PRINCIPALELE SIMPTOME CARDIO-VASCULARE

PRINCIPALELE SIMPTOME CARDIO-VASCULARE

A. Dispneea in afectiunile cardiace

Dispneea este un simptom definit ca perceperea constienta a unei dificultati  sau jena in respiratie si descrisa de bolnav ca 'respiratie grea', 'naduf', 'sete sau lipsa aer' sau 'sufocare', Termenul vine din grecescul 'dis' = tulburare si 'pneios' = respiratie. Dispneea are doua componente:

a.  subiectiva: senzatia de 'lipsa de aer".

b. obiectiva: modificarea ritmului respirator.

La cardiaci dispneea poate avea aspecte clinice diferite, cu anumite caracteristici

comune:

- Este o dispnee inspiratorie si expiratorie (deci mixta) cu polipnee;

- Mecanismul principal de producere, dar nu unicul, este staza pulmonara.

Dispneea este principalul simptom - si semn - in insuficienta ventriculara stanga, in stenoza mitrala. Este acompaniata adesea de tuse seaca (considerata echivalent de dispnee).

In bolile cardiace dispneea se prezinta sub doua aspecte principale: dispnee de efort si dispneea de repaos.

- Dispneea de efort este senzatia de lipsa de aer care apare si la oameni sanatosi dar neantrenati in conditiile unui efort fizic mare si sustinut. Nivelul de solicitare la care survine aceasta senzatie neplacuta depinde de varsta, de sex, de constitutia somatica, de gradul de antrenament fizic, s.a. De aceea, dispneea de efort  poate fi confirmata numai in raport cu toleranta anterioara la efort a bolnavului. Valoarea practica a simptomului este foarte mare, de aceea nu trebuie sa ne limitam la un examen in stare de repaus a bolnavului, ci sub un pretext oarecare, examinatorul trebuie sa faca un efort impreuna cu bolnavul (de exemplu sa urce cateva trepte), pentru a aprecia astfel modificarea ritmului respirator si eventuala aparitie a altor semne, cum ar fi cianoza etc.

Dispneea de efort este proportionala cu efortul, dureaza tot timpul desfasurarii acestuia si dispare la repaus. Ea apare progresiv, la eforturi din ce in ce mai mici. Apreciere a dispneei de efort se poate face intreband bolnavul cate etaje (sau cate trepte) poate urca fara ca dispneea sa se faca simtita.

- Dispneea de repaus poate aparea ca acces de dispnee paroxistica (mai frec­vent nocturna) sau ca ortopnee.

- Dispneea paroxistica se manifesta ca edem pulmonar acut (EPA) sau ca astm cardiac. Intre aceste doua aspecte clinice, apropiate ca mecanism de producere si semnificatie clinica, diferenta este mai degraba de gravitate.

a. Astmul cardiac: Bolnavul poate fi trezit in timpul somnului de accesele de disp­nee paroxistica, care dureaza de la cateva minute pana la 1/2 - 1 ora. Dispneea este mixta cu polilpnee si insotita de tuse seaca. Accesul cedeaza adesea spontan, la ridi­carea pacientului in sezut. Spre deosebire de EPA, dispneea este mai putin severa, iar bolnavul nu expectoreaza.

b. Edemul pulmonar acut (cardiogen sau hemodinamic) se intalneste in insuficienta ventriculara stanga, indiferent de cauza si in stenoza mitrala. Bolnavul prezinta un acces de dispnee paroxistica de severitate extrema ce se instaleaza adesea noaptea (sau la efort) si care nu mai cedeaza la ridi­carea in sezut (sau la intreruperea efortului). Dispneea este mixta, cu polipnee, in­sotita initial de tuse seaca, apoi de expectoratie sero-spumoasa (prin barbotarea sputei cu aer in plaman si bronhii), avand aspect de albus de ou batut, uneori rozata prin extravazare de hematii. Bolnavul cu EPA este intr-o stare de anxietate extrema, scaldat in sudori reci, devine cianotic sau palid cianotic.

Ortopneea este o forma de dispnee cronica de repaus si se caracterizeaza prin res­piratie dificila care obliga bolnavul sa stea in pozitie sezanda o perioada indelungata de timp, zile sau saptamani. Adeseori se accentueaza nocturn si bolnavul se vede obligat sa doarma cu capul pe masa sau stand in fotoliu. Dispneea are ca­racter mixt si polipneic. Ortopneea semnifica insuficienta ventriculara stanga sau globala, cu predominanta stanga. Daca evolutia este spre insuficienta cardiaca pre­dominant dreapta, ortopneea se atenueaza (sangele stagneaza atunci in sistemul venos cav si plamanii sunt mai degajati).

