaurala

9.Tamponarea plagii

10.Sutura si pansament

Incidentele si accidentele care pot surveni in timpul operatiei sunt:descoperirea si lezarea meningelor,a sinusului lateral,a nervului facial,a labirintului si smulgerea scaritei din fereastra ovala.

Tehnica evidarii petromastoidiene pe cale endaurala

Principiu:atacarea mastoidei prin intermediul conductului auditiv extern

Anestezie:locala sau generala

Interventia se poate face pe cale transcorticala-evidare transcorticala-fie subcortical transmeatic-evidare subcorticala transmeatica.

Evidarea petromastoidiana transcorticala

Indicatii:otomastoidita supurata cronica cu sau fara complicatii,otita medie supurata polipoasa colesteatomatoasa,fistula canalului semicircular orizontal,otita medie acuta supurata cu complicatii labirintice.

Avantaje:permite o buna supraveghere a plagii,pansamentele se executa usor si realizeaza o cicatrizare in timp mai scurt.

Incidente si accidente:aceleasi ca si in evidarea patromastoidiana retroauriculara.

Evidarea patromastoidiana subcorticala transmeatica(operatia Lempert-Levin)

Indicatii:otomastoidita supurata cronica cu sclerozarea masiva a corticalei externe si leziuni limitate la casa timpanica,aditus si antru.

Contraindicatii:conductele inguste si otomastoidita insotita de complicatii endocraniene.

Evidari partiale(conservatoare) au orizontare conservator-fiziologica,plecand de la premiza de a pastra tot ce se poate din componentele constitutive ale aparatului de transmisie al urechii,in vederea conservarii sau a imbunatatirii functiei auditive. Aplicarea grefoanelor atat timpano-meatale cat si cele libere are ca scop de a reconstitui cavitatea timpanica si de a scurta durata vindecarii postoperatorii.

Indicatii:otita medie supurata cronica simpla(otoree tubara)rezistenta la tratamentul conservator,otomastoiditele cronice cu leziuni limitate la antru,aditus si atica,petrozita postero-superioara translabirintica(Ramadier)si ca drum de acces,in timpanoplastii.

Contraindicatii:otomastoiditele cu leziuni intinse,interesand intregul bloc mastoidian,precum si cele insotite de complicatii.

Procedeele care permit executarea evidarilor partiale sunt:

Procedeul Heath-antroaticotomie fara ruperea cadrului timpanal;

Procedeul Sourdille-antroaticotomie cu ruperea cadrului timpanal;

Procedeul Ramadier-evidare antrotimpanala.

A. Antroaticotomia Heath

Calea de acces este retroauriculara sau andaurala,aceasta din urma fiind preferata.

Timpi operatori:

= Inciziile sunt cele ale lui Lempert sau Shambaugh;

= Descoperirea si deschiderea antrului,a aditusului si aticei;

= Decolarea invelisului epidermic al conductului auditiv extern,in profunzime-pana in apropierea inelului timpanic;

= Regularizarea cavitatii operatorii inapoi si inainte,peretelui si ciocului facialului, astfel incat sa nu se coboare sub nivelul canalului semicircular orizontal (se menajeaza facialul);

= Spalarea plagii operatorii cu ser fiziologic cald,aspirarea lichidului si indepartarea resturilor osoase;

= Acoperirea cavitatii operatorii cu lambou timpano-meatal,care poate fi confectionat inaintea trepanarii(Aubrey)sau la sfarsitul operatiei(Heath).Se mai folosesc transplanturi dermo-epidermice libere,recoltate din conduct sau regiunea retroauriculara;

= Aplicarea unei mese endurale presarate cu antibiotice si pansament protector.

Incidente si accidente posibile:ruperea cadrului timpanal,luxarea nicovalei, lezarea facialului.

B. Antroaticotomia Sourdille(antroaticotomia cu ruperea cadrului timpanal sau aticotomia transmastoidiana)

Indicatia principala-prezenta perforatiei in membrana Schrapnell fara existenta de leziuni osteitice ale lantului osisoarelor.

Calea de acces preferata este cea endaurala.

Timpii operatori se succed in aceeasi ordine ca la operatia precedenta pana se ajunge la inelul de insertie al timpanului.

Urmeaza:

rezectia puntii osoase,alcatuita din cadrul timpanal.În acest timp poate fi lezat ciocanul si ramura orizontala a nicovalei.

Spalarea si aspirarea plagii.

Aplicarea in cavitatea operatorie a unui grefon liber(Thiersch)recoltat de pe fata posterioara a pavilionului,fixandu-l cu mese imbibate in antibiotice.

Perforatiile schrapnelliene sunt insotite de osteita osisoarelor,ceea ce impune controlul amanuntit cu dispozitiv optic maritor intraoperator al continutului aticei, pentru a nu acoperi cu grefon focare osteitice latente care pot da complicatii tardive, compromitand actul operator.

C.Evidarea antro-aticala Ramadier

Indicatii:epitimpanite cu perforatii schrapnelliene marginale,colesteatom si osteita osisoarelor(ciocan,nicovala),fistula canalului semicircular orizontal.

Timpii operatori corespund in mare parte procedeului Sourdille,completandu-se cu indepartarea osisoarelor(capul ciocanului si nicovala)si a altor formatiuni patologice(colesteatom,fongozitati).

