COLOANA DORSO-LOMBARA - Osteomielita vertebrala, tumorile coloanei vertebrale

COLOANA DORSO-LOMBARA

Anamneza in cazul patologiei coloanei toraco- lombare este deosebit de importanta si cuprinde:

1.                                 Varsta si ocupatia pacientului

2.                                    Debutul durerii poate fi brusc (sugereaza o patologie de cauza mecanica) sau insidios. Daca exista in istoric prezenta unui traumatism sau a unui efort fizic foarte probabil, este vorba despre un prolaps discal intervertebral.

3.                                       Prezenta unor episoade anterioare algice vertebrale.

4.                                   Tipul durerii (localizata) sau difuza, disparitia durerii in repaus (sugereaza o cauza mecanica), prezenta factorilor agravanti ai durerii. Durerea lombara de cauza mecanica se exacerbeaza la mobilizarea coloanei si cedeaza la repaus, sau la aplicarea termoterapiei locale (caldura). Durerea lombara de cauza inflamatorie sau tumorala nu se calmeaza la repaus si este mai accentuata nocturn.

5.                                        Iradierea durerii lombare pe membrele inferioare in cazul afectarii radacinilor nervului sciatic (L4,L5,S1) poate fi insotita de parestezii, care corespund dermatomului radacinii spinale.

6.                                        Tulburarile motorii (slabiciune la nivel muscular, hipotrofie musculara, fibrilatii) pot produce modificari de mers si echilibru.

7.                                   Prezenta unor simptome ale altor aparate si sisteme: febra, scadere ponderala, tulburari gastro- intestinale, genito-urinare, respiratorii, neurologice.

Durerea lombara are cauze diferite in functie de varsta la care apare:

a) la copii poate fi datorata scoliozei idiopatice, spondilolistezisului, infectiilor tuberculoase sau cu germeni piogeni

b)            la adolescenti apare in boala Scheuermann, in durerea lombara de cauza mecanica, in infectiile tuberculoase sau cu germeni piogeni

c)     la tineri apare in durerea lombara de cauza mecanica, in herniile de disc, in spondilolistezis, in SA, in stenozele spinale sau in fracturile spinale

d)            la varstnici apare in poliartrita reumatoida, in osteoartrita vertebrala, in herniile de disc, in boala Paget, in metastazele vertebrale, in cifoza senila, in osteoporoza si osteomalacie.

Osteomielita vertebrala

A

In cazul adultilor infectiile vertebrale la nivel lombar pot avea ca punct de plecare infectii ale tractului urinar sau infectii ale aparatului respirator. Osteomielita cu punct de plecare hematogen este mai frecventa la copil.

Materialul purulent poate migra anterior (abces pravertebral) sau posterior (abces epidural). Modificarea structurii osoase vertebrale poate duce la colaps vertebral.

Factorii de risc cuprind: diabetul zaharat, pacienti varstnici, consumatori de droguri intravenos (infectii cu pseudomonas), infectii ale tractului urinar, tegumentare, pneumonii, pacienti cu imunodeficiente.

Coloana lombara este cel mai frecvent afectata, dar pot aparea infectii si la nivel toracic si cervical.

Germenii frecvent implicati sunt stafilococul auriu, streptococul viridans, iar la persoanele cu imunodeficienta sau consumatoare de droguri, brucella, candida, pseudomonas.

Boala debuteaza insidios cu dureri lombare, febra, scadere ponderala, durere la palpare in regiunea lombara, durere la percutia apofizelor spinoase (fig.l), spasm, tulburari de mobilitate.

Se pot asocia si sindroame abdominale meningeale sau paralizii (care sugereaza extensia epidurala a abcesului vertebral).

Imaginile radiologice arata eroziuni ale cartilajului corpilor vertebrali, osteoliza, scleroza marginala (datorita colapsului trabecular si steoformarii), fuziuni intervertebrale (care semnifica rezolutia procesului), jigustarea spatiului intervertebral. Infectia la nivelul corpurilor vertebrale se extinde frecvent si distruge discurile intervertebrale adiacente.

Tratamentul conservator consta in imobilizare spinala (repaus la pat, aparat gipsat) si antibioterapie intravenoasa. Semnele de prognostic bune sunt varsta sub 60 de ani, pacienti fara imunodeficiente, scaderea VSH-ului, infectie cu stafilococ auriu.

