COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Pacientul trebuie informat asupra tehnicii operatorii si a eventualitatii

de a proceda la conversie.

Pregatire preoperatorie obisnuita; la cei care au scaun zilnic nu este necesara clisma.

Operatia se desfasoara sub anestezie generala cu intubatie orotraheala,

cu controlul permanent al capnometriei. Optiunea pentru laparoscopie se stabileste in acord cu anestezistul.

Anestezistul trebuie sa asigure o relaxare musculara profunda si

permanenta, mentinuta constant de dinaintea inceperii insuflarii peritoneale

cu CO₂ si pana dupa ce s-a realizat exuflarea completa a cavitatii

peritoneale.

Dupa intubarea pacientului, anestezistul introduce o sonda in stomac

pentru a aspira continutul (aer patruns la inductie) si o mentine apoi pana la

terminarea interventiei, cand sonda poate fi scoasa.

In mod obisnuit nu este nevoie de sonda urinara, dar aceasta poate fi

montata la solicitarea anestezistului - de exemplu la pacienti hipertensivi.

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, cu baza

toracelui in dreptul pille-ului pentru ca in eventualitatea conversiei acesta sa

poata fi ridicat, expunand regiunea subhepatica.

Folosim trusa standard pentru colecistectomia laparoscopica.

Pentru cazurile prezumate ca interventii dificile (de exemplu colecistite acute severe) este prudent sa pregatim cateva instrumente

suplimentare: acul special pentru punctia si evacuarea colecistului, o pensa

Babcock, pensa de coagulare bipolara, trocare (unul de 10 mm si unul de 5

mm), eventual un departator.

Troliul cu monitorul TV si celelalte echipamente este dispus la

dreapta pacientului iar pedalele pentru comanda instrumentelor electrice la

stanga, acolo unde va sta operatorul.

Inainte de inceperea interventiei trebuie verificate toate echipamentele

si instrumentele precum si continutul buteliei de CO₂.

Operam in pozitia recomandata de autorii americani si folosim pozitia

franceza cu picioarele pacientului departate doar atunci cand se asociaza si

alte gesturi chirurgicale, de exemplu pe jonctiunea esogastrica.

Operatorul se aseaza initial la dreapta pacientului, pentru a realiza

insuflarea si a introduce trocarele, apoi se muta la stanga acestuia pentru a

desfasura interventia.

Cand echipa se compune din trei membri, ajutorul si cameramanul stau la dreapta pacientului. Dispunerea reciproca a membrilor echipei

trebuie sa asigure fiecaruia pozitie si miscari confortabile si o coordonare

perfecta dirijata de operator.

Daca echipa se compune numai din doi chirurgi, operatorul sta la

stanga pacientului iar ajutorul la dreapta, manipuland cu mana dreapta

camera si cu cea stanga pensa de pe fundul colecistului.

Ajutorul, schimba la indicatiile operatorului punctul de prehensiune a colecistului cu pensa si modifica sensul tractiunii, pentru o expunere optima.

Pe tot parcursul interventiei intreaga echipa lucreaza cu rabdare si calm, acceptand momentele de intrerupere a gesturilor operatorii pentru clarificarea imaginii, refacerea presiunii, schimbarea instrumentelor sau la solicitarea anestezistului.

Insuflarea cu CO₂ a cavitatii peritoneale constituie prima etapa a

interventiei laparoscopice, creand camera de lucru, la o presiune

intraperitoneala de 12 mm Hg. Insuflatoarele actuale, cu debit mare,

reusesc sa satisfaca optim cerintele specifice: crearea, controlul, mentinerea

constanta si reinnoirea pneumoperitoneului, reusind sa compenseze integral

si operativ pierderile de gaz produse la schimbarea instrumentelor.

Insuflarea initiala si exuflarea finala a pneumoperitoneului trebuie

realizate lent pentru a evita modificari brutale ale fluxului venos in cava

inferioara, comprimata de presiunea intraabdominala.

La pacientii pentru care anestezistul solicita reducerea presiunii

intraabdominale, aceasta poate fi redusa la 10 sau chiar la 8 mm Hg, cu o

camera de lucru suficienta pentru cazurile comune.

Am folosit laparoliftul de cateva ori, dar nu am devenit adeptii

acestuia.

Daca pe parcursul operatiei se pierde relaxarea, constatam reducerea

spatiului de lucru si cresterea presiunii. Intr-o atare situatie incetam orice

manipulare a instrumentelor, pe care le retragem in trocare, si asteptam

revenirea la conditiile normale de lucru.

