Guta - formele primare de guta

GUTA

Guta este o afectiune specifica speciei umane ,determinata de o hiperuricemie sutinuta cu aparitia consecutiva a depozitelor tisulare de cristale de urat monosodic.Manifestarile clinice ale bolii sunt heterogene cuprinzand ,in diferite combinatii,urmatoarele aspecte clinice:

-Hiperuricemia asimptomatica - definita ca si cresterea concentratiei acidului uric in sange peste limita solubilitatii UMS in plasma (7mg% la 37grade celsius) , in lipsa manifestarilor clinice

-Artrita acuta gutoasa ce survine tipic in atacuri autolimitate ce se succed la intervale variabile de timp

-guta cronica tofacee - caracterizata prin prezenta tofilor gutosi (agregate de cristale de UMS) cu caracter distructiv si deformant prin prezenta lor intra si periarticular

-afectarea renala prin inducerea unor leziuni tubulare/glomerulare/interstitiale/vasculare

-litiaza renoureterala urica

EPIDEMIOLOGIE:

Guta este o boala cu frecventa variabila in populatie , in directa relatie cu frecventa hiperuricemiei in acea populatie: Hiperuricemia are o incidenta de 2,3 - 17.6% pe diverse esantioane iar guta 0.20-0,35%0

Boala are o certa preponderenta masculina , dar apare si la femei dupa instalarea menopauzei.

ETIOPATOGENIE:

In mod fiziologic mentinerea uricemiei in limite normale se realizeaza datorita echilibrului intre formarea acidului uric (produs final de metabolizare a bazelor purinice de provenienta exo/endogena) si eliminarea acestuia ( realizata in proportie de 2/3 prin rinichi si restul prin tractul digestiv)

In guta apare un dezechilibru intre productie si excretia de acid uric cu instalarea hiperuricemiei si a consecintelor tisulare ale acesteia .

Clasificarea formelor de boala pornind de la mecanismul de aparitie al hiperuricemiei cuprinde urmatoarele situatii:

Cresterea productiei de acid uric(10% din cazuri):

-deficit enzimatic specific in calea de metabolizare a purinelor : cele mai frecvent intalnite fiind deficitul de hipoxantinguaninfosforiboziltransferaza (debut la varsta tanara , cu deficit neurologic de gravitate variabila),deficitul de fosforibozilpirofosfatsintetaza, deficitul de glucozo6fosfataza

-hiperproductie de acid uric prin cresterea turnover-ului acizilor nucleici: bolile limfo si mieloproliferative , neoplazii diverse.

-idiopatic

Reducerea eliminarii de acid uric din cazurile de hiperuricemie se datoreaza scaderii filtrarii glomerulare, cresterii reabsorbtiei sau scaderii excretiei renale de acid uric.

Situatiile clinice in care se intalneste o hiperuricemie secundara scaderii eliminarii renale sunt:

• boli renale : rinichiul polichistic , nefropatia saturniana , insuficienta renala - desi frecvent intalnite in practica ,afectiunile renale sunt rar urmate de manifestari clinice de guta , fiind de obicei cazuri asimptomatice de hiperuricemie
• utilizarea cronica a unor medicamente ce interfera cu excretia acidului uric:diuretice de ansa sau tiazidice , aspirina in doze mici , pirazinamida , etambutolul ,acidul nicotinic
• afectiuni   caracterizate prin depletie volemica :insuficienta corticosuprarenaliana ,diabetul insipid nefrogen
• excesul  de acizi organici ce inhiba competitiv eliminarea de acid uric : inanitia (acidoza cu eliminare de acizi grasi liberi ) , acidoza lactica , cetoacidoza si ingestia de alcool
• boli endocrinologice ,(hipo/hiperparatiroidismul   ,hipotroidia) , HTA si starile patologice insotite de exces de vasopresina - afecteaza eliminarea renala de acid uric prin mecanisme complexe

Din punct de vedere etiologic guta se poate clasifica in forma primara si cea secundara altei afectiuni:

FORMELE PRIMARE DE GUTA:

- Formele idiopatice ( majoritare- 99% din cazurile de guta primara ): caracterizate prin determinism poligenic si avand ca mecanism reducerea excretiei de acid uric (90%) sau hiperproductie(10%)

FORMELE SECUNDARE DE GUTA

-defecte enzimatice cu determinism genetic bine stabilit ( forme cu transmitere autosomal sau gonosomal recesiva) ce determina hiperproductie de acid uric

-boli cronice insotite de turnover crescut al acizilor nucleici

-afectiuni renale sau exces de substante ce duc la scadeea eliminarii renale de acid uric

FIZIOPATOLOGIE

Manifestarea caracteristica gutei- artrita acuta gutoasa are un mechanism fiziopatologic complex, insuficient descifrat.

