Strabismul si tulburarile vederii binoculare

Strabismul si tulburarile vederii binoculare

Vederea binoculara(VB) reprezinta o functie complexa constand din elaborarea la nivelul scoartei cerebrale a unei imagini unice in urma receptionarii si prelucrarii imaginilor separate receptionate de cei doi ochi. Este o functie importanta care confera calitate vederii. Exista o serie de afectiuni oftalmologuce ca strabismul, anizometropia sau orice afectiune care determina scaderea vederii la un ochii,si care determina deteriorarea VB. Strabismul este cea mai frecventa cauza de tulburare a VB, motiv pentru care aceasta afectiune va fi tratata pe larg in acest capitol.

Strabismul este in majoritatea situatiilor o afectiune a copilului. Pe langa prejudiciul estetic pe care-l produce, strabismul determina si importante tulburari functionale. Ne tratate corespunzator si la timp aceste tulburari de vedere vor persista intreaga viata.

1. Fiziologia sistemului motor al ochiului

Miscarile globului ocular

Sistemul nervos coordoneaza miscarile globilor oculari in asa fel incat acestia executa doar miscari asociate (coordonate), miscarea izolata a unui singur ochi nefiind posibila.

-Ductiile reprezinta miscarile fiecarui ochi in parte, in timp ce congenerul este acoperit. In mod practic muschii oculomotori rotesc globii oculari intr-o multitudine de directii. Pentru o mai buna intelegere a fenomenului, miscarile sunt sistematizate in trei categorii, si se efectueaza in jurul a trei axe - axele lui Fick (Fig 1) . Aceste axe se intersecteaza intr-un punct situat la 13 - 14 mm inapoia polului anterior al globului. In jurul axului vertical se efectueaza miscarile de lateralitate (abductie, adductie); in jurul axului orizontal se efectueaza miscarile de verticalitate (ridicare, coborare ); iar in jurul axului anteroposterior se produc miscarile de rotatie ale globului inauntru, in afara).

-Versiile sunt miscari binoculare in acelasi sens.

-Vergentele sunt tot miscari binoculare, dar in sens opus. Este vorba de miscarea de convergenta si divergenta a globilor.

Fig. 1. Axele lui Fick

Actiunea muschilor oculomotori

Actiunea muschilor oculomotori depinde de directia langhetelor musculare raportate la directia axei vizuale si la localizarea insertiei sclerale (anterior sau posterior de ecuatorul globului ocular).

Muschii orizontali (dreptul intern si dreptul extern) au actiune unica de adductie, respectiv abductie, deoarece orientarea muschilor coincide cu axul vizual orizontal.

Muschii verticali (dreptul inferior si superior) au o tripla actiune, explicata prin unghiul de 23 de grade (deschis anterior) pe care il face langheta musculara cu axul vizual. Muschiul drept superior este ridicator , adductor si rotator intern, iar muschiul drept inferior este coborator, adductor si rotator extern.

Muschii oblici au de asemenea o tripla actiune, deoarece directia muschilor formeaza cu axul vizual un unghi de 51 de grade(deschis posterior). In plus, actiunea muschilor oblici este explicata si prin insertia lor sclerala, situata posterior de ecuatorul globului ocular. Muschiul oblic mare este coborator, abductor si rotator intern, iar oblicul mic este ridicator, abductor si rotator extern (Fig.2).

Fig. 2. Actiunea muschilor oculomotori

Pentru a se mentine paralelismul axelor vizuale in cursul versiilor, impulsurile nervoase sunt trimise in mod selectiv muschilor oculomotori, respectandu-se doua legi de baza:

- legea lui Herring: impulsurile nervoase sunt egal repartizate muschilor, care asigura aceeasi directie a privirii; de exemplu in privirea la dreapta, muschiul drept intern stang si dreptul extern drept primesc aceleasi numar de impulsuri;

- legea lui Sherrington: cand un muschi se contracta, antagonistul sau se relaxeaza.

