Chirurgie infantila

Atrezia si stenoza duodenala

-obstructiile duodenale pot fi:

1.     intrinseci

-complete->atrezii

-incomplete->stenoze

-atreziile si stenozele sunt usu.situate la nivelul D₂,subvateliene

-clasificare:

tip I->atrezie membranoasa

tip II->atrezie cordonala

tip III->atrezie totala

tip IV->stenoza duodenala

2.     extrinseci->stenoza extrinseca prin brida

-ligamentul parieto-colic comprima D₂->brida Ladd (malrotatie intestinala)

-clinic:

1.     atrezie duodenala

-usu.mamele prezinta hidramnios

-simptomatologia ocluziei intestinale:

-varsaturi

-lipsa tranzitului intestinal

-dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice

2.     stenoza duodenala

-varsaturi intrerupte de perioade de acalmie (1-2 saptamani)

-orificiu de stenoza foarte mic->simptomatologie asemanatoare atreziei

-Rx:

1.     atrezie duodenala

-Rx pe gol->2 bule de gaz (a stomacului si a duodenului)

-in rest abdomenul este mat

-Rx baritat->imagine de „talere de cantar”

2.     stenoza duodenala->aerocolie

-dg.diferential:

-atrezii intestinale

-hernie hiatala

-tratament->chirurgical

-preoperator->reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica

-tipurile II si III->anastomoza termino-terminala

-brida Ladd->sectionarea bridei

-tip I:

-anastomoza latero-laterala (duodenostomie latero-laterala)

-duodenojejunostomie transmezocolica

-gastrojejunostomie

Ileusul meconial

-este o manifestare digestiva a mucoviscidozei

-se produce ocluzie intestinala datorita acumularii in ileonul terminal a meconiului ingrosat si aderent la mucoasa intestinala (datorita lipsei enzimelor pancreatice esp.tripsina)

-in ileonul proximal meconiul este normal;intestinul se dilata dar spre valva ileo-cecala meconiul devine mai vascos->↓ diametrul ileonului->aspect de „sirag de margele”

-clinic:->ocluzie intestinala:

-distensie abdominala

-lipsa tranzitului

-varsaturi

-Rx->nivele hidroaerice

-tratament->chirurgical:

-ileostomie Mickulicz->” in teava de pusca”

-ileostomie Bishop-Koop->ileostomie in Y

Peritonita meconiala

-exista posibilitatea perforatiilor intestinale la fat->meconiul se revarsa in cavitatea peritoneala->peritonita

-perforatiile pot apare din cauza unor malformatii intestinale (->acumulare de meconiu)  sau din cauza unor tulburari ischemice

-clasificarea perforatiilor:

1.     perforatie veche->la inceputul vietii intrauterine

-meconiul este in cantitate mica

-se formeaza o membrana de fibrina ce acopera intestinul si fixeaza ansele de peretele abdominal posterior

-in timp in meconiu se depune Ca->imagini calcare pe Rx

-meconiul se descompune in timp->imagine aerica in cavitatea peritoneala

2.     perforatie recenta->ultimele luni ale vietii intrauterine

-perforatia nu se vindeca

-meconiu in cantitate mare

-nu se depune Ca

3.     perforatie dupa nastere

-intestinul este aerat si colonizat de flora microbiana->peritonita infectioasa (septica)

-clinic->simptomatologia ocluziei intestinale:

-varsaturi bilioase sau fecaloide

-lipsa tranzitului

-abdomen destins,tegumente lucioase,edematiate

-Rx:

-opacitati->depozite calcare

-Rx din profil->imagine aerica sub ombilic

-perforatie recenta:

-nu exista imagini calcare

-lama de aer sub diafragm

-evolutie->netratata evolueaza spre deces

-tratament->chirurgical:

1.     perforatie veche

-se extirpa membrana ce acopera ansele intestinale

-visceroliza

2.     perforatie recenta

-rezectie intestinala

-anastomoza termino-terminala

-stomii Mickulicz sau Bishop-Koop

3.     perforatie dupa nastere

-rezolvarea perforatiei

-lavajul si drenajul cavitatii peritoneale

-prognostic rezervat->mortalitate mare

Invaginatia intestinala

= telescoparea unei portiuni a intestinului in lumenul intestinului subiacent->ocluzie intestinala

-se datoreaza unor tulburari in peristaltismul intestinal de origine necunoscuta

-factori favorizanti:

-boli ce accentueaza peristaltismul->diaree (enterocolita)

-schimbarea alimentatiei la sugari

-particularitati anatomice->cec si colon ascendent mobili

-copil mare (> 2 ani)->factor mecanic local:

-diverticul Meckel

-adenopatie mezenterica

-tumori benigne sau maligne

-se poate localiza oriunde pe intestin:

-intestin subtire->invaginatie ileo-ileala

-intestin gros->invaginatie colo-colica

-80%->invaginatie ileo-cecala (ileo-ceco-colica)

-portiunea care primeste ansa ce se telescopeaza = manson (inelul extern)

-portiunea care se invagineaza = invaginat

-mecanisme de producere:

1.     prin prolabare

-mansonul este fix

-capul invaginatului patrunde in manson

2.     prin rasturnare

-capul invaginatului este fix

-„se rastoarna” mansonul si inainteaza pe invaginat

-ansa care se invagineaza trage dupa sine mezoul->tulburari ischemice (explica durerile foarte puternice)

-clinic->triada:

1.     durere caracteristica

-apare brusc,in plina sanatate

-foarte puternica (colicativa)

-durata = 10-15 minute

-dispare brusc->perioada de acalmie de 15-20 minute->apare din nou durerea colicativa

2.     varsaturi bilioase sau alimentare

3.     rectoragie->sange proaspat in scaun

-uneori copilul poate elimina un lichid „ca apa in care s-a spalat carnea” sau mucozitati sanguinolente

-este necesar tuseul rectal

-examen obiectiv:

-palparea tumorii de invaginatie->formatiune tumorala,usor alungita,mobila ce se palpeaza pe cadrul colic

-uneori se poate percepe o fosa iliaca goala

-Rx:

-Rx pe gol->nivele hidroaerice

-irigoscopie/irigografie->coloana de Ba prezinta un stop la un moment dat->imagine de amputatie (imagine de cupa,imagine de trident)

-daca tumora de invaginatie este prinsa ortoröntgenograd->imagine in cocarda

-dg.pozitiv:

-simptomatologie clinica

-Rx

-dg.diferential:

1.     enterocolita

-nu exista semne de ocluzie intestinala

-nu exista durerea caracteristica

-lipseste tumora de invaginatie

2.     HDI din diverticulita Meckel

-nu exista semne de ocluzie

-nu exista durerea caracteristica

3.     purpura Henoch-Schönlein

-scaune cu sange

-dureri abdominale

-petesii la nivelul tegumentelor

-dureri articulare

-forma cronica de invaginatie intestinala->apare la copii > 2 ani

-simptomatologie mult atenuata

-evolueaza in timp mai indelungat

-produsa de o cauza mecanica

-poate ascunde o boala foarte grava

1.     forma tumorala

-apar dureri abdominale dar nu sunt foarte intense

-greturi,varsaturi

-ocluzie intestinala rara

-se palpeaza tumora

2.     forma pseudoapendiculara

-durere abdominala localizata in fosa iliaca dreapta

3.     forma dureroasa

-dureri foarte mari,asemanatoare cu durerile din invaginatia copilului mic

-nu exista semne de ocluzie,nu exista hemoragie

-evolutie->la sugar apar tulburari hidro-electrolitice->deces

-tratament:

1.     conservativ

-de multe ori clisma baritata duce la vindecare->coloana de bariu produce dezinvaginarea

-se poate efectua clisma pt.dezinvaginare->doar in servicii de chirurgie

2.     chirurgical

-laparotomie

-dezinvaginare prin mulgere

-fixarea ansei intestinale

-daca apar semne de necroza a ansei->rezectie + anastomoza termino-terminala

-rezultate postoperatorii usu.bune

Megacolonul congenital (boala Hirschprung)