Mecanismul de producere a dispneei de cauza cardiaca este reprezentat de staza pulmonara. In insuficienta ventriculara stanga, scaderea functiei de contractie a ventricului stang duce la cresterea volumului de sange si a presiunii telediastolice a ventricului stang, cresteri ce se transmit retrograd atriului stang, venelor si capilarelor pulmonare.

In stenoza mitrala, lantul fiziopatologic incepe cu cresterea presiunii atriale stangi ca o consecinta imediata a obstacolului mecanic mitral.

Staza veno-capilara duce, prin transsudarea (trecerea strabatand peretii vaselor) fluidului in interstitiu, la turgiditatea plamanilor, a caror complianta (elasticitate) scade.

Scaderea compliantei duce la cres­terea efortului mecanic facut de muschii respi­ratori, ceea ce este resimtit de bolnav ca 'greutate' la respirat.

Accentuarea dispneei cardiace la efort sau in decubit se leaga, in principal, de accentuarea stazei pulmonare in aceste conditii. Edemul pulmonar acut se caracteri­zeaza prin transsudarea fluidului din capilare nu numai in interstitiul pulmonar, ci si in alveole. Acolo, acest fluid inlocuieste aerul, deci impiedica hematoza. Apare astfel insuficienta respiratorie prin tulburari de difuziune si ventilatie.

Si alti factori intervin in patogenia dispneei cardiace, de exemplu: pozitia culcat (decubitusul) scade semnificativ capacitatea vitala si impiedica miscarea respiratorie a diafragmei.

B. Respiratia Cheyne-Stokes

Respiratia Cheyne - Stokes se caracterizeaza prin alternarea de perioade de hiperpnee cu perioade de apnee care pot dura 20 -30 de secunde sau mai mult, dupa care ciclul se reia. Examinatorul observa o crestere progresiva a amplitudinii misca­rilor respiratorii pana la un maxim, urmate de scaderea progresiva a acelorasi miscari, continuate apoi cu perioada de apnee.

Disritmia respiratorie nu se insoteste de sete de aer. Simptomul este mai evident in timpul somnului.

Este remarcat adesea de persoana care doarme cu bolnavul si careia i se pare ca, din cand in cand, acesta din urma 'nu mai respira'. Alte ori bolnavul se trezeste in tim­pul apneei fapt cere genereaza insomnie rebela.

Respiratia Cheyne - Stokes apare frecvent la nou-nascutul normal, la batranii cu ateroscleroza cerebrala si dupa administrarea de droguri ce deprima respiratia (de exemplu Morfina). Ea mai este prezenta si in sindromul de hipertensiune intracrani­ana (come diverse, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale), dar apare, in deosebi, in insuficienta ventriculara stanga.

Mecanismul de producere consta intr-o dereglare a informarii creierului privind efectele ventilatiei asupra desfasurarii hematozei pulmonare (feed-back sange capi­lar pulmonar - creier). Aceasta se datoreaza cresterii timpului de circulatie capilar pul­monar - centrul respirator.

C. Palpitatiile

Palpitatiile sunt un simptom constand in perceperea batailor inimii de catre individ.

Prezenta lor nu semnifica neaparat existenta unei cardiopatii organice si nici macar a unei aritmii sau a unei afectiuni extra-cardiace. Palpitatiile apar si la indivizii sanatosi la: efort, emotii, exces de excitante (cafea, tutun, alcool) etc. .

Daca exista o aritmie, aceasta va fi diagnosticata pe baza datelor c1inice obiective si a celor furnizate de electrocardiograma.

Anamneza va stabili urmatoarele caracteristici ale aritmiei:

- caracterul regulat sau neregulat al 'batailor inimii';

- inceputul si sfarsitul brusc sau treptat al accesului;

- frecventa cardiaca in timpul accesului;

- legatura accesului cu efortul sau cu alte conditii declansatoare;

- fenomenele care insotesc accesul (dureri, ameteli, transpiratii, s.a.);

- daca accesul inceteaza la manevrele vagale (compresia oculara sau sino- carotidiana, manevra Valsalva, s.a.).

Pacientul descrie palpitatiile ca o bataie puternica sau ca o bataie urmata de oprirea inimii, ori ca o senzatie de 'falfaire' sau de 'rotire' in piept, in spatele sternu­lui. Pentru amanunte vezi capitolul 'Aritmiile cardiace'.

D. Durerea de cauza cardiaca

Durerea este un simptom important in afectiunile cardiace, avand aspecte clinice si mecanisme de producere variate.

