RECTOCOLITA NESPECIFICA ULCEROASA LA SUGARI (caz clinic)

RECTOCOLITA NESPECIFICA ULCEROASA LA SUGARI (caz clinic)

Summary

Nonspecific ulcerative rectocolitis in infants

This article deals with clinical evolution of the diagnosis and properties of nonspecific therapy in infants. The development, stages of difficult diagnosis and principles of etiopathogenetic therapy as well as symptomatic ulcerous rectocolitis in infants are demonstrated based on a clinical case.

Rezumat

In aceasta lucrare este reprezentat diagnosticul clinico-evolutiv si proprietatile terapiei nespecifice la sugar. Pe baza unui caz clinic este demonstrata evolutia, etapele diagnostice dificile si principiile terapiei etiopatogenetice si simptomatice ale rectocolitei ulceroase la sugari.

Actualitatea temei

Rectocolita nespecifica ulceroasa (RNU) la copiii sugari se intalneste foarte rar. RNU este o maladie inflamatorie cronica nespecifica a intestinului gros cu afectare preponderenta a partii terminale a colonului - rectul, cu caracter ulcero-purulent [6]. In unele cazuri severe procesul inflamator poate sa se extinda pe toata suprafata mucoasei intestinul gros cu dezvoltarea pancolitei. RNU poate evolua cu perioade de remise, uneori indelungata. In Franta se estimeaza in jur de 40 000 de persoane afectate de aceasta maladie, dintre care 4% sunt copii de varsta mica si adolescenti [3]. Maladia afecteaza in masura egala ambele sexe. Raportul RNU catre boala Crohn este de [7]. Mortalitatea in colita ulceroasa la copii dupa datele O.A. Kansina si N.N. Kansina (1999) e de 1,4%.

Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este inca necunoscuta. S-au facut numeroase studii, dar incercarile de a-i gasi o etiologie bacteriana, alergica, imunitara sau enzimatica au ramas neconfirmate. Desi nu exista certitudine, se admite ca unii factori ca cel genetic, infectios, enzimatic, psihosomatic si imunologic, pot interveni in instalarea si dezvoltarea bolii. Factorul genetic este acreditat de incidenta familiala crescuta a rectocolitei ulcero-hemoragice. Este probabil expresia unei hiperreactivitati familiale crescute a mucoasei colonului fata de diferiti factori. S-a constat ca exista predispunere ereditara, legata de cromozomii 6X si 12X si de antigenul HLA - B5, DR2, B27, B35 si A24.

Factorul infectios este controversat. Desi antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente in puseu, este totusi incontestabil faptul ca infectia nespecifica reprezinta un element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor inflamatorii [2]. Este demonstrat ca factorul enzimatic intestinal joaca rol important in indepartarea sau digerarea mucusului protector. Este justificata importanta factorului psihosomatic prin existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu al maladiei [7].

In ultimele decenii tot mai frecvent este incriminata geneza mecanismelor imune si, in special, a celor autoimune in dezvoltarea RNU cu decelarea la acesti bolnavi a anticorpilor autoimuni anticolon [7]. Cea mai frecvena complicatie a RNU este pseudopolipoza, care reprezinta de fapt starea precanceroasa propriu-zisa. Se pare ca cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului intestinului gros este rectocolita totala si evolutia indelungata a maladie [4].

Scopul lucrarii

Prezentarea unui caz de rectocolita nespecifica ulceroasa la un copil sugar in varsta de 10 luni si elucidarea dificultatilor clinico-diagnostice si terapeutice.