Instituirea pneumoperitoneului o facem in mod obisnuit cu acul

Veress iar metoda Hasson de introducere deschisa a primului trocar o

aplicam fara ezitare pentru abdomenul cu cicatrici postoperatorii sau daca

punctia cu acul Veress esueaza dupa cateva tentative.

Nu am experienta personala cu introducerea acului Veress in

hipocondrul sau flancul stang, dar unii colegi sunt multumiti de aceasta varianta.

Punctia cu acul Veress sau introducerea deschisa a primului trocar se

localizeaza deobicei pe marginea superioara a cicatricei ombilicale.

Corectitudinea patrunderii acului Veress o verificam atat prin testul

picaturii cat si prin valoarea presiunii din abdomen (negativa sau pana la 5

mm Hg).

Dupa realizarea presiunii dorite largim putin incizia cutanata si

introducem cu prudenta trocarul de 10 mm pentru telescop, incheind

astfel cu manevrele oarbe.

Daca optam pentru abordul initial tip Hasson, dupa controlul digital al

eventualelor aderente in zona de interes, punem trocarul special sau pe cel optic obisnuit si etanseizam orificiul aponevrotic cu 2-3 fire, dupa nevoie. (fig. nr. 1) Insuflam si introducem telescopul.

Explorarea completa a intregii cavitati peritoneale o practicam de

rutina, apoi urmeaza timpii de introducere a celorlalte trocare, la vedere.

Al doilea trocar, de 5 mm, este cel din flancul drept, plasat cat mai lateral, la nivelul orizontalei care trece prin ombilic.

Apoi evaluam pozitia in care vom plasa trocarul subxifoidian si in raport cu aceasta introducem al treilea trocar, de 5 mm, pe orizontala care trece prin ombilic si in dreptul liniei medioclaviculare, in asa fel incat instrumentele de lucru ale operatorului sa se intalneasca intr-un unghi de 90 de grade.

In final introducem trocarul subxifoidian, orientat catre zona de lucru,deci usor oblic catre dreapta, controland apoi daca nu exista sangerare din ligamentul falciform. (fig. nr. 2)

Pozitia trocarelor poate fi uneori putin diferita in raport cu conformatia abdomenului pacientului, dar si cu inaltimea si amplitudinea bratelor operatorului.

Inclinarea mesei de operatie catre stanga si in pozitie antitrendelenburg cu cate 30 de grade (uneori mai accentuat la pacientii obezi, cu viscere voluminoase) se poate efectua dupa introducerea trocarelor, dar este de retinut ca inclinarea prealabila introducerii trocarelor poate facilita plasarea mai eficienta a acestora sub control vizual.

Daca exista aderente subhepatice si interhepatodiafragmatice, acestea trebuie desfacute pana se revine la o expunere completa a zonei de lucru, permitand totodata si mobilizarea craniala a ficatului prin tractiunea pe colecist.

Folosim pentru liza aderentelor carligul sau foarfeca racordate la coagulare - sectiune electrica.

In cursul explorarii initiale sau dupa inceperea viscerolizei, ne putem confrunta cu situatii care sa impuna conversia la tehnica deschisa: aderente foarte dense si foarte intinse, care fac disectia imposibila sau excesiv de periculoasa (sangerari, perforatii de organe cavitare), colecistita acuta plastronata si cu perete vezicular distrus, imposibilitatea de a clarifica anatomia dupa tentative care nu trebuie sa dureze peste 30 de minute.

Autoevaluarea posibilitatilor personale a operatorului de a rezolva cazurile dificile este o problema de onestitate profesionala. Conversia deliberata este de preferat celei de necesitate (pentru incidente si accidente imposibil sau extrem de dificil de rezolvat laparoscopic) si trebuie acceptata ca varianta terapeutica adecvata pacientului respectiv.

Pentru a incepe colecistectomia, ajutorul apuca cu pensa fundul colecistului si il ridica in bloc cu ficatul catre diafragm si posterior, iar operatorul apasa bland cu pensa din mana stanga pe masa viscerala subhepatica ca sa poata trata eventuale aderente mai profunde, apoi prinde infundibulul vezicular si il tractioneaza bland pentru a expune triunghiul biliocistic si pediculul hepatic.

Cameramanul trebuie sa urmareasca permanent intentiile si gesturile operatorului si sa mentina zona de lucru in centrul ecranului monitorului, stabila, in pozitie dreapta corespunzatoare anatomiei normale si fara a face nici un compromis privind claritatea imaginii.

