INGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECTII ESPIRATORII ACUTE - TRAHEOBRONSITA ACUTA

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECTII ESPIRATORII ACUTE

TRAHEOBRONSITA ACUTA

Definitie:

Traheobronsita acuta = inflamatie acuta, de natura infectioasa, a mucoasei traheo-bronsice, urmand ades unei afectiuni virale a cailor aeriene superioare.

Date epidemiologice:

Afecteaza anual 5% din populatia adulta in SUA, in 90% din cazuri fiind vorba de infectii virale.

Factori determinanti:

Infectii virale ale cailor aeriene superioare: virusurile influeza A si B, parainfluenza, coronavirusuri, rinovirusuri, virusul sincitial respirator, metapneumovirusul uman;

Infectii bacteriene ale cailor aeriene superioare: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertusis si parapertusis.

Factori favorizanti:

Factori fizici iritanti bronsici: fumatul, atmosfera poluata, ceata, smogul;

Factori chimici iritanti bronsici: gaze si vapori chimici iritanti, acizi volatili, alergeni volatili.

Tabloul clinic:

Manifestari generale;

Cefalee;

Stare generala alterata;

Febra/subfebrilitate.

Manifestari respiratorii:

Tuse iritativa, apoi productiva, cu expectoratie muco-purulenta abundenta;

Dureri toracice.

Conduita terapeutica:

Tratament simptomatic:

Repaus la pat;

Hidratare suficienta;

Combaterea durerilor toracice prin aplicare locala de caldura umeda;

Combaterea iritatiei laringo-traheale prin caldura umeda (inhalatii, umidifierea aerului);

Expectorante (pe baza de iodura de K); mucolitice;

Antibiotic (daca sputa este purulenta si exista febra);

Nu se vor administra antitusive si antihistaminice !

Ingrijiri speciale:

Respectarea repausului;

Hidratare suficienta;

Schimbare frecventa a pozitiei pentru a evita retentia sputei mucopurulente si formarea dopurilor bronsice (atelectazie), cu risc de bronhopneumonie;

Respectarea perioadei de convalescenta.

PNEUMONIILE

Definitie:

Pneumoniile = inflamatii (cel mai frecvent de natura infectioasa, bacteriana) ale parenchimului pulmonar, cu localizare lobara, lobulara sau segmentara.

Date epidemiologice:

Pneumoniile comunitare sunt o sursa importanta de morbiditate si mortalitate. In SUA ele determina anual 10 milioane de vizite medicale, 500.000 de spitalizari si 45.000 de decese.

Aproximativ 258 cazuri/100.000 locuitori si 962 cazuri/100.000 persoane peste 65 ani necesita spitalizare.

Mortalitatea cazurilor spitalizate este in medie de 14% (cu limite intre 2 - 30%).

Etiologie:

Infectii virale: determina pneumonii interstitiale:

Virusuri gripale si paragripale;

Virus sincitial respirator;

Adenovirusuri;

Varicela, variola, vaccina, rubeola, rujeola;

Citomegalovirus;

Virus Ebstein-Barr.

Infectii bacteriene:

Pneumococ (Streptococcus pneumoniae): prototipul pneumoniilor bacteriene - "pneumonia franca lobara";

Stafilococ auriu: determina bronhopneumonie, cu microabcese peribronsiolare si pneumatocele ± complicatii pleurale;

Klebsiella pneumoniae (bacil Friedländer, BGN aerob): determina   bronhopneumonie cu formare de microabcese;

Pseudomonas aeruginosa: determina bronhopneumonie, cu stare septica grava;

Bacterii atipice: determina pneumonii interstitiale:

Legionella pneumophila;

Mycoplasma pneumoniae;

Infectii fungice:

Aspergillus fumigatus: poate determina pneumonii interstitiale, consolidari parenchimatoase cu abcese pulmonare ± empiem pleural.

Paraziti:

Pneumocystis carinii: determina pneumonie interstitiala.

