DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT

Este o boala metabolica complexa determinata poligenic, multifactorial, cu evolutie cronica, in care lipsa de activitate sau scaderea activitatii insulinei determina incapacitatea utilizarii tisulare normale a glucozei si – consecutiv – tulburari importante ale metabolismului glucidic, lipidic si protidic. Impactul bolii asupra dezvoltarii fizice si psihice individuale, precum si morbiditatea sau mortalitatea legate de posibilele complicatii acute si cronice fac din diabetul zaharat (DZ) o problema importanta de sanatate publica.

Clasificarea OMS imparte DZ in doua tipuri principale:

DZ tip I (insulino-dependent sau juvenil propriu-zis) care reprezinta peste 95% din cazurile de diabet zaharat la copil, caracterizat prin evolutie severa, modificari in structura insulelor Langerhans si a celulelor beta cu absenta insulinei, ceea ce necesita insulinoterapie.

DZ tip II (diabet non insulino-dependent sau de tip adult), rar la copil, caracterizat prin prezenta de insulina endogena.

Studii recente efectuate la copil si adolescent arata o progresie rapida a numarului de cazuri de diabet tip II la aceasta grupa de varsta, acest tip de diabet fiind denumit „MODY” (maturity-onset diabetes in the youth).

Preponderenta tipului I de diabet la copil face ca in continuare sa ne ocupam in mod special de acest tip in continuare.

Etiopatogenia. Incidenta bolii in copilarie este foarte mare (0,4% dupa unii autori), varfurile de incidenta fiind situate in jurul varstei de 5 si respectiv de 11-12 ani. O serie de factori etiopatogenici sunt dovediti a avea implicatii in diabetul zaharat insulinodependent:

factori ereditari: suportul material al transmisiei genice este situat probabil pe cromozomul 6, dar a fost dovedita si implicarea unor gene situate pe cromozomii 2 si 11. In diabetul juvenil sunt detectate preponderent anumite antigene HLA din grupul B si DR, iar incidenta bolii este crescuta la gemenii monozigoti;

factorii virali, unii cu actiune directa si altii cu rol indirect (prin antigenizarea proteinelor celulelor celulelor beta); au fost incriminate virusurile: urlian, rubeolic, Epstein-Barr, hepatitic, dar mai ales virusul Coxackie tip B4;

factori toxici – ce actioneaza direct asupra celulelor beta;

factori imunologici: reactii autoimune indreptate impotriva celulelor beta, anticorpi cu rol de blocare a insulinei circulante sau a receptorilor;

defecte ale receptorilor insulinici: scaderea numarului sau a afinitatii pentru insulina.

Au fost propuse mai multe mecanisme patogenice, fara a se putea stabili cu precizie modalitatea de producere a leziunilor ce stau la originea DZ. Actualmente se considera ca unele infectii virale ar putea realiza la persoanele cu susceptibilitate genetica o alterare specifica a celulelor beta pancreatice, ceea ce declanseaza un mecanism imun de distructie lenta dar progresiva a acestora.

Studiul comportamentului subseturilor de limfocite T si B a furnizat noi argumente privind mecanismul diabetogen imun. La debutul bolii se inregistreaza o scadere a functiilor limfocitelor T supresoare, permitand declansarea unor reactii imunitare impotriva celulelor beta-pancreatice. Tot la debut se observa in majoritatea cazurilor cresterea limfocitelor K, aceste modificari fiind vizibile si in cazul copiilor neafectati ai unor parinti diabetici, ceea ce pledeaza pentru faptul ca apar tulburari legate de celulele beta cu multa vreme inaintea instalarii semnelor clinice ale bolii.

Fiziopatologia diabetului zaharat implica o serie de modificari metabolice dintre care cela mai importante sunt:

1. hiperglicemia – prin scaderea patrunderii glucozei in celula, scaderea sintezei de glicogen hepatic si cresterea gluconeogenezei din aminoacizi;
2. cetonemia – este consecinta metabolizarii crescute a acizilor grasi liberi (folositi ca sursa de energie in lipsa glucozei, care devine mai putin disponibila); cand rata eliberarii acizilor grasi depaseste utilizarea, apar cetonemia si cetonuria (pragul renal fiind scazut);
3. acidoza metabolica – excesul de cetoacizi duce la consumarea bicarbonatului plasmatic;
4. deshidratarea acuta – datorata diurezei osmotice induse de hiperglicemie. Acidoza diabetica duce la o deshidratare de tip particular: deshidratare hipertona (prin hiperosmolaritate indusa de hiperglicemie) dar cu hiponatremie.

