Foaia de observatie clinica chirurgicala

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA

Foaia de observatie este un document clinico-stiintific si medico - legal si administrativ in acelasi timp, pentru ca

stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea

poate oferii elementele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice

contine suficiente date juridice necesare in diverse imprejurari

sistematizeaza parametrii necesari exprimarii pretului de cost al

explorarilor si materialelor folosite, precum si ale numarului de zile de spitalizare (masa, cazare).

Întocmirea ei cu multa atentie individualizeaza fiecare suferinta clinica in parte.

Calitatea foii de observatie reflecta in mod direct personalitatea medicului precum si cultura lui medicala si generala.

Foaia de observatie la pacientul chirurgical cuprinde urmatoarele date:

1. date generale privind identitatea bolnavului, varsta, sex ;

2. motivele internarii ;

3. antecedentele bolnavului - personale si heredo-colaterale ;

4. conditii de munca si viata ;

5. istoricul bolii ;

6. examenul obiectiv ;

7. examene biologice, examene imagistice ;

8. diagnostic pozitiv, diferential si secundar

9. tratament ;

10. protocol operator ;

11. evolutie ;

12. epicriza ;

13. foaia de temperatura.

1. DATE GENERALE

Datele generale cuprind: numele si prenumele bolnavului, sexul, varsta, locul nasterii, domiciliul, profesia si locul de munca al acestuia. Aspectele sus mentionate sunt importante pentru orientarea diagnosticului:

1.1SEXUL - prezinta importanta pentru prevalenta pe care o au anumite boli pentru un anumit sex ; de exemplu patologia biliara are incidenta mai mare la femei in timp ce patologia vasculara arteriala periferica intereseaza mai frecvent sexul masculin.

1.2VÂRSTA pacientului poate orienta spre o anumita patologie cu predispozitie morbida legata de varsta :

- bolile infectioase eruptive sunt frecvente in copilarie ;

- ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renala apar mai frecvent la adulti ;

- afectiunile vasculare aterosclerotice, boala neoplazica maligna, emfizemul pulmonar, se intalnesc, de obicei, dupa a V-a decada de viata.

1.3 LOCUL NASTERII SI DOMICILIUL

Pot oferi suficiente date pentru orientarea diagnosticului:

-zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, pot deveni factori favorizanti pentru anumite afectiuni.

Astfel, exista zone endemice pentru gusa, sau pentru anumite boli infectioase (malarie, boli tropicale). De asemenea, importanta are si rasa; un exemplu il reprezinta Talasemia major (Anemia Cooley) intalnita la indivizii care apartin rasei mediteraniene sau care au ascendenti in bazinul Marii Mediterane;

- domiciliul, rural sau urban influenteaza in functie de accesibilitatea la actul medical si momentul diagnosticului bolii (stadiul evolutiv incipient pentru pacientii cu domiciliul in mediul urban, stadii evolutive tardive caracteristice frecvent pacientilor ce provin din mediul rural).

1.4 PROFESIA SI LOCUL DE MUNCA

Pot oferi informatii deosebit de valoroase pentru diagnostic. Distingem in acest sens unele imbolnaviri profesionale, conditionate de caracteristicile locului de munca :

- silicoza -intalnita la mineri si cioplitori secundar inhalarii indelungate de SiO₂ ;

- saturnismul - intalnit frecvent la tipografi si zugravi ;

- zoonoze (carbune, bruceloza, chist hidatic, leptospiroza, erizipel) - intalnite la ingrijitorii de animale, macelari, tabacari, veterinari ;

- boala ulceroasa sau nevrozele, intalnite predominent la intelectuali ;

- accidente de munca, traumatisme - predominante la muncitori.

2. MOTIVELE INTERNARII

Cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului ; acestea vor fi consemnate succint, in ordinea dominantei si a semnificatiei lor. În redarea simptomelor trebuie folositi termeni strict medicali, fara a cuprinde termeni de diagnostic sau entitati de boala.

3.1 ANTECEDENTELE PERSONALE - FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

Medicul va culege, informatii privind intregul istoric al vietii bolnavului.

La femei este important sa cunoastem varsta instalarii primului ciclu menstrual (menarha), desfasurarea ciclului lunar, periodicitatea si durata ciclului, asocierea sau nu cu dureri pelvine sau alte simptome (greata, cefalee, astenie, irascibilitate, angorjarea sanilor, edeme ale membrelor) cantitatea sangelui pierdut (cu cheaguri sau nu). Vom nota numarul de gestatii, nasteri (naturale sau cezariene), avorturi (spontane si provocate), varsta la care s-a nascut. Se va consemna varsta la care s-a instalat menopauza, modul de instalare (brusc sau treptat), fenomenele clinice asociate.

Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in ordine cronologica. Se va insista in mod particular asupra unor afectiuni care pot determina complicatii sau o evolutie particulara indelungata: TBC, hepatita epidemica, lues, diabet zaharat, HTA, boli neoplazice. Ne vom interesa de eventualele interventii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de convalescenta, vindecarea plagii operatorii, complicatiile survenite eventual postoperator.

3.2 ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Medicul se adreseaza pacientului cu intrebarea : ,,ce boli au avut parintii, fratii, rudele de gradul I si II ; de ce au decedat acestia?'', retinand afectiunile cu caracter familial si ereditar.

Anamneza pacientului trebuie sa evidentieze :

- afectiuni cu determinism genetic, precum hemofilia, anemii hemolitice, tezaurismoze, sindroame hemoragice ;

- afectiuni cu caracter heredo-familial pronuntat: HTA, boala ulceroasa, obezitatea, diabetul zaharat, boala neoplazica maligna.

- afectiuni cu transmitere contagioasa : TBC, hepatite, sifilis, HIV.

4. CONDITII DE MUNCA SI VIATA

Medicul adreseaza o serie de intrebari privind ocupatia si conditiile de munca, deoarece, nu rar, munca desfasurata cu efort fizic intens, in mediu viciat (fum, pulberi, vapori, toxine), in frig, in umezeala, sub tensiune nervoasa poate precipita aparitia unor anumite afectiuni precum defectele parietale (hernii, eventratii), afectiuni pleuro-pulmonare sau ale aparatului uro-genital sau afectiuni digestive.

Anamneza trebuie sa surprinda si conditiile de locuit - numarul de camere, numarul de persoane, luminozitatea locuintei ; trebuie sa evidentieze programul de masa (mese regulate sau neregulate, mancare calda sau rece) - aspecte care reprezinta factori de risc pentru aparitia unor boli. De asemenea,

ne vom interesa si de obiceiurile pacientului :

- fumatul este adesea incriminat ca factor predispozant in aparitia unor afectiuni precum : infarctul miocardic, neoplasmul pulmonar, boala Burger, emfizemul pulmonar, bronsita cronica, ulcerul gastro-duodenal.

- etilismul cronic poate determina ciroza hepatica, gastrita cronica, tulburari psihice ;

- abuzul de medicamente - antiinflamatorii, antialgice,

- toxicomania - cocaina, morfina, heroina, alte droguri, cu impact direct asupra anesteziei si evolutiei postoperatorii a pacientului.

5. ISTORICUL BOLII

Amnesis, ,,amintire'' in limba greaca - reprezinta dialogul cu pacientul prin care se incearca cu tact, rabdare si pricepere, evidentierea acuzelor pacientului - debutul acestora, conditiile care le-au precipitat, conditiile care le agraveaza, conditiile in care se amelioreaza, intervalul de timp in care se succed, tratamentul efectuat din momentul debutului precum si modificarea caracteristicilor acuzelor care a determinat sa se adreseze medicului.

Datele pot fi culese lasand pacientul sa descrie propria suferinta (naratiune) sau, ajutand pacientul prin intrebari dirijate, care nu trebuie sa sugereze raspunsurile, astfel incat la sfarsitul anamnezei, diagnosticul pacientului sa fie sugerat.

Pentru coloana - anamneza sugereaza diagnosticul

Istoricul unei boli trebuie sa evidentieze urmatoarele aspecte :

1. cand a debutat boala;
2. cum a debutat boala ;
3. În ce fel s-a manifestat ;
4. tratamentul urmat si modul de raspuns ;
5. ultimul episod al bolii (se vor repeta intrebarile: de cand, cum, in ce fel, ce a facut?) ; ultimul episod reprezintand de fapt o complicatie a bolii.

6. EXAMENUL OBIECTIV pe aparate si sisteme trebuie sa evidentieze modificarile clinice care ar putea impieta actul medical chirurgical ; nu trebuie sa lipseasca examenul oncologic al organelor si sistemelor accesibile (tegument, ganglioni limfatici periferici, glande mamare, aparatul genital, tuseul rectal).