Indicatiile pentru tratamentul chirurgical sunt semne de afectare sistemica in prezenta antibioterapiei, colaps vertebral progresiv sau cifoza, deficite neurologice progresive, prezenta mielopatiei. Tratamentul chirurgical este reprezentat de biopsie osoasa, debridare si grefare osoasa autogena.

fa

Tumorile primare pot avea ca localizare corpul vertebral si elementele posterioare.

Tumorile primare ale corpului vertebral sunt in proportie de 75% maligne. Cea mai frecventa forma este mielomul multiplu, urmat de osteosarcoame, hemangioame, tumori cu celule gigante (sacru), granuloame eozinofile. Pe radiografiile de profil se observa modificari de tip vertebra plana.

Tumorile primare ale elementelor posterioare sunt in proportie de 35% maligne si sunt reprezentate de chiste osoase anevrismale, osteoblastoame (produc deficite neurologice), osteoame osteoide (cele mai frecvente tumori benigne vertebrale) (fig.24).

Tumorile metastatice vertebrale pot avea ca punct de plecare carcinoame de san, rinichi, mieloame multiple (cu prognostic bun) sau prostatice, pulmonare (cu prognostic slab, supravietuire la 1 an scazuta).

Semnele radiologice sunt reprezentate de disparitia pediculilor vertebrali pe radiografia de fata sau subtierea corticalei pediculilor. RMN-ul

arata inlocuirea tesutului medular normal cu tesut tumoral cu continut hidric

mai mare (semnalul T2 creste, iar semnalul in TI scade).

Tratamentul chirurgical al leziunilor metastatice vertebrale cuprinde:

a) decompresia anterioara si stabilizarea vertebrala in cazul semnelor de deficit neurologic sau de instabilitate spinala.

b) decompresia posterioara in cazul unei compresii epidurale datorate tumorii sau a unei fracturi pe os patologic, cu indepartarea pediculilor vertebrali, grefarea osoasa nefiind necesara.

Durerea lombara

Durerea lombara este foarte frecventa deoarece 60 - 80 % din populatie prezinta un episod dureros lombar. 90 % din cazuri se rezolva in 6 saptamani, dar 75 % din pacienti mai pot prezenta simptome la un an de la

consultul initial.

Principalele tipuri de durere lombara sunt:

1.          Durerea lombara discogena care apare datorita conflictului dintre stratul ligamentar al inelului fibros (inervat) si discul intervertebral protruzionat. Sediul durerii este pe linia mediana si se intensifica la aplecare, ridicare si in postura lordotica.

2.         Durere lombara radiculara coboara pe membrul inferior, se asociaza cu hernie discala, stenoza spinala sau patologie intraspinala.

3.         Durerea lombara iradiata poate aparea in cazul unui anevrism aortic, unei patologii viscerale (ulcer, endometrioza, boli ale veziculei biliare, boli pleurale), infectii ale tractului urinar, coxartroza.

4.           Durerea lombara de cauza iatrogena apare in cazul adeziunilor durale, discitelor, arahnoiditelor post-operatorii

5.        Durerea lombara psihogena

In aceste cazuri trebuie exclusa orice patologie organica.

Coccidinia

Durerea aparuta in regiunea coccisului apare frecvent dupa cazaturi pe o suprafata tare, ceea ce poate produce o fractura sau o luxatie la acest nivel.

Tratamentul poate fi conservator (AINS, antialgic, fizioterapie, injectare de anestezice sau steroizi) si chirurgical, in cazurile rebele la tratament conservator si consta in excizia chirurgicala a coccisului.

Discopatia lombara

Discul intervertebral sufera numeroase modificari odata cu inaintarea in varsta: scade sinteza proteoglicanilor (scade concentratia condoitin- sulfatului), scade continutul hidric, creste continutul de colagen in nucleul pulpos si inelul fibros si scade concentratia de elastina. Discul intervertebral devine mai putin rezistent la deformare, nucleul pulpos deshidrat si fibros este mai putin capabil sa repartizeze fortele mecanice la nivelul inelului fibros, care la randul lui este supus unor stresuri mecanice mai mari.

Durerea de cauza discogena

Discul intervertebral normal prezinta terminatii nervoase senzitive in :reimea externa a inelului fibros. Durerea de cauza discala poate aparea in cazul infectiilor (discita), leziunilor torsionale (rupturi circumferentiale ale inelului fibros) sau rupturilor discale interne (diagnosticate prin discografie computer tomografica).

Hernia de disc lombara (fig. 2,3,4,5,6,7)

Caracteristicile anatomo-functionale ale discului intervertebral.