Anatomopatologie. Leziunile intereseaza in special pancreasul si vasele sanguine. In fazele precoce, celulele Langerhans sunt mai mari, iar granulatiile intracelulare sunt reduse. In diabetul vechi insulele sunt pseudoatrofice, iar in final se ajunge la degenerare hialina. Caracteristic pentru diabetul juvenil este insulita cu infiltratie limfomonocitara, care sugereaza existenta unui mecanism imun. Infiltratul contine mai ales limfocite CD8 (de tip citotoxic, supresor). Ingrosarea membranei bazale vasculare este substratul microangiopatiei (cu retinopatia si nefropatia, ca forme speciale). Exista inca discutii daca ingrosarea membranei bazale este consecinta hiperglicemiei sau este o anomalie genetica independenta.

Manifestari clinice. Debutul tipic al DZ tip I este brusc, prin poliurie si polidipsie. Daca starea generala nu se altereaza imediat, dupa 1-2 saptamani se inregistreaza o pierdere ponderala marcata, urmata apoi de inapetenta, iritabilitate, crampe la nivelul membrelor inferioare. Daca medicul nu suspicioneaza diabetul la aparitia acestor semne, simptomatologia devine tot mai polimorfa, dar tot mai putin sugestiva pentru boala: apar greturi, varsaturi, dureri abdominale care pot ajunge chiar la aspect de abdomen acut, respiratie acidotica, halena acetonemica, semne de deshidratare, obnubilare si apoi coma.

In cele mai multe cazuri, primul simptom care ridica suspiciunea de DZ este poliuria, deseori manifestata prin enurezis nocturn sau diurn. Tot in prima faza a bolii se mai asociaza: polidipsia, polifagia, pierderea in greutate, iritabilitatea si fatigabilitatea.

Alte manifestari clinice sunt: cresterea apetitului pentru hidrocarbonate, vedere incetosata, crampe musculare, infectii repetate, scaderea performantelor scolare si a puterii de concentrare.

Una din particularitatile diabetului pediatric este faptul ca poate debuta cu grade diferite de severitate, de la ceea ce am expus mai sus pana la manifestari de cetoza (dureri abdominale, varsaturi), acidoza, sau chiar coma sau precoma.

Stadializarea diabetului cunoaste urmatoarele etape:

prediabetul: asimptomatic si cu teste screening normale;

diabetul subclinic: asimptomatic, hiperglicemie de stress si testul de hiperglicemie provocata cu cortizon – modificat;

diabetul latent: hiperglicemie postprandiala, episoade hipoglicemice, testul de incarcare cu glucoza patologic;

diabetul manifest: semne clinice, hiperglicemie a jeun, glicozurie.

Teste paraclinice. In stadiile precoce sunt importante testul de incarcare orala cu glucoza si testul de incarcare cu glucoza si cortizon. Atunci cand sunt prezente semnele clinice se dozeaza glicemia a jeun, se determina glicozuria.

Testul de incarcare orala la glucoza – studiaza transportul si utilizarea celulara a glucozei: se administreaza oral 1,75 g/kgc (maxim 100g), dupa care se recolteaza probe de sange la 0, 30, 60, 90 si 120 de minute. Valorile glicemiei ce depasesc 120mg% la 120 de minute sunt evocatoare pentru DZ.

Testul hiperglicemiei provocate cu cortizon: consta in administrarea a 50 mg de cortizon per os cu 8 ore si cu 2 ore inainte de incarcarea orala cu glucoza (sub 6 ani se folosesc 25 mg de cortizon). Glicemia se determina la 0, 30, 60, 90, 120 si 180 de minute si se interpreteaza la fel ca testul de toleranta la glucoza.

Hiperglicemia recoltata a jeun cu valori de peste 120 mg% sau valori peste 160mg% la 2 ore postprandial, asociate cu prezenta glicozuriei sunt considerate evocatoare pentru diagnostic. Glicozuria apare atunci cand este depasit pragul renal, adica la valori ale glicemiei de peste 180 mg%. Diabetul este considerat a fi bine controlat din punct de vedere metabolic atunci cand pierderile urinare de glucoza sunt mai mice de 7% din glucidele ingerate.

Alte teste: determinarea cetonemiei si a cetonuriei, evidentierea acidozei si determinarea Hb glicozilate (HbA1c) care da relatii indirecte asupra valorilor medii ale glicemiei. HbA1c reprezinta 4-8% din totalul Hb, dar dupa 1-4 saptamani de hiperglicemie valorile sale pot ajunge la 15-20%.

Se mai pot determina: concentratiile serice ale sodiului si potasiului, colesterolul, trigliceridele si acizii grasi (acestea din urma au valori crescute), dar si valorile insulinemiei sau determinarea anticorpilor antiinsulinici.

Diagnosticul diferential

Glicozuria si hiperglicemia cu cetoza se intalnesc foarte rar in alte boli: tumorile hipofizare, sindromul Cushing, acromegalia – toate insa asociaza si semne ale bolii primare. Glicozuria izolata are cauza renala.

Coma diabetica la debut trebuie diferentiata de intoxicatii acute, meningoencefalite.

Poliuria este semnul clinic major in diabetul insipid.

