EXPLORAREA UNUI PACIENT CU ANTECEDENTE HEMORAGICE

Explorarea hemostazei la un pacient, cu atat mai mult la unul cu antecedente hemoragice, este indispensabila in vederea depistarii unei patologii constitutionale sau dobandite, legate de sangerare. Ca pentru orice tip de patologie, diagnosticul unei boli de hemostaza se bazeaza pe triada : anamneza, examenul clinic si examenele paraclinice.

Anamneza si examenul clinic constituie etape obligatorii in algoritmul diagnostic, putand aduce informatii esentiale in orientarea acestuia. Elementele care trebuie urmarite sunt :

I. ANAMNEZA

v    Antecedentele personale :

Circumstantele de aparitie - se vor cerceta accidentele hemoragice survenite ca urmare a unor traumatisme chirurgicale sau nechirurgicale, episoade hemoragice nechirurgicale (echimoze spontane, sangrari prelungite la nivelul plagilor minore, epistaxis recidivant.);

Secventialitatea traumatism - hemoragie imediata sau tardiva - poate orienta spre o patologie a hemostazei primare sau a coagularii;

Frecventa si caracteristicile episoadelor hemoragice

Modul de manifestare al sangerarilor;

Varsta de aparitie - poate orienta spre o patologie constitutionala sau dobandita.

v    Antecedentele familiale - prezenta episoadelor hemoragice repetate la membrii familiei poate sugera o patologie ereditara.

v    Consumul de medicamente care interfera cu procesul de hemostaza (acid acetil salicilic, anti-inflamatorii, antiagregante, tratamente anticoagulante)- in ultimile 7-8 zile care au precedat sangerarea.

v    Existenta unei patologii cunoscute ce poate antrena anomalii ale hemostazei :

Insuficienta renala anomalii ale interactiunii trombocite-perete vascular ;

hepatopatii trombocitopenie, deficit in factori ai coagularii

boli de sistem trombocitopenii autoimune sau prezenta unui anticoagulant circulant

sindroame mieloproliferative trombopatii

II. EXAMENUL CLINIC - va cuprinde cautarea semnelor de sangerare cutaneo-mucoasa, sangerari externe sau exteriorizate, sangerari interne, precum si un examen general pentru depistarea de semne evocatoare pentru o patologie asociata (ca factor cauzal sau potentiator).

III. INVESTIGATII PARACLINICE

La ora actuala, trei teste globale sau semi-globale sunt utilizate in prima intentie pentru depistarea sau explorarea unei tendinte hemoragice anormale. Acestea sunt : timpul de sangerare (TS), care exploreaza hemostaza primara, timpul de protrombina (TP) care exploreaza calea extrinseca a coagularii, si timpul de tromboplastina partial activata (aPTT sau TCA) care exploreaza calea intrinseca a coagularii.

a. Alungirea timpului de sangerare

TS este singurul test care permite o explorare in vivo a hemostazei primare. Desi pune probleme metodologice care impiedica o standardizare, tehnica Ivy-incizie comercializata actual de diferite firme a ameliorat reproductibilitatea testului. Totusi, TS ramane un examen de interes limitat - reprezinta un examen complementar integrat in strategia diagnostica a unei simptomatologii hemoragice.

TS este considerat alungit atunci cand depaseste 4 minute (metoda Duke) sau 10 minute (metoda Ivy). Inainte de interpretare, trebuie eliminate cauzele de eroare :

eroare de procedura - se vor evita inciziile prea profunde sau vasodilatatia prin garou prea strans ;

tratament recent cu medicamente cu actiune antri-agreganta trombocitara ;

anemie severa - hematocritul scazut determina alungirea TS.

In prezenta unei alungiri a TS, in primul rand va fi evocata o trombocitopenie. Astfel, investigatia de prima intentie este hemograma. Aceasta are un dublu interes. Permite aprecierea rasunetului sistemic al sindromului hemoragic, si in special asupra linia eritrocitare. Pe de alta parte face parte din bilantul etiologic. In cazul depistarii unei trombocitopenii se va continua bilantul in vederea stabilirii etiologiei acesteia (vezi capitolul si Figura I).

