1. Colecistectomia laparoscopica in colecistita acuta

Inca de la primele serii de colecistectomii laparoscopice efectuate in 1988 de Mouret, Dubois, Reddick, Olsen, Cushieri au fost evidente avantajele abordului miniinvaziv: durere postoperatorie redusa, spitalizare scurta, reinsertie socioprofesionala rapida, aspect cosmetic superior.

Daca prima colecistectomie laparoscopica (Ph. Mouret 1987) a durat 4 ore, odata cu introducerea monitorizarii video (1988) si a cistigarii de experienta durata operatie, in colecistitele cronice, a devenit mai scurta decit cea clasica.

Ramanea de demonstrat ca  frecveta accidentelor intraoperatorii este mica, ca morbiditatea postoperatorie si mortalitatea sunt mai mici decit in operatia deschisa.

Cea mai serioasa complicatie cu potential letal este leziunea iatrogena de cale biliara principala, acest "calcai al lui Ahile" atit pentru colecistectomia clasica cit si pentru cea laparoscopica.

Bismuth [1] a definit aceasta complicatie ca fiind o lezare accidentala a oricarei parti a cailor biliare extrahepatice, cu exceptia bontului cistic si a ductelor biliare din patul hepatic al veziculei biliare. Sunt excluse coledocotomia deliberata si stenozele survenite dupa anastomozele biliodigestive.

In colecistectomia deschisa, dupa 100 de ani de practica, incidenta acestor leziuni este foarte mica [2], vezi tabelul I.

In colecistectomia laparoscopica frecventa leziunilor a crescut exploziv cind tehnica a parasit centrale universitare care au lansat-o.

In momentul de fata, ca urmare cursurilor organizate si a experientei acumulate numarul accidentelor s-a redus, insa sunt de 2-3 ori mai des intilnite decit in chirurgia deschisa, vezi tabelele II si III (modificate dupa [2]).

Tabelul I - Incidenta leziunilor de CBP in timpul clecistectomiei clasice [2]

Tabelul II - Incidenta leziunilor de CBP in timpul colecistectoiei laparoscopice [modificat dupa 2]

Tabelul III - Incidenta leziunilor de CBP in timpul colecistectoiei laparoscopice [modificat dupa 2]

Din datele cuprinse in tabelele de mai sus reiese ca leziunile de cale biliara principala, desi rare, sunt de 3 ori mai frecvente in colecistectomia laparoscopica decit in cea clasica: 0.50% respectiv 0.16%. Se pare ca acesta este pretul platit pentru introducerea chirurgiei laparoscopice si este de asteptat ca incidenta acestui accident sa scada in continuare, ca urmare a faptului ca tehnica este invatata in perioada rezidentiatului.

Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia a efectuat o ancheta pentru a vedea impactul acumularii de experienta asupra leziunilor iatrogene ale CBP datorate abordului laparoscopic. Studiul publicat de Nair [22] compara rezultatele a 3804 colecistectomii efectuate in perioada 1990-1991 cu 3319 colecistectomii efectuate in 1994 si constata o scadere a incidentei leziunilor de CBP de la 0.33% la 0.07%.

Collet [8] in cadrul societatii franceze de chirurgie endoscopica efectueaza un studiu similar comparind 4624 colecistectectomii laparoscopice efectuate in 1994 cu 2955 colecistectomii laparoscopice efectuate in 1992 si constata o scadere a incidentei leziunilor de CBP de la 0.61% la 0.17%.

In ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea si ele au facut obiectul mai multor studii multicentrice.

Kramling [3] pubilica un studiu efectuat la nivel national in Germania, care centralizeaza 72455 colecistectomii (31037 laparoscopice si 33621 clasice) comparind rezultatele obtinute cu cele doua modalitati de abord.

El constata ca exceptie facind leziunile de CBP, care sunt mai frecvente (0.7% vs. 0.4%), morbiditatea (6% vs. 9%) si mortalitatea (0.14% vs. 0.45%) sunt mai mici la laparoscopie.

