EXPLORAREA IRIGATIEI CEREBRALE

EXPLORAREA IRIGATIEI CEREBRALE

Explorarea paraclinica vasculara a cunoscut de-a lungul anilor o dezvoltare continua, metodele de explorare a arterelor, venelor si capilarelor, perfectionandu-se in ultimul deceniu; tehnicile de explorare ultrasonografica devenind cele mai utilizate in ultimii ani.

In explorarea irigatiei cerebrale se folosesc: metode neinvazive si metode invazive.

1 EXPLORAREA ARTERlALA NEINVAZIVA

1.1 Explorarea vasculara cu ultrasunete Doppler (D). Din 1959, cand Satomura a explicat si a aplicat in clinica pentru prima oara metoda de explorare vasculara Doppler, bazata pe principiul Doppler-Fizeau, si pana in zilele noastre, metoda s-a perfectionat mult atat ca aparatura, tehnica inalta de explorare, cat si ca posibilitati si interpretare.

Efectul Doppler-Fizeau exprima decalajul in frecventa intre un fascicol de unde ultrasonore reflectat de un mobil in miscare, in raport cu un fascicol de ultrasunete incident (figura 1.1). Mobilul in miscare, in explorarea vasculara Doppler (D) este hematia (mica, dar suficienta pentru a reflecta ultrasunetele). Ultrasunetele emise de un cristal piezoelectric cu o frecventa F, sunt reflectate de hematii cu o frecventa F', fiind captate de un alt cristal piezoelectric receptor, amplificate si comparate in frecventa cu semnalele cristalului emitator. Rezultatul este: AF = F - F^' = (2 FxV/C)xcos θ; in care: θ = unghiul format de sonda cu structura studiata; V = viteza mobilului, a sangelui; C = viteza ultrasunetelor in tesuturi = 1540 m/s. (Franceschi C, et al, 1986).

In toate aparatele Doppler pentru investigatii vasculare, emitatorul si receptorul sunt plasate in acelasi suport - sonda de explorare. Pentru a se obtine o variatie de frecventa este nevoie sa se incline sonda in raport cu axa vasului. Daca sonda este perpendiculara pe ax nu se va obtine semnal Doppler pentru ca daca θ este egal cu 90°, cosθ =0 (Franceschi C.L., et al, 1986; Aaslid R., Ringerlstein E.B., 1992).

In explorarea vasculara Doppler exista patru tehnici:

. explorarea D cu emisie continua (DC ) - in care transductorul are dimensiuni reduse si permite explorarea vaselor periferice; are dezavantajul ca nu permite individualizarea fluxului sanguin la o anumita profunzime;

explorarea D cu emisie pulsatorie (D pulsat) - are caracteristic faptul ca acelasi transductor emite si receptioneaza ultrasunete in mod alternativ.

Prin aceasta tehnica se poate selectiona in profunzime zona din care urmeaza sa fie inregistrat semnalul D numita esantion D. Curba D pulsatorie are aspect asemanator cu cea inregistrata la DC; intre linia timpului si traseul D exista in mod normal o zona neagra, fara semnal, numita "fereastra D", sau "fereastra spectrala" (Dudea S., Badea R., 2004).

Emisia ultrasunetelor se face pulsatoriu, imaginea ecografica 2D (bidimensionala), obtinuta concomitent cu semnalul D, este utilizata pentru alegerea zonei de amplasare a esantionului. Aceasta metoda se numeste ecografie duplex - Doppler (2D + D pulsator). Reprezentarea spectrala permite precizarea caracterului curgerii fluxului sanguin: fluxul laminar se caracterizeaza prin spectru ingust al semnalului, asociat cu fereastra D bine vizibila; fluxul turbulent se caracterizeaza prin spectru larg cu fereastra D mult redusa, sau absenta. Tehnica D pulsatorie are ca avantaj faptul ca permite examinarea fluxului sanguin in zone limitate alese de examinator;

. explorarea D color (D color) reprezinta tehnica prin care transductorul are posibilitatea de a oferi concomitent o imagine 2D si informatii D extinse, codificate color. Astfel, fluxul sanguin care se apropie de transductor este colorat in rosu, iar fluxul care se indeparteaza, in albastru. Culoarea codifica doar sensul de curgere al fluxului in raport cu transductorul; viteza medie a fluxului este indicata de nuantele culorii de baza.