EXAMENUL LOCAL - sustine diagnosticul subliniind 2 aspecte :

subiectiv - mentioneaza simptomatologia clinica subiectiva care

determina bolnavul sa se interneze ;

obiectiv - mentioneaza aspectele evidentiate de medic la nivelul

regiunii sau a organului afectat, parcurgand cele 4 metodeale unui examen clinic: inspectie, palpare, percutie si ascultatie. La sfarsitul examenului medicul trebuie sa fie capabil sa formuleze un diagnostic clinic de probabilitate.

Pentru coloana examenul clinic : sustine diagnosticul de probabilitate

7. EXPLORARILE PARACLINICE completeaza explorarea clinica :

- biochimie (sange, urina, LCR, diferite produse patologice) ;

- hematologice (hemoleucograma, hematocrit, VSH, timp de sangerare, timp de coagulare, INR, fibrinogen, grup sanguin)

- imagistice - radiologice (radiografie abdominala simpla, radiografie toraco-pleuro-pulmono-mediastinala, tranzit baritat eso-gastro-duodenal, irigografii, urografii, etc) ;

- ecografice (ecografie abdominala simpla, ecografie endoscopica, ecografie endoanala, ecografie transvaginala) ;

- endoscopice (orienteaza diagnosticul si contribuie la confirmarea procesului anatomo-patologic lezional prin orientarea biopsiei de la nivelul leziunii) ;

- probe histopatologice (punctii, biopsii) .

Pacientii cu indicatie chirurgicala vor fi explorati - clinic, paraclinic si functional - la nivelul aparatului respirator, cardio-vascular, hepatic, renal precum si din punct de vedere al hemostazei pentru a putea fi optim compensati in vederea tolerarii unei interventii chirurgicale optime

Explorarile paraclinice completeaza datele necesare aprecierii diagnosticului bolii si a starii fiziologice.

Examenele paraclinice solicitate sunt :

1. examene biologice obligatorii, minim necesare

2. examene biologice solicitate in vederea stabilirii diagnosticului

3. examene biologice speciale ;

1. Examenele biologice obligatorii sunt:

- hemoleucograma

- uree

- glicemie

- TS

- TC

- examenul sumar de urina

- grupa sanguina

2. Examenele biologice solicitate in vederea stabilirii diagnosticului sunt impuse de examenul clinic si de examenele biologice obligatorii.

Exemple:

La pacientul cu diagnosticul prezumtiv de ulcer gastro-duodenal se Impun:

- tranzit baritat

- endoscopie digestiva superioara

- anticorpi anti - helicobacter pylori

La pacientul cu diagnosticul prezumtiv de colecistita litiazica se impun:

bilirubinemie totala, directa si indirecta,

fosfatazaa alcalina ;

colesterolemie ;

ecografie abdominala.

3. Examenele speciale - EKG, endoscopie, bronhoscopie, gastroscopie, rectoscopie, colonoscopie, urografie, tomografie computerizata, RMN, scintigrafie - sunt solicitate pentru sustinerea diagnosticului clinic.

Pentru coloana examenul paraclinic : confirma diagnosticul respectiv, formuleaza diagnosticul de certitudine.

8. DIAGNOSTICUL POZITIV este sugerat de anamneza, este sustinut de exame nul clinic si explorarile paraclinice biologice si este confirmat de explorarile paraclinice specifice sau de examenul anatomo-patologic.

Diagnosticul pozitiv va fi completat cu diagnosticul etiopatogenic si de cel anatomo-patologic.

8.1Diagnosticul diferential

În momentul sustinerii examenului clinic se impune un diagnostic diferential cu toate afectiunile organelor de vecinatate sau a celor situate la distanta, care manifesta in evolutia lor clinica si paraclinica, unele din semnele bolii de baza.

8.2Diagnostice secundare

Unii bolnavi au pe langa boala de fond pentru care s-au internat si alte afectiuni a caror evolutie clinica nu ridica problema unei sanctiuni terapeutice imediate - varicele membrelor inferioare, hernia inghinla, hemoroizi, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, diabet zaharat, ciroza etc, dar, care pot complica evolutia postoperatorie. Se impune astfel cunoasterea acestor diagnostice secundare pentru reechilibrarea preoperatorie a pacientului sau pentru prevenirea complicatiilor postoperatorii.

9. Tratament

In foaia de observatie clinica se mentioneaza zilnic indicatia terapiei conservatoare.

Medicatia bolnavului chirurgical, depinde de obiectivele urmarite: tratament preoperator si postoperator.