Vederea binoculara

In conditii normale, cand paralelismul axelor vizuale este mentinut prin efortul muschilor oculomotori, se realizeaza VB normala. Aceasta reprezinta o functie importanta a vederii si se dezvolta intre varsta de 4 si 8 luni. .

Vederea binoculara normala are trei parti componente (grade), care pot fi puse in evidenta numai in conditii artificiale, si anume in timpul examinarii pacientului la sinoptofor. Aceste componente sunt perceptia simultana, fuziunea si vederea stereoscopica. Detalii asupra acestor aspecte vor fi expuse la capitolul de examinare a VB.

Pentru realizarea vederii binoculare normale este necesara intrunirea urmatoarelor conditii:

1. Integritatea anatomica si dioptrica a globilor oculari. Prin aceasta conditie se asigura formarea unei imagini clare la nivelul retinei fiecarui ochi;

. Integritatea aparatului motor, compus din muschii oculomotori, aparatul suspensor capsuloligamentar si inervatia aferenta, acestea realizand mentinerea permanenta a paralelismului axelor vizuale si formarea imaginii pe cele doua macule;

3 Campul vizual binocular se obtine prin suprapunerea, intr-o anumita masura a campurilor vizuale monoculare percepute de cei doi ochi; campul vizual binocular propriu-zis are o intindere de 120 de grade, lateral de el existand cate o portiune de camp vizual monocular cu o intindere de 30 de grade;

4. Corespondenta retiniana normala; fiecare punct din spatiu este receptionat de cate un punct retinian la nivelul fiecarui ochi, deci pentru formarea unei imagini unice este nevoie de stimularea unei perechi de puncte retiniene numite puncte retiniene corespondente .

2.Fiziopatologia sistemului motor al ochiului

Deviatia axelor oculare determina pe langa problemele estetice si importante tulburari functionale, fiind perturbate atat vederea binoculara cat si cea monoculara.

2.1 Tulburarile vederii binoculare

Interventia unor factori patologici, organici sau functionali produc deviatia axelor vizuale si aparitia strabismului dublat intotdeauna de compromiterea VB normale.

Primul fenomen care apare in momentul deviatiei axelor vizuale este vederea dubla sau diplopia, si este explicata prin receptionarea imaginilor pe puncte retiniene necorespondente. In strabismele aparute in copilarie, cand sistemul vizual este deosebit de plastic, diplopia nu se produce, deoarece intervin doua mecanisme fiziopatologice antidiplopice, si anume neutralizarea patologica si corespondenta retiniana anormala (CRA).

Neutralizarea patologica

Este un fenomen de inhibitie care provoaca eliminarea de catre scoarta cerebrala a imaginii false receptionate de ochiul deviat. Procesul de inhibitie se realizeaza atat la nivel periferic-la nivelul retinei - cat si central - la nivelul scoartei cerebrale. (Fig.3)

Fig.3. Neutralizarea patologica

Corespondenta retiniana anormala

In aceasta situatie inlaturarea diplopiei se produce prin realizarea unei conexiuni binoculare intre macula ochiului fixator si punctul extramacular de la ochiul strabic, pe care se formeaza imaginea obiectului privit (Fig.4).

Fig. 4. Corespondenta retiniana anormala

In timp ce neutralizarea este un fenomen distructiv, scotand din functie imaginea unui ochi, CRA este un fenomen constructiv, care creeaza noi conexiuni binoculare.

2.2 Tulburarile vederii monoculare (ambliopia)

Ambliopia este scaderea mai mult sau mai putin marcata a acuitatii vizuale, in care nu se poate evidentia un suport morfologic care sa explice scaderea vederii. Ambliopia este frecventa, aparand la 3 - 4 % din populatia unei tari.