Daca extremitatea telescopului se abureste, cea mai buna metoda de dezaburire este imersia acesteia in apa calda urmand ca dupa uscarea cu tifon sa reintroducem telescopul.

Incepe apoi disectia in triunghiul Calot pentru evidentierea canalului si arterei cistice, manevrele desfasurandu-se in sens anterograd, de la infundibul catre jonctiunea cisticului cu calea biliara principala.

Primul gest il constituie realizarea unei brese in peritoneul ce acopera infundibulul in vecinatatea cisticului, folosind fie convexitatea fie varful carligului electric.

Pornind de la aceasta bresa sectionam peritoneul pe laturile infundibulului pentru a creste mobilitatea acestuia - in special dupa deschiderea pe marginea dreapta, apoi prelungim aceasta manevra pe laturile corpului vezicular pana obtinem o mobilizare veziculara ampla si ca atare o expunere optima.

Pentru o expunere clara permanenta a structurilor de abordat

operatorul schimba, dupa nevoie, pozitia pensei de prehensiune din mana

stanga, dirijandu-l totodata si pe ajutor in tractiunea acestuia pe fundul colecistului.

Dupa sectiunea peritoneului de pe marginile infundibulului pe o

distanta suficienta, tractiunea laterala exercitata asupra acestuia permite

reperarea mai exacta a structurilor din triunghiul Calot.

Santul lui Rouviere, gazduind canalul hepatic drept, constituie atunci cand exista un indicator util asupra planului hilar hepatic, dedesubtul caruia nu trebuie sa ne aventuram cu disectia. (fig. nr. 3)

Cu miscari blande prindem cu carligul, cu varful in sus si in straturi

subtiri, tesuturile care invaluiesc canalul cistic si artera cistica, sectionandu-

le prin taiere electrica cu apasari scurte pe pedala, fiind atenti ca nu cumva

convexitatea carligului sa atinga, si ca atare sa lezam termic, structuri

importante aflate in spatele acestuia - cum ar fi calea biliara principala.

Disectia poate fi realizata uneori, in special in prezenta inflamatiei, cu

o pensa boanta, cu varful aspiratorului sau cu un mic tampon montat in

pensa.

Nu este necesara disectia cisticului pana la jonctiunea cu calea biliara

principala, ci doar pe distanta de la infundibul suficienta pentru a aplica doua

clipuri pe bontul restant si unul catre colecist. In acelasi mod tratam si artera

cistica. Este de preferat sa expunem sa clipam si sa sectionam atat artera cat si canalul cistic dupa evidentierea corecta a amandorura.

Cliparea si sectionarea ambelor elemente o efectuam cat mai aproape

de colecist.

De cele mai multe ori plasez primul clip la extremitatea dinspre colecist a canalului cistic, cat mai aproape de infundibul, pentru a preveni migrarea din colecist a unor calculi de mici dimensiuni.

Celelalte doua clipuri le plasez unul langa altul (nu alipite), menajand fata de primul clip, aplicat spre colecist, distanta necesara pentru a putea sectiona cisticul cu foarfeca. Ne mentinem astfel la o distanta prudenta de calea biliara principala.

Nu abordam aici situatia particulara a cisticului locuit de calculi, care

impune o disectie mai intinsa si chiar o colangiografie intraoperatorie - pe

care noi nu o practicam de rutina ci in cazuri selectionate dupa criteriile

cunoscute.

Traiectul si ramificarea arterei cistice sunt foarte variabile.

Daca aceasta este anterior de cistic, sectionarea ei va facilita disectia.

Daca este ascunsa in spatele cisticului, putem sa-l sectionam pe acesta

primul, disecand apoi mai usor artera, cu prudenta de a nu tractiona excesiv

pentru a nu o rupe.

Sectionarea arterei cistice aparente in triunghiul Calot nu elimina

posibilitatea existentei unui ram posterior care ar putea fi lezat intr-o disectie neatenta.

Uneori nu intalnim o artera cistica evidenta si atunci eliberam

colecistul din conexiunile sale vasculare in imediata vecinatate a peretelui

sau, la nivelul ramificatiilor arteriale mici, prin electrocoagulare, fara a fi nevoie de clipuri.

In colecistita acuta, coborarea prin disectie a ganglionului Mascagni

marit ajuta la evidentierea arterei.

Este obligatorie identificarea cu certitudine a elementelor pe care

urmeaza sa le sectionam si sa le clipam.