9.1 Tratamentul preoperator urmareste :

- corectarea unor constante biologice (tulburari hidroelectrolitice, anemie, hipoproteinemie, tulburari de coagulare, dezechilibre ale functiei renale, dezechilibre ale functiei hepatice, etc),

- echilibrarea unei patologii care coexista cu boala care are indicatie

chirurgicala (diabetul zaharat, afectiuni respiratorii, afectiuni cardio-vasculare, afectiuni renale, nevroze, etc).

Tratamentul preoperator este nuantat in functie de datele clinice, biologice si imagistice care indica deficientele ce trebuie corectate. În foaia de observatie clinica se noteaza zilnic evolutia starii fiziologice, a simptomelor clinice si a celor biologice. Medicatia trebuie sa fie justificata de evolutia clinica si paraclinica.

9.2. Tratamentul postoperator depinde de tarele pacientului, de tipul interventiei chirurgicale, de socul postoperator, de tipul anesteziei si urmareste

- corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si hematologice ;

- sedarea durerii ;

- prevenirea complicatiilor respiratorii ;

- combaterea parezei intestinale ;

- prevenirea si combaterea retentiei de urina sau a infectiei urinare ;

- prevenirea si combaterea tromboflebitei profunde etc.

Evolutia

Urmarirea evolutiei bolnavului, atat clinic cat si prin mijloace de laborator (atunci cand este cazul), se mentioneaza zilnic in foaia de observatie a acestuia, eventual de mai multe ori pe zi, la intervale de timp regulate.

aceasta cuprinde :

- date cu privire la starea aparatului cardio-vascular (TA, puls, alura ventriculara)

- date cu privire la starea aparatului respirator (numar de respiratii / min, stetacustica pulmorara

- date cu privire la aparatul digestiv (aspiratie digestiva superioara, peristaltica intestinala, tranzit intestial pentru gaze si materii fecale )

- date cu privire la aparatul renal (diureza fiziologica sau cu sonda)

- evolutia plagii operatorii (aspectul pansamentului, aspectul tegumentului periincizional si al cicatricei chirurgicale) ;

- drenajul cavitatii postoperatorii (cantitatea si aspectul lichidului).

In evolutia postoperatorie se vor nota complicatiile ce survin pe parcursul spitalizarii : respiratorii, cardio-vasculare, urinare, digestive, la nivelul plagii, la nivelul sitemului venos - superficial (secundar cateterelor infuzionale) si profund (secundar disectiilor laborioase intraoperatorii, imobilizarii prelungite, sau a pierderilor lichidiene importante).

De asemenea la aceasta rubrica a foii de observatie se vor mentiona :

- regimul alimentar (nuantat in functie de interventia chirurgicala, momentul postoperator si tarele asociate) si tipul de tratament (formula comerciala - tablete, fiole, solutii - mod de administrare - IM, IV, PO - ritm de administrare).

La evolutia zilnica se vor mentiona si eventualele consulturi de specialitate (cardiologie, obstetrica-ginecologie, oncologie), diagnosticul de specialitate, data si indicatia terapeutica.

Pentru coloana - evolutia clinica a pacientului trebuie sa precizeze starea sa generala, modificarile survenite postoperator sau in urma tratamentului aplicat urmarind : TA, puls, temperatura, diureza, tranzitul intestinal, aspiratiile, drenajul.

Pe foaia de temperatura se consemneaza antibioticele, tonicele cardiace, diureticele, anticoagulantele, biopsiile, examenele radiologice speciale, suspendarea tubului de dren.

Protocolul operator

În foaia de observatie clinica se mentioneaza protocolul operator, identic cu cel redactat si in condica de operatie.

Un protocol operator complet va cuprinde :

- data operatiei si numarul curent din condica

- echipa operatorie si medicul anestezist

- tipul de incizie

- explorarea intraoperatorie (vizual, palpatoric, instrumental, radiologic, manometric, ultrasonic, cu laser) ;

- descrierea leziunilor (sediul leziunii, stadiul anatomo-patologic al leziunii, raporturile leziunii cu organele vecine, leziunile la distanta)

- timpii operatori,

eventualele incidente sau accidente legate de operatie sau anestezie

tactica chirurgicala

- terminarea interventiei (pozitionarea drenajelor, suturi)

La sfarsitul protocolului operator se descrie piesa chirurgicala : (aspectul macroscopic al leziunii, intinderea acesteia, aspectul tesuturilor de vecinatate).

Epicriza

Epicriza (EPI = parte ; CRISIS = judecata) reprezinta rezumatul foii de observatie si cuprinde : datele esentiale obtinute in timpul spitalizarii, examenele clinice si paraclinice, precum si datele esentiale de terapeutica medicala si chirurgicala.