Buanes [4] face un studiu similar in Norvegia pe 5343 operatii (4332 laparoscopice si 1011 deschise) ajungind la aceleasi concluzii: o incidenta crescuta a leziunilor iatrogene de CBP (0.8% vs. 0.7%) dar o mortalitate mai scazuta (0.1% vs. 2.1%) pentru abordul miniinvaziv. Totodata remarca o relatie lineara intre volumul de operatii laparoscopice efectuate anual intr-un spital si frecventa leziunilor de CBP sau a deceselor.

Pentru a avea un termen de comparatie Mc Sherry [18] trece in revista evolutia in timp a mortalitaii pentru colecistectomia clasica (tabelul IV)

Tabelul IV - Mortalitatea in colecistectomia clasica

In tabelul V sunt redate citeva studii nationale din Europa si SUA care arata ca rezultatele bune ale colecistectomiei laparoscopic nu sunt apanajul citorva centre de virf ci sunt reproductibile.

Tabelul V - Colecistectomia laparoscopica - experiente nationale

Autor	An	nr.	Conversii	Leziuni CBP	Morbiditate	Mortalitate
Suc [20]
Delaitre [5]
Deziel [6]
Go [7]
Collet [8]
Z'graggen [9]
Kramling [3]
MacFadyen [10]
TOTAL

In tabelul VI redam si o experienta romaneasca.

Tabelul VI - Colecistectomia laparoscopica - experienta romaneasca

Alte studii efectuate in SUA si Europa de Vest [11,12,21] au demonstrat eficienta economica a abordului laparoscopic, ca urmare a spitalizarii scurte si a reinsertiei socioprofesionale rapide.

In momentul de fata colecistectomia laparoscopica reprezinta standardul de aur in tratamentul litiazei veziculare.

Cu toate acestea colecistectomia laparoscopica nu poate fi efectua in toate cazurile. Exista contraindicatii ale metodei precum si situatii intraoperatorii cind operatia trebuie convertita.

Indicatiile colecistectomiei laparoscopice sunt identice cu cele ale colecistectomiei clasice. Desi initial exista o gama larga de contraindicatii absolute si relative, odata cu acumularea de experienta, numarul lor s-a redus.

Tabelulu VII - Containdicatii absolute ale colecistectomiei laparoscopice

Contraindicatiile absolute ale abordului miniinvaziv (tabelul VII) sunt in general de ordin anestezic si ele se datoreaza modificarilor hemodinamice si ale homeostaziei sanguine induse de instituirea pneumoperitoneului si de pozitia pacientului pe masa de operatie. Si sub acest aspect granita este fluctuenta. Utilizarea laparoliftului elimina necesitatea insuflarii CO₂. Anestzistii cu experienta, care dispun de posibilitati superioare de monitorizare a pacientului peroperator, prefera abordul laparoscopic si la bolnavii tarati care vor prezenta astfel o recuperare postoperatorie mult mai facila.

Contraindicatiile relative (tabelul VIII) sunt in general impuse de intensitatea remanierilor morfopatologice locale, dificultati carora chirurgul le poate face fata sau nu in functie de gradul de experienta si de dotarile tehnice ale serviciului. Intre aceste contraindicatii s-a situat la inceput si colecistita acuta.

Tabelul VIII - Contraindicatii relative ale colecistectomiei laparoscopice

Colecistectomia pentru colecistita acuta reprezinta un segment important din totalul colecistectomiilor, circa 20% conform majoritatii statisticilor chirurgicale. Si acestor bolnavi trebuie sa li se ofere avantajele abordului laparoscopic.

De[i opera]ia miniinvaziv= este realizabil= intr-o limita rezonabila de timp in majoritatea colecistitelor acute, se pune intrebarea dac= ea poate fi efectuat= in condi]ii de siguran]= pentru pacient.

Thompson [19] publica un studiu efectuat in baza inten]iei de a trata colecistitele acute. El imparte cei 957 bolnavii in 3 loturi: chirurgie clasica, chirurgie laparoscopica cu o rata a conversiilor de 5,8% [i chirurgie laparoscopica cu o rata a conversiilor de 1,3%.