Fluxul laminar are culoare pura; fluxul turbulent este marcat prin adaugarea culorii verzi la culoarea de baza, rezultand nuante de portocaliu sau turcoaz; fluxul sanguin cu viteza mare are aspect de mozaic. D color apreciaza existenta sau absenta fluxului acolo unde ar trebui sa existe; identifica flux acolo unde nu ar trebui sa fie si determina directia de curgere a fluxului sanguin;

. explorarea power Doppler, sau angio-power (power D)- detecteaza doar prezenta fluxului sanguin si estimeaza numarul de hematii care determina aparitia semnalului D, fara a fi explorate viteza sau directia fluxului. Imaginile obtinute seamana cu cele elaborate prin angiografie, sau angiografie RMN; si ofera informatii calitative asupra perfuziei unui organ. Metoda power D are capacitate sporita de definire a peretilor vasului comparativ cu D color. Totodata, are sensibilitate mai mare la prezenta fluxului sanguin comparativ cu echo D color, ca atare poate detecta fluxuri mai lente in vase mult mai mici.

Angiodinografia reprezinta o alta modalitate de inscriere color a informatiei ultrasonografice referitoare la miscarea fluxului sanguin si consta in urmarirea miscarii individuale a unor grupuri de hematii ( Forsberg F. et al.1998).

Explorarea ecografica cu agenti de contrast se utilizeaza cand lumenul vascular este greu de evaluat si se pune problema diagnosticului diferential cu tromboza intraluminala atat la artere, cat si la vene. Administarea agentului de contrast nu modifica semiologia ecografica normala a vaselor (Dudea S. M, Badea R. L, 2004).

Ecografia tridimensionala (3D)- permite precizarea raporturilor dintre vase. In cazul vaselor principale, metoda permite identificarea ramificatiilor si raporturilor vasculare.

Ecografia cu 'sumatie de imagine' (tehnica Sie Scape statica-patent Siemens, respectiv tehnica Sono CT in 'timp real'- patent Philips-ATL) usureaza investigatia vaselor lungi (Zwiebel W. J., 1987, 1992).

Explorarea ecografica a arterelor, evidentiaza straturile peretilor, astfel: intima este hipoecogena (explorarea codificata color, indeosebi modul power usureaza evidentierea acestei tunici); tunica medie este ceva mai ecogena, iar adventicea intens ecogena, greu de deosebit de structurile fibro-conjunctive invecinate (Gusti S., 1998)

Traiectul arterial este linear la tineri si poate fi sinuos la varstnici (Gusti S. Et al. 2003). Spre deosebire de vene, arterele nu se colabeaza la compresiunea gradata. Ecografia codificata color favorizeaza identificarea circulatiei de tip laminar in cazul vaselor care au calibru mare. Tehnica D pulsat si D color pot furniza informatii numite 'modele', sau pattern-uri circulatorii. Astfel, exista artere normale cu pulsatilitate joasa, medie si inalta (Gusti A., et al. 2007).

La arterele cu pulsatilitate joasa, ascensiunea sistolica este mai lenta, iar panta descendenta este larga cu tendinta de 'umplere' a ferestrei spectrale. Aceste artere aprovizioneaza viscere importante (de exemplu, arterele carotide).

Arterele cu pulsatilitate moderata prezinta o curgere continua in sens antegrad; ascensiunea sistolica este relativ abrupta, cu scadere rapida a componentei protodiastolice, diferenta dintre viteza maxima sistolica si cea diastolica, fiind mare.