Discul intervertebral este o structura conjunctivala, alcatuita din inelul fibros si nucleul pulpos.

Inelul fibros este format din fibre conjunctive cu rezistenta crescuta, dispuse circular, oblic si vertical, care solidarizeaza corpurile vertebrale si este vascularizat si inervat.

Nucleul pulpos este o formatiune conjunctivala, sferica, moale, hidratata, elastica, flexibila si compresibila. In zona posterioara, nucleul pulpos se poate deteriora si rupe, cu aparitia herniei de disc.

In hernia de disc lombara, nucleul pulpos ajunge in canalul vertebral, fie impingand posterior fibrele ligamentului longitudinal posterior, fie dilacerandu-1 si agresioneaza radacina spinala corespunzatoare.

Din punct de vedere clinic, pacientul acuza dureri lombare cu iradiere pe membrul inferior (radiculara), parestezii pe tractul radacinii interesate si impotenta functionala bipolara (coloana lombara si mers schiopatat).

Durerea de tip radicular poate fi de doua tipuri:

a)          lombocruralgie - iradiaza pe fata anterioara a coapsei (pentru radacina L2 in 1/3 superioara, pentru radacina L3 in 1/3 medie, pentru radacina L4 in 1/3 inferioara a coapsei, fata anterioara a genunchiului fata antero-interna a gambei).

b)         lombosciatalgie - iradiaza pe membrul inferior (pentru radacina L5 - fata laterala a coapsei, gambei, fata dorsala a piciorului, haluce si pentru radacina S1 pe fata posterioara a piciorului, degete III, IV, V.

Prolapsul discal acut apare rar la tineri sau varstnici. Patologia la varste tinere este reprezentata de infectii, tumori benigne si spondilolistezis, iar la varstnici de fracturi vertebrale prin compresie si tumori maligne.

In cazul prolapsului discal, episoadele dureroase sunt intrerupte de intervale de normalitate, in timp ce durerea severa neintrerupta ridica suspiciunea de tumora sau infectie vertebrala.

A

In functie de localizarea prolapsului discal, interesarea radiculara este diferita:

Protruzia discala laterala intereseaza cel mai frecvent radacina L4, pacientii avand dureri radiculare intense (in 25% din cazuri sciatalgii si in 75% din cazuri dureri radiculare pe traseul nervului femural). Tratamentul consta in injectarea de steroizi in spatiul epidural sau interventie chirurgicala in cazurile rebele la tratament conservator.

Prolapsul discal central la nivelul intervertebral L5-S1 produce radiculopatie SI bilaterala. Poate aparea sindromul 'cozii de cal', cu aparitia tulburarilor motorii si senzitive: anestezie 'in sa' (pierderea sensibilitatii perianale), slabiciune musculara bilaterala la nivelul membrelor inferioare, tulburari sfincteriene (incontinenta urinara si pentru materiile fecale). Acest sindrom reprezinta o urgenta neurochirurgicala care necesita decompresie in 24 de ore de la debutul simptomelor.

Examenul paraclinic de electie pentru herniile de disc este reprezentat de RMN. Pacientii care nu pot efectua RMN vor face mielografie computer- tomografica.

Tratamentul conservator consta in administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fizioterapie si injectare epidurala de corticosteroizi si anestezice.

Tratamentul chirurgical are urmatoarele indicatii: radiculalgie persistenta in ciuda tratamentului conservator corect condus, aparitia tulburarilor neurologice sau a sindromului de 'coada de cal'. Tehnica chirurgicala consta in fenestrarea ligamentului galben, laminotomie si excizia discului intervertebral.

COLOANA DORSO-LOMBARA

Figura 2. Suspiciune de hernie de disc - testul Lasegue - ridicarea membrului inferior cu genunchiul extins provoaca durere lombara cu iradiere si parestezii, ceea ce indica o iritatie a radacinii nervoase spinale

Figura 3. Testul Lasegue inversat - pacientul in pronatie, se flecteaza genunchiul si se pune in tensiune nervul femural (leziune de disc lombara inalta)

Figura 4. A. Suspiciune de hernie de disc cu interesare neurologica Reflex Ahilean diminuat sau absent ( S1-S2)

Figura 4. B. Reflex rotulian (L3- L4). Valoarea diagnostica a acestor semne creste in prezenta testului Lasegue (sau Lasegue inversat) pozitiv.