In afara strabismului, care este cauza cea mai frecventa a ambliopiei, aceasta poate fi provocata mult mai rar, in anizometropii ( diferente dioptrice intre ochi) sau in nistagmus. De asemenea existenta, la o varsta mica, a unor obstacole care impiedica formarea imaginii pe retina, duc in scurt timp, la instalarea ambliopiei. Dupa constituirea acesteia, inlaturarea chirurgicala a obstacolului (cataracta, opacitati corneene, vitreene) nu amelioreaza acuitatea vizuala din cauza ambliopiei care s-a instalat..

In functie de gradul de alterare a acuitatii vizuale, ambliopia este :

mare, cu acuitate vizuala sub 0. 1;

medie, cu acuitate vizuala intre 0. 1 - 0. 3;

usoara, cu acuitate vizuala intre 0. 3 - 0. 8.

3.Etiologia strabismelor

Din punct de vedere etiopatogenetic si clinic, strabismele sunt impartite in doua mari categorii: strabisme paralitice si neparalitice.

In strabismele paralitice, factorul etiologic poate actiona la diferite nivele, intre muschii oculomotori si nucleii oculomotori din trunchiul cerebral. Cel mai frecvent este afectat trunchiul nervos al unuia, dintre nervii oculomotori, printr-un traumatism, factor infectios, factor vascular (anevrisme, accidente vasculare cerebrale) sau tumora intracraniana.

In strabismele neparalitice, este rara situatia in care un singur factor etiologic este responsabil de producerea deviatiei axelor vizuale. In general, factorii etiologici sunt intricati si contribuie intr-o masura mai mare sau mai mica la producerea diferitelor forme de strabism. Schematic, ei pot fi sistematizati in mai multe grupe:

1. Factori optici. Se refera in primul rand la viciile de refractie. Hipermetropia favorizeaza strabismul convergent prin tonusul crescut al acomodatiei si deci a convergentei. Miopia datorita relaxarii excesive a acomodatiei si a convergentei, este insotita de multe ori de strabism divergent;

2. Factori senzoriali Ei contribuie la formarea unei imagini neclare la nivelul unui ochi, si deci determina receptionarea unei imagini diferite, asimetrice, la nivel cortical; este vorba cel mai frecvent de cataracta congenitata, afectiuni congenitale ale nervului optic, opacifierea vitrosului, retinoblastom. Deteriorarea functionala a unuia dintre ochi este urmata de devierea acestui ochi, la persoane cu un echilibru oculomotor labil. In general la copii devierea se produce in convergenta (datorita tonusului mai puternic al adductorilor), iar la adulti in divergenta (la adulti tonusul abductorilor este mai puternic)

3. Factori anatomici orbitari, capsuloligamentari si musculari). Modificarile de dimensiune si orientare a orbitei pot provoca devieri ale axelor optice prin insertii vicioase ale muschilor oculomotori si a fasciilor conjunctivale; variatiile de lungime, grosime, cat si calitatea modificata a fibrelor musculare, poate fi de asemenea generatoare de strabisme;

4. Factori inervationali Acestia determina aparitia deviatilor oculare datorita impulsurilor nervoase excesive orientate spre muschii oculomotori adductori, abductori, ridicatori, sau coboratori ai ochiului, provocand in consecinta deviatia ochiului in pozitia respectiva.

4. Examinarea dezechilibrelor oculomotorii si senzoriale

Examinarea completa a unui pacient cu strabism cuprinde urmatoarele etape: examinarea pozitiei statice a ochilor, examinarea miscarilor oculare (ductii, versii si vergente), examinarea diplopiei in paraliziile oculomotorii, examinarea tulburarilor senzoriale.

4.1 Examinare a pozitiei statice a ochilor si masurarea deviatiei strabice

Cover-testul.

