Diagnosticul anatomo-patologic al cancerului de prostata

DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC AL CANCERULUI DE PROSTATA

1. Metode de recoltare a tesutului prostatic

De-a lungul timpului, incepand din 1905, au fost folosite mai multe metode pentru prelevarea de tesut prostatic in scop diagnostic, din care amintim: biopsia perineala operatorie, biopsia retropubiana operatorie, biopsia operatorie pe cale ischiorectala, biopsia prin rezectie transuretrala, biopsia prin punctie percutanata perineala, punctia biopsie pe cale transrectala. Metoda ideala trebuie sa fie usor de realizat, relativ ieftina, sa aiba morbiditate scazuta si sa nu necesite anestezie. in plus, trebuie sa fie foarte sensibila in depistarea cancerului.

In prezent, metodele de biopsie cele mai folosite sunt punctia biopsie pe cale transrectala sau transperineala si biopsia prin rezectie transuretrala (TUR-P). Punctia aspirativa cu ac fin pe cale transrectala ocupa un loc aparte in cadrul metodelor de recoltare a materialului bioptic.

1.1. Punctia biopsie

1.1.1. Punctia biopsie percutanata perineala

Punctia se realizeaza cu pacientul in pozitie de litotomie cu ac Trucut. Dupa dezinfectia perineului si anestezia locala, cu un deget introdus in rect, se punctioneaza perineul cu mana cealalta la 2 cm lateral si anterior de anus.

Metoda nu comporta dificultati tehnice deosebite si nici riscuri grave pentru pacient. Nu s-a publicat nici un caz mortal. Din eroare poate fi punctionata vezica urinara. O complicatie mai severa poate fi hematuria. Alte complicatii mult mai rare sunt: hematom perineal, prostatita, epididimita, perforatia uretrei, fistule perianale, abcese perineale, septicemie. O complicatie foarte rara poate fi insamantarea neoplazica pe traiectul anatomic punctionat. Un dezavantaj este necesitatea anesteziei locale perineale. Metoda este practic abandonata in favoarea caii transrectale.

1.1.2. Punctia biopsie pe cale transrectala

Datorita utilizarii crescute a PSA o multime din cancerele descoperite anterior incidental la TUR-P sunt dignosticate actual prin punctie biopsie. Atitudinea de depistare precoce a carcinomului prostatic a condus la o crestere importanta a numarului de biopsii prostatice. Prin urmare, anatomopatologul are un rol din ce in ce mai mare in diagnosticul si stadializarea cancerului de prostata.

Indicatia pentru efectuarea biopsiei prostatice pe cale transrectala este diagnosticul histologic al cancerului de prostata, stabilirea formei si a gradului de diferentiere. Derivatii de cumarina (trombostopul) trebuie intrerupti cu citeva zile inaint, iar acidul acetilsalicilic cu 7-10 zile inainte de efectuarea biopsiei. Profilaxia cu antibiotice este indicata.

Actual, calea transrectala este cea mai folosita pentru ca procedura este mai simpla, nu necesita anestezie, decat in cazuri speciale, iar complicatiile infectioase sunt rare cu antibioprofilaxia moderna.

Tehnica clasica, folosita inca in multe servicii de urologie din tara, utilizeaza un ac Trucut (Travenol) 14 G cu o lungime de 16-20 cm care este ghidat cu indexul si introdus prin rect, in leziunea sau zona patologica palpata.

Anterior aparitiei ecografiei transrectale punctia era efectuata sub ghidajul indexului in zonele suspecte la tuseul rectal. Utilizarea de transductori rectali de 7 Mhz pentru ecografia prostatei a permis vizualizarea si caracterizarea unor imagini sugestive pentru cancerul de prostata (leziunea hipoecogena din zona periferica), leziunile respective fiind, deci, punctionate sub ghidaj ecografic pentru stabilirea diagnosticului pozit Referitor la valoarea suplimentara a ghidajului ecografic fata de cel manual digital in biopsiile prostatice, studiul pe un grup de 200 de barbati cu nivel de PSA crescut si sau tuseu rectal anormal a aratat urmatoarele:

a) ghidajul ecografic are o sensibilitate globala superioara de 88% comparata cu 74% pentru ghidajul digital

b) 12% din tumori au fost depistate numai prin ghidaj digital (deci pe baza modificarilor de la tuseul rectal). Concluzia a fost ca metoda optima pentru biopsia prostatei trebuie sa includa, atat ghidajul ecografic, cat si cel manual digital.

Ecografia transrectala are marele avantaj de a permite o separare spatiala uniforma a zonelor din care sunt recoltate fragmentele de tesut prostatic pentru examen histologic.