În epicriza vom mentiona: starea bolnavului la externare, concediul medical.

Epicriza se va redacta respectand urmatoarea schema :

1. diagnosticul la internare ;
2. diagnosticul la externare ;
3. datele clinice, bilogice si radiologice care au condus la formularea diagnosticului ;
4. motivarea interventiei chirurgicale :
5. tipul de interventie chirurgicala (Indicatia operatorie aplicata in functie de leziunile anatomo-patologice gasite in cursul interventiei, eventual dupa realizarea examenelor histopatologice intraoperatorii, diagnosticul operator)
6. aspectul macroscopic si microscopic al leziunii operatorii
7. evolutia postoperatorie (generala si locala), eventual complicatiile generale sau locale, medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulante)
8. recomandari la externare : concediu medical, aprecieri asupra

capacitatii de munca, eventual schimbarea locului de munca, regimul alimentar si de viata, dispensarizarea bolnavului, atunci cand este cazul, controlul medical periodic al operatului, curele balneare recomandate, tratamentele medicale indicate, alte sfaturi medicale si igienice.

Exista cateva situatii particulare de intocmire a F.O la unii bolnavi

chirurgicali. În principiu, fiecare bolnav trebuie sa accepte operatia, oricare ar fi aceasta, prin consimtamant informat, asumandu-si riscurile aferente. 

(mamectomia radicala, amputatiile de membre, operatiile urmate de sacrificii estetice majore, sau de sechele majore, in special cele neurologice).

De asemenea in foaia de observatie se va semna de catre pacientul constient si refuzul interventiei chirurgicale, sau raportul unei comisii de 2-3 medici , privind decizia terapeutica la bonavii fara stare de constienta, bolnavii psihici gravi sau la cei aflati sub influenta alcoolului.

Se merita ca in cazul pacientilor cu interventii chirurgicale complexe, si expectativa de viata indelungata, sa fie adaugate schite edificatoare asupra montajului digestiv complex.

La bolnavii neoplazici, diagnosticul va cuprinde la externare stadializarea bolii conform sistemului TNM si se ataseaza buletinul histopatologic.

Perioada in care un bolnav chirurgical este in sectia de anestezie si terapie intensiva va fi regasita in foaia de observatie a anesteziei, dar si in evolutia din foaia de observatie chirurgicala.

La bolnavii decedati se va mentiona in foaia de observatie cauza directa a decesului si cauzele indirecte. În cazul stopului cardio-respirator se vor consemna : ora constatarii, manevrele efectuate, ora si motivatia abandonarii resuscitarii.

Tuseul rectal reprezinta procedeul clinic de examinare a canalului ano-rectal. Este un examen obligatoriu pentru toti bolnavii de sex barbatesc cu varsta mai mare de 40 ani, sau atunci cand examenul clinic reprezinta suspiciunea unei afectiuni ano-rectale sau a unui abdomen acut.

Material necesar : manusa de cauciuc, lubrefiante (sapun sau ulei de parafina)

Pozitia bolnavului : examenul se poate face in pozitie ginecologica, genu-pectorala, decubit lateral stang cu coapsele flectate pe bazin, sau in ortostatism, pacientul inclinand trunchiul peste masa de examinare.

Tehnica

Indexul drept inmanusat si bine lubrefiat se introduce in rect prin alunecare, de la varful coccisului spre orificul anal. Introducerea degetului in anus, se face cu multa blandete, dupa ce in prealabil bolnavul a fost solicitat sa execute un efect moderat de defecatie care sa produca o relaxare a aparatului sfincterian. Palparea se face circular pe peretii ampulei rectale cu indexul in extensie.

Tuseul trebuie sa precizeze morfologia ampulei rectale, starea aparatului sfincterian cat si detaliile de structura interna ale canalului anal ; deasemenea tuseul rectal ofera date de morfologie a organelor pelvine extrarectale care se percep prin intermediul peretelui rectal : prostata la barbat, organele genitale la femeie, fundul de sac Douglas,.

În cazurile in care durerea perineala impiedica efectuarea tuseului rectal, se impune examinarea ano-rectala sub anestezie ;

Tuseul rectal permite examinarea ano-recctala pe o lungime de 8-10 cm, in functie de lungimea degetului examinatorului si de relaxarea sfincteriana.