Arterele cu pulsatilitate inalta se caracterizeaza prin ascensiune sistolica abrupta si disparitia ferestrei spectrale; fluxul sanguin este laminar, iar diferenta dintre viteza maxima sistolica si cea diastolica este evidenta. Acest model este sugestiv pentru rezistenta mult crescuta a arterelor periferice (Dauzat M., et al., 1994).

Curba D sau complexul velocimetric D de baza- este alcatuit dintr-o prima unda ampla cu ascensiune rapida care exprima fluxul sanguin sistolic, urmata de o faza descendenta mai lenta, intrerupta de incizura dicrota (care corespunde cu inchiderea sigmoidelor aortei); si de unda dicrota de mai mica amplitudine ca unda initiala, care exprima rezistenta periferica si elasticitatea arterelor investigate si care se termina cu o unda negativa.

Complexul velocimetric D depinde de calibrul vasului, elasticitatea peretilor vasculari si tipul de sector arteriolo-capilar destinat fluxului sau. Elasticitatea vasculara este determinanta pentru profilul complexului de baza. Importanta sa tine de efectul Windkessel conform caruia in sistola arterele se dilata si inmagazineaza o cantitate de sange pe care apoi o restituie in diastola. Aceasta elasticitate activa care amortizeaza fiecare pulsatie, constituie un factor important intre debitul cardiac discontinuu si debitul capilar continu (Tapu M. et al., 2004).

Pierderea elasticitatii peretilor vasculari alungeste timpul sistolic si reduce refluxul si unda secundara (Franceschi C., et al. 1986). Tipul de sector arteriolo-capilar din aval constituie factorul dominant al reglarii debitului, a vitezei sangelui in vase.

Astfel, arterele membrelor inferioare au un model caracteristic, cu rezistenta mare. Aspectul este de spectru trifazic: ascensiune rapida a vectorilor de viteza corespunzatoare deplasarii coloanei de sange antegrade accelerate din sistola; scadere moderata a vectorilor de viteza pana la negativare, corespunzand decelerarii coloanei de flux sanguin in protodiastola; platou cu viteze relativ constante si pozitive, corespunzand celei de a doua faza a diastolei. Decelerarea coloanei de flux este cu atat mai accentuata, cu cat rezistenta la flux este mai mare (Zierler RE., Strandness DE. 2000). Vasele cu rezistenta mare sunt vase mai putin compliante ceea ce face ca presiunea intraluminala sa creasca odata cu cresterea debitului, in timp ce vasele cu rezistenta joasa se caracterizeaza prin scaderea presiunii intravasculare concomitent cu cresterea debitului sanguin (Ene G., 2006; Gusti S., et al. 2004).

Arterele carotide au caracteristic fluxul laminar, vitezele centrale sunt mai mari decat cele periferice; exista 'fereastra spectrala' la D pulsat, iar la D color se constata nuante mai deschise in portiunea centrala a vasului si mai inchise la periferie.

ACI are un calibru mai mare, este orientata posterior spre mastoida si prezinta un flux sanguin cu pulsatilitate joasa, cu rezistenta scazuta si putin variabila. ACE are un calibru mai mic, are o orientare anterioara spre fata si prezinta o pulsatilitate inalta (Nistorescu A. 1994).

Vizualizarea AO, la examinarea D color, completata cu power- angio, se realizeaza dupa reperajul nervului optic ca o banda hipoecogena situata in axul lung al orbitei; aplicarea ferestrei de culoare (color box) din tasta ecografului permite apoi, descoperirea trunchiului arterei oftalmice in profunzimea tesutului intraorbitar. AO are caracter pulsatil si apare colorat in rosu; ceva mai proximal de globul ocular, medial si lateral, se vizualizeaza ramurile sale distale (Bater G.M., Williamson T.H., 1995).

Explorarea D. color orbitara permite vizualizarea partiala a arterelor retrobulbare (segmente din traiectul AO, indeosebi la nivelul proximal al nervului optic pe care il incruciseaza). La nivelul capului nervului optic se evidentieaza artera centrala a retinei langa care apare traiectul venei centrale a retinei; de o parte si de alta a capului nervului optic apar mici spoturi de culoare reprezentate de arterele ciliare scurte posterioare, care se termina la nivelul ecoului polului posterior ocular (Giovagnorio F., et al., 1993; Polska E., et al., 2001).