Materiale si metode

Pacientul A.G., 11 luni, de gen feminin, care a fost transferat in sectia de malnutritie a IMSP SCRC "Em. Cotaga" din Spitalul Municipal de Boli Infectioase or. Chisinau unde s-a aflat la tratamente repetate pentru sindromul de diaree persistenta. Deoarece examenul clinico-paraclinic si imuno-serologic efectuat a exclus geneza infectioasa a diareii, dar la copil persistau scaunele frecvente pana la 10-12 ori/24 de ore, periodic cu elemente muco-sanguinolente, copilul continua sa refuze alimentarea, s-a instalat stationarea curbei ponderale cu diagnosticul de "Enterocolita ulceroasa cronica, dismicrobism intestinal (Enterobacter agromerans), malnutritie gr. I, anemie de gr. II, infectie a cailor urinare" a fost realizat transferul pentru examinari suplimentare si corectii ale tratamentului.

Rezultate obtinute

Starea generala a copilului la internare - grava, cu subfebrilitate persistenta, negativism la examinarea clinica, agitatie, capricios, fara vome, apetit si sete pastrata. Examenul obiectiv a constatat la internare deficit de greutate 11%, tegumente uscate, palide, turgorul elasticitatii scazut, mucoasa cavitatii bucale umeda, limba saburata, istmul faringian roz, fara depuneri. Fontanela mare 1,5x1,5 cm., respiratie aspra, frecventa 36/min, raluri nu s-au depistat, zgomotele cardiace ritmice cu FCC 146/min, atenuate, suflul sistolic la apex. Abdomenul la palparea superficiala excavat si sensibil in regiunea proiectiei sigmei. Ficatul proiemina cu 2,0 - 2,5 cm sub rebordului costal drept, splina fara proieminare. Scaune sangvinolente, cu mucus si puroi, cu tenesme si diaree, cu frecventa de 7-8 ori/ 24 de ore.

Conform antecedentelor maladiei copilul de la nastere prezenta crampe abdominale, cu stari periodice de agitatie. Fiind alimentat la san, de la varsta de 3 luni i se introduce in alimentare biscuiti din faina de grau, la 5 luni apar primar scaune cu strie de sange dupa diversificare alimentarii cu terci din legume, insotite de febra 38,⁰C si voma fara semne catarale ale cailor respiratorii timp de 3 zile. Dupa efectuarea tratamentului ambulator cu Co-trimoxazol, Creon starea generala a copilului s-a ameliorat, scaunele au devenit pastoase fara eliminari muco-sangvinolente cu o frecventa de 2-3 ori/zi.

La varsta de 7 luni si 3 saptamani starea copilului repetat s-a agravat cu reaparitia febrei pana la 38,5-39 ⁰C fara semne de infectie respiratorie acuta , vome repetate timp de 3 zile, scaune frecvente pana la 7-8 ori/zi cu mucus. Fiind tratat ambulator, la 5-a zi de maladie au aparut scaune diareice cu mucus si strie de sange in cantitati mici. A primit ambulator terapia antibacteriana cu Zinacef timp de 5 zile i/m, Enterofuril, Pancreatin, Bactisubtil, Creon, dar starea generala a copilului se agrava, cu instalarea scaunelor frecvente pana la 15-20 ori/24 ore insotite de tenesme, mucozitati si strie de sange. A fost spitalizat in SCM Boli Infectioase pentru Copii din or. Chisinau cu diagnosticul de "Gastroenterocolita acuta cu S. aureus, forma grava. Anemie gr. I - II. Infectie a cailor urinare?". Dupa tratamentul efectuat starea generala s-a ameliorat, dar persistau scaunele dese 7-8 ori/zi, cu tenesme, mucus si strie de sange a fost externat pentru continuarea tratamentului dietetic cu Nan fara lactoza si cel medicamentos in conditii de ambulator. Peste 5 luni de zile de la ultima externare in alimentarea copilului a fost introdus laptele de vaci, s-a fost observata o diminuare a frecventei scaunelor pana la 2-3 ori/24 ore, de consistenta pastoasa si fara strie de sange. Peste 8 zile starea generala a copilului s-a agravat, cu reaparitia febrei de etiologie nedeterminata, scaune sangvinolente, cu mucus, puroi in cantitati mari, cu o frecventa de 8-10 ori /24 ore, cu pierdere in greutate ponderala, dupa care a survenit reinternarea in mod urgent in SMCBI. Dupa initierea tratamentului antibacterian si simptomatic, din motivele persistentei sindromului hemoragic si lipsa efectului tratamentului indicat a fost solicitata consultatia chirurgului-pediatru si efectuata rectoromanoscopia diagnostica. In rezultatul examenului endoscopic s-a constat lumen intestinal pe tot parcursul portiunii examinate fara tonus modificat. In mucoasa rectului si partial al sigmei au fost determinate multiple ulceratii polimorfe acoperite cu hematina, mucoasa la palparea instrumentala usor traumatizanta si usor sangeranda. Mucoasa rectului cu edem nepronuntat, cu hiperemie si desen vascular imbogatit. Concluzie: rectocolita eroziva. Pentru tratament etiopatogenetic copilul a fost transferat in sectia de malnutritie a CSRC "Em. Cotaga".