Tratamentul DZ trebuie sa tina cont ca boala este cronica, cu serioase complicatii psiho-sociale si ca necesita o colaborare stransa intre colectivul de medici, copil si apartinatori.

Tratamentul de urgenta urmareste, in cele mai multe cazuri corectarea acidocetozei diabetice:

tratament cu insulina cristalina in doze mari, pentru a stimula transportul glucozei in celule, corectarea metabolismului celular si a cetozei;

corectarea acidozei metabolice;

administrarea de lichide si electroliti pentru a corecta acidoza;

tratamentul concomitent al infectiilor (care precipita acidocetoza);

insulinoterapia  de prima zi (schema Lestradet): insulina cristalina 1 u/kgc (1/2 i.v. si ½ i.m.), apoi cate ½ u/kgc i.m sau s.c. la 1 si 2 ore de la internare; incepand de la 4 ore se administreaza cate ¼ u/kgc din 3 in 3 ore pana cand dispare cetoza; la 18 ore se mai administreaza 1/5 u/kgc si la 24 de ore 1/6 u/kgc.

Tratamentul socului: administrarea intravenoasa de inlocuitori de plasma (Dextran, Macrodex), in cantitate de 20 ml/kgc, primele cantitati cu seringa sub presiune, apoi in perfuzie endovenoasa rapida sub controlul principalilor parametrii hemodinamici (puls, tensiune arteriala, circulatie periferica).

Terapia lichidiana: corectarea pierderilor in primele 4-8 ore (1/2 din pierderi in primele 2-4 ore, adica aproximativ 50 ml/kgc):

- la glicemie mai mare de 500 mg%: 2/3 NaCl 9‰, 1/3 NaHCO₃ 4,2%;

- la glicemie sub 500 mg%: 1/3 NaCl 9‰, 1/3 NaHCO₃ 4,2%, 1/3 glucoza 5%.

Orientativ, se vor administra 6-12 mEq/kgc Na, 2-7 mEq/kgc K, 4-9 mEq/kgc Cl. Monitorizarea terapiei se va face prin urmarirea glicemiei, cetonemiei, glicozuriei, iar la 24 de ore de la debut se va face un bilant general, care pe langa investigatiile deja mentionate, va contine si Astrup, ionograma si uree sanguina.

Tratamentul acidocetozei in ziua a 2-a

- se reia alimentatia per os: zilnic 1000 cal + 100 x varsta (ani) – 1/6 proteine, 1/2 grasimi, 1/3 glucide, repartizate astfel: 1/4 dimineata, 1/2 pranz, 1/8 seara si 1/8 la ora 22.

- insulina cristalina administrata in 4 prize/24 ore, administrate cu 15 minute inainte de pranzuri: se administreaza cate 5 u pentru fiecare + al glicozuriei, la care se adauga 5 u insulina pentru fiecare + al cetozei sau 10 u pentru fiecare ++ al cetozei.

Tratamentul acidocetozei in ziua a 3-a:

- se mentine aceeasi dieta ca in ziua precedenta;

- se trece la o priza zilnica unica de insulina, folosind o mixtura de insulina cristalina si insulina cu actiune intermediara, in proportie de 1/4 (tip NPH sau novo-Lente): doza medie este de 2 u/kgc/zi, administrate subcutanat in aceeasi seringa, la ora 7;

- se va monitoriza clinic copilul si se va doza glicozuria in urinile recoltate pe perioadele 7-13, 13-19, 19-22 si 22-7.

Tratamentul cazurilor usoare consta in dieta de tip diabetic pe care am prezentat-o anterior si administrarea de insulina cristalina in 4 prize zilnice (inaintea pranzurilor importante si inaintea mesei de la ora 22), cu monitorizarea glicozuriei.

Masurile de educare a copilului diabetic si a familiei sale:

explicarea necesitatii respectarii dietei;

importanta cunoasterii semnelor hipoglicemiei si a necesitatii administrarii urgente a unei solutii de glucoza in aceste conditii;

semnele hiperglicemiei;

terapia insulinica: mod de administrare, doze, accidente posibile si prevenirea lor;

importanta particularitatilor diabetului zaharat juvenil: necesitatea pranzului de seara pentru prevenirea hipoglicemiilor nocturne, diferenta intre problemele complicatiilor degenerative la copil si adulti;

prevenirea tulburarilor relatiilor familiale, in special combaterea hiperprotectiei si dependentei crescute.

Prevenirea si tratamentul complicatiilor

- in timpul infectiilor severe se trece la insulina cristalina, in 4 prize pe zi;

- tratamentul hipoglicemiei: ingesta de hidrocarbonate cu actiune rapida, glucoza intravenos (solutie 33%), iar in caz de urgenta se administreaza glucagon 1 mg intramuscular;

- tratamentul fenomenului Somogy: reducerea progresiva a dozelor de insulina cu 10% la 4-7 zile;

- tratamentul comei diabetice hiperosmolare – asemenea comei cu acidocetoza dar cu ritmul deshidratarii mai lent.