Pacientii cu guta au in lichidul articular o solutie suprasaturata de acid uric . Criza

acuta se declanseaza cand se produce o precipitare a acestor cristale sub influenta aunor factori diversi (scaderea temperaturii , modificarea de pH , traumatism etc). Se declanseaza ulterior o inflamatie mediata de PMN , celule ce fagociteaza UMS producandu-se liza mebranelor lizozomale si deversarea in spatiul articular a unor importante cantitati de substante proinflamatorii si chemotactice care vor amplifica raspunsul inflamator.

MANIFESTARI CLINICE :

1.ARTRITA ACUTA GUTOASA (atacul de guta)

Clinic: atacul inaugural de guta apare de cele mai multe ori la o persoana de 40-60 de ani , mai frecvent de sex masculin si urmeaza unei lungi perioade de hiperuricemie asimptomatica (pana la 20 de ani); Tipic este o artrita cu debut brutal , monoarticulara (90%) ,interesand articulatiile mici ale membrelor inferioare- cel mai frecvent art. MTF I (aceasta localizare a atacului fiind cunoscuta sub denumirea de podagra). Mai rar se intalnesc forme cu debut atipic :afectare poliarticulara , artrita la nivelul membrelor superioare , bursita (olecraniana, suprapatelara) Articulatia afectata este foarte dureroasa , cu toate semnele celsiene bine exprimate insotindu-se uneori de limfangita , frison , febra si sdr. biologic de inflamatie - astfel incat principalul diagnostic diferential fiind artrita septica .Unul din aspectele imporante ale artritei acute gutoase este caracterul autolimitant al acesteia - de obicei simptomatologia se remite in cateva zile in absenta tratamentului. Factorii declansatori ai atacului pot fii :excese alimentare , abuz de alcool ,microtraumatisme ,interventii chirurgicale ,unele medicamente (diuretice , alopurinol) , efort fizic.

2.PERIOADA INTERCRITICA :

Dupa un prim atac de guta urmeaza o perioada asimptomatica in care articulatia se recupereaza ad integrum in cateva zile . Durata acestei perioade este variabila , urmatorul atac acut survenind de obicei dupa 6-24 luni .

Episoadele de artrita tind sa devina ulterior mai zgomotoase , trenante , frecvent cu interesare poliarticulara si in timp se instaleaza o artropatie cronica .

3.GUTA CRONICA TOFACEE

Netratata,dupa cativa ani , artrita gutoasa se poate transforma intr-o boala articulara cronica in care nu mai este posibila recuperarea ad integrum. Apar distructii articulare cu deformari severe consecutive si cu pierderea functiei articulare . La caracterul invalidant al bolii contribuie si aparitia modificarilor artrozice secundare .

Caracteristica morfopatologica a bolii este aparitia tofilor gutosi: depuneri macroscopice de UMS la nivelul structurilor periarticulare si intraosos .Localizarea lor frecventa este la nivelul pavilionului urechii , periarticular ( fata extesoare a articulatiilor) . Mult mai rar se observa aparitia tofilor in diferite organe : cord , organe genitale externe, cai respiratorii,ochi etc - cu consecintele functionale aferente. Uneori tofii ulcereaza si exteriorizeaza un material alb cretos characteristic.

Prezenta tofilor reprezinta un semn clinic util pentru diagnosticul de guta daca se tine seama de necesitatea diagnosticului diferential al acestora cu alte tipuri de depuneri tisulare: nodulii reumatoizi , xantoamele etc.

4.AFECTAREA RENALA

NEFROPATIA URICA:

Studii recente au aratat ca hiperuricemia are un potential nefrotoxic mai mic decat cel estimate initial . Afectarea renala apare doar la valori mari ale acidului uric ( >13mg%la barbati si >10mg% la femei)De cele mai multe ori afectarea renal la pacientii gutosi este o consecinta a comorbiditatilor .

Depunerea de cristale de acid uric la nivel interstitial renal ( zona piramidelor renale ) este insotita de o reactie inflamatorie cu cellule gigante printr-un mecanism fiziopatologic complex.

NEFROPATIA ACUTA PRIN ACID URIC reprezinta o complicatie rara caracterizata prin precipitarea acidului uric la nivelul tubilor distali , colectori si uretere avand drept consecinta IRA ce necesita tratament promt . Apare ca o consecinta a descarcarilor bruste , masive de acid uric (>20mg%) prin distructii celulare extinse : chimio si radioterapia in neoplazii , in special in hemopatii maligne ( sindrom de liza tumorala )

LITIAZA RENOURETERALA

Aparitia calculilor renoureterali este in stransa relatie cu nivelul hiperuricemiei si mai ales cu rata eliminarii renale. Astfel riscul de litiaza difera in functie de etiologia gutei : 25% din cazurile de guta primara si 50%din cazurile de guta secundara .