Prima manopera care se efectueaza pentru confirmarea strabismului este testul acoperirii (cover-test). Se acopera alternativ unul din ochi, evidentiind o miscare de redresare din pozitia de convergenta in pozitia drept inainte a ochiului care a fost descoperit si a fost nevoit sa preia fixatia. In strabismul divergent, redresarea se face din divergenta in pozitia drept inainte.

Apreciere a reflexului luminos cornean

Lumina unei lumanari sau a unei lanterne, pe care pacientul o priveste drept inainte, de la distanta de 50 cm, se reflecta in centru corneei ochiului fixator si este descentrat temporal pe corneea ochiului deviat in convergenta. O descentrare de 1 mm echivaleaza cu 8 grade deviatie strabica. Testul reflexelor luminoase este in mod particular important in cazul examinarii copiilor cu varsta foarte mica deoarece acestia nu coopereaza pentru un bun cover-test. In plus conformatia caracteristica a fantelor palpebrale la copilul mic,cu prezenta epicantului, predispune la falsa impresie de strabism(Poza). Prezenta reflexului corneean in mijlocul corneeii exclude strabismul.

Prisme Barens

Prismele Barens sunt rigle alcatuite dintr-o succesiune de prisme cu valoare crescatoare. Se plaseaza prismele in fata ochiului deviat, cu varful in sensul deviatiei, si se face testul acoperirii. Se creste treptat valoarea prismelor, pana ce ochiul nu mai efectueaza nici o miscare de redresare. Valoarea prismei indica valoarea deviatiei in dioptrii prismatice. In strabismul convergent, de exemplu, in care imaginea obiectului privit se proiecteaza pe retina nazala, prisma plasata in fata ochiului va determina devierea imaginii spre baza prismei, adica temporal. Pe retina imaginea va ajunge la macula, moment in care cover-testul se negativeaza(Poza).

4.2 Examinare a miscarilor oculare

Examinare a ductiilor

Se apreciaza amplitudinea miscarii unui ochi, congenerul sau fiind acoperit. Pacientul este pus sa urmareasca miscarea unui indicator, care este miscat in cele 8 directii ale privirii, 4 in pozitiile cardinale si 4 in directiile oblice.

Examinare a versiilor

Se apreciaza amplitudinea miscarii concomitente a celor doi ochi. Examinarea se face tot in cele 8 directii ale privirii, notand limitarea miscarii unuia sau ambilor ochi si modificarea unghiului strabic intr-o anumita directie a privirii.

Examinare a vergentelor

Se urmareste comportamentul ochilor cand acestia efectueaza concomitent o miscare in directie opusa (convergenta, divergenta). Punctul proxim de convergenta masoara distanta minima in centimetrii la care un indicator este vazut simplu (nededublat). Cand capacitatea de convergenta este limitata, pacientul vede obiectul in diplopie, deoarece unul din ochi nu mai continua miscarea de convergenta. Punctul proxim de convergenta normal este 8 -10 cm de la radacina nasului.

4.3 Examinare a diplopiei

Este importanta in paraliziile oculomotorii ale adultului in vederea punerii in evidenta a ochiului afectat si a muschiului paralizat. Se utilizeaza un test de specialitate: testul Hess-Lancaster.

4.4 Examinarea tulburarilor senzoriale

Examinare a tulburarilor vederii binoculare.

Se efectueaza la sinoptofor(Fig), care este un aparat care permite perceptia concomitenta a doua imagini diferite la nivelul fiecarui ochi. Se examineaza pe rand cele trei trepte ale VB:

Perceptia simultana. Este posibilitatea de a receptiona concomitent doua obiecte diferite, care se suprapun la nivel cortical. In casetele aparatului se introduc doua mire cu imagini complementare : leul si cusca, soldatul si ghereta. Stimuland puncte retiniene corespondente, imaginile sunt vazute suprapuse: leul in cusca, soldatul in ghereta.