Elemente de semiologie

Tuseul rectal ne furnizeaza elemente importante de patologie in afectiuni ano-rectale si de vecinatate:

- hemoroizii interni, in stadiul incipient se percep ca niste formatiuni

mucoase care aluneca cu usurinta pe submucoasa. In stadii mai avansate, tumoretele hemoroidale sunt sesizate la tuseu remarcandu-se mai ales laxitatea anormala a bazei lor de implantare. În tromboflebita hemoroidala se pot pune in evidenta unul sau mai multi bureleti hemoroidali durerosi.

- fisura anala - tuseul rectal confirma starea de hipertonie a sfincterului si prezenta ,, hemoroidului sentinela'' ; frecvent, in aceasta patologie tuseul rectal este foarte dureros si impune anestezia locala. Se precizeaza ulceratia liniara a mucoasei anale, cu fundul indurat scleros, dimensiunile ei cat si eventualele leziuni asociate (papilite, fistule, zone de decolare).

- abcesele anale - in formele incipiente tuseul rectal asociat cu palparea digitala perianala, evidentiaza prezenta unei tumefieri dureroase, anormale dezvoltate in structura peretelui canalului anal. În formele abcedate, tuseul rectal simplu sau combinat, cu palparea perianala, este extrem de dureros si deceleaza fluctuenta de la nivelul structurii parietale anale. Explorarea canalului anal deceleaza: topografia abcesului, intinderea lui si eventualele fuzee de propagare.

- flegmoanele si abcesele fosei ischio-rectale : in mod obisnuit, debuteaza in profunzime prin semne locale si generale atenuate. Tuseul rectal este o manevra indispensabila pentru diagnosticul precoce. El releva o zona dureroasa para-rectala inalt situata si o tumefactie sesizabila mai ales prin tuseul combinat cu palparea externa la nivelul fosei ischio-rectale respective.

- fistulele anale - tuseul rectal este un gest obligatoriu, care releva o zona indurata ce reprezinta orificiul intern al fistulei.

- Tumori benigne epiteliale - polipii ano-rectali.

Tuseul rectal poate evidentia polipi pediculati, care fug de sub degetul explorator sau polipi sesili, ficsi, de diferte marimi, de consistenta moale, suprafata regulata sau mamelonata, bine delimitati.

Pierderea supletei pediculului polipului cu indurarea bazei sale de implantare si sangerari rebele ridica suspiciunea degenerarii maligne.

- Tumori benigne neepiteliae ano-rectale (fibrom, lipom, angiom, neurinom) - au dezvoltare extramucoasa si sunt percepute la tuseul rectal ca niste tumori sesile sau pediculate, de diverse forme si dimensiuni, consistenta variabila, acoperite de mucoasa normala. Tumorile voluminoase pot duce la ulcerarea mucoasei supraiacente si asocierea unor fenomene inflamatorii locale, hemoragii, modificari ale caracterelor tumorii ridicand suspiciunea degenerarii maligne.

- Tumori maligne ano-rectale - tuseul rectal este gestul clinic obligatoriu si indispensabil diagnosticului cancerului rectal.

Evolutia asimptomatica sau simptomatica atenuata a tumorilor rectale maligne (datorita spatiului larg al ampulei rectale) pana in stadii avansate sau de inoperabilitate face din tuseul rectal singurul mijloc de depistare al acestora.

Tuseul rectal trebuie sa precizeze: sediul tumorii in raport cu orificiul anal, forma tumorii (vegetanta, ulcero-vegetanta sau infiltrata), consistenta ei (dura, friabila, moale), largimea bazei de implantare, mobilitatea fata de planurile subiacente mucoasei si de organele vecine, caracterul secretiior care pateaza manusa.

Deasemenea se apreciaza extensia tumorii pe verticala si la nivelul circumferintei ampulei rectale; gradul de invazie al organelor vecine (septul recto-vaginal la femeie, uretra, prostata, veziculele seminale, vezica urinara - la barbati, peretii pelvisului).

În general, tumora al carul pol inferior este atins de indexul explorator se afla situata la 8-10 cm distanta de orificul anal.

În functie de toate aceste aspecte relevate de tuseul rectal se stabileste stadiul evolutiv al tumorii si se apreciaza atitudinea terapeutica.

- In cazul hemoragiei digestive, tuseul rectal este un gest revelator, pentru stabilirea diagnosticului de melena ( sursa de sangerare situata supraiacent unghiului lui Treitz), hematochezie ( sursa de sangerare cu debit foarte mare), sau rectoragii ( sange proaspat de la nivelul ampulei rectale).

