Investigatii paraclinice in bolile ficatului

INVESTIGATII PARACLINICE IN BOLILE FICATULUI

A. EXPLORAREA FUNCTIONALA HEPATICA

 Pentru ca aceste teste sa fie alterate sau pozitive se considera ca este necesar ca alterarea sa fie peste 50%, iar insuficienta functionala hepatica apare cand reducerea rezervei functionale este peste 80%. 

a. EXPLORAREA FUNCTIEI BILIO-EXCRETORII

Bilirubina serica:

Valori normale: 

Bilirubina totala aprox. 1 mg.

Bilirubina conjugata sau directa (BD) = 0,1-0,2 mg %

Bilirubina neconjugata sau indirecta (BI) = 0,8-0,9 mg%

Hiperbilirubinemia este data de:

o      productia in exces a pigmentilor biliari

o      insuficienta captarii, conjugarii, excretiei

o      refluxul din canaliculele biliare lezate sau hepatocite

Hiperbilirubinemie conjugata apare cand exista hiperproductie ca in hemoliza sau in deficit de captare, conjugare sau excretie ca in sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin Johnson

Hiperbilirubinemie mixta, conjugata si neconjugata apare in hepatitele acute, cronice si ciroza

Bilirubina induce coloratia galbena a tegumentelor cand valorile bilirubinei totale depaseste 2-3 mg%.  

Bilirubina urinara: este o bilirubina conjugata si apare in ictere hepatocelulare si in ictere obstructive

Urobilinogenul

• urobilinogenul se formeaza prin transformarea bilirubinei ajunsa in intestin, apoi se resoarbe in circulatia portala ajungand in ficat (ciclu entero-hepatic), de unde o mica parte trece in circulatia sistemica si se elimina prin urina
• el creste in leziuni parenchimatoase hepatice (hepatite acute, cronice, ciroze)
• in icter mecanic este absent, nemaiformandu-se in intestin din cauza lipsei bilirubinei

Colesterolul:

Valoarea normala este sub 250 mg%, creste in colestaza intra si extrahepatica si in ciroza biliara

Scaderea lui este un element de prognostic rezervat

Enzimele de colestaza:

• Gamaglutamiltranspeptidaza sau gama GT – VB = 6-24 UI la barbati si 5-12 la femei; este considerat un marker al consumatorilor de etanol si al afectarii hepatice
• Fosfataza alcalina - este o enzima sintetizata in osteoblaste si creste in colestaza intra si extrahepatica, carcinomul primitiv hepatic, carcinomul vezicii biliare, metastaze hepatice si in steatoza hepatica
• Leucinaminopeptidaza - creste in paralel cu fosfataza alcalina, este specific hepatica nefiind influentata de afectiunile osoase;  in timpul sarcinii creste de 3-4 ori
• 5-nucleotidaza - creste in colestaza si cancerul hepatic
   

b.EXPLORAREA FUNCTIEI DE SINTEZA HEPATICA, DETOXIFIERE SI TRAVERSARE HEPATICA

Explorarea functiei de sinteza (Sindromul hepatopriv)

v    Sinteza proteica:

Albuminele se sintetizeaza la nivelul ficatului si reprezinta 60% din proteinele plasmatice(3,7-5,5g), scaderea lor sub 3 g reprezinta un prognostic grav. normal raportul alb/glob>1.

Reducerea< 1 g% apare in cirozele hepatice, hepatitele cronice agresive cirogene si in hepatitele acute

Reducerea <2g% reprezinta alterarea functiei hepatice in mod ireversibil ca si in ciroza hepatica decompensata

Fibrinogenul plasmatic: valori normale:200-400 mg% si creste in hepatita acuta, ciroza hepatica. Scaderea lui apare in fibrinoliza, deficitul de sinteza; are prognostic grav.

Factorii complexului protrombinic sunt sintetizati in ficat. Timpul de protrombina este timpul de coagulare al plasmei oxalatate si deplachetate prin centrifugare cu adaosul tromboplasminei tisulare si a ionilor de Ca. El  exploreaza protrombina (factorul II), proaccelerina (factorul V), proconvertina(factorul VII) si Stuart-Power(factorul X).

Alungirea timpului Quick apare in:

ciroza hepatica

hepatitele acute

intoxicatii acute cu interesare hepatica

icter mecanic

in obstructiile biliare, cand in lipsa sarurilor biliare, vitaminele liposolubile nu se absorb. In acest sens testul Koller cu vit K normalizeaza in cateva zile timpul Quick ceea ce diferentiaza componenta obstructiva de cea hepatocitara a timpului de protrombina.

Colinesteraza: are 2 componente:

- acetilcolinesteraza  care transmite impulsul nervos

   - pseudocolinesteraza care scade in hepatita virala grava, hepatite cronice, intoxicatii cu insecticide

Ceruloplasmina - este o metalglucoproteina sintetizata in ficat cu VN - 16,8-34,2 mg% si are o semnificatie deosebita in degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson).

v    .Sinteza glucidica:

Ficatul are un rol major in metabolismul glucidelor si mentinerea homeostaziei glicemiei prin cele 2 procese biochimice: glicogenoliza si glicogenosinteza. Aceasta sinteza se exploreaza prin valorile glicemiei (V.N.= 80-120 mg% - 4,5-6,6mmol/l) si prin TTGO si mai ales prin utilizarea galactozei care este metabolizata numai in ficat si evidentiaza o intoleranta la glucoza. (V.N. a jeune 4,5-6,6 si la 1 si 2 h< 10mmol/l).

v    .Sinteza lipidica:

Ficatul are rol in sinteza lipidelor si in special in transformarea colesterolului liber in colesterol esterificat. In suferintele hepatice scad toate componentele lipidice. Colesterolul creste in ictere mecanice si in ciroze biliare si scade in hepatite cronice si ciroze hepatice, mai ales cel esterificat.