Pe curbele D se pot aprecia mai multi parametri: ♦viteza sistolica (VS m/s); ♦viteza diastolica (VD m/s); ♦indexul de rezistenta IR (Pourcelot) care este un raport intre VmaxS -VmaxD/ VmaxS; (VmaxS = viteza maxima sistolica,VmaxD = viteza maxima diastolica); ♦indexul de pulsatilitate IP (Goslin) = presiunea diastolica humerala(mmHg)/viteza diastolica (cm/s)+1; ♦raportul sistolo-diastolic- VmaxS/ VmaxD; ♦ indexul de distensibilitate carotidiana IDC (numai pentru arterele carotide), care este un raport intre viteza maximala Vmax S (cm/s) - VD(cm/s)/ presiunea humerala sistolica - presiunea diastolica (cm/s).

Valorile normale la examinarea D vasculara (dupa Dudea S.M., Badea R.I., 2004), sunt:

-VS ACC < 1,25 m/s; IR = 0,6-0,7; IP~4; VD<0,40m/s; IDC =10

-VS ACE=1,15-1,20m/s; IR=0,6-0,65; IP~4; VD<0,40m/s; IDC =10

-VS ACI = 0,30-1,10 m/s (< 1,12 m/s); IR = 0,5-0,6; IP~4; VD <0,40m/s; IDC =10

-VS AO=0,30±0,04m/s; IR < 0,75; IP~4; VD=0,3-0,4m/s.

-VS AV= 0,25-0,40 m/s; IR = 0,5-0,6; IP ~4; VD= 0,10-0,15m/s.

VmaxS la AV (V2) are valori normale, intre 0,20 - 0,40 m/s (dupa Nistorescu A., 1994).

Vmax S la AO are valoare normala de 0,30 ± 0,04 m/s; valoarea normala a IR la AO este 0,75 (Bogazzi F.,et al, 1999).

Explorarea D. transcraniana functionala este o metoda neuro-imagistica de apreciere a perfuziei cerebrale in timpul activitatii nervoase senzitive, motorii si cognitive. Metoda poate evalua diferentele emisferelor cerebrale in activitate. Aceasta metoda utilizeaza tehnologia D. de inregistrare a fluxului sanguin in artera cerebrala anterioara, medie si posterioara; este o metoda neinvaziva, necostisitoare si ofera o rezolutie temporala exceptionala in comparatie cu alte tehnici neuro-imagistice (Baumgartner RW., 2006).

1.2 Termografia reprezinta inregistrarea de radiatii infrarosii emise de catre tesuturi. Intensitatea lor este direct proportionala cu cantitatea de caldura degajata la suprafata pielii (aceasta depinde de gradul de irigatie a portiunii examinate).

Se utilizeaza un termistor cu sensibilitate maxima la radiatiile infrarosii. Acestea produc o diferenta de potential care este proportionala cu temperatura cutanata. Diferenta de potential este inregistrata pe un film Polaroid. Sursele de caldura din profunzime influenteaza inregistrarea temperaturii de la suprafata (Darton K., Black C. M., 1991). Pe imaginile obtinute grafic, ariile mai luminoase sunt corespunzatoare unor temperaturi cutanate mai ridicate, iar cele mai intunecate reflecta o temperatura mai scazuta a zonei examinate. Metoda este sensibila, deceland diferente de temperatura de 0,1˚C; (Kyle V., et al, 1985; Feldman F., 1991; Ring E. F. J., Bacon P. A., 1997).