Anamnesticul vietii. A fost nascut la termen de 40 saptamani fara semne de asfixie, din I sarcina fiziologica, cu eminenta de avort pe parcursul intregii sarcini, cu greutatea la nastere 3540 gr., talia 52 cm a tipat deodata. Pana la virsta de 7 luni si 3 saptamani dezvoltarea psiho-motorie a copilului a fost corespunzator varstei: a inceput a tine capul de la varsta de 1 luna, a mentine pozitia asezat de la 5 luni, la virsta de 3 luni au aparut primii dinti, a fost alimentat la san pana la virsta de 9 luni. Vaccinare a fost conform calendarului. Curba ponderala este exprimata in fig.1., unde se atesta o diminuare a cresterii ponderala incepand cu varsta de 3 luni cand apar primele incercari de a diversifica alimentarea copilului.

Fig.1. Dinamica masei corporale a copilului A.G. de la varsta de 1 zi pina la 11 luni.

In sangele periferic a fost constatata anemia progresiva posthemoragica, leucocitoza de la moderata pana la reactii leucemice cu deviere in stanga, limfocitoza moderata si viteza exagerat sporita a hematiilor. In hemograma - anizocitoza, macro, micro, poichilocitoza ++; policromafilie -, hipocromie +++, prezenta eritrocitelor in tinta 1-3 in preparat, Ht - 0,29%.

Examenul biochimic a determinat hipoproteinemie, nivelul Fe scazut (3,0), iar cel imunologic hiper IgM 1,90 g/l (norma 0,51- 1,53 g/l), atunci cand celelalte valori se aflau in limita normei.

Proteina C- reactiva - pozitiva 48 mg/ml. CIC - 100 un.(N- 76un.). Cercetarea sistemului de hemostaza nu a constata modificari patologice: timpul activ de recalcificare 47 sec.(norma 40-70 sec.); indicele protrombinei 96% (norma 95-105%). Hemocultura la candida - negativ. In coprocultura a fost depistat Staphylococcus aures 10⁵. Examinarea digectiilor la candida nu a dat crestere.

Investigatiile instrumentale suplimentare au constatat urmatoarele: ultrasonografia abdominala - marirea in volum a ficatului neinsemnat, schimbari reactive in pancreas, dilatarea si deformatie neinsemnata a sistemul de calicele a rinichiului stang. In baza datelor descrise mai sus a fost confirmat diagnosticul de baza de "Colita cronica ulceroasa nespecifica, forma medie- grava. Malnutritie de gr. II. Anemie posthemoragica gr. II. Dismicrobism intestinal secundar de gr. I.". S-a indicat tratamentul dietetic cu Alfare, regim fara gluten, deasemenea au fost administrate antiinflamatoare Salofalc in forme de clister apoi in forma de supozitorii in doza 250 mg/24 ore cu cresterea dozei pe parcursul tratamentului pana la 375 mg, feriprive, biopreparate, simptomatice. La a 3-a zi de la spitalizare starea generala a copilului s-a agravat cu asocierea IRA si aparitia apatiei, agitatiei, subfebrilitatii, rinoreei seroasa, tusei productive, refuzul alimentarii, persistau scaunele de 3 - 4 ori, dar sangvinolente, cu mucozitati si nefermentate. Cu scop diagnostic a fost efectuata radiografia cutiei toracice care a determinat un sindrom edematic si semne radiologice ale bronsitei, dupa ce a urmat administarera terapiei antibacteriene cu Amoxiclav, Metronidazol. Lipsa efectului terapeutic se impunea discutarea problemei de administrare a terapiei hormonale cu Budesonid sau administrarea corticosteroi-zilor. Copilul a fost transferat in ICSOMC la supravegherea in comun de catre chirurgul- proctolog pediatru si gastroentelolog.