Conditii favorizante:

Scaderea rezistentei organismului la infectii:

Dupa infectii virale premergatoare;

Imunodeficiente: SIDA, cancere diverse, tratamente imunosupresoare, corticoterapie;

Afectiuni cronice debilitante: diabet zaharat, TBC pulmonara, ciroza hepatica, insuficienta cardiaca etc;

Varstele extreme.

Infectii nosocomiale (de spital), cu germeni virulenti (uneori atipici) si rezistenti la antibiotice.

PNEUMONIA FRANCA LOBARA (PNEUMOCOCICA)

Tabloul clinic:

Debut:

Acut, cu stare generala sever alterata;

Febra (39 - 40° C), frison;

Junghi toracic, tuse iritativa, seaca, dispnee de repaus cu polipnee.

Perioada de stare:

Tuse productiva, cu expectoratie ruginie-vascoasa ("jeleu de coacaze");

Stare generala influentata;

Herpes nazo-labial (de partea pumonului afectat);

Febra "in platou";

Sindrom de condensare pulmonara: matitate, raluri crepitante, suflu tubar.

Examene de laborator:

Sindrom biologic inflamator acut: ↑ VSH (vitezei de sedimentare a hematiilor), leucocitoza cu neutrofilie (eventual PN nesegmentate), cu granulatii toxice, ↑ PCR (proteinei C reactive), ↑ α₂-globulinelor serice;

Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, pneumococi;

Radiografie toracica: opacitate triunghiulara, bine delimitata, cu varful spre hil si baza spre periferie, cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate supracostala, omogena, cu pastrarea bronhogramei aerice.

Evolutie si complicatii:

Evolutia favorabila presupune:

Vindecare: in aproximativ 21 de zile, cu scaderea febrei ("in lisis" sau "in crisis") si ameliorarea starii generale.

Evolutia nefavorabila (in absenta terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevata de complicatii.

Complicatii locale:

Pleurezii parapneumonice (concomitente pneumoniei);

Pleurezii metapneumonice (ulterioare pneumoniei);

Abcedare.

Complicatii generale:

Complicatii toxico-septice:

q      Soc toxico-septic;

Complicatii imunologice:

q      Glomerulonefrite focale;

q      Miocardite.

Complicatii septice (de vecinatate sau la distanta):

q      Pericardite;

q      Meningite;

q      Endocardite bacteriene subacute/acute.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR:

Ingrijiri generale (tratament igieno-dietetic):

Repausul la pat:

Pe toata durata febrei si inca 3 zile de la defervenscenta;

Pozitie semisezanda (Fowler sau semi-Fowler);

Camera bine aerisita;

Confort termic (20 - 22° C);

Umidifiere corespunzatoare a aerului atmosferic inspirat.

Hidratarea:

Pe durata febrila   3000 - 4000 ml/zi, oral sau parenteral (solutii izotone p.i.v.), daca nu exista alte contraindicatii.

Dieta:

Aport de sare = 8 - 10 g NaCl/zi (pentru compensarea pierderilor prin polipnee, febra si transpiratie);

Dieta lichida si semilichida pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, gris, iaurt, orez, supe de legume, supa de carne, piureuri de legume);

Dupa defervescenta se adauga in alimentatie fainoasele, branza de vaci, carnea de pasare, cu reluarea treptata a alimentatiei normale.

Masuri speciale:

Igiena riguroasa a cavitatii si mucoasei bucale (solutii bicarbonatate pentru gargara, ungerea limbii si buzelor cu glicerina boraxata in paralel cu hidratarea corecta);

Schimbare frecventa a pozitiei in pat (pentru prevenirea atelectaziilor), controlul asternutului si mijloace antidecubit (pentru prevenirea escarelor in cazul pacientilor cu risc);

Tapotaj si vibratii toracice, urmate de tuse asistata (pentru facilitarea expectoratiei si prevenirea complicatiilor atelectatice locale);

Oxigenoterapie intermitenta   (oxigen umidifiat, 3 - 4 l/min.) la nevoie.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:

Antibiotice:

Penicilina G (2 - 4 milioane U.I./zi parenteral, cu testare prealabila a alergiei la Pencilina, prin i.d.r. cu 1.000 U.I.); durata terapiei in pneumonia pneumococica este pe durata febrila si inca 3-5 zile dupa defervescenta;

Evolutia normala presupune scaderea febrei, in 24 - 48 ore de la inceperea tratamentului cu Pencilina.