Dupa tratarea arterei si canalului cistic urmeaza disectia retrograda a

colecistului din patul hepatic, sectionand progresiv, la vedere, bride subtiri,

cu grija de a nu perfora colecistul si a nu patrunde in patul hepatic.

In momentul in care colecistul mai este atasat de ficat numai printr-un lambou peritoneal ingust, ridicam prin intermediul acestuia ficatul pentru a putea controla si perfecta hemostaza prin coagulare obisnuita sau cu spray, dupa caz.

Pentru pacientii cu remanieri inflamatorii intense in triunghiul Calot si pediculul hepatic, la care disectia si identificarea structurilor sunt dificile, periculoase, este de multe ori mai util si mai sigur de a diseca in sens anterograd, desprinzand colecistul din patul hepatic dinspre fund catre infundibul si obtinand datorita mobilizarii sale ample o expunere mai clara a structurilor din zona infundibulo-cistica.

Aceeasi varianta de disectie o agreem si pentru colecistitele scleroatrofice, ca si la pacientii cirotici la care consideram ca este imperios necesara colecistectomia cu riscurile inerente: sangerarea foarte greu de stapanit din patul hepatic si insuficienta hepatica postoperatorie. Dealtfel, experienta acumulata in timp ne-a determinat sa fim foarte reticenti privind colecistectomia la cirotici.

Calculii aparuti in spatiul subhepatic datorita perforatiei colecistului

trebuie extrasi cu pensa sau intr-o manusa, cu degetele taiate dupa ce o legam.

Dupa lavaj - aspiratie din abundenta, pentru a elimina sangele si

eventuala bila, reevaluam si perfectam hemostaza.

Manevrele de lavaj si aspiratie pot fi necesare si pe parcursul unei

interventii mai sangerande, pentru a curata campul operator si a elimina

efectul de absorbtie a luminii.

In atari situatii este foarte utila introducerea, prin trocarul subxifoidian, a unei mese de tifon care va absorbi sangele din zona de lucru, poate tampona patul hepatic realizand o hemostaza temporara si poate fi folosita pentru impingerea blanda a ficatului ca sa deschidem zona subhepatica.

Daca totul este in ordine, sectionam ultimul lambou care ataseaza

colecistul de ficat, asezam colecistul suprahepatic si apoi il plasam intr-o

manusa tratata dupa cum am mai mentionat, aceasta fiind introdusa prin

trocarul subxifoidian.

Este prudent sa drenam intotdeauna, chiar daca avem impresia ca

operatia a decurs perfect. Tubul de dren il tragem in abdomen prin trocarul

lateral drept, cu ajutorul unei pense introduse prin trocarul subxifoidian.

Dupa plasarea tubului de dren subhepatic mai spalam odata, pentru a

verifica functionarea acestuia si aspiram tot lichidul restant subhepatic si

interhepatodiafragmatic.

Punga (manusa) in care a fost introdus colecistul o extragem cu pensa

adecvata introdusa prin trocarul supraombilical, dupa ce am mutat

telescopul si furtunul de insuflare a CO₂ in trocarul juxtaxifoidian. Trebuie

evitata categoric extragerea colecistului prin orificiul subxifoidian, intrucat

daca trebuie sa marim incizia se pot produce sangerari foarte dezagreabile.

Nu ezitam sa marim rezonabil orificiul aponevrotic supraombilical,

pentru a evita extragerea dificila a colecistului. (fig. nr. 4) Daca am introdus primul trocar (optic) dupa metoda Hasson, extragerea este foarte usoara.

Acordam mare atentie inchiderii riguroase a bresei aponevrotice

supraombilicale pentru a preveni eventratiile foarte dezagreabile care pot

apare aici.

Controlam riguros in final, din nou, hemostaza in zona de lucru,

plasarea corecta a tubului de dren si absenta sangerarilor la orificiile de trocar.

Pentru aceasta reintroducem supraombilical trocarul de 10 mm, (scos odata cu colecistul), etansand orificiul cu doi raci Backhaus.

Avem astfel conditii mai bune de explorare a zonei de lucru decat daca am mentine telescopul in trocarul subxifoidian.

Exuflam lent si complet cavitatea peritoneala, extragem trocarele si

suturam plagile cutanate dupa ce mai verificam odata orificiul aponevrotic

supraombilical.

Examinam colecistul si calculii si trimitem piesa la laboratorul de

anatomie patologica.

Tubul de dren il scoatem sau il lasam in pansament la 24 ore, pentru

a-l extrage la 48 ore.