Fuziunea. Reprezinta posibilitatea contopirii a doua imagini care difera printr-un mic detaliu. De exemplu o mira cu un copil care tine in mana o minge, si o mira in care acelasi copil tine in cealalta mana o galetica. Daca fuziunea este prezenta, pacientul va vedea copilul tinand in maini o minge si o galetica.

Stereoscopia. Este etapa cea mai elaborata a vederii binoculare. In casetele aparatului sunt introduse mire foarte asemanatoare, diferenta dintre ele constand in perspectiva diferita sub care imaginea este vazuta de fiecare dintre ochi. Privind concomitent cu ambii ochi, imaginea unica obtinuta apare in relief. In ultimii ani s-au introdus metode de examinare a vederii binoculare care nu necesita o colaborare deosebita din partea copilului. Este vorba de desene in relief care nu sunt vizualizate decat daca exista vedere stereoscopica, deci VB(Poza)

Examinare a tulburarilor vederii monoculare (acuitate vizuala).

Examinarea acuitatii vizuale poate fi problematica la o varsta mica. Bineinteles ca metoda folosita va fi adaptata varstei micului pacient. In ultima vreme s-au facut progrese remarcabile pentru punerea la punct a unor metode capabile sa aprecieze acuitatea vizuala la varste foarte mici. Cu cartoanele lui Teller se poate masura acuitatea vizuala la copii cu varsta intre 8 - 18 luni. Principiul vederii preferentiale sta la baza acestei metode. Fiind pus sa priveasca o imagine uniforma, dreptunghiulara, pe care sunt imprimate spre una din extremitati niste detalii (linii verticale), privirea copilului este atrasa spre detalii, adica spre una dintre extremitatile cartonului, cu conditia ca aceste detalii sa fie vazute(Poza). Exista 10 cartoane intr-un set, marimea detaliilor difera de la un carton la altul, iar fiecare carton vazut de copil exprima o anumita acuitate vizuala. Dupa 2 -2. 5 ani, cand incepe sa se dezvolte limbajul, se folosesc desene, reprezentand figuri de diferite marimi, care vor fi denumite de copil, daca le distinge. Dupa 3 - 3. 5 ani se vor folosi 'E'-urile lui Snellen , care vor fi pozitionate diferit, copilul urmand sa indice directia in care este intors 'E'-ul.

5.Clinica strabismelor

Primul lucru care trebuie retinut referitor la clinica strabismului este acela ca intotdeauna exista un ochi deviat intr-o anumita directie iar ochiul congener nu este deviat, motiv pentru care poarta numele de ochi fixator

5.1 Strabismul paralitic

In strabismul paralitic, dezechilibrul oculomotor este datorat impotentei functionale a unui muschi paralizat.

Simptome

Diplopie. Este un simptom care apare prompt, dupa instalarea paraliziei oculomotorii. Este prezenta in toate cazurile cand paralizia se instaleaza dupa varsta de 6 - 7 ani, cand mecanismele de compensare antidiplopice nu mai intervin. La aceasta varsta pacientul este considerat 'adult' din punct de vedere strabologic..

Falsa proiectie, sau falsa localizare a obiectelor in spatiu In aprecierea pozitiei unui obiect este utilizata si cantitatea impulsului nervos primit de muschiul care orienteaza ochiul in directia obiectului. In strabismul paralitic, muschiul paralizat va receptiona o cantitate mai mare de impulsuri nervoase pentru a executa aceeasi miscare, si ca urmare creierul va localiza obiectul dincolo de pozitia reala a acestuia.

Stare de disconfort. Se manifestata prin vertij, greata sunt produse in principal de diplopie si falsa proiectie.

Semne

Deviatie a globului ocular. Aceasta este orientata in directie opusa sensului in care actioneaza muschiul paralizat. De exemplu, in paralizia muschiului drept extern, deviatia strabica va fi in convergenta

Limitare sau abolire a miscarilor globului ocular. Acest simptom se manifesta in directia de actiune a muschiului paralizat.