Gentamicina (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau Kanamicina (0,5 g i.m./i.v. la 12 ore) in cazul persistentei febrei (se presupune o alta etiologie sau aparitia unei complicatii septice).

Alergie la Penicilina: Eritromicina (0,3 g inj. la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore), Cefalosporine sau Chinolone.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL PNEUMONIILOR:

Tratament simptomatic:

Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), aplicatii calde locale;

Combaterea febrei: Aminofenazona, Paracetamol, Acid acetilsalicilic (Aspirina), ± prisnite alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);

Combaterea tusei ineficiente: Codeina, Noscapina;

Facilitarea expectoratiei: expectorante (Bromhexin), fluidifiante ale expectoratiei (mucolitice: Acetilcisteina, Fluomucil, Bisolvon);

Combaterea agitatiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazina, Diazepam;

Vitaminoterapie: B₁ (100 mg x 3-4 /zi), B₆ (250 mg x 3-4/zi) la imunodeficientii care nu se alimenteaza si la alcoolici.

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR:

Spitalizarea este obligatorie in cazul complicatiilor!

q      Socul toxico-septic:

Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, febra, respiratii, diureza);

Refacerea si sustinerea volemiei: solutii macromoleculare (Gelaspon, Macrodex, Rheomacrodex, ± Dextran), Ringer, glucoza 10%, ser fiziologic;

Oxigenoterapie;

Suport inotrop pozitiv (pentru mentinerea TA): Dopamina, Dobutamina;

Corectia tulburarilor hidroelectrolitice;

Corticoterapie parenterala;

Fortarea diurezei (dupa umplere volemica);

Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri sinergice, durata prelungita.

q      Insuficienta respiratorie acuta:

Oxigenoterapie;

Ventilatie mecanica asistata.

q      Insuficienta cardiaca acuta:

Oxigenoterapie;

Monitorizare ECG;

Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic);

Furosemid parenteral;

Vasodilatatoare parenteral.

q      Pleurezia purulenta:

Se recomanda spitalizarea in sectii cu profil de chirurgie toracica. Se recurge la o atitudine intervetionala:

Toracenteza evacuatorie (± spalarea cavitatii pleurale cu ser fiziologic, introducere locala de antibiotice, enzime proteolitice);

Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie "à minima").

PNEUMONIILE INTERSTITIALE (VIRALE SAU NONBACTERIENE):

Tablou clinic:

Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar al cailor aeriene superioare ("raceala" banala);

Debut insidios, cu febra progresiva, cefalee, mialgii, inapetenta;

Perioada de stare: febra mare, frisoane, stare generala sever alterata, tuse iritativa, neproductiva, sputa cu striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.

Examene de laborator:

Sindrom biologic inflamator acut, caracteristic cu limfo-monocitoza

Radiografie toracica: infiltrat interstitial hilio-bazal (aspect de "barba pieptanata", "sticla mata"), care persista inca 21 zile dupa vindecarea clinica (radiografia toracica de control se va efectua dupa minim 3 saptamani!);

Examenul sputei: nu evidentiaza flora bacteriana;

Caracetristica pneumoniilor interstitiale este discordanta clinico-radiologica (saracia examenului fizic respirator care contrasteaza cu amploarea modificarilor radiografice)!

Complicatii posibile:

Bronhopneumonii (prin suprainfectii bacteriene);

Miocardite;

Encefalite;

Pleurezii.

PARTICULARITATI TERAPEUTICE ETIOLOGICE:

Terapia antivirala:

Antibiotice (in pneumoniile bacteriene interstitiale cu germeni atipici) : Tetraciclina, Vibramicina, Doxiciclina;

Antivirale: Amantadina, Rimantadina, Aciclovir.