= obstructie functionala produsa de lipsa peristaltismului pe o anumita portiune a intestinului,data de lipsa plexurilor nervoase Meissner si Auerbach

-incidenta : 1/6.000-7.000 nou-nascuti

-afecteaza in 90% din cazuri sexul ♂

-embriologie:

-plexurile nervoase se formeaza din neuroblastii ce migreaza cranio-caudal spre tubul digestiv

-daca migrarea nu se produce->apare boala usu.spre portiunea terminala a tubului digestiv

-localizare:

-orice parte a intestinului gros

-90%->afecteaza rectosigmoidul

-poate afecta tot intestinul gros

-fiziopatologie:

-lipsa plexurilor->oprirea peristaltismului->intestinul devine un tub rigid

-supraiacent->hipertrofia musculaturii si dilatatia colonului

-stagnarea materiilor fecale->ulceratii la nivelul mucoasei->perforatie->peritonita

-clinic:

1.     forma precoce->2/3 din cazuri

-nou-nascutul nu elimina meconiu

-intestinul se aereaza->abdomenul se destinde

-tuseu rectal->emisie de meconiu in cantitate mai mare apoi in cantitate mai mica

-varsaturi alimentare sau bilioase

-lipsa poftei de mancare,stagnare in greutate

-enterocolita data de ulceratiile de la nivelul mucoasei->perforatie->deecs

2.     forma tardiva

-forma tolerata

-constipatie cronica (1 scaun/saptamana),rebela la tratament

-intoxicatie prin reabsorbtia toxinelor din colon

-copii palizi,tegumente teroase

-abdomen destins si membre subtiri->aspect de paianjen

-inapetenta

-Rx:

-opacitate in etajul abdominal inferior sub forma de semiluna

-Rx cu bariu (clisma baritata):

-sediul zonei aganglionare (nu exista unde peristaltice)

-aspectul de tub rigid

-persistenta substantei de contrast la 48 h dupa administrare

-dg.pozitiv:

-semne clinice->nu elimina meconiu

-ampula rectala este totdeauna goala la tuseul rectal

-semne radiologice

-dg.diferential:

1.     malformatii obstructive ale tubului digestiv

-atrezia intestinala

-atrezia duodenala

-peritonita meconiala

-ileus meconial

2.     constipatie cronica->la copilul mare

-apare dupa varsta de 1 an

-abdomenul nu este destins

-tuseu rectal->totdeauna exista materii fecale in ampula rectala

-tratament->chirurgical

-la inceput se efectueaza clisme evacuatorii

-colostomie pe colonul transvers sau in unghiul hepatic

-dupa varsta de 1 an->reinterventie:

-excizia zonei aganglionare

-anastomoza termino-terminala

-usu.zona aganglionara este situata pe recto-sigmoid->procedeul Duhamel:

-rezectia zonei aganglionare + inchiderea rectului

-coborare abdomino-perineala a ansei supraiacente inapoia rectului,intrasfincterian

-se striveste peretele dintre rect si ansa coborata

Malformatii congenitale ano-rectale

-cele mai frecvente malformatii ale tubului digestiv->1/5000 nou-nascuti

-afecteaza esp.sexul ♂

-embriologie:

-intestinul primitiv si vezica alantoida se deschid in cavitatea cloacala

-mezodermul imparte cavitatea cloacala (S7-8) in:

-portiunea ventrala->sinus uro-genital->vezica + uretra

-portiunea dorsala->rect

-clasificarea Ladd si Gross:

1.     stenoza anala

-rara

-exista o membrana deasupra orificiului anal,perforata sau sub forma de semiluna->stenoza canalului anal

-scaun mai subtire

-tuseu rectal->se percepe membrana

-tratament->excizarea membranei

2.     imperforatia anala membranoasa

-foarte rara

-forma cea mai benigna

-orificiul anal este normal situat,astupat de o membrana semitransparenta prin care se vede meconiul