Variabilitate a unghiului de deviatie strabica. Unghiul strabic este maxim cand ochiul este orientat in directia de actiune a muschiului paralizat.

Pozitie vicioasa a capului (torticolis). Este adoptata de pacient ca mecanism de inlaturare a diplopie(pacientul duce capul acolo unde nu poate duce ochii).

5.2 Strabismul neparalitic

Este o stare de dezechilibru oculomotor in care deviatia globilor este provocata de factori neurologici, cu localizare cerebrala supranucleara. Termenul concomitent indica faptul ca unghiul strabic este constant in toate directiile de privire, miscarea ochilor nefiind limitata in nici o directie.

Simptome

Deoarece strabismul concomitent debuteaza de regula la varsta mica (inainte de 3 ani), intrarea prompta in functie a mecanismelor antidiplopice explica lipsa simptomelor dezagreabile provocate de diplopie.

Semne

Obiectiv, unghiul de deviatie are urmatoarele caracteristici:

are aceleasi amplitudine in toate directiile privirii;

la testarea motilitatii nu se evidentiaza nici o limitare a miscarilor oculare.

Forme clinice de strabism neparalitic

Clasificarea se face avand in vedere urmatoarele criterii:

Directie de deviere a axelor vizuale. Acest criteriu imparte strabismele in convergente, divergente, sursumvergente (devierea globului ocular in sus) si deorsumvergente (devierea in jos). Strabismele convergente sunt cele mai frecvente (de 4 - 5 ori mai frecvente decat cele divergente). Strabismele verticale apar deosebit de rar si insotesc de obicei strabismele orizontale.

Varsta de debut

Congenitale. Aceste forme debuteaza pana la varsta de 8 luni. Prognosticul functional in aceste strabisme este rezervat chiar dupa corectia chirurgicala a deviatiei, deoarece aparitia deviatiei oculare s-a produs in plina perioada de dezvoltare a vederii binoculare.

Esentiale. Reprezinta majoritatea formelor de strabism. Debuteaza intre 8 luni si 3 ani. Prognosticul functional depinde de intervalul de timp scurs intre debutul strabismului si instituirea tratamentului.

Tardive Debutul acestor forme este dupa 3-4 ani. Exercitarea in bune conditii a vederii binoculare in toata aceasta perioada, o face rezistenta la actiunea nociva a deviatiei strabice. ; de aceea prognosticul functional in aceste forme de strabism este buna.

Ochi deviat. In functie de ochiul care deviaza, distingem strabisme monolaterale si alternante. In strabismele monolaterale deviaza in mod constant acelasi ochi, congenerul fixand permanent, si deci mentinandu-si constant pozitia corecta. In strabismele alternante deviaza alternativ cand un ochi, cand congenerul sau. Consecintele functionale in cele doua forme de strabism, sunt diferite. In strabismele monolaterale se produce ambliopia ochiului care deviaza permanent. Deficitul functional rezida in principal din faptul ca imaginea ochiului deviat este in continuu neutralizata de catre ochiul fixator, in scopul evitarii diplopiei. In strabismul alternant, acuitatea vizuala a fiecarui ochi este conservata, deoarece ochii sunt utilizati alternativ. Conexiunile binoculare anormale, in special CRA, reprezinta tulburarea de baza in strabismele alternante.

5.3 Heteroforiile

Heteroforiile se mai numesc si strabisme latente, dezechilibrul oculomotor producandu-se doar intermitent. Heteroforiile se manifesta dupa stari de oboseala fizica sau psihica, in conditiile muncii de aproape (citit, croitorie). In mod normal, echilibrul oculomotor este mentinut prin reflexul de fuziune, care functioneaza permanent. In heteroforii, echilibrul oculomotor precar solicita un surplus de fuziune. Cand efortul de fuziune depaseste o anumita limita sau cand fuziunea este impiedicata sa se exercite (de exemplu prin acoperirea unui ochi), echilibrul oculomotor nu se mai poate mentine si apare strabismul. Heteroforiile se manifesta subiectiv prin oboseala sau chiar dureri oculare si diplopie intermitenta. Oboseala oculara este datorata efortului fuzional excesiv, menit sa mentina paralelismul axelor oculare, iar diplopia apare in momentul devierii ochilor.