Concluziile studiului sunt :

Nu exista diferen]e semnificative in ceea ce prive[te frecventa si gravitatea complicatiilor intre chirugia clasica [i cea laparoscopica.

Frecventa complicatiilor in chirurgia laparoscopica nu e dependenta de rata conversiilor (conversie nu este factor de risc pentru complica]iile postoperatorii).

Recomanda chirurgilor sa nu ezite in a converti cazurile dificile.

In tabelul IX sunt trei studii neradomizate [23,24,25] care compara rezultatele colecistectomiei laparoscopice cu cele ale operatiei clasice pentru colecistita acuta. Ca si in cazul colecistitelor cronice se remarca o mai mare incidenta a lezinilor de cale biliara principala, dar morbiditatea, mortalitatea si spitalizarea postoperatorie sunt mai mici.

Asa cum era de asteptat rata conversiilor, complicatiile intraoperatorii si postoperatorii sunt mai frecvente decit pentru colecistita cronica, dar acest lucru este valabil si pentru operatiile deschise.

Tabelul IX - Colecistectomie laparoscopica vs. Colecistectomie deschisa

In tabelele X, XI si XII centralizam rezultatele unor studii din literatura de sepcialitate, straina si romaneasca, consacrate colecistectomiei laparoscopice in colecistita acuta.

De remarcat frecventa mai mare a conversiilor si leziunilor de cale biliara principala in studiile care reflecta experiente sub o suta de cazuri.

Tabelul X - Abordul laparoscopic in colecistita acuta (<100 cazuri)

Tabelul XI - Abordul laparoscopic in colecistita acuta (>100 cazuri)

Tabelul XII - Abordul laparoscopic in colecistita acuta (experienta romaneasca)

complicatii majore

Cu exceptia leziunilor de CBP rezultatele sunt mai bune decit in colecistectomia clasica pentru colecistita acuta.

Ingrijorati de aceste leziuni iatrogene, chirurgii au reactualizat controversele vis-a-vis de momentul operator.

Studiile randomizate care vizau colecistectomia clasica (efectuate in anii '70) au concluzionat ca este de dorit efectuarea opera]iei cat mai repede, in primele 72 de ore de la debutul simptomatologiei [50]. Morbiditatea [i mortalitatea, per ansamblu, sunt mai mari in grupul pacien]ilor trata]i ini]ial prin antibioterapie, cu inten]ia de a-i opera dupa remiterea procesului inflamator.

Interven]ia precoce scurteaza suferin]a bolnavului [i previne agravarea leziunilor, intalnita in 10% din cazurile tratate medicamentos, cazuri grevate de o mortalitate de 25%.

Pentru chirurgia laparoscopica era de a[teptat ca eventuala temporizarea a interven]iei chirurgicale, prin antibioterapie, sa reduca incidenta leziunilor de CBP, rata conversiilor [i morbiditatea.

Lo [51] intr-un studiu randomizeaza 99 de pacienti cu colecistita acuta in doua grupuri : unul in care efectueaza colecistectomia laparoscopica in primele 72 ore de la internare, un alt grup cu pacienti temporizati medical in scopul efectuarii colecistectomiei dupa racirea procesului infectios. Dupa excluderea din studiu a 13 bolnavi (cauze: refuzul operatiei, greseala diagnostica, contraindicatie chirurgicala), au ramas 45 de pacienti in primul grup si 41 pacienti in al doilea grup. Concluziile studiului sunt ca tratamentul conservator ini]ial nu reduce rata conversiilor [i nici a morbidita]ii.

Si alte studii [52,53] vin sa contureze aceea[i atitudine care domina chirurgia clasica de doua decenii (vezi tabelul XIII).

