KERATOCHISTUL ODONTOGEN (chistul primordial)

KERATOCHISTUL ODONTOGEN (chistul primordial)

Conceptul de chist primordial a fost adeseori controversat sau a creat confuzii. In trecut se considera ca acest chist primordial rezulta prin degenerarea chistica a epiteliului organului adamantin, inaintea dezvoltarii structurilor dure dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta in locul unui dinte. In anul 1956 a fost introdus termenul de keratochist de catre Phipilsen, care s-a bazat pe aspectul histologic al membranei care prezinta cheratinizarea epiteliului. Keratochistul deriva din lamina dentara si are caractere clinice si histopatologice specifice.

Denumirea este astazi larg folosita, desi ulterior s-a constat ca si alte chisturi (periodontale, dentigere, reziduale etc) pot prezenta zone de keratinizare a membranei, fara ca, din punct de vedere clinic sa fie keratochisturi. Din cauza aceasta multi autori prefera temenul de chist primordial luand in considerare, mai ales, factorii patogenici. Dar, in cea mai recenta clasificare O.M.S., din 1992 se prefera termenul de keratochist odontogen.

Keratochistul (chistul primordial) este o varietate de chist care intereseaza femeile in proportie de 42% si barbatii in proportie de 58%, localizat mai frecvent la mandibula in regiunea molara, cu evolutie catre ramul ascendent, fara insa ca localizarile la nivelul corpului sau la nivelul arcului mentonier sa fie o exceptie. S-ar parea ca la maxilar localizarea in zona incisivo-canina este mai frecventa.

Fig.10 Cea mai frecventa localizare a keratochisturilor.

Patogenie. Keratochistul odontogen reprezinta o serie de particularitati de ordin anatomo-clinic, histopatologic si de evolutie.

Aproximativ doua treimi dintre keratochisturile odontogene deriva din resturile Serres sau din celulele bazale ale epiteliului oral (asa numitul keratochist odontogen primordial, dezvoltat in locul unui dinte). Restul de o treime deriva din epiteliul adamatin redus (keratochist odontogen dentiger, dezvoltat in jurul unui dinte). Forma primordiala are un caracter recidivant mult mai marcat.

Fig.11 Keratochistul odontogen Fig.12 Keratochistul odontogen

primordial. dentiger.

Se pare ca mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obisnuit, legat de cresterea presiunii osmotice intrachistice, ci se datoreaza unor factori de crestere incomplet elucidati de la nivelul peretelui chsitic. Chiar se considera ca keratochistul odontogen este o tumora benigna chsitica si nu un chist propriu-zis.

Keratochisturile reprezinta aproximativ 5-10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales la adolescenti si tineri, fiind ceva mai frecvente la sexul masculin.

Cel mai frecvent, se localizeaza la mandibula, in special in dreptul molarului trei; la maxilar, pot aparea in dreptul molarului trei sau uneori in dreptul caninului.

Pot fi prezente si la copii, de obicei in sindromul Gorlin, care este asociat cu nevomatoza bazocelulara, modificari vertebrale, nervoase, oculare si psihice, in acest caz keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan sau aparand in diferite localizari, la intervale de caiiva ani.

Acest sindrom are un caracter ereditar cu transmitere dominant autosomala.

Fig.13 Ortopantomografia unui pacient cu sindrom Gorlin, ce prezinta multiple radiotransparente mandibulare, corespunzatoare keratochisturilor.

Anatomie patologica. Diagnosticul de certitudine al keratochistului odontogen se stabileste in urma examenului histopatologic.

Histologic, se observa o cavitate chistica delimitata de o membrana conjunctiva subtire, formata din epiteliu pavimentos stratificat, care prezinta la nivelul membranei bazale proliferari ce produc atat createrea chistului, dar care se si insinueaza in structurile osoase aparent saanatoase.

Pe suprafata epiteliului exista un strat orto sau parakeratinizat, celulele bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau cubice, cu nuclei in palisada, iar continutul chistic este format dintr-un lichid clar, care contine keratina in cantitati variabile.

Exista, de asemenea, un strat de celule mucoide cu nuclei picnotici sau vezicule. Tendinta de crestere si liza osoasa a keratochistului s-ar parea ca se datoreste numarului mare de corpusculi Palade in interiorul celulelor endoteliale ce ar secreta interleukine osteolitice.

Nu este prezenta o reactie inflamatorie perilezionala, decat in cazul suprainfectarii.

Cat priveste capacitatea recidivanta a acestor chisturi, s-ar datora proliferarii epiteliale extensive in stratul conjunctiv care duce la formarea unor microchisturi care evolueaza in tesutul osos inconjurator. Toate aceste elemente justifica faptul ca, intrucat keratochisturile au o membrana foarte subtire, greu decolabila in totalitate, au o mare tendinta de recidiva.

O varianta histopatologica este keratochistul odontogen ortokeratinizat, care are o evolutie mai putin agresiva si o rata scazuta de recidiva.