Discutii

RNU la copilul inclus in studiu a debutat la virsta de 3 luni si a coincis cu momentul introducerii in alimentare a biscuitilor, fapt ce a declansat primele manifestari clinice. Conform datelor de literatura, primul puseu dureaza de la 2 - 3 saptamani pana la 2 - 3 luni, apoi intervine o perioada de liniste relativa, in care bolnavul mai are doar mici tulburari a starii generale. Puseul urmator are o durata mai lunga, tangential cu agravarea starii generale la pacientul nostru care a prezentat o stare de agaravre la diversificare alimentarii si introducerea laptelui de vaci. Evolutia maladiei la pacientul dat cu crampe abdominale, agitare, febra, sindrom de diaree sangvinolenta si purulenta, stationarea ponderala impune problema examinarilor bacteriologice pentru diferentierea cu maladiile infectioase, acestea pana la fine fiind excluse. Radiografia baritata a intestinului si rectoromanoscopia cu scop diagnostic la copilul de varsta frageda, mai cu seama la cel de varsta 3-6 luni deseori este neglijata si este privita de negativismul familiei copilului bolnav. Neefectuarea acestor exploarari de mare importanta diagnostica la copilul mic creeaza dificultati in alegerea tacticii corecte a tratamentului, iar administrarea empirica a preparatelor antibacteriene si a remediilor simptomatice cu mecanism de suprapunere medicamentoasa deseori sufera esec terapeutic. Constatarea multiplelor ulceratii polimorfe acoperite cu hematina, mucoasa traumatizata si sangeranda usoara, fragila "mucoasa plange cu sange' la palparea instrumentala este criteriul de baza pentru confirmarea diagnosticului de rectocolita ulceroasa nespecifica. In 46% de cazuri copiii ce sufera de colita cronica ulceroasa se dezvolta anemia normo sau hipocroma. In scurt timp se instaleaza hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, scaderea concentratiei de lipide generale, a colesterinei, fosfolipidelor si beta-lipoproteidelor, sporirea cantitatii serice a acizilor grasi nesaturati

Biopsia rectosigmoidiana necesita multa prudenta si se face doar cand exista o suspiciune la cancer intestinal, extrem de rar intalnita la varsta copilariei. Coproculturile si sensibilitatea microbiana la antibiotice se fac sistematic si repetat, deoarece pe ele este bazata antibioterapia. Evolutia RNU la copii este grava, cu perioade de acutizare din ce in ce mai lungi si mai accentuate, cu mers catre casexie si exitus, iar complicatiile sunt numeroase si pot sa provoace chiar decesul copilului. Complicatiile intestinale acute apar mai ales in formele grave: colectazia acuta este o dilatatie enorma si brutala a intestinului si necesita o interventie chirurgicala imediata; perforatia colonului poate fi spontana sau dupa corticoterapie si impune un tratament chirurgical prompt; hemoragiile mari, brutale, dicteaza interventia chirurgului si terapia intensiva. Complicatiile intestinale cronice survin mai ales in formele de lunga durata: abcesele si fistulele sunt foarte frecvente; stenoza intestinala este o complicatie severa si poate surveni aproape in toate cazurile; poate sa se realizeze cancerogeneza care este caracteristica pentru varsta copilului adult sau a adultului, dupa o perioada indelungata a maladiei (4 - 6%).