Tabelul XIII - influenta momentului operator asupra rezultatelor colecistectomiei laparoscopice in colecistitele acute.

complicatii majore

Mai multi autori au incercat se puna la punct scoruri care se aprecieze in preoperator sansa ca operatia sa fie dusa pina la capat pe cale laparoscopica [54,55,56]. Factorii de risc preoperatori care se asociaza cu conversia au o putere predictiva limitata. Doar factorii de risc intraoperatori au o putere predictiva mare.

Utilitaea practica a acestor scoruri este mica, deoarece necesitatea de a converti se poate stabili doar in urma explorarii laparoscopice. De aceea de principiu trebuie oferita sansa abordului miniinvaziv tuturor pacientilor cu colecistita acuta, care nu au contraindicatie anestezica.

Rolul colangiografiei intraoperatorii (CIO) in prevenirea leziunilor de CBP ramine inca controversat in literatura de specialitate. Desi CIO detecteaza variantele anatomice ale cailor biliare intra si extrahepatice, ea nu poate inlocui o disectie atenta si meticuloasa.

Evident utilizarea CIO in situatiile de neclaritate anatomica este foarte utila, dar efectuarea ei de rutina nu diminua numarul leziunilor de CBP [60,64,65], ci doar gravitatea lor [59,60,61] si ceea ce este foarte important permite recunoasterea lor intraoperatorie [6,58,62,63].

Si in cazul colecistitelor acute studiile au demonstrat avantajele economice ale abordului laparoscopic [33,57].

Pe masura ce experienta internationala in abordul laparoscopic al colecistitelor acute continua sa creasca, apar evidente ca tehnica operatorie este sigura in miinile chirurgilor din centrele de virf. Pentru ca operatia laparoscopica se devina "standardul de aur", trebuie ca aceleasi rezultate bune sa fie obtinute si in conditii clinice normale.

BIBLIOGRAFIE

BISMUTH H. Post operative strictures of the bile duct. In : BLUMGART L.H. The biliary tract. Clinical surgery international, vol.5 Churchill Livingstone 1982

GIGOT J.F. Biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. In Postgraduate Course II - Complicated gallbladder and common bile duct disease. 9^th International Congress of EAES; 2001

KRAMLING H., HUTTL T.P., HEBERER G. Development of gallstone surgery in Germany. Surg Endosc 13: 909-13; 1999  

BUANES T; MJALAND O; WAAGE A; et al. A population-based survey of biliary surgery in Norway. Relationship between patient volume and quality of surgical treatment. Surg Endosc 12: 852-855; 1998

DELAITRE B.. TESTAS P., COLLET D. et al. Complications des cholecystectomies par voie coelioscopique. A propos de 6512 observations. Chirurgie 118: 92-99; 1992

DEZIEL D.J., MILLIKAN K.W., ECONOMOU S.G., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg 165: 9-14; 1993

GO P.M., SCHOL F., GOUMA D.J. Laparoscopic cholecystectomy in The Netherlands. Br J Surg 80:1180-1183; 1993  

COLLET D. Laparoscopic cholecystectomy in 1994. Results of a prospective survey conducted by SFCERO on 4,624 cases. Societe Francaise de Chirurgie Endoscopique et Radiologie Operatoire. Surg Endosc 11 :56-63; 1997

Z'GRAGGEN K., WEHRLI H., METZER A., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland : a prospective 3-year study of 10174 patients. Surg Endosc 12: 1303-1310; 1998

MacFADYEN B.V., VECCHIO R., RICARDO A.E. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 12:315-21; 1998

GO P.M., STALK M.F., OBERTROP H., et al. symptomatic gallbladder stones. Cost effectiveness of treatment with extracorporeal shock-wave lithotripsy, conventional and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 9: 37-41; 1995

VANEK V.W., BOURGET C.C. The cost of laparoscopic versus open cholecystectomy in a community hospital. Surg Endosc 9: 341-323; 1995

DUCA S., BALA O., Al HAJJAR N., et al. Laproscopic cholecystectomy : incidents and complications. An analysis of 9000 consecutive laparoscopic cholecystectomies performed at the 3^rd surgical clinic Cluj. Romanian Journal of Gastroenetrology 10:127-131; 2001