Tuseul rectal in afectiunile extrarectale

În afara afectiunilor ano-rectale, tuseul rectal este gestul obligatoriu si util in aprecierea unor afectiuni ale organelor de vecinatate: organele genitale interne la femeie, prostata, veziculele seminale la barbati ; deasemeni, in afectiuni acute peritoneale, ne permite explorarea fundului de sac Douglas.

Examenul prostatei

Prostata normala se percepe pe fata anterioara a ampulei rectale de volumul unei castane (aprox 4 cm in diametru), formata din 2 lobi separati de un sant median, cu suprafata neteda, consistenta ferma dar elastica, omogena cu margini laterale precis conturate.

Volumul glandei se mareste in majoritatea afectiunilor (adenom, cancer, prostatita, litiaza).

Consistenta glandei scade in starile congestive (raport sexual foarte rar) si in infectiile cronice cu drenaj imperfect; creste in adenoame; este dura in neoplaziile maligne.

Mobilitatea glandei se reduce sau dispare in adenocarcinoamele care au depasit capsula prostatica.

Examinarea fundului de sac Douglas are relevanta prin tuseul rectal pentru abdomenul acut chirurgical.

• În peritonite acute difuze sau localizate (pelviperitonite) se

percepe impastare, fluctuenta, bombarea Douglasului, durere violenta la palpare.

• În hemoragiile interne, (de cauza traumatica, sarcina extrauterina

rupta, derapari ale pediculilor vasculari ligaturati prin interventie chirurgicala in antecedentele apropiate), tuseul rectal confirma fluctuenta, plenitudine sau bombarea Douglasului.

• In ocluziile intestinale se poate percepe conglomeratul de anse care

ocupa fundul de sac Douglas sau se palpeaza tumora stenozanta recto -sigmoidiana sau tumora de invaginatie, in cazul invaginatiilor intestinale mai ales la copil si sugar.

TUSEUL VAGINAL

Reprezinta procedeul de explorare clinica a organelor genitale externe si interne precum si a organelor din spatiul pelvi-subperitoneal la femei.

Materialul necesar - manusa de cauciuc, lubrifiant.

Pozitia bolnavei : bolnava este examniata pe masa ginecologica, sau la pat, atunci cand starea generala nu permite mobilizarea, in decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen si in abductie, si cu gambele flectate pe coapse.

Tehnica - se examineaza vizual si palpator organele genitale externe si se apreciaza forma si gradul de dezvoltare a labiilor mari, a labiilor mici, a clitorisului, precum si pilozitatea pubiana. La virgine, dupa departarea labiilor mici, se apreciaza integritatea si forma himenului. La femeia adulta se constata eventualele modificari patologice: ruptura de perineu, cu bombarea si prolabarea peretelui vaginal posterior (rectocel) sau a peretelui anterior (cistocel), prezenta secretiilor patologice, formatiuni tumorale etc.

Tuseul vaginal se face in mod obisnuit combinat cu palparea abdominala. Prin fanta vulvara se introduc in vagin indexul si mediusul mainii drepte, policele in abductie, celelalte degete flectate, mana stanga palpeaza in acelasi timp regiunea hipogastrica.

Începem prin a preciza situatia si volumul uterului in intregime, situatia si volumul anexelor.

Colul uterin

Se apreciaza situatia, consistenta, volumul, directia, caracterele orificiului cervical extern.

- pozitia colului uterin - in mod normal este mediana, cele doua funduri de sac laterale avand aceleasi dimensiuni. În infectiile genitale cronice, colul poate fi deviat lateral, cu scurtarea unui fund de sac vaginal lateral.

- consistenta colului - normal este ferma si elastica, egala pe toata suprafata. Colul moale (ramolit) ridica suspiciunea unei sarcini. Colul dur, omogen pe toata intinderea apare in cervicita cronica sau fibromul uterin. Daca duritatea este localizata si insotita de friabilitatea suprafetei colului, ne gandim la o neoplazie maligna de col.

- marimea colului si forma orificiului extern - sunt variabile la femeia tanara nulipara si la femeia multipara. La nulipare colul este mic, conic, cu orificiul extern punctiform. La multipare este de marime mijlocie, cu orificiul extern transformat intr-o fanta transversala, marginita de 2 buze. Colul mare cu modificari de consistenta este patologic si se intalneste in : cervicita cronica, fibrom uterin, sau neoplasmul malign al colului uterin.

Pierderile de sange la tuseu sunt anormale si ne atrag atentia asupra posibilitatii existentei unui neoplasm al colului sau corpului uterin.

