FISTULE DE DIALIZA

FISTULE DE DIALIZA

Fistule arterio-venoase

Etiologie:

- congenitale

- iatrogene: - postbiopsie, post cateterism

- fistule pentru hemodializa

LOCURI DE ELECTIE ALE FISTULEI DE DIALIZA

La nivelul membrului superior - de preferat:

- la nivelul antebratului - intre artera radiala si vena cefalica;

- intre artera radiala si vena mediana;

- intre artera ulnara si vena bazilica.

- la nivelul bratului - intre artera brahiala si vena cefalica;

- intre artera brahiala si vena bazilica;

- intre artera brahiala si vena brahiala.

- intre artera brahiala si vena axilara.

La nivelul membrului inferior:

- intre artera femurala si vena femurala;

- intre artera poplitee si vena femurala.

Tehnica examinarii

sonda - 5 MHz, 7 MHz, 10 MHz

atentie la presiunea exercitata pe versantul venos - se poate modifica aspectul curbei Doppler spectral

atentie la reglarea Doppler color

- viteze mari T aliasing, artefacte perivasculare

- artefactele perivasculare pot fi eliminate si prin comprimarea arterei aferente

evaluarea intregului versant arterial

evaluarea intregului versant venos

examinarea anastomozei

examinarea locului de punctionare

examinarea circulatiei mainii in caz de suspiciune de furt

Examen ecografic normal

Artera

viteze sistolice mari 2-3 m/s

flux diastolic amplu

indice de rezistenta mic 0,25 - 0,50

Viteza masurata depinde si de unghiul fascicolului Doppler, debitul cardiac, volumul suntului

Vena

Flux arterializat - trece progresiv spre flux venos,

Viteze mari

La nivelul anastomozei

viteze mari

flux turbulent

Calculul debitelor

Debit = volum/timp (sec)

Vol. = S x l Debit = S x l / t

l / t = v medie (m/s)

S = x d² / 4

D = v x d² /4

D (ml/min.) = 60 x v medie x d² /4

Unitati de masura:

- Debitul se exprima in ml/min

- Daca viteza este exprimata in cm/s diametrul se exprima in cm

- Daca viteza este exprimata in m/s diametrul se exprima in mm

Surse de eroare

Diametrul:

- trebuie masurat in acelasi loc in care se face inregistrarea Doppler

- masurare corecta (perpendicular pe vas)

- atentie la variatiile de calibru sistola/diastola

Viteza:

- in calculul debitelor se foloseste viteza medie: calculata de aparat sau estimata (v max./2)

- pentru masurarea vitezelor - atentie aliniere, marime esantion

EXAMINAREA ECO DOPPLER A FISTULELOR DE DIALIZA (1)

Evidentiaza maturarea fistulei - calculul debitului (examinare la 6 saptamani);

Identifica locul cel mai accesibil pentru canulare;

Identifica cauzele care determina lipsa maturarii fistulei (stenoze la nivelul anastomozei, stenoze ale arterelor, tromboze ocluzive sau partiale ale venei superficiale aferenta fistulei sau venelor profunde, prezenta de colaterale ale venelor);

Evaluarea arterelor si venelor potrivite efectuarii unei fistule de dializa la pacientii care necesita un nou acces si la pacientii cu acces insuficient.

EXAMINAREA ECO DOPPLER A FISTULELOR DE DIALIZA (2)

Identificarea complicatiilor:

- tromboza precoce postoperatorie;

- hematom la locul punctiei;

- stenoza/ ocluzie la nivelul anastomozei, arterei sau la nivelul venei (hiperplazie intimala, fibrozarea venei in zona de punctionare repetata, tromboza partiala sau completa);

- anevrism/ pseudoanevrism;

- dilatare anevrismala a venei;

- furt distal de fistula cu ischemia membrului superior (stenoza arterei radiale proximal sau distal de fistula);

- edem al membrului superior (tromboza venei subclavii, axilare,frecvent post cateter de dializa);

- debit crescut (poate produce insuficienta cardiaca)

Stenoze

Pot interesa

versantul arterial - 10% ,

versantul venos, in apropierea anastomozei - 50 - 70%

zona de anastomoza - 20 %

venele centrale - cefalica, subclavie

Cresc riscul de tromboza

Criterii de diagnostic

ecografic - scaderea calibrului venei

Doppler - cresterea vitezei intrastenotic, semne ale cresterii rezistentelor in amonte si scaderea vitezelor in aval

Tromboze

Rare la pacienti cu presiune de dializa normala

Riscul de tromboza creste cu cresterea presiunii de dializa

Localizare 90% pe versantul venos

simptomatologia T diminuare / disparitie a pulsatiilor si freamatului

Aspect ecografic

ecogenicitatea trombului in functie de varsta

dezvoltarea circulatiei colaterale

Aspect Doppler

La locul trombozei

- absenta semnalului Doppler (color,pulsat) in caz de tromboza completa

Fluxul arterial

- nemodificat in caz de circulatie colaterala dezvoltata

- in absenta circulatiei colaterale - diminuarea fluxului diastolic

Anevrisme/pseudoanevrisme

Aproape totdeauna pe versantul venos

Favorizate de punctiile repetate

Pot fi

Anevrisme adevarate

Pseudoanevrisme

Diagnosticul

Modificarea de calibru

Fluxul - la gura de comunicare si intraanevrismal

Tratament chirurgical

Hematoame

complicatii frecvente

cauza - canulare necorespunzatoare

- a. radiala, v. cefalica.

- se poate folosi si a. ulnara, mai rar

Dg. Diferential anevrism - hematom

Doppler color

anevrismul netrombozat -bine umplut

hematomul - fara culoare

Doppler spectral

anevrism netrombozat - flux turbulent / bifazic

hematom - fara flux

Abcesele

Ecografia - rezultate uneori dificil de interpretat

Diferentierea abces - hematom

Sindromul de furt

Insuficienta arteriala periferica prin debit excesiv la nivelul fistulei

In stenoza de artera radiala proximal sau distal de fistula

Dg. inversarea fluxlui la nivelul arcadelor palmare, artera radiala distal de fistula

- cresterea fluxului la nivelul arterei radiale prin compresia versantului venos al fistei