1.3 Reoencefalografia presupune inregistrarea variatiilor de conductibilitate electrica intr-un segment de membru, determinate de variatiile volumului de sange prin segmentul analizat. Conductibilitatea electrica creste cu umplerea ritmica a vaselor de sange si scade cu reducerea irigatiei in segmentul explorat. Variatiile de conductibilitate electrica se inregistreaza cu ajutorul unei punti Wheatstone. Aceste modificari ale conductibilitatii electrice in tesuturi se datoresc faptului ca sangele, care contine ioni este bun conducator de electricitate (Pistorius M.A., et al, 1994). Reograful genereaza un curent electric alternativ de inalta frecventa (50 KHz) si mica intensitate (0,4 mA), deci inofensiv pentru pacient, care trece prin segmentul analizat prin intermediul unor electrozi.

Undele reografice in linii mari se aseamana cu unda de puls. Pe aceasta unda se anlizeaza morfologia, parametrii geometrici ai undei si reperele cronologice ale curbei (Gusti S., Pintilie I., 1986). Metoda reografica este neinvaziva, comoda pentru pacient, repetabila; permite aprecierea irigatiei unor teritorii profunde viscerale (cefalice, toracice, hepatice) si periferice; ofera informatii referitoare la circulatia colaterala, apreciaza elasticitatea si tonusul vasomotor.

1.4 Radiografia simpla a craniului poate evidentia amprente si calcificari cerebrale.

1.5 Electroencefalografia poate permite inregistrarea activitatii electrice spontane continue de la nivelul scoartei cerebrale, oferind informatii indirecte despre circulatia extremitatii cefalice. (vezi cap. 2.3)

Tomografia computerizata (TC) - este o metoda de explorare radio-diagnostica introdusa in practica curenta de catre Hounsfield si Ambroise in 1972 si care consta in vizualizarea creierului in raport cu densitatatile structurilor componente ale acestuia. Metoda se bazeaza pe doua principii: masurarea atenuarii fascicolului de raze X printr-un corp si calcularea coeficientului sau de atenuare, respectiv a densitati sale radiologice; reconstructia imaginii unui obiect plecand de la proiectiile sale diferite (reproducere bidimensionala a realitatii tridimensionale) (Bondari A., Stoica Z., 2004). Spre deosebire de radiologia conventionala, in TC formarea imaginii este un proces desfasurat in trei timpi: scanarea cu un fascicul de raze X colimat, reconstructia imaginii si conversia imaginii numerice intr-o imagine vizibila. Imaginea este rezultatul diferentelor de densitate ale volumului sectionat; interpretarea rezultatelor presupune o analiza a densitatilor raportate la o scala considerata normala (Blum D.E., 2002).

In raport cu gradul de absorbtie a diferitelor tesuturi se vizualizeaza craniul osos (cel mai dens), creierul (scoarta, substanta alba si nucleii centrali), ventriculii si spatiile subarahnoidiene, globii oculari si orbitele, in diferite nuante de la alb la negru (osul apare alb, - ventriculii care contin lichid cefalo-rahidian- negru; cortexul, nucleii- albi; substanta alba gri; glanda pineala bogata in depozite calcare- alb clar). In patologie, de exemplu, in hemoragiile cerebrale (avand putere de absorbtie crescuta) exista o hiperdensitate,- apare un aspect alb; infarctul cerebral, necrozele si chisturile apar ca o zona de hipodensitate. TC poate fi utilizata pentru imagistica lumenului carotidian, (identificand ocluzia de artera carotida interna) dar si a structurilor tisulare adiacente.

Acest tip de explorare radiologica permite vizualizarea calitativa si masurarea cantitativa a unor mici diferente de absorbtie, intr-un strat subtire de studiat, numit sectiune tomografica (Aldeseu C., 1982).

1.7 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se bazeaza pe detectarea pozitronilor emisi in timpul descompunerii unui radionuclide care a fost injectat unui pacient. PET studiaza o serie de parametri cerebrali (utilizarea oxigenului, metabolismul celular, debitul sanguin) folosind printe izotopii radioactivi emitatori de pozitroni, constituenti naturali ai materiei biologice, ca oxigen, carbon, azot. In neurologie, PET este folosita mai ales in diagnosticul ischemiei cerebrale acute in cazurile cu TC normal, in epilepsie si in diagnosticul si diferentierea bolii Altheimer de alte demente, in boala Parkinson, in evaluarea progresiei bolii precum si a eficacitatii terapiei.