1. Durerea din angina pectorala a fost descrisa de Heberden in secolul al XIX-lea si este semnul cardinal al afectiunii. Ea apare in anumite conditii si are urmatoarele caracteristici:

- apare la efort sau la echivalente de efort (emotii, frig);

- este situata retrosternal sau precordial;

- are intensitate variabila - atroce in cazurile tipice, dar uneori este comparata cu o jena;

- cedeaza (in 1-2 minute) la intreruperea efortului sau la administrarea per lin­guala de nitroglicerina;

- iradiaza in umarul stang, marginea cubitala a mainii stangi pana la ultimele doua degete, mandibula, baza gatului sau conductul auditiv extern; nu este rara nici iradierea in ambele brate sau posterior, intre omoplati;

- este comparata cu o constrictie, apasare sau arsura;

- se insoteste de anxietate marcata si senzatie de 'moarte iminenta';

- durata accesului este de la cateva secunde pana la cateva minute, fara a depasi insa 20 de minute.

Durerea nu este pulsatila si nu este influentata de miscarile respiratorii, tuse, de miscarile trunchiului sau ale bratului stang.

2. Durerea din infarctul miocardic corespunde, in cazurile tipice, unei crize angi­noase de intensitate si durata neobisuita, poate surveni atat in repaus, cat si in efort. Dureaza peste 30 minute, uneori 24-36 ore sau mai mult si nu cedeaza la nitrogli­cerina. Durerea dispare de obicei numai la opiacee (morfina) si se insoteste de varsaturi, sughit, meteorism, transpiratii profunde. Uneori se localizeaza in epigastru.

3. Durerea din pericardita acuta se aseamana, ca localizare, cu durerea din car­diopatia ischemica dar are caracter lancinant (de junghi). Este permanenta si exacer­bata de miscarile respiratorii si de tuse.

4. Durerea in anevrismul disecant de aorta este atroce si localizata retrosternal si/sau interscapulovertebral. Iradiaza in ambele brate, uneori spre abdomen si mem­brele inferioare (adesea unilateral), in functie de progresia disectiei pe aorta descen­denta. Este acompaniata de inegalitate de puls arterial intre cele doua brate sau la membrele inferioare; poate simula un infarct miocardic acut.

5. Durerea in infarctul pulmonar are caracter de junghi, cu debut brutal, fara febra sau frison (diagnostic diferit de cel pentru pneumonia franca lobara pneumoco­cica), dar acompaniata de hemoptizii de intensitate variabila.

6. Claudicatia intermitenta este durerea cea mai caracterisica pentru sindromul de ischemie periferica cronica a membrelor. Vine de la latinescul 'cladicare' = a schiopata si are caracter de crampa localizata de obicei in molet, dar uneori in coapsa sau fesa. Ea apare exclusiv la efortul facut la mers si cedeaza cand bolnavul se opreste, pentru a aparea din nou dupa parcurgerea unei distante egale cu cea di­nainte. (Vezi capitolul 'Bolile arterelor'). Durerea se datoreaza acumularii de meta­boliti, din metabolismul anaerob, in musculatura ischemiata supusa efortului.

E. Pierderile de cunostinta

Schematic distingem lipotimia (de la gr. Leipein = a cadea si thymos = spirit) ca­racterizata prin pierderea constientei, dar mentinerea functiilor vitale (circulatie, respi­ratie) si sincopa in care constatam lipsa pulsului, a tensiunii arteriale, rarirea sau oprirea cordului si/sau a respiratiei si semne neurologice (convulsii, s.a.); sincopa nu poate dura mai mult de 3-4 minute, altfel survine moartea creierului.

PRINCIPALELE SEMNE CARDIO-VASCUlARE

A. Cianoza cardiaca.

Este colorarea in albastru violaceu a extremitatilor (nas, buze, degetele de la maini si de la picioare) si se datoreaza stazei sanguine in aceste teritorii, cu scaderea hemoglobinei oxigenate si cresterea hemoglobinei reduse peste 5g% in sangele stag­nant. Se mai numeste si cianoza de tip periferic, pentru a o diferentia de cianoza de tip central care se produce in bolile pulmonare cronice si in care mucoasele (respec­tiv limba) sunt cianotice. Deci, in cianoza cardiaca limba bolnavului este roza, iar unghiile sunt violet-albastrui.

B. Edemul cardiac

Este un edem periferic care intereseaza zonele declive. Apare initial perimaleolar, in jurul gleznelor, avand tendinta de a progresa spre genunchi si mai sus. Este dur, rece, nedureros si lasa godeu la apasare. Toate aceste trasaturi sunt stabilite prin comporatie cu alte edeme (de exemplu, edemele renale si hepatice sunt moi, iar cele inflamatorii sunt calde si dureroase). Edemul cardiac este asociat cu cianoza cardiaca (de tip periferic).