Corpul uterin - pozitia normala este anteflexie pe col, cu un unghi deschis anterior de 130°. In pozitie ginecologica corpul devine aproape vertical, fundul sau palpandu-se inapoia simfizei pubiene, intre cele doua degete plasate sub colul uterin si mana plasata in regiunea hipogastrica.

Corpul uterin mai poate ocupa si alte pozitii :

- uter retroversat, cand degetele exploratoare percep fata sa posterioara prin fundul de sac vaginal posterior, colul deviat anterior ;

- uter retroflectat, fata posterioara se palpeaza prin fundul de sac posterior, intre axul colului deviat si el posterior si corpul uterului se formeaza un unghi obtuz deschis posterior.

Volumul si consistenta uterului ofera date importante despre modificarile patologice ale acestui organ. În mod normal, consistenta este ferma, elastica, renitenta si egala.

Modificarile de consistenta sunt:

- uter moale, crescut de volum, la femeia sub 40 ani, ridica suspiciunea unei sarcini incipiente;

- uterul mare si dur, dar regulat, este un uter scleros si se observa la femeia multipara si in cazul metritei cronice;

- un uter mare dur, cu nodozitati neregulate, fara renitenta, este un uter fibromatos;

Anexele - cand uterul este situat in pozitie normala anexele se palpeaza antero-lateral de corpul uterin, prin intermediul fundului de sac vaginal lateral. Daca uterul este rectiliniu sau retroversat, anexele sunt identificate posterior de corpul uterin, in fundul de sac Douglas.

La tuseu se apreciaza : forma, volumul, consistenta, sensibilitatea anexelor.

În mod normal, anexele sunt nepalpabile sau se percep sub forma unui cordon in continuarea cornului uterin, nedureroase.

In procesele tumorale ale trompelor si ovarelor se percepe latero-uterin o formatiune tumorala, de forma si consistenta variabila, dupa tipul histopatologic al tumorii, separata de corpul uterin printr-un sant de delimitare. Prezenta acestui sant si consistenta diferita a masei anexiale fata de cea a corpului uterului sunt semne importante care stabilesc apartenenta procesului patologic la anexe.

În procesele inflamatorii cronice sau acute, masa anexiala palpabila este dureroasa fiind insotita de impastarea parametrelor si ingustarea fundului de sac vaginal lateral omolateral.

Tuseul vaginal in afectiuni extragenitale

Tuseul vaginal este o metoda de explorare obligatorie in cadrul examenului clinic al oricarei femei adulte. El poate furniza date importante intr-o serie de afectiuni extragenitale.

În tumori ale organelor de vecinatate, ca tumori ano-rectale se apreciaza volumul acestora, mobilitatea, gradul de invazie al peretelui genital (septul recto-vaginal este dur, infiltrat ,, semnul blindajului''). În tumorile vezicale, mai ales cele dezvoltate in regiunea trigonala, in tumorile sigmoidiene, intestinale, sau epiploice dezvoltate la nivelul pelvisului putem aprecia volumul, mobilitatea tumorii si gradul de invazie al tumorii pelvine.

În afectiuni inflamatorii acute peritoneale : peritonite acute generalizate sau localizate la nivelul pelvisului (pelviperitonite) fundul de sac Douglas se palpeaza prin intermediul fundului de sac vaginal posterior. În aceste cazurui se constata impastarea fundului de sac Douglas, fluctuenta, durerea violenta la palpare (,,tipatul Douglas-ului''), bombarea prin fundul de sac vaginal posterior.

Semne importante ca bombarea fundului de sac Douglas, impastare sau fluctuenta, durere, se percep si in hemoragiile mari intraperitoneale de diferite cauze (traumatisme abdominale, sarcina extrauterina rupta etc).

Examenul ginecologic se finalizeaza prin examinarea cu valve a vaginului si a colului uterin.

Se va mentiona prezenta eventualelor secretii sau hemoragii vaginale, eventualele leziuni ale vaginului (ulceratii, tumori) precum si modificari ale colului uterin (deviere laterala, leziune la nivelul orificiului extern, friabilitate la atingere, sangerare spontana la acest nivel).

Testul LAHM - SCHILLER consta in depistarea modificarilor de la nivelul mucoasei colului uterin, de natura inflamatorie, neoplazica sau in leucoplazii, fara a preciza natura, ci doar locul unde mucoasa este anormala. Tehnica consta in badijonarea colului cu solutie Lugol ; in mod normal mucoasa se coloreaza uniform brun - inchis, dar daca exista modificari ale acesteia, zona respectiva ramane albicioasa, fiind astfel un indicator al locului in care trebuie sa se practice biopsia.