5.4 Insuficienta de convergenta

Insuficienta de convergenta reprezinta o diminuare a capacitatii de convergenta a axelor vizuale la privirea unui obiect apropiat. In pozitie primara, paralelismul axelor vizuale este mentinut iar vederea binoculara este normala. Subiectiv, bolnavul acuza dureri oculare, lacrimare, cefalee, simptome ce survin dupa utilizarea timp mai indelungat a privirii pentru aproape. Afectiunea este obiectivizata prin determinarea punctului proxim de convergenta. Se apropie progresiv un indicator de ochi; acestia converg simetric iar la un moment dat unul din ochi inceteaza sa mai convearga, iar pacientul afirma ca vede indicatorul dedublat. In mod normal, punctul proxim de convergenta este situat la o distanta mai mica de 10 cm de radacina nasului. In insuficienta de convergenta acest punct este situat la o distanta superioara.

5.5 Nistagmusul

Definitie. Nistagmusul reprezinta o perturbare a staticii si dinamicii oculare, care se manifesta prin miscari ritmice si involuntare ale ochilor. Nistagmusul rezulta in urma actiunii diversilor factori etiologici asupra sistemului oculostatic si oculogir determinand aceste miscari ale globului ocular.

Clasificare.Din punct de vedere a morfoloogiei secuselor distingem:

-nistagmusul pendular in care amplitudinea si viteza secuselor este egala

-nistagmusul in resort in care una din secuse este rapida,iar cealalta este lenta

- nistagmus in penduloresort in care cele doua forme sunt asociate.

Din punctul de vedere a momentului debutului distingem:

-nistagmusul congenital

-nistagmusul dobandit

Etiopatogenie. Exista forme de nistagmus fiziologic, de exemplu cel care apare in privirea laterala extrema sau nistagmusul optokinetic, care apare la privirea unui obiect in miscare(cand se priveste pe geam in tren sau masina).

Dupa cauza care determina aparitia nistagmusului patologic distingem:

-nistagmusul ocular: in unele forme de nistagmus congenital, sau in bolile oculare congenitale care altereaza profund vederea facand fixatia iposibila(atrofie de nerv optic,cicatrici maculare, albinism)

-nistagmusul vestibular apare in complicatiile labirintice ale otitelor medi, in labirintite, nevrite ale acusticovestibularului.

-nistagmusul cerebral apare in afectiuni ale sistemului nervos central si poate fi de etiologie infectioasa,traumatica sau tumorala.

-nistagmusul idiopatic apare de obicei la nastere, fara sa se poata stabili o cauza evidenta, la copii provenind dintr-o sarcina si nastere normala.

Prezenta secuselor impiedca focalizarea stabila si deci realizarea unei imagini clare. Performantele vizuale ale persoanelor cu nistagmus sunt modeste

Tratament. Posibilitatile terapeutice in nistagmus sunt limitate. Unele forme de nistagmus vestibular sau cerebral pot fi tratate sau ameliorate prin tratarea afectiunii de baza. Exista forme de nistagmus congenital sau din strabisme care beneficiaza de tratament cu corectie optica prismatica sau tratament chirurgical

6.Tratament

Tratamentul strabismelor are in vedere doua obiective: inlaturarea defectului estetic si corectarea tulburarilor functionale secundare strabismului. Tratamentul, in special cel care se adreseaza tulburarilor functionale este cu atat mai eficient cu cat varsta copilului este mai mica Gratie metodelor moderne care permit examinarea precoce a micilor pacienti(sub 2 ani), acest lucru este posibil si nu trebuie asteptata varsta de 3-4 ani, in vederea unei mai bune colaborari a copilului. Exista mai multe procedee terapeutice. Oportunitatea si succesiunea aplicarii lor depinde de marimea deviatiei si starea functionala a ochilor.