In cazurile in care numarul de trombocite este in limite fiziologice, bilantul etiologic trebuie orientat catre :

Boala Willebrand - dozarea imunologica (vWFR:Ag) si cromogena/functionala (vWFR:Co) a factorului;

Anomalii ale coagularii (se va determina TP, aPTT) - hipo-/afibrinogenemie sau disfibrinogenemie, deficit in factor V sau in factor VII

Trombopatii (in contextul normalitatii testelor de coagulare si FvW) - teste functionale plachetare (agregometrie) :

a)     Dobandite - de origine medicamentoasa sau secundare unei patologii subjacente (insuficienta renala, sindroame mieloproliferative, dismielopoieze, disglobulinemii, hepatopatii cronice)

b)     Congenitale  - tulburari ale adeziunii plachetare (Bernard-Soulier)

- tulburari ale secretiei pachetare (sdr plachetelor gri)

- tulburari ale agregarii plachetare (trombastenia Glanzmann)

b. Alungirea izolata a timpului de protrombina (TP)

Timpul de protrombina (TP) reprezinta timpul de coagulare a unei plasme citratate recalcifiate in prezenta tromboplastinei tisulare. TP este un test destinat explorarii factorilor complexului protrombinic (II, V, VII si X).

Trebuie remarcat faptul ca nivelul crescut de factor tisular prezent in tromboplastina determina ca testul sa fie insensibil fata de factorii IX si VIII. Deasemeni, datorita prezentei unui inhibitor heparinic in reactivul utilizat face ca testul sa fie insensibil la concentratiile terapeutice de heparina (si deci inutil in supravegherea tratamentului heparinic).

Alungirea semnificativa a TP este considerata atunci cand IP < 70% sau INR > 1,5. Cauze de eroare pot fi :

Formarea unui cheag in tubul de prelevare - alungeste artificial TP (test fals pozitiv) ;

Conservarea sangelui prelevat la 4⁰C - scurteaza TP cu posibila normalizare a unui test patologic (test fals negativ).

Alungirea izolata a TQ ne poate pune in fata urmatoarelor ipoteze diagnostice (vezi Figura III) :

Carenta in vitamina K - ceea ce duce la eliberarea de PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence) si deci, un deficit in factorii II, VII si X functionali. Deficitul poate fi : de aport, de absorbtie si, mai ales, secundar tratamentului cu antivitamine K.

Insuficienta hepatocelulara - in caz ca este moderata antreneaza numai o carenta in factorii dependenti de vitamina K, iar in formele severe se asociaza si carenta in factorul V (TP este un test util in apreciarea prognosticului unei insuficiente hepatice).

Coagulopatie de consum (CIVD) - pozitivare PDF

Deficit izolat in factor VII (dobandit sau constitutional).

III. Alungirea izolata a timpului de tromboplastina partial activata (aPTT/TCA)

Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT) reprezinta timpul de coagulare a unei plasme deplachetate recalcifiate in prezenta cefalinei (ca substitut al fosfolipidelor din membrana plachetara) si un activator al fazei de contact (de exemplu kaolin). Este un test destinat explorarii caii intrinseci a coagularii, deci explorarii factorilor complexului de contact (XII, kininogen, prekalikreina), factorilor VIII, IX, XI, X, V, II si fibrinogenul. Este sensibil la anomaliile care interfereaza cu generarea trombinei. Valoare normala variaza, in functie de reactivul utilizat, intre 20 si 40 secunde.

Valoarea obtinuta pe plasma de la pacient se compara cu o valoare obtinuta pe o plasma martor (de la un individ normal). Alungirea aPTT este considerata patologica atunci cand este de 1,2 ori valoarea martor. Alungirea izolata a aPTT sugereaza urmatoarele variante etiologice :

Tratamentul cu heparine nefractionate sau prezenta accidentala de heparina in prelevatul sanguin de testat. Astfel aPTT este utilizat ca test de supraveghere a terapiei cu heparine nefractionate. Trebuie reamintit faptul ca heparinele cu greutate moleculara mica (fractionate) nu alungesc aPTT decat in mod nesemnificativ la dozele terapeutice, astfel incat aPTT nu poate fi utilizat ca test de supraveghere.