JITEA N., BURCOS T., VOICULESCU S., et al. Analysis of 3100 laparoscopic cholecystectomies. . [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:140; 2001

TEODORESCU M., IVAN V., OLARIU S., et al. Laparoscopic treatment of biliary lithiasis. [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:140; 2001

LAZAR F., DUTA C., BORDOS D. Colecistectomia laparoscopica dificila. Chirurgia (Buc.) 96 : 269-276 ; 2001

BARBONTA C., PAHONTU D., PAVELEAN D., et al. Laparoscopic cholecystectomy : incidents and complications. Analysis of 1030 cases performed at the surgical department of the Alba Iulia County Hospital. [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:151; 2001

McSHERRY C.K., FERSTENBERG H., CALHOUN W.F. Impact of gallstone disease. Am J Surg 165:405-509

THOMPSON M.H., BENGER J.R. Cholecystectomy, conversion and complications. HPB Surg 2000; 11: 373-8

SUC B., FONTES D.I., FOURTANIER G., ESCAT J. 3606 cholecystectomies sous coelioscopie. Registre de la Societe Francaise de Chirurgie Digestive. Ann-Chir. 1992; 46: 219-26

BASS E.B., PITT H.A., LILLEMOE K.D. Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am J Surg 165(4):466-71; 1993

NAIR R.G., DUNN D.C., FOWLER S., McCLOY R.F. Progress with cholecystectomy: improving results in England and Wales. Br J Surg 84(10):1396-8; 1997   

GLAVIC Z., BEGIC L., SIMLESA D., et al. Treatment of acute cholecystitis: a comparison of open vs. laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 15: 398-401; 2001

BICKEL A., RAPPAPORT A., KANIEVSKI V., et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Surg Endosc 10:1045-1049; 1996

RAU H.G., MEYER G., MAIWALD G., et al. Konventionelle oder laparoskopische Cholecystektomie zur Behandlung der akuten Cholecystitis? Chirurg. 65(12): 1121-5; 1994

O'ROURKE N.A., FIELDING G.A. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Aust-N-Z-J-Surg.

COX M.R., WILSON T.G., LUCK A.J. Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder. Ann-Surg. 218(5): 630-634; 1993

ZUCKER K.A., FLOWERS J.L., BAILEY R.W., et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg 165: 508-514; 1993

KUM C.K., GOH P.M., ISAAC J.R., et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 81: 1651-1654; 1994

LUJAN J.A., PARRILLA P., ROBLES R., et al. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. J Am Coll Surg 181:75; 1995

BENDER J.S., ZENILMAN M.E. Immediate laparoscopic cholecystectomy as a definitive therapy for acute cholecystitis. Surg Endosc 9: 1081-1084; 1995

ESTES N.C., McELHINNEY C., ESTES M.A., et al. Acute cholecystitis treated urgently by nonselective laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 62:598; 1996

KOO P.K., THILBY R.C. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: what is the optimal timing for operation? Arch Surg 131:540; 1996

KUM C.K , EYPASCH E., LEFERING R., et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? World J Surg 20:43-49; 1996

KULLMAN E., BORCH K., SVANVIK J., et al. Differences in outcome of acute and elective laparoscopic cholecystectomy. Dig Surg 14:398; 1997

LO C.M., LIU C.L., FAN S.T., LAI E.C., WONG J. Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am J Surg 173: 513; 1997

UNGER S.W., NGUZEM N., EDELMAN D.S., et al. Laparoscopic approach to acute cholecystitis: a four years retrospective review. Int Surg 79: 209-212; 1994

COLONVAL P., NAVEZ B., CAMBIER B., et al. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable in the case of acute cholecystitis ? results of a prospective study of 221 histologically documented cases. Ann Chir 51: 689-696; 1997

GARBER S.M., KORMAN J., COSGROVE J.M., et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 11: 347-350; 1997

MUTTER D., RUSSIER J., VIX M., et al. Is laparoscopic approach in aucte cholecystitis justified [abstr.] 6^th World Congress EAES 1998