Utilizand F-fluorodeoxyglucoza (F-DG) si tehnicile imagistice PET este posibil a estima "in vivo" rata utilizarii regionale a glucoazei cerebrale. F-dopa (FD) reprezinta standardul de aur in determinarea functilor presinaptice dopaminergice. FD striatala este marcat scazuta in BP, in putamen mult mai mult decat in nucleul caudat, corelandu-se invers proportional cu severitatea semnelor motorii si durata bolii (Khan NL., et al. 2002).

Densitatea terminatilor dopaminergice poate fi evaluata utilizand noi liganzi dopaminergici, cum ar fi Br-Fe-CBT. In stadiile timpuri s-a constatat o reducere marcata a Br-Fe-CBT comparativ cu FD, in stadiile avansate nu s-au gasit diferente semnificative (Thobois S., et al. 2001). Este o metoda de inregistrare functionala, tridimensionala, dar pretul ridicat al acestei explorari limiteaza utilizarea metodei. Poate sa dea o rezolutie spatiala apropiind la 3-5 mm definitia pe cupele secventiale.

1.8 Tomodensitometria prin emisie monofotonica (SPECT) reprezinta metoda de investigatie ce permite explorarea debitului circulator si metabolismul cerebral in zonele puntin detectabile de catre CT sau RMN. Aceasta se realizeaza folosind radioizotopi ca iod¹²³ iofetamiina (IMP), tehnetium 99, xenon¹²³ m-hexametilpropilenaminoxim, care emit un foton unic in timpul fiecarei dezintegrari nucleare.

SPECT reflecta modificari ale debitului circulator si ale metabolismului cerebral in infarctul cerebral, furnizeaza informatii utile pentru diagnosticul dementei, epilepsiei, dementei multilacunare, altor boli degenerative (Thobois S., et al. 2001).

SPECT si PET pot fi asociate la markerii radioactivi care se leaga de receptori si sunt utilizati pentru identificarea afinitatii de legatura al locurilor neuroreceptorilor, aducand date importante pentru precizarea diagnosticului si intelegerea diverselor boli neurologice.

1.9 Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o tehnica cu rezolutie superioara; informatiile obtinute prin RMN sunt tridimensionale si ofera analize pertinente de volum ale structurii examinate.

RMN este o tehnica de explorare bazata pe, masurarea proprietatilor magnetice ale nucleilor atomilor dintr-un anumit tesut; foloseste radiatia de frecventa radio in prezenta unui camp magnetic pentru a produce imagini. In unii nuclei atomici, numarul impar de neutroni, protoni sau al ambilor, determina aparitia unei sarcini electrice de spin care, la randul sau, produce un mic camp magnetic orientat de-a lungul axei spinului. Hidrogenul care contine un singur proton, este cel mai numeros dintre acesti nuclei in corpul uman, fiind un component de baza al apei si grasimilor. Pacientul este plasat in inelul unui puternic magnet care determina hidrogenul si alti atomi magnetici sa se plasat in inelul unui puternic magnet care determina hidrogenul si alti atomi magnetici sa se alinieze de-a lungul liniilor de forta magnetice, si sa oscileze la frecventele caracteristice (Larmor). Aplicarea unui puls de radiofrecventi, perpendicular pe principalul camp magnetic si acordat la frecventa Larmor a hidrogenului, perturba aliniamentul. Cand pulsul de radiofrecventa inceteaza, acesti protoni perturbati se intorc in pozitia lor initiala printr-un proces de relaxare (Opris L., 2004). In acest moment ei genereaza o radiatie de radiofrecventa care sta la baza imaginii digitale finale.