Explorarea functiei de detoxifiere hepatica

Ficatul prin procesele de glucurono si sulfuronoconjugare inactiveaza si elimina o multime de produsi toxici si exogeni prin secretie biliara sau prin urina.

In bolile hepatice aceasta functie este alterata si se poate investiga prin determinarea amoniemiei. (V.N.< 20 μmol%0).

Valori crescute apar in encefalopatia hepatoportala si dupa hemoragii digestive. 

Explorarea funcxtiei de traversare hepatica

Testul cu BSP (bromsulfonftaleina) – este utilizata deoarece are un circuit metabolic asemanator cu bilirubina si poate evidentia starea functiilor hepatice. Dupa administrarea i.v. a BSP –lui se determina fotometric concentratia serica la 5 si 45 min. precum si clearance-ul si T ½ al BSP.

In cazul hepatitelor cronice si a cirozelor hepatice aceste valori sunt scazute.

(VN – 12-18%).

c. EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

Teste enzimatice -Transaminazele:

ALAT  = alaninaminotransferaza =2-16 U/l

ASAT = aspartataminotransferaza=2-20U/l

Coeficientul ASAT/ALAT>1.

Coeficientul are un rol deosebit in diagnosticul diferential al hepatopatiilor astfel:

ASAT/ALAT>1 = hepatopatie cronica

ASAT/ALAT<1= hepatopatie acuta

In hepatitele acute transaminazele sunt crescute cu 1, 2 saptamani inainte de aparitia icterului si de multe ori aceasta determinare are rol in hepatitele acute anicterigene si in evolutia hepatitei acute. Reducerea rapida inseamna vindecare, persistenta de durata semnifica cronicizare, iar reaparitia semnifica recidiva.

In hepatita cronica si ciroza hepatica cresterea transaminazelor reprezinta un puseu intermitent de citoliza.

Transaminazele devin patologice in:

Steatoza hepatica

Staza cardiaca

Cancer hepatic

In hepatitele acute cresc de 10, 20 ori

In hepatitele cronice persistente cresc de 2, 4 ori

In hepatita cronica activa de 5, 10 ori

Lacticodehidrogenaza LDH - prezinta 5 izoenzime (1 la 5) care nu sunt caracteristice in valoare totala pentru bolile hepatice. Totusi cresterea LDH 5 apare in hepatite cronice active si ciroze.

Glutamathidrogenaza GLDH - nu apare in ser in conditii normale

Valori crescute in:

necroze hepatice

coma hepatica

distrofia acuta hepatica

Ornitilcarbamiltransferaza OCT - este foarte sensibila la agresiunile hepatice.

VN =0-90mU/ml

Aldolaza serica - are importanta diagnostica in hepatitele acute

Sideremia - in agresiunile hepatice creste; sideremia cu valori mari in hepatitele acute si moderate, in cele cronice si ciroze.

Cupremia - valori crescute in hepatite acute si ictere obstructive.

Vit B 12 - este depozitata in ficat si este eliberata in procesele de distructie hepatica.
 

d. EXPLORAREA SINDROMULUI INFLAMATOR

• VSH: creste cand globulinele depasesc 3 g/100 ml.
• Teste de labilitate serica:  reactia tymol exploreaza modificarile beta lipoproteinelor si gama globulinelor si este patologica in hepatitele virale, ciroza hepatica si hepatita cronica (se foloseste rar)
• Gamaglobulinele - se determina prin electroforeza, care permite o analiza calitativa si cantitativa a disproteinemiei. Valoarea lor se midifica astfel:

- In carcinomul hepatic: cresc alfa 2 globulinele

- In ciroza hepatica : gama globulinele

- In hepatita acuta: beta si gama globulinele

• Imunoglobulinele: se pot determina prin mai multe metode (RIA, ELISA, imunelectroforeza, contraimunelectroforeza), astfel:

In boala Wilson dispare ceruloplasmina

In hepatomul primitiv: creste fetoproteina

In hepatita acuta: cresc alfa 2 globulinele si siderofilina

In ciroza hepatica cresc Ig G si Ig M, Ig A si beta 2 globulinele

• Determinari imunologice

Determinarea autoanticorpilor: se face prin imunofluorescenta, are valoare diagnostica si de apreciere a afectiunii hepatice. (anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali, anti fibra musculara neteda)

Determinarea antigenului HBs, Ag HBe, Ac anti HBe, Ac anti HCV, anticorpii anti HBc

e. ALTE TIPURI DE INVESTIGATII PARACLINICE:

1.Radiografia abdominala pe gol poate evidentia:

Opacitati hepatice care apar in TBC hepatic, chist hidatic, metastaze hepatice

Calculi biliari

Pneumoperitoneu

Calcificari pancreatice

  2.Laparoscopia: cu biopsie hepatica dirijata

  3. Ecografia abdominala care deceleaza:

structura ficatului

dimensiunile ficatului

procese inlocuitoare de spatiu

caile biliare

fluxul circulator

vezica biliara

   Are rol in PBH dirijata.

 4. Computer-tomografia abdominala detecteaza procese inlocuitoare de spatiu

 5. Rezonanta magnetica nucleara - detecteaza procese inlocuitoare de spatiu

 6. Scintigrafia hepatica cu Litiu, Te, Au - are rol in hepatita cronica activa unde apare imaginea de ficat patat, ciroza hepatica, unde exista si captare extrahepatica

 7.Angiografia hepatica selectiva – se face direct in artera hepatica sau indirect transcutanat

 8. Slenoportografia - prin injectare transcutanata splenica si se evidentiaza traseul parcurs de substanta de contrast.