Consideratii clinice. Keratochistul odontogen se poate prezenta intr-o multitudine de variante si dimensiuni. Unele sunt forme mici si uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau multiloculare.

S-ar parea ca afectarea mandibula-maxilar este de 6/1. Sunt in genereal asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza, induc mobilitatea dintilor adiacenti, precum si resorbtia progresiva a radacinilor acestora, insa fara a le afecta vitalitatea. Desi imping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari senzitive in teritoriu. Durerea apare tarziu si nu este specifica.

Au tendinta de a se extinde mai mult in plan mezio-distal (de-a lungul medularei osoase, mai putin dense) si mai putin vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens, aparand tardiv). Corticala deformata poate fi evidenta la palpare, prin crestere, chistul erodeaza osul si evolueaza in partile moi. In aceste cazuri, la punctie se aspira un continut alb laptos, uneori chiar mai legat, in care citologic se identifica cheratina. Liza corticalelor osoase se produce in zonele cu corticala mai subtire si mai putin densa (la maxilar in special spre vestibular, la mandibula spre lingual in zona laterala, si spre vestibular in zona anterioara si premolara). Uneori peretele chistic se poate perfora, continutul bogat in keratina patrunzand in structurile invecinate si provocand o reactie inflamatorie marcata, manifestata clinic prin durere si edem.

Consideratii radiografice. Keratochisturile apar sub forma unor leziuni osoase radiotransparente, cu limte nete, uneori cu un fenomen de corticalizare perilezionala. Pot fi uniloculare sau multiloculare (in special cele localizate in dreptul molarului trei mandibular). In aproximativ o treime dintre cazuri se evidentiaza un dinte neerupt, care este situat partial interlezional, avand un aspect practic identic cu cel al unui chist dentiger - in fapt poate fi vorba despre expresia radiologica a unui keratochist odontogen dentiger. Resorbtia radacinilor dintilor adiacenti, erupti pe arcada dentara, este frecventa.

In cazul leziunilor multilamelare, aspectul este asemanator cu cel al unui ameloblastom, diferentierea putandu-se face doar histologic.

Diagnostic diferential. Pe baza aspectului radiolografic, diagnosticul diferential se face in functie de forma anatomo-clinica.

Keratochistul odontogen dentiger trebuie diferentiat de:

- chistul folicular;

- chistul/tumora odontogena adenomatoida - pentru localizarile anterioare;

- ameloblastomul si fibromul ameloblastic.

Keratochistul odontogen primordial unilocular trebuie diferentiat de:

- chistul parodontal lateral;

- chistul rezidual;

- cavitatea osoasa idiopatica;

- chsitul/tumora odontogena adenomatoida-pentru localizarile anterioare;

- ameloblastomul si fibromul ameloblastic.

Keratochistul odontogen primordial multilocular are un aspect radiolografic diferit de cel obisnuit al unui chist, fiind mai degraba asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul diferential se face cu:

- ameloblastomul;

- mixomul odontogen;

- tumora centtrala cu celule gigante;

- malformatiile arterio-venoase osoase centrale.

Tratamentul este chirurgical si consta de cele mai multe ori in chistectomie. Pentru formele de mari dimensiuni, se indica marsupializarea sau rezectia osoasa marginala sau chiar segmentara.

Chistectomia este indicata pentru un keratochist de dimensiuni relativ mici. Se impune indepartarea in totalitate a membranei chistice, pentru a reduce pe cat posibil riscul de recidiva. Este necesar un abord care sa permita o vizibilitate intraoperatorie optima, fiind adeseori necesar un abord cervical al mandibulei pentru cazurile care intereseaza unghiul si ramul madibular. Daca corticala madibulara este neafectata, keratochistul nu invadeaza partile moi, fapt pentru care nu este necesar extirparea unei zone de tesut de la nivelul partilor moi adiacente. In schimb, in cazul keratochisturilor primordiale, se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa alveolara hiperkeratinizata, pentru a indeparta astfel alte resturi epiteliale cu potential de transformare in keratochist.

Dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul restant permite, dar este necesar chiuretajul atent al acestora, pentru a nu fi mentinute focare lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat.

Marsupializarea se poate practica in cazul keratochisturilor odontogene dentigere, in urma acestei interventii creandu-se totodata si posibilitatea eruptiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic.

Rezectia osoasa marginala sau segmentara este indicata atunci cand au existat recidive multiple dupa chistectomie sau daca leziunea este de mari dimensiuni si a erodat corticala osoasa, fapt pentru care churetajul ar intrerupe continuitatea osoasa.

Desi extirpate complet, keratochisturile recidiveaza intr-o proportie care variaza in functie de autori intre 40-50% din cazuri, care se produce intre 2-17 ani, in special dupa chistectomie sau marsupializare. Recidiva s-ar parea ca se datoreaza fie friabilitatii membranei, fie existentei unor microchisturi adiacente membranei situate in osul aparent sanatos din jur.

Pe langa riscul aparitiei recidivei, exista un risc crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu aceeasi localizare in keratochisturi independente.

Cat priveste malignizarea keratochisturilor, ea este controversata.