AFECTIUNI ASOCIATE GUTEI :

Guta este o afectiune metabolic ce este deseori insotita de alte tipuri de boli :

Obezitatea

Diabetul zaharat

Dislipidemia- in special hipertrigliceridemia

Hipertensiunea arteriala

Ateroscleroza

Sdr X metabolic (insulinorezistenta , hiperuricemie, dislipidemie,hipertensiune, afectiuni coronariene)

Alcoolism

Hipotiroidie

ASOCIERI CLINICE NEGATIVE:

Prin mecanisme imune complexe , insuficient elucidate guta apare rar la pacienii cu poliartrita reumatoida , LES si spondilita ankilopoetica.

: EXPLORARI PARACLINICE  

1.EXAMENE DE LABORATOR

- Acidul uric - dozarea serica a acidului uric este o explorare de mare importanta in diagnostic dar valorile normale ale acestuia nu exclud guta : in timpul puseului valorile uricemiei pot fi normale.

- Uricozuria ( dozare din urina din24h dupa 5 zile de dieta cu restrictie purinica) - excretia de acid uric la un gutos orienteaza asupra mecanismului de producere a bolii, diferentiind hiperproductia de hipoexcretie. De asemenea indica pacientii cu risc de litiaza si ajuta in alegerea terapiei adecvate.

-Sdr. inflamator : in puseu apare un sdr. biologic de inflamatie nespecific important :cresterea VSH,CRP,Fibrinogen , leucocitoza, neutrofilie - facand dificila diferentierea de artrita septica

1/3 din pacientii cu guta se deceleaza prezenta factorului rheumatoid in titru mic

-analizele de rutina identifica perturbari metabolice associate: dislipidemie , hiperglicemie etc

2.ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL .

Artrocenteza aduce informatii de o mare importanta la pacientii cu atac acut de guta in mod deosebita pentru a diferentia artrita gutoasa de artrita septica.

Lichidul sinovial are frecvent un aspect tulbure (pseudopurulent) datorita nr. mare de leucocite (predominant PMN) : 1000- 50000 /mmc , similar artritei septice.

Pentru diagnostic sunt strict necesare 2 tipuri de explorare suplimentara:

Exam. bacteriologic: exam. direct si insamantare pe medii de cultura

Examen in lumina polarizata : esential pentru diagnostic prin evidentierea intracelulara a cristalelor de acid uric : aspect caracteristic acicular cu birefringenta negativa

3.EXAMENUL RADIOLOGIC :

Radiografia articulara este utila din 2 motive : diagnosticul pozitiv al artritei gutoase cronice si excluderea altor forme de artrita distructiva.

Modificarile caracteristice gutei cronice , expresie a existentei tofilor la nivel osos,sunt: zona de hipertransparenta osoasa rotunda/ ovalara incojurata de un lizereu sclerotic /in conditiile unui spatiu articular relative prezervat si in absenta osteoporozei juxtaarticulare . De asemenea radiografia poate identifica prezenta tofilor in zona periarticulara.

Aceste caractere semiologice diferentiaza eficient leziunea osoasa din guta (prezenta tofilor) de eroziunea /geoda articulara di artritele erosive de tipul PR sau A. psoriazice.

EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC AL TOFILOR:

Biopsia tofilor este mai rar utilizata in practica dar utila in cazurile in care diagnosticul este incert . Identificarea crietalelor de UMS este la fel de specifica pentru diagnosticul de guta ca si evidentierea cristalelor da acid uric in lichidul sinovial.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de guta poate fi facil in fata unui tablou clinic tipic la un pacient cu hiperuricemie si raspuns promt la colchicina (test diagnostic).

In unele cazuri insa artrita poate avea un aspect inselator (artrita la membrele superioare , artrita poliarticulara , aspect pseudoreumatoid, aspect pseudoseptic ). In aceste situatii examenul lichidului sinovial este indispensabil iar radiografia aduce de asemenea date importante.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Principalele afectiuni cu care se face diagnosticul diferential al atacului acut sunt:

1.Pseudoguta (condrocalcinoza): artropatie microcristalina inrudita caracterizata prin depunerea tisulara de cristale de pirofosfat de calciu . Clinic cele doua entitati pot fi foarte asemanatoare si pentru diagnosticul diferential sunt utile: uricemia , aspectul radiologic si mai ales examenul licidului sinovial in lumina polarizata .

2.Artrita septica : afectiune ce reprezinta o urgenta prin potentialul rapid distructiv local , , coplicatiilor sistemice potentiale si deci necesita un tratament prompt (antibioterapie).In lipsa diferentelor clinice si biologice transante examenul bacteriologic si in lumina polarizata al lichidului sinovial este de neinlocuit.