Complicatiile extraintestinale ale RNU sunt si ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate si ale mucoaselor, oculare, renale, rar - cardiovasculare; amiloidoza renala si hepatica, stari septice, polihipovitaminoze. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aspectul scaunelor, pe alterarea starii generale, pe caracterul periodic progresiv si pe examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia.

Actualmente tratamentul RNU este rezervat. Strategiile terapeutice includ asocierea tratamentului dietetic, medicamentos si chirurgical. Regimul dietetic in RNU la copii este dependent de varsta copilului la care s-a declansat maladia. Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza, va fi bogat din punct de vedere caloric, avand continut suficient de proteine si vitamine. Se vor recomanda iaurtul, supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, suficienta sare, si, la nevoie, adaos de clorura de potasiu.

Tratamentul medicamentos este de lunga durata si va consta in reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma la indicatii clinice, perfuzii cu proteolizate, antalgice, antibiotice, antiinflamatoroare, immunosupresoare, pre si probiotice, polivitamine. Preferabile sunt medicamentele in forma de pliculete per os sau in forma de supozitorii, clistere. Cele mai utile sunt mesalazina (Salofalk, Pentasa, Rowasa) sau corticosteroidele (Cortancyl, Budesonid, Solupred) care vor fi administrate pe o perioada de 6 luni sau 2 ani. In caz de esec terapeutic sau de dependenta hormonala uneori pot fi indicate imunosupresoarele (Imurel, Neoral, Sandinun). Tinand cont de posibilele reactii la utilizarea pe termen lung a preparatelor sus indicate este necesara supravegherea pacientului la medicul gastroenterolog cu mare acuratete, individualizarea dozelor preparatelor indicate sau anularea acestora. Tratamentul local prevede clistere medicamentoase, care pot contine: prednison 5-10 mg/clister, salazopirina, dermatolul, tanina, vitamine, tinctura de opiu, antispastice.

In unele cazuri tratamentul conservativ este ineficace si poate surveni necesitatea de implicatii chirurgicale cu rezectarea colonului.

Concluzii

Primele semne clinice ale rectocolitei ulceroase nespecifice pot fi declansate in primele luni de viata prin scaune diareice purulente si sanguinolente o data cu diversificare regimului dietetic, iar stationarea curbei ponderale este unul dintre semnele ce trebuie sa fie in atentia majora a medicilor de familie.

Modificarile patologice ale mucoasei intestinului gros exprimate prin fragilitate a mucoasei, sangerare sangvinolenta la palparea instrumentala a mucoasei intestinale, confirmate prin examinari morfo - histologice in timpul rectoromanoscopiei diagnostice au importanta decesiva pentru RNU.

Strategiile terapeutice la copilul sugar cu RNU confirmat includ un regim dietetic individual, tratament antiinflamator cu mesalazina, iar la esec terapeutic - administrarea corticosteroizilor si, sau a imunosupresoarelor.

La aparitia complicatiilor RNU este necesara implicatia chirurgicala.

Bibliografie

1. Ana - Maria Orban-Schiopu. Ghid practic de gastroenterologie. Bucuresti, 1996

2. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen "Esentialul in pediatrie" , Bucuresti, 2002

3. Navarro J, Schmitz J. Gastroentérologie pédiatrique, 2ed : Paris ; 2000

4. Morson B.C.:Genesis of colorectal cancer. Clinical Gastroenterology.

5. Shinya H.: Colonoscopy.diagnosis and treatment of colonic Diseases.:Igaku- Shoin,1982

Ревнова O. M.. Клинические аспекты целиакии у детей, Педиатрия N 5 ,2000

7. M. Miu "Aspecte evolutive in Boala celiaca" Jurnal Roman de Pediatrie, Anul I, N  3/septembrie 2002