Deficit constitutional al unuia sau mai multor factori implicati in calea intrinseca :

deficit in factor VIII : hemofilia A

deficit in factor IX : hemofilia B

deficit in factor XI : boala Rosenthal

deficit in factor XII (Hageman)

deficit in kalikreina sau kininogen cu greutate moleculara mare

Prezenta unui anticoagulant circulant

Anticorp cu specificitate pentru unul din factori (anti-VIII:C, anti-IX, anti-XI, anti-V)

Anticorpi ce interfereaza cu o faza a coagularii : antiprotrombinaza sau anticoagulant lupic sau antifosfolipidic, inhibitor al fibrinoformarii, inhibitor al fazei de contact.

Pentru a preciza cauza alungirii aPTT se asociaza si alte investigatii ca : timpul de trombina (TT), timpul de reptilaza (TR), aPTT pe un amestec in parti egale dintre plasma de la pacient si plasma normala. Bilantul poate conduce la urmatoarele situatii :

aPTT alungit + TT alungit + TR alungit tulburari de fibrino-formare (prezenta de antitrombina, anomalii ale fibrinogenului) - aceste anomalii asociaza, deobicei, si alungirea TP ;

aPTT alungit + TT alungit + TR normal prezenta de heparina ;

aPTT alungit + TT normal prezenta unui anticoagulant circulant sau prezenta unui deficit izolat al unui factor al coagularii (VIII, IX, XI, XII) pentru diferentiere se realizeaza in paralel aPTT pe plasma pacientului, pe o plasma normala si pe un amestec in parti egale a celor doua plasme :

aPTT pe amestec nu se corecteaza exista un anticoagulant circulant se continua testele pentru caracterizare;

aPTT pe amestec se corecteaza exista un deficit izolat pe unul din factori trebuie dozati acesti factori.

IV. Alungirea concomitenta a TP si aPTT

Alungirea concomitenta a celor doi timpi se poate datora fie unei anomalii unice (adesea congenitale) la nivelul caii comune, finale, sau unor anomalii multiple (adesea dobandite) la nivelul ambelor cai, intrinseca si extrinseca. Cauzele care pot conduce la alungirea concomitanta a celor doi timpi sunt :

Timpul de trombina normal, fibrinogenul normal :

Deficit izolat in factorii VII, IX, X, sau II dozarea imunologica (:Ag) si functionala (:C) a acestor factori

Prezenta unui anticoagulant circulant dirijat contra unuia din acesti factori

Deficit plurifactorial secundar unei hipovitaminoze K terapeutice sau patologice F VII, IX, X scazuti, F V normal

Insuficienta hepatocelulara F VII, IX, X si V scazuti.

Timpul de trombina alungit (variabil), deficit de fibrinogen (tulburari ale fibrinoformarii)

Insuficienta hepatocelulara severa afecteaza si productia fibrinogen

Coagulopatie de consum, cu eliberarea de PDF ce inhiba fibrinoformarea Trombocite a, PDF +, D-dimeri +

Fibrinolize acute Trombocite normale, PDF +, Timp de liza euglobuline a

Anomalii izolate ale fibrinogenului : a-, hipo- sau disfibrinogenemii

Prezenta de anticorpi circulanti fie de tip lupic, fie de inhibitori ai fibrinoformarii

Exista cazuri in care un prim bilant al hemostazei ramane in limite normale, char daca pacientul are antecedente hemoragice. Dar trebuie stiut faptul ca exista forme moderate de boala Willebrand care sunt diagnosticate dificil datorita sensibilitatii insuficiente a TS si aPTT. Unele patologii constitutionale, rare ale hemostazei (deficite in XII, anomalii ale fibrinolizei) nu perturba bilantul orientativ al hemostazei.

Atunci cand nu a fost evidentiata nici o anomalie in cadrul bilantului, trebuie evocata o patologie vasculara - aceasta ramane ca diagnostic de excludere.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV|

Evaluation préopératoire de l'hémostase. Sang Thrombose Vaisseaux, 5 Suppl, 1993, 5-14

Examen d'émostase chez le malade qui a un antécedent hémorragique ou qui saigne. Sang Thrombose Vaisseaux, 5 Suppl, 1993, 15-25

Coagulation Disorders I. Hematol/Oncol Clin of N Am, vol 7, No 5, 1993