Figura 5. Pareza dorsiflexorilor piciorului sugereaza leziune discala la nivel L4-L5

Figura 6. Pareza flexorilor plantari sugereaza leziune discala S1-S2

Figura 7. Hipoestezia marginii externe a piciorului sugereaza interesarea radacinii SI

Stenoza spinala lombara (fig. 8)

Canalul vertebral contine maduva spinarii in regiunile cervicala, toracica si lombara superioara. Maduva spinarii se termina la nivelul vertebrei LI,de sub care pornesc radacinile nervoase lombare si sacrate, care formeaza 'coada de cal'.

Dimensiunile canalului medular variaza cu nivelul vertebral: la nivelul corpului vertebral canalul este marginit de corpul (anterior), pediculii vertebrali (lateral) si lamina vertebrala (posterior). La acest nivel apare stenoza congenitala in cazul careia pediculii sunt de dimensiuni mai reduse. La nivelul discului intervertebral, marginea anterioara este formata de inelul fibros, marginile postero-laterale de articulatiile fatetale si capsula, iar marginile posterioare de ligamentul galben. Aceste structuri sunt modificate in cazul proceselor degenerative. Gaurile de conjugare scad in dimensiune in timp ce radacinile nervoase cresc in diametru in regiunea lombara cea mai frecvent afectata de stenoza spinala (regiunea L4-L5, urmata de L3-L4).

Boala este mai frecventa la barbati.

Stenoza canalului lombar poate fi centrala (realizeaza compresia sacului durai si a 'cozii de cal' si se datoreaza artrozei articulatiilor fatetale, canalului ingust congenital, spondilolistezisului, herniei de disc centrale, post-traumatic) sau laterala (caz in care este comprimata radacina spinala si
apare in artroza articulatiilor fatetele superioare, herniile de disc laterale, hipertrofia ligamentului galben).

Simptomatologia variaza in functie de localizarea stenozei. in stenoza centrala apare claudicatie neurogena (compresia 'cozii de cal'), pierderea echilibrului, rar sindrom de 'coada de cal'. in stenoza laterala apar semne radiculare (datorate ingustarii recesului lateral al gaurii de conjugare).

Investigatiile radiologice sunt reprezentate de: radiografie (osteofite, scaderea inaltimii discului intervertebral, hipertrofia articulatiilor fatetale), tomografie computerizata (diametrul canalului spinal mai mic de 10 mm., reprezinta un semn pozitiv de stenoza), RMN-ul (permite vizualizarea discului intervertebral, a elementelor neurale, a ligamentului galben si a sacului durai). Daca simptomele radiculare dispar dupa injectarea de anestezic (blocare nervoasa epiradiculara), este vorba despre o stenoza laterala (foraminala).

Tratamentul conservator consta in antiinflamatoare nesteroidiene, miorelaxante, antidepresive, blocuri nervoase epidurale, fizioterapie, administrare de calcitonina.

Tratamentul chirurgical este indicat in prezenta simptomelor neurologice severe si a ineficientei tratamentului conservator si consta in procedee de decompresie (laminectomie partiala in stenoza centrala, rezectia mediala a articulatiilor fatetale superioare in stenoza laterala).

Spondiloliza. Spondilolistezisul. (fig. 9,10,11,12)

Spondiloliza reprezinta un defect la nivelul procesului articular inferior frecvent datorat unei fracturi de oboseala prin hiperextensie repetitiva si este cea mai frecventa cauza de durere lombara la adolescenti.

Spondilolistezisul reprezinta alunecarea anterioara a unei vertebre fata de cea adiacenta (mai frecvent L4/L5 si L5/S1 si poate fi de diferite grade: gradul I - < 25 %; gradul II - 25 - 50 %; gradul III - 50 - 75 %; gradul IV - 75-100 %, gradul V - > 100 %).

Durerea lombara are debut insidios intre 20 - 30 de ani si este exacerbata de ortostatism si mers.

Radiografiile de profil in ortostatism arata gradul alunecarii, iar RMN- ul evalueaza modificarile discului intervertebral.

Factorii agravanti ai spondilolistezisului sunt: varsta tanara la debut, sexul feminin, gradul crescut de alunecare).

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de: alunecarea vertebrala mai mare de 50 % la adolescenti, radiculalgii persistente cu aparitia deficitului neurologic.

Tehnica chirurgicala este reprezentata de: decompresie combinata cu fuziune vertebrala.

Figura 9. Semnul 'pragului' sugereaza spondilolistezisul

Figura 10. * A.

Spondilolistezis B. Retrospondilolistezis

Figura 11. * Spondiloliza cu