Lamboul timpano-meatal,din cauza perforatiei membranei lui Schrapnell va fi divizat in doua parti:una anterioara va acoperi peretele intern al aticei si alta posterioara care se va indoi pe ciocul facialului si partea interna a aditusului.Fisura dintre cele doua parti a lamboului va fi acoperita cu un grefon dermoepidermic liber(Thiersch)ridicat de pe fata posterioara a pavilionului.

În ultimii ani la Congresele Societatii "Politzer"prin lucrarile si dezbaterile otochirurgilor din marile centre medicale ale lumii,s-a impus o clasificare a tehnicilor operatorii,distrugandu-se patru mari categorii de tehnici:inchise,deschise,obliterative si de reconstructie a cavitatilor otomastoidiene postoperatorii vechi.

Tehnicile inchise abordeaza leziunile cavitatii timpanice,aticii,aditusului,antrului si sistemului celular mastoidian,pastrand intact peretele posterior al conductului.

Se pot direfentia mai multe variante:

a)     tehnica inchisa "clasica"o antro-adito-atico-mastoidectomie transcorticala,cu timpanotomie posterioara;

b)    tehnica inchisa temporar deschisa-pentru indepartarea leziunilor din zone mai putin accesibile(retrotimpan si hipotimpan);in cadrul acestei tehnici pot fi grupate toate reconstructiile peretelui posterior al conductului,folosind diverse materiale:cartilaj,hidroxiapatita,titan,carticala mastoidiana;

c)     tehnicile inchise modificate,in care tehnica inchisa foloseste si calea transmeatala.

Tehnicile inchise necesita timpul II operator,care se efectueaza dupa un interval de 9-14 luni la copil si 16-18 luni la adult,pentru eradicarea unei eventuale perle reziduale de colesteatom si pentru aplicarea sau corectarea pozitiei columelei.

În cadrul tehnicilor deschise,in care peretii posterior si superior ai conductului sunt indepartati,in functie de intinderea leziunilor si structura mastoidei,se disting tehnicile conservatorii si radicale.

Tehnicile deschise conservatorii cauta sa indeparteze leziunile,sa pastreze pe cat posibil structurile anatomice sanatoase si sa refaca functionalitatea urechii medii. În aceasta clasa de tehnici se disting:

a)     aticotomia transmeatala-recomandata in colesteatoame aticale incipiente care nu au invadat cavitatea timpanica,antrul si sistemul celular mastoidian;

b)    aticoantrotomia transmeatala-pentru leziuni limitate la atica si antru,intr-o mastoida eburnata,fara invadarea inferioara a cavitatii timpanice;

c)     timpanoplastia in tehnica deschisa-cu scopul de a realiza o singura cavitate timpano-atico-mastoidiana,prin indepartarea peretilor superior si posterior ai conductului si amenajarea unei cavitati timpanice,prin aplicarea unei grefe aponevrotice si a unei columele adecvate resturilor osiculare.

Tehnicile deschise radicale se refera la evidarile petromastoidiene,in care leziunile avansate au impus indepartarea peretilor conductului si a tuturor structurilor timpano-osiculare,neexistand posibilitatea unei reconstructii cu scop functional. Evidarea poate fi efectuata cu sau fara obturarea protimpanului,blocarea acestuia fiind o masura preventiva impotriva reinfectarii pe cale tubara a cavitatii postoperatorii.

Un timp obligatoriu al tuturor tehnicilor deschise,conservatorii sau radicale,il constituie meatoplastia(meato-conco-plastia),care trebuie sa asigure un orificiu meatal,cu o deschidere direct proportionala cu dimensiunile cavitatii postoperatorii.

Tehnicile obliterative

La obliterarea cavitatii mastoidiene in tehnica inchisa s-a renuntat, considerandu-se ca spatiul liber mastoidian postoperator reprezinta o rezerva aeriana importanta si utila in compensarea unor eventuale disfunctii tubare ulterioare.

Obliterarea in tehnica deschisa are drept scop reducerea dimensiunilor cavitatii potoperatorii,in cazul cavitatilor mari care ar necesita mai multe precautii si ingrijiri ulterioare.

Exista o mare diversitate de tehnici obliterative,cu multe variante,in functie de materialul de obliterare(muschi,cartilaj,os grasime,materiale biocompatibile)si de modalitatea de aplicare a acestuia.

Timpanoplastia in tehnica deschisa cu plombaj fibro-muscular s-a impus in ultimii 20 ani si a fost adoptata de majoritatea otochirurgilor.

Reconstructia cavitatilor vechi operatorii

Necesitatea reconstructiei unei cavitati postoperatorii poate fi determinata de o cavitate instabila,colesteatom al cavitatii restante,cauzata de greseli de tehnica operatorie,cand masivul facial nu a fost aplatizat,cand nu s-a facut o meatoplastie corecta,cicatrizarea in timp determinand chiar o stenozare meatala cu tulburari mari de ventilatie a cavitatii.

De asemenea,reconstructia poate fi efectuata cu scop functional cand exista o rezerva cohleara si o trompa stabila,cu membrana vibranta si columela,ca in timpano-plastia cu tehnica deschisa,cu sau fara obliterarea cavitatii cu lambou fibromuscular.

Stabilirea indicatiei pentru una din tehnici depinde de mai multi factori:

localizarea si extinderea colesteatomului;

structura mastoidei;

varsta bolnavului,coexistenta unei complicatii;

functia tubara,rezerva cohleara;

existenta unor interventii chirurgicale anterioare pentru aceeasi afectiune;

posibilitatea celui de al II-lea timp operator;

starea anatomo-functionala a urechii controlaterale;

leziunile contante intraoperator.