In urma examinarii se obtin doua imagini T1 si T2 (Ghenoiu O., 1999) Imaginea T1 ofera sectiuni anatomice foarte bune si o foarte buna delimitare a LCR sau a unei formatiuni chistice in raport cu structura solida inconjuratoare, iar imaginea T2 este foarte sensibila la cresterea continutului in apa din parenchimul cerebral. Pentru ameliorarea imaginilor se poate apela la gadolinium injectat i.v.(Reimer P., 1999) .

RMN combinata cu angiografia (MRA) releva proprietatile functionale ale fluxului intravascular. Pot fi utilizate doua variante de tehnica: angiografia IRM- TOF (time of flight), varianta cea mai des utilizata si angiografia IRM- PC (phase-contrast) (Rosfsky N. M., 2000).(vezi cap. 2.2)

2 EXPLORAREA ARTERlALA INVAZIVA

Arteriografia (angiografia) Este o metoda de referinta in evaluarea starii patului arterial si este indicata la pacientii candidati pentru interventie chirurgicala prin angioplastie sau by-pass (Paun R., 1994).

Arteriografia ofera urmatoarele informatii: localizarea precisa a leziunilor si intinderea lor, starea peretelui arterial si caracteristicile stenozei, existenta leziunilor unice sau multiple, existenta circulatiei colaterale, natura leziunii (ateromatoasa sau nu), originea embolica sau trombotica a ischemiei acute (Gherasim L., 1996). Ea poate permite explorarea directa a trunchiurilor supraaortice, bifurcatia carotidiana si sifonul carotidian la nivelul intracerebral (Haulica I., 2007).

Contraindicatiile arteriografiei sunt: alergia si intoleranta la substante iodate-opace; varsta inaintata, starea alterata, sau stadiul terminal de boala; insuficienta renala acuta; tratament cu anticoagulante (Carp C, 1989).

Metoda standard de examinare a axului carotidian este angiografia carotidiana. Fata de tehnicile standard cu injectarea substantei de contrast in arcul aortic sau selectiv in carotide, au aparut recent tehnicile angiografice cu substractie digitala, toate acestea cu risc limitat pentru pacient.

Angiografia cu substractie digitala si injectare intraarteriala (ASDIA) Foloseste un sistem de amplificare puternica si prelucrare computerizata, permitand o vizualizare mai buna a vaselor si o cantitate mai mica de substanta de contrast. Este utilizata pentru evaluarea postoperatorie a bolnavilor cu by-pass, sau angioplastie transluminala percutana (Zeitler E., 1995). Este considerata metoda ideala (de referinta) in ceea ce priveste explorarea morfologica a sistemului carotidian; totusi ea ramane o tehnica invaziva, care necesita cateterizarea originii arterei carotide (Taylor K.J.N., 1988; Call G.K., 1992). Ea poate permite explorarea directa a trunchiurilor supraaortice, bifurcatia carotidiana si sifonul carotidian la nivelul intracerebral (Haulica I, 2007).

Angioscopia Permite studiul anatomic tridimensional direct al vasului cu ajutorul unui fibroscop subtire care este invelit intr-un manson de plastic, un sistem de iluminare (neon) si un sistem de deplasare a sangelui - un balonas gonflabil la varful cateterului, sau jet de ser fiziologic introdus in acest varf (Edwards J.D., Abott W.M., 1994).

Ecografia endovasculara Se utilizeaza in cursul interventiilor endoarteriale percutane si permite vizualizarea peretelui vascular (Dorobantu M., 2000). Aceasta aduce informatii suplimentare asupra compozitiei placii de aterom la nivelul arterelor carotide. Se folosesc transductoare miniaturale montate la varful unui cateter (Carroll B.A., 1991; Rothman M.T., 1992). Aceste transductoare sunt utile pentru evaluarea hiperplaziei fibromusculare necalcificate, a depozitelor lipidice, a fibrozei, disectiei si trombilor. Sunt prevazute a fi dezvoltate unele combinatii ale ultrasonografiei 2D endovasculare cu angioplastia percutana, aterectomia, tehnicile laser de repermeablizare vasculara, tehnicile D intraluminale si reconstructia 3D a lumenului vascular (Rothman M.T., 1992).