SUTER M., HALKIK N., BLANSCHARD A. et al. Acute cholecystitis: is emergency laparosocpic cholecystectomy safe? [abstr.] 7^th Congress of EAES 1999

PESSAUX P., TUECH J.J., ROUGE C., DUPLESSIS R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. A prospective comparative study in patients with acute vs. chronic cholecystitis. Surg Endosc 14(4):358-361; 2000 

GARCIA-MOLINA F.J., FRANCO-OSORIO J.D., ORTEGON C.B., et al. Acute cholecystitis early versus delayed laparoscopic cholecystectomy just within the initial admission. [abstr.] 9^th International Congress of EAES; 2001

GRUBNIK V.V., KONDRATENKO P.G., ELIN A.F., et al. Laparoscopic cholecistectomy in acute cholecystitis. [abstr.] 9^th International Congress of EAES; 2001

Al HAJJAR N., DUCA S., VASILESCU A., et al. Laparoscopic cholecystectomy performed for acute cholecystitis. Incidents and complications. The experience of the 3^rd surgical clinic Cluj based on 1453 cases. [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:145; 2001

NICOLAU A.E., MEHIC R., SPATARU A., et al. The laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis : conversions and postoperatory complications. [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:141; 2001

POPA C., LACATUSU T., GAURAN D., et al. The experience of the Surgical department of Internal Affairs Hospital in the laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. [abstr.] Romanian Journal of Gastroenetrology 10:149; 2001

TURCU F. Abordul laparoscopic al colecistitelor acute. Revista Medicala Nationala vol II nr.11-12 p88-92; 1998

JITEA N., BURCOS T., VOICULESCU S., et al. Colecistectomia laparoscopica in colecistita acuta. Chirurgia (Buc.) 93 : 285-290 ; 1998

Du PLESSIS D.J., JERSKY J. the management of acute cholecystitis. Surg Clin North Am 53:1071; 1973

LO C.M., LIU C.L., FAN S.T., LAI E.C., WONG J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 227(4): 461-467; 1998

GARBER S.M., KORMAN J., COSGROVE J.M., COHEN J.R. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 11(4):347-350; 1997   

POOLE G.H., YELLAPU S. Acute laparoscopic cholecystectomy. A case controlled study. Surg Endosc 14(2):106-9; 2000   

RATTNER D.W., FERGUSON C., WARSHAW A.L. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 217: 233-236; 1993

SCHRENK P., WOISETSCHLAGER R., WAYAND W.U. Laparoscopic cholecystectomy. Cause in conversion in 1300 patients and analysis of risk factors. Surg Endosc 9: 25-28; 1995

BRODSKY A., MATTER I., SABO E., et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc 14(8):755-60; 2000   

ORLANDO R., RUSSELL J.C. Managing gallbladder disease in a cost-effective manner. Surg Clin North Am 76:117; 1996

GIGOT J.F., ETIENNE J., AERTS R., et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 11: 1171-1178; 1997

RANTIS P.C., GREENLEE H.B., PICKLEMAN J., et al. Laparoscopic cholecystectomy bile duct injuries: more than meets the eye. Am Surg 59:533-540; 1993

WOODS M.S., TRAVERSO L.W., KORZARECK R.A., et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study . Am J Surg 167: 27-34; 1994

WOODS M.S., TRAVERSO L.W., KORZARECK R.A., et al. Biliary tract complications of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endosc 9;1076-1080; 1995

COX M.R., WILSON T.G., JEANS P.L., et al. Minimizing the risk of bile duct injury al laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 18:422-427; 1994

RUSSELL J.C., WALSH S.J., MATTIE A.S., et al. Bile duct injuries, 1989-1993. S statewide experience. Arch Surg 131:382-388; 1996

BRANUM G., SCHMITT C., BAILLIE J., et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 217:532-541; 1993

LORIMER J.W., FAIRFULL-SMITH R.J. Intraoperative cholangiography is not essential to avoid duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 169:344-347; 1995