3 .Alte tipuri de artrite aseptice cum ar fi:artrita reactiva , artrita psoriazica etc

4.Afectiuni inflamatorii acute abarticulare: tendinite , bursite , celulita, tromboflebita etc.

In ceea ce priveste guta cronica aceasta trebuie diferentiata de alte boli cornice articulare cu character deformant cum ar fi: poliartrita reumatoica , spondilartritele seronegative , boala artrozica etc Un aport major in stabilirea diagnosticului il are examenul radiologic alaturi de investigatile de laborator.

TRATAMENT:

Tratamentul trebuie sa fie complex si sa se adreseze deopotriva cuparii atacului acut de guta, oprirea evolutiei spre boala cronica tofacee ( tratamentul hipouricemiant ) si tratarea comorbiditatilor.

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT DE GUTA :

Artrita gutoasa este caracterizata de durere atroce si fenomene inflamatorii majore de aceea necesita tratament promt si agresiv:

-Repaus articular

-COLCHICINA: alkaloid extras din planta Colchicum autumnale cu un puternic efect antiinflamator prin inhibarea functiilor neutrofilelor scazand mobilitatea , aderenta, capacitatea de fagocitoza si chemotactismul acestora.

Administrare : po - cat mai aproape de debut in doza initiala de 0.5 mg pe ora pana la obtinerea efectului terapeutic sau pana la aparitia efectelor adverse ( digestive ) , fara a se depasi doza de 6mg in 24 ore .

Administrarea iv a colchicinei este practic abandonata datorita riscurilor de supresie medulara.

-AINS :reprezinta o varianta eficienta a tratamentului cu colchicina . Toate AINS se pot utilize in tratamentul artritei acute gutoase dar indometacinul este consacrat ca fiind cu eficienta maxima. De asemenea grupul coxibilor a fost utilizat cu success , etoricoxibul avand studii ce ii demonstreaza eficienta.

- CORTICOTERAPIA : Administrarea sistemica a corticoizilor(po, im sau iv ) este indicata la pacientii ce aau contraindicatii pentru utilizarea colchicinei sau AINS.

Ex : Prednison 40mg / zi 1-3 zile cu scadere treptata in 2 saptamani.

Administrarea intraarticulara de corticoizi este utila in criza monoarticulara dupa excluderea artritei septice.

TRATAMENTUL HIPOURICEMIANT:

Decizia initierii tratamentului hipouricemiant trebuie sa tina seama de faptul ca este vorba de un tratament pe termen lung (practic pe viata) si cu potentiale efecte adverse.

De aceea nu se indica tratamentul hiperuricemiei asimptomatice decat la valori foarte mari ale uricemiei (> 9mg%) . Prezenta artritei gutoase reprezinta insa o indicatie de instituire a tratamentului.

Regimul alimentar:

Pacientul cu guta trebuie sa adere la o dieta saraca in purine : evitarea preparatelor de carne , concentrate de carne , organe animale etc. Esential este evitarea consumului de bauturi alcoolice - alcoolul fiind incriminat atat in precipitarea atacului acut cat si in intretinerea hiperuricemiei.

Concomitent dieta va fi orientate in functie de comorbiditati : hiposodata la hipertensivi , hipocalorica la obezi , hipolipemianta la dislipidemici etc

B. Medicatia uricozurica :

Se indica pentru a creste eliminarea urinara de acid uric in urmatoarele conditii :

-uricozurie scazuta

-functie renala buna

-absenta litiazei renoureterale

-varsta sub 60 ani

Medicamentele utilizate in aceste cazuri sunt:Probenecid , Sulfinpirazona , Benzbromarona.

Medicatia uricofrenatoare

Este medicatia de electie la pacientii varstnici , cu hiperuricozurie , care au afectare renala , litiaza renoureterala. sau in prezenta tofilor gutosi.

ALOPURINOLUL este cel mai utilizat medicament hipouricemiant ce actioneaza prin inhibarea competitiva a xantinoxidazei si reducerea consecutive a formarii de acid uric .

Dozele se cresc progresiv incepand de la 100mg / zi pana la obtinerea unei uricemii intre 5-6mg% ( in medie 300mg/zi ).Efectele secundare sunt relative rare( digestive , cutanate ) , dar aparitia reactiei de hipersensibilitate la alopurinol poate fi severa si impune oprirea tratamentului.

Noi optiuni terapeutice:

Febuxostat : un nou agent inhibitor al xantinoxidazei cu eficienta probate in studii clinice de data recenta.

Derivatii de uricaza (enzima responsabila de degradarea acidului uric la regnul animal ) - utilizata la acest moment doar pentru tratamentul hiperuricemiilor din malignitati.