6.1 Corectia optica

Primul gest, obligatoriu in toate strabismele, este determinarea refractiei in scopul corectarii viciilor de refractie. O buna cicloplegie (relaxarea acomodatiei) se realizeaza prin instilarea unei picaturi de atropina 1% in fiecare ochi timp de o saptamana. Majoritatea copiilor cu strabism convergent sunt hipermetropi. Corectia totala a hipermetropiei are ca scop relaxarea acomodatiei si concomitent relaxarea tonulusului convergentei. In strabismele divergente, care sunt insotite mai frecvent de miopie, se prescrie corectie optica, care asigura cea mai buna acuitate vizuala. Lentilele prismatice au indicatii limitate, fiind utilizate in corectarea unor forme de nistagmus, sau strabisme divergente intermitente.

6.2 Tratamentul ambliopiei

In principiu, tratamentul consta in acoperirea, cu un plasture special) a ochiului fixator, prin aceasta obligand ochiul strabic sa preia fixatia si impiedicand procesul de inhibitie (neutralizare) a ochiului strabic de catre ochiul fixator(Fig) Rezultatele sunt foarte bune cand se efectueaza in primii 2 - 3 ani de viata. Dupa 3 ani, rezultatele sunt obtinute cu eforturi mai mari, si practic dupa 6 -7 ani nu se mai poate spera in corectarea ambliopiei

6.3 Tratamentul ortoptic

Tratamentul ortoptic reprezinta procedeele terapeutice menite sa corecteze tulburarile vederii binoculare. Exercitiile ortoptice au fost efectuate cu mult entuziasm in urma cu 15 - 20 de ani in toate cazurile de strabism fara ambliopie. Actualmente tratamentul ortoptic este rezervat urmatoarelor situatii: heteroforii, insuficienta de convergenta, strabisme divergente intermitente, tratament postoperator pentru consolidarea rezultatului.

Exercitiile ortoptice se efectueaza la sinoptofor, unde copilul trebuie sa urmareasca pozitia si miscarea mirelor de perceptie simultana, fuziune si stereoscopie.

6.4 Toxina botulinica

Utilizarea toxinei botulinice este o achizitie recenta a strabologiei si consta in injectarea unei doze infime de toxina botulinica - cu efect paralizant - in muschii hipertoni

6.5 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se adreseaza factorului motor si vizeaza corectarea pozitiei vicioase a globilor oculari. Vor fi operate strabismele care nu reactioneaza suficient la tratamentul conservativ.

Metodele de corectie chirurgicala se impart in procedee de slabire a muschilor oculomotori si procedee de intarire a acestora. In strabismul convergent este necesara slabirea muschilor drepti interni si intarirea muschilor drepti externi, in strabismul divergent este necesara slabirea muschilor drepti externi si intarirea muschilor drepti interni. Metoda principala de slabire a unui muschi este retropozitia muschiului (Fig. 5). Acesta este dezinserat de la nivelul sclerei si reinserat mai posterior. Alta metoda de slabire este miotomia muschiului, prin care acesta este alungit in urma practicarii unor incizii la nivelul marginilor superioara si inferioara. Procedeul cel mai frecvent folosit pentru intarirea unui muschi este scurtarea (rezectia) sa. Operatia consta in dezinsertia muschiului, taierea unui fragment de aproximativ 8 -10 mm din capatul sau distal si reinserarea la vechea insertie.

Tratamentul chirurgical va fi urmat de tratament ortoptic sau pleoptic, in functie de starea acuitatii vizuale si a vederii binoculare.

Fig. 5. Retropozitia unui muschi oculomotor