Complicatiile determinate de biopsia prostatica variaza intre 2 si 79% si sunt in principal de natura traumatica sau infectioasa. Riscul de hematurie, rectoragie si hemospermie sunt intre 13 si 58%, intre 2,8 si 37% si respectiv intre 9 si 28% depinzind de calea folosita. Hemospermia poate persista pana la citeva luni celelalte rezolvandu-se, de obicei, in citeva zile. Dupa punctia prostatica au fost descrise multe complicatii infectioase: prostatita, epididimita, abces local, pielonefrita, cistita, osteomielita si bacteriemie/septicemie. Incidenta lor dupa biopsia transrectala variaza intre 4-6 % si este mai scazuta cind se utilizeaza calea perineala. Exista anumiti factori de risc pentru aparitia acestor complicatii: istoric de infectii ale tractului urinar, purtator de sonda permanenta, diabet zaharat, utilizarea steroizilor.

Chiar din cele mai mici fragmente tisulare se pot obtine o multime de informatii despre boala, care pot fi folosite in stadializarea clinica si pentru recomandarea unui tratament optim. in acest sens, analiza unei biopsii prostatice trebuie sa cuprinda:

prezenta sau absenta cancerului si daca este prezent, tipul histologic

prezenta glandelor atipice, care sunt suspecte, dar nu permit afirmarea diagnosticului de cancer

prezenta PIN de grad inalt

localizarea fragmentelor cu orice fel de leziuni histopatologice in afara celor benigne

scorul Gleason redactat ca suma a gradului primar si secundar

prezenta cancerului in tesuturi extraprostatice (un aspect destul de rar), cum sunt tesutul fibroadipos periprostatic, peretele rectal sau peretele muscular al veziculelor seminale.

1.2. Biopsia prin rezectie transuretrala (TUR-P)

Rezectia transuretrala a prostatei este metoda prin care se obtine tesut prostatic pentru efectuarea examenului histologic in cazul cancerelor de prostata avansate local care produc retentie de urina, in special in retentie completa. in aceste situatii, TUR-P are scop terapeutic si scop diganostic.

Retentia de urina apare tardiv in evolutia bolii, cand procesul patologic se dezvolta din zona periferica, dar se poate instala mai precoce cand boala debuteaza in zona de tranzitie. O alta conceptie asupra diagnosticului si tratamentului in cancerul de prostata recomanda in aceste situatii tratamentul conservator al retentiei de urina (cateterism uretro-vezical), diagnosticul prin punctie biopsie si efectuarea terapiei hormonale ca prim gest terapeutic urmand ca TUR-P sa fie efectuata dupa un interval de 1-3 luni daca retentia urinara nu s-a remis.

In cazul unor forme rare de carcinom prostatic,cum este cel cu celule tranzitionale, care se dezvolta la nivelul uretrei prostatice, TUR-P este mai utila decat punctia biopsie pentru recoltarea materialului bioptic.

O situatie particulara o reprezinta diagnosticul carcinomului de prostata incidental (stadiile T1a si T1b) care se efectueaza prin examenul histologic al fragmentelor de tesut prostatic obtinute tot prin TUR-P, dar efectuata ca gest terapeutic in hiperplazia benigna (BPH). Diagnosticul incidental a scazut prin utilizarea PSA. Cu cat sunt analizate mai multe fragmente, cu atat este mai mare sansa de a diagnostica cancerul in stadiul T1a. Acest lucru este, in mod special, important la pacientii relativ tineri (sub 65 de ani), atunci cand se intentioneaza aplicarea unui tratament radical pentru stadiul T1a.

1.3. Punctia aspirativa cu ac fin

Punctia aspirativa cu ac fin, pe cale transrectala, a fost popularizata in Suedia in anii 60 si, numai recent, a inceput sa fie folosita in alte tari (Statele Unite), iar la noi in tara este putin utilizata. Ea nu a reusit sa inlocuiasca punctia bioptica datorita imposibilitatii stabilirii formei histologice, a invaziei si a gradului de diferentiere

2. Diagnosticul, gradul de diferentiere si forma histologica

2.1. Diagnosticul histologic

Diagnosticul microscopic se bazeaza pe: 

- modificari ale arhitecturii, care decurg, atat din modificarile glandelor, cat si din modificari ale raportului dintre glande si stroma

- modificari ale morfologiei celulelor, care pot fi analizate cu obiectivul mare.

Tumorile prostatice primitive sunt in marea lor majoritate carcinoame. Peste 50% din carcinoame reprezinta asocieri intre formele de baza, fiind denumite carcinoame mixte.

Pe langa aspectul histologic mixt s-a observat ca adenocarcinomul de prostata este multifocal in peste 85% din cazuri.

