STIMULATORUL GASTRIC

STIMULATORUL GASTRIC

Studii clinice si experimentale au aratat ca evacuarea gastrica joaca un rol important in ingestia alimentara deoarece distensia peretelui gastric se comporta ca un semnal de satietate (Phillips, 1996). Aparitia unui cerc vicios, cu evacuare gastrica mai rapida la pacientii obezi, a fost pusa in evidenta de un studiu al lui Wright si reconfirmata de Xing (Wright, 1983, Xing, 2004).

Mecanism de actiune

Afectarea motilitatii gastrice, prin stimularea diverselor segmente ale peretelui gastric, genereaza aparitia unor modificari ale ritmului de evacuare gastrica. Stimularea este realizata prin plasarea unor electrozi in stratul muscular al peretelui antral, iar efectul consta in incetinirea evacuarii stomacului. Mecanismele prin care electrostimularea gastrica scade senzatia de foame si amplifica senzatia de satietate, contribuind astfel la scaderea in greutate, au inca aspecte care nu sunt complet elucidate. Se discuta despre doua mecanisme de actiune (Wright RA, 1983, Xing, J., 2004):

mecanic - stimularea zonei antrale, cu o frecventa de 12 cicli/minut (mai mare decat cea naturala), produce un fenomen electric asemanator mecanismului de reintrare de la nivel cardiac. Se genereaza astfel tahiaritmie gastrica, care incetineste procesul de evacuare a stomacului;

neurohormonal - actiunea asupra plexurilor parasimpatice din stratul muscular al peretelui stomacului, bogate in neuromediatori (colecisto-kinina, somatostatina), similari celor gasiti la nivelul centrilor satietatii si foamei din nucleii hipotalamici, produce descarcarea acestor mediatori si a ghrelinei (hormon secretat de glandele oxintice gastrice). Studiile efectuate au aratat diminuarea nivelului seric al leptinei, hormon secretat la nivelul tesutului adipos, dupa electrostimularea stomacului.

Pornind de la datele acumulate in cursul experimentelor cu dispozitivele de stimulare gastrica, se testeaza astazi noi metode de electrostimulare directa a nervului vag pentru modularea motilitatii gastrice si a secretiei pancreatice, constatandu-se ca blocarea electrica vagala provoaca inhibarea reversibila a peristalticii gastrice si a secretiei pancreatice (Tweden, 2006).

Istoric

In 1990, Valerio Cigaina studiaza fenomenul pe model animal, iar in 1992 realizeaza primele experimente in care utilizeaza electrostimularea gastrica pentru controlul aportului alimentar (Cigaina, 1996). Trei ani mai tirziu, Cigaina realizeaza primul implant uman la o pacienta de 23 ani cu BMI 52,5. Sapte ani mai tarziu, pacienta prezinta semnificativa reducere de greutate si BMI 31 (Cigaina, 2003).

In 1998, apare prima generatie de stimulatoare gastrice implantabile - Prelude, Transneuronix si debuteaza un al doilea studiu pe un lot de 10 pacienti cu BMI > 40 care respectau criteriile de indicatie pentru terapia chirurgicala a obezitatii (Gaggiotti, 2004). La 5 ani de la implantare, rezultatele probeaza eficacitatea dispozitivului, cu o reducerea excesului de masa corporala cu peste 25% si fara complicatii semnificative sau defectiuni ale dispozitivului (Cigaina, 2002).

A doua generatie a dispozitivului, IGS (Implantable Gastric System) Transcend, Transneuronix (figura14. 1), a aparut in anul 2000.

Figura 14.1. IGS Transcend

Tehnica chirurgicala

Dispozitivul este compus dintr-un electrod bipolar implantat in peretele gastric si un generator de impulsuri montat sub tegument care contine un circuit electronic si un acumulator care asigura functionarea dispozitivului pe o perioada de circa 5 ani. Acesta are circa 47/53 mm diametru, 10 mm grosime si o greutate de 55 grame si este implantat printr-o interventie chirurgicala care se poate desfasura laparoscopic, folosind 3 sau 4 trocare. Plasarea trocarelor se face similar celei din cursul gastric banding-ului:

trocar optic la 15-20 cm si usor la stanga liniei mediane subxifoidian,

doua trocare de lucru in hipocondrul drept si respectiv stang,

un trocar pentru un departator/ridicator al lobului stang hepatic

Ghidata de un ac, partea care contine electrodul bipolar si care are circa 2 cm lungime, este introdusa in peretele gastric, anterior la nivelul unghiului gastric, in vecinatatea micii curburi, la aproximativ 5-6 cm de pilor. Plasarea strict intramurala a electrodului este verificata intraoperator, prin gastrofibroscopie. Electrodul este ulterior ancorat la peretele gastric, cu citeva fire de sutura neresorbabile. Capatul liber este extras din cavitatea peritoneala prin trocarul din hipocondrul sting si va fi conectat la generatorul de impulsuri. Acesta va fi ancorat la peretele muscular cu fire de sutura neresorbabile, dupa verificarea functionalitatii montajului.

Interventia chirurgicala dureaza circa o ora, iar pacientii pot fi externati in ziua urmatoare operatiei dupa efectuarea unui control radiologic al plasarii corecte a electrodului in peretele gastric si a generatorului de impulsuri la nivelul peretelui abdominal (Gaggiotti, 2004).

Urmarire si eficacitate

La doua saptamani dupa procedura chirurgicala, cind se considera ca cicatrizarea peretelui gastric s-a realizat, sistemul se poate activa. Activarea si verificarile ulterioare se realizeaza prin unde radio cu ajutorul unui dispozitiv extern care poate comunica non-invaziv cu IGS pentru modificari ale parametrilor de stimulare si pentru a obtine date de diagnostic.

Doua studii clinice multicentrice, totalizind aproape 220 pacienti la care le-au fost montate dispozitive "Transcend", au fost realizate in anul 2000. Rezultatele studiilor apar promitatoare, autorii comunicind scaderea excesului de masa corporala la majoritatea pacientilor cu circa 20% la un an si circa 25-30% la 18 luni, pentru studiul desfasurat in Europa cu 10%, respectiv 20% in Statele Unite.

Cele doua studii au mai relevat un aspect important care vine in sprijinul stabilirii unor indicatii individualizate pentru interventiile chirurgicale bariatrice, autorii realizind un algoritm special care ia in considerare virsta, sexul, greutatea si indicele de masa corporala precum si un chestionar a carui completare preoperatorie coroborata cu datele enuntate anterior face ca predictia pentru eficienta, respectiv ineficienta dispozitivului sa poata fi facuta cu acuratete rezonabila. Este impiedicata astfel efectuarea unor proceduri chirurgicale inadecvate (Gaggiotti, 2004, Shikora, 2004).

Complicatiile care s-au consemnat au fost dislocarea, penetratia si deconectarea (Gaggiotti, 2004).