-tratament->perforatia membranei

3.     agenezia ano-rectala

-orificiul anal lipseste

-santul interfesier este mai putin adanc

a)     agenezia anala

-lipsa canalului anal

-rectul se deschide ca o fistula,ectopic

-anus ectopic->deschidere in perineul anterior si fistula este larga si are si sfincter

-daca fistula are calibru mai ingust:

-la ♂->deschidere la nivelul scrotului sau penisului

-la ♀->deschidere in furculita posterioara vulvara sau in vestibulul vaginal subhimenal

b)     agenezia rectala

-fistula totdeauna este de calibru mic

-♂->se deschide in uretra prostatica

-♀->se deschide in vagin,deasupra himenului

-usu.evolueaza cu simptomatologie de ocluzie intestinala

4.     atrezia rectala

-forma rara

-exista orificiul anal si canalul anal

-rectul se termina orb,deasupra ridicatorilor anali

-rectul este separat de canalul anal printr-o membrana sau printr-un cordon

-dg.pozitiv:

-stenoza anala,imperforatia anala membranoasa->clinic

-agenezia ano-rectala->descoperirea fistulei

-fistula recto-vezicala sau recto-uretrala:

-meconiu in urina la ♀ (fistule mai largi)

-♂->fistule stranse->ocluzie intestinala

-Rx:

-se marcheaza orificiul anal cu o bucata de Pb

-pacientul se intoarce cu capul in jos->metoda Wangensteen-Rice

-se urmareste pana unde urca bula de gaz a rectului->clasificare in forme inalte si forme joase

-tratamentul ageneziilor ano-rectale:

1.     forme inalte

-colostomie

-coborare abdomino-perineala dupa 1 an

2.     forme joase->proctoplastie

Prolapsul mucos anal

= alunecarea si exteriorizarea mucoasei anale prin orificiul anal

-se produce prin dezechilibrul intre presiunea abdominala si mijloacele de sustinere ale mucoasei ano-rectale

-apare usu.la copii de 1-3 ani,subnutriti

-factori favorizanti:

-hipotonia sfincteriana

-laxitatea anormala a submucoasei

-lipsa de curbura a sacrului

-verticalitatea micului bazin

->presiunea abdominala se exercita direct asupra mucoasei rectale->prolabare

-clinic:

-usu.in timpul defecatiei se observa o formatiune tumorala conica,dureroasa,rosie-violacee in regiunea anala cu orificiu in centru

-formatiunea tumorala ↑ la efortul de plans

-dg.diferential:

-polip rectal exteriorizat prin orificiul anal

-invaginatie intestinala in care tumora de invaginatie s-a exteriorizat prin anus

-tratament:

1.     conservativ->regim igieno-dietetic:

-prevenirea constipatiei si diareei

-interzicerea olitei

2.     chirurgical->in caz de repetare a prolapsului

-cerclaj in jurul orificiului anal->in submucoasa se introduce un fir de ata sau sarma ce se strange pe degetul mic sau inelar si se mentine timp de 3 luni

-in jurul firului se formeaza un tesut conjunctiv dur->la scoaterea firului exista un inel fibros ce nu permite colabarea

Polipii rectali

= tumori benigne (nu se malignizeaza niciodata),pediculate sau sesile,situate in ampula rectala,usu.pe peretele posterior al rectului

-etiologie->necunoscuta:

1.     teoria inflamatorie->inflamatia nodulului limfatic hipertrofiat

2.     teoria virusala

3.     teoria ereditara->apare mai frecvent la membrii aceleiasi familii

-clinic:

-rectoragie

-exteriorizarea polipului la nivelul orificiului anal->formatiune tumorala rosiatica,asemanatoare cu o cireasa,acoperita cu mucoasa,atarna de un pedicul

-ruperea polipului->hemoragii foarte mari

-tratament->chirurgical:

-narcoza->dilatarea orificiului anal->polipectomie

-nu recidiveaza,nu se malignizeaza