2.2. Stabilirea gradului de diferentiere

Stabilirea corecta a gradului de diferentiere (G) este importanta deoarece se coreleaza cu evolutia naturala a bolii si cu supravietuirea. Datorita aspectului histologic mixt aprecierea corecta a gradului de diferentiere este deseori dificila. Metoda de stabilire a gradingului tumoral trebuie sa fie reproductibila, sa fie efectuata pe un numar cat mai mare de sectiuni, sa fie simpla si universal valabila.

Pentru stabilirea gradingului se folosesc doua criterii majore: diferentierea glandulara si anaplazia celulara.

Sistemul de grading tumoral Gleason evalueaza numai arhitectura acinara prin examinarea sectiunilor la obiectiv mic. Nu sunt luate in considerare aspectele de morfologie celulara. In functie de diferentierea glandelor se disting 5 grade de diferentiere, notate de la 1 la 5. In aceasta clasificare, gradul 1 Gleason corespunde leziunilor foarte bine diferentiate, iar gradul 5 Gleason leziunilor anaplazice, dupa cum urmeaza:

gradul 1 - glande izolate, separate, strans grupate, uniforme

gradul 2 - glande izolate, aranjate/dispuse mai rasfirat, destul de uniforme

gradul 3 - glande izolate, separate, dispuse neregulat, cu forme variabile si sau mase de epiteliu cribriform sau papilar

gradul 4 - mase, infiltrante neregulat, de epiteliu glandular fuzionat

gradul 5 - tumora anaplazica si sau comedocarcinom.

Astfel scorul sau suma Gleason reprezinta suma dintre gradul primar si secundar si poate avea o valoare intre 2 (1+1) si 10 (5+5). In practica, lucrurile pot fi mult mai complicate, deoarece procesul neoplazic este multifocal si prostata poate contine mai mult de trei grade diferite de cancer.

Tumorile cu sume Gleason de la 2 la 4 sunt considerate de grad scazut, iar cele cu sume de la 8 la 10 sunt de grad inalt. Sumele de la 5 la 7 au fost considerate drept grad intermediar, insa studiile au demonstrat ca o tumora Gleason 7 nu trebuie incadrata intre cele de grad intermediar deoarece este mai agresiva comparativ cu Gleason 5 sau 6.

Exista o corelatie buna intre gradul tumoral determinat prin biopsie si cel stabilit pe piesa de prostatectomie radicala, corelatie care este variabila in functie de cantitatea de tesut tumoral din biopsie. In 30-45% din cazuri gradul determinat pe piesa postoperatorie este mai mare decat cel din tesutul tumoral bioptic (deci este subestimat la biopsie). Sistemul de grading Gleason are avantajul ca este usor de invatat si aplicat, iar evaluarea este rapida.

Doua dezavantaje sunt mai importante: sistemul nu tine cont de aspectele citologice si nu ia in considerare celelalte forme histopatologice in afara celei primare si secundare.

Datorita faptului ca este o metoda de determinare simpla si rapida si are o corelatie de 60-75% cu supravietuirea, este metoda de grading cel mai larg aplicata. Exista o corelatie buna intre scorul Gleason si prognostic, iar cand este luat in considerare si stadiul, evaluarea prognosticului este ameliorata.

In 1975, Mostofi a recomandat un sistem de grading care utilizeaza, atat modificarile arhitecturale, cat si anaplazia nucleara Sistemul sau cuprinde 3 grade:

G1 defineste glande formate din celule cu anaplazie moderata sau absenta

G2 - glande cu celule cu anaplazii nucleare evidente

G3 - glande formate din celule cu nuclei anaplazici frecventi sau absenta glandelor.

2.3. Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential se face cu leziunile preneoplazice (PIN si AAH) care sunt descrise mai jos.

In afara de aceste leziuni exista o serie de entitati benigne care mimeaza adenocarcinomul de prostata. In alte cazuri, anatomo-patologii observa zone suspecte, dar care nu indeplinesc toate criteriile pentru un diagnostic de cancer. Aproximativ 3 -6% din rezultatele punctiilor de prostata descriu astfel de leziuni atipice.

2.4. Forma histologica

Rosai a propus urmatoarea clasificare pentru tumorile maligne prostatice:

Adenocarcinom al acinilor si ductelor mici (periferice, secundare)

Carcinom al ductelor prostatice mari (primare):

- adenocarcinom al ductelor mari

- adenocarcinom endometrioid

- carcinom tranzitional primar

Altele:

- carcinoame cu diferentiere neuroendocrina

- tumori carcinoide

- carcinomul cu celule mici

- adenocarcinomul mucinos

- carcinomul cu celule in inel cu pecete

- carcinom adenoscuamos/scuamos

- tumora cu celule adenoide bazale

- carcinom bazaloid

Sarcom/ carcinosarcom