METODE DE INDEPARTARE IN TOTALITATE A PULPEI DENTARE

Extirparea vitala - este o metoda chirurgicala prin care pulpa radiculara si coronara este indepartata dupa insensibilizarea ei prin anestezie.

Indicatii

pulpite acute si cronice;

deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu beneficiaza de tratament conservator;

esecuri ale coafajului direct sau indirect;

hiperestezia si hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la alte tratamente;

dupa tentative nereusite ale amputatiei devitale care nu a obtinut desensibilizarea pulpei;

distructie coronara masiva care impiedica realizarea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pentru materialul de obturatie;

abrazii dentare patologice;

fracturi dentare care au deschis camera pulpara;

parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul III pentru imbunatatirea circulatiei capilare;

in scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj in camera pulpara si canalul radicular;

pentru realizarea unei coroane de substitutie;

in pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei din pungile parodontale profunde;

pentru realizarea paralelismului unor dinti stalpi care necesita slefuiri importante ce pot determina deschiderea camerei pulpare;

in scopul aducerii in planul de ocluzie a dintilor cu eruptii accelerate active, a caror slefuire ar deschide camera pulpara;

luxatii dentare;

dinti aflati in focarul de fractura;

fracturi radiculare in prima treime sau a doua treime a radacinii;

dinti cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de plecare ale unei nevralgii trigeminale;

dinti aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice si a caror pachete vasculo-nervoase vor fi lezate in timpul interventiei chirurgicale.

Contraindicatii

stari fiziologice ca sarcina in primele trei luni si ultimele 2 luni;

afectiuni generale ale organismului care contraindica utilizarea anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat (afectiuni cardiace, hipertensiune arteriala, alergie la clorhidrat de procaina, epilepsia etc);

la dintii cu particularitati morfoanatomice ale canalelor sau a caror pozitie pe arcada impiedica efectuarea unui tratament corect;

afectiuni loco-regionale care impiedica anestezia in zona de electie a dintelui respectiv (trismus, constrictii, tumori, proces inflamator acut etc);

la pacientii cu refelexe accentuate de voma sau la bolnavii psihici cu care nu se poate colabora.

Timpii operatori

anestezie;

realizarea campului operator;

deschiderea camerei pulpare;

excizia si exereza pulpei coronare;

reperarea orificiilor canalelor radiculare;

extirparea pulpei radiculare;

determinare lungimii canalelor radiculare;

tratamentul mecanic al canalului radicular;

toaleta canalelor si tratamentul medicamentos;

obturatia de canal;

obturatia definitiva a cavitatii.

In efectuarea anesteziei, indiferent de terenul pacientului trebuie respectate o serie de indicatii de ordin general:

pacientul sa fi mancat in ziua respectiva;

injectarea se realizeaza lent;

supraveghere atenta a pacientului pe periada injectarii (regula ün ochi la seringa un ochi la pacient");

supravegherea continua a pacientului dupa injectare si pana la instalarea anesteziei;

acordarea unui timp suficient de instalare a efectului anestezic, in functie de tehnica aleasa.

Nu se va apela la anestezie in caz de:

T    alergie cunoscuta la solutie anestezica;

T    infarct miocardic recent;

T    sarcina, lunile 1-3, 8-9.

La pacientii care neaga orice anestezie in antecedente se impune testarea sensibilitatii prin intradermoreactie (infiltrare intradermica a 0,2ml din solutia anestezica) sau prin instilare conjunctivala (1-2 picaturi in sacul conjunctival). Daca in urma testarii se constata aparitia unor reactii de tip alegic (edem, congestie, prurit etc), pacientul va fi dirijat spre un serviciu de specialitate. Rezultatul negativ al testarii nu insemna neaparat o toleranta la anestezic de 100%, dar ofera o oarecare siguranta in cursul anesteziei.

Pentru insensibilizarea pulpei este necesara o anestezie profunda, care nu se realizeaza intotdeauna prin simpla infiltratie. Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea in camera pulpara a unor anestezice de contact (solutie de cocaina, solutie de xilina, dentocalmin, solutie Bonain.

In functie de dintele afectat indicatiile de anestezie sunt urmatoarele:

pentru incisivii si canini superiori

anestezie plexala vestibulara;

anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentara;

pentru premolarii superiori

anestezie plexala vestibulara (pentru premolarii 2 este necesara uneori si o infiltratie retrozigomatica);

anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentara;

pentru molarii superiori

anestezie plexala vestibulara (pentru primii molari uneori se indica si completarea cu infiltratie prezigomatica);

infiltratie palatinala (pentru primul molar);

anestezie tronculara periferica la tuberozitate;

anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentara;

pentru incisivii inferiori

anestezie plexala vestibulara;

anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentara;

pentru canini, premolari si molari inferiori

anestezie troncular periferica la spina Spix;

anestezie intrapulpara;

anestezie intraligamentara.

2.Realizarea campului operator - se obtine in functie de topografia dintelui si are ca scop separarea dintelui de mediu bucal in scopul reducerii contaminarii externe (salivara); se realizeaza prin izolarea dintelui cu material moale, diga sau fir intrasulcular in asociere cu aspiratorul de saliva si dezinfectarea dintelui si zonelor invecinate prin badijonare cu clorhexidina 2%, alcool ozopropilic 70% sau alcool iodat (in cazul unor tehnici mai laborioase, ex. amputatia vitala).

Daca deschiderea camerei pulpare se realizeaza cu turbine, se realizeaza intai accesul apoi se face izolarea, iar daca utilizam turatia obisnuita, crearea accesului se face dupa izolare.

3. Deschiderea camerei pulpare - se realizeaza prin trepanarea dintelui la punctul de electie sau prin prelungirea cavitatii carioase catre locul de electie al dintelui respectiv.

Punctele de electie

incisivul central superior- centrul fetei palatinale suprecingular;

incisivul lateral superior- mijlocul fetei palatinale, supracingular;

caninul superior- 1/3 medie a fetei palatinale, supracingular;

incisivul central, lateral si caninul inferior- mijlocul fetei linguale

premolarii maxilari si mandibulari- mijlocul fetei ocluzale

molarul 1 si 2 superior- ½ meziala a fetei ocluzale;

molarul 3 superior- mijlocul fetei ocluzale;

molarul 1 inferior- mijlocul fetei ocluzale

molarul 2 inferior- mijlocul fetei ocluzale;

molarul 3 inferior- 1/3 meziala a fetei ocluzale.

De obicei, prepararea accesului este necesara la dinti care necesita tratament de canal

Cavitatea de acces trebuie sa asigure o buna vizibilitate si un acces corespunzator in canalele radiculare in scopul indepartarii complete a tesutului pulpar din camera pulpara si canalele radiculare.

Cavitatea de acces endodontic se realizeaza in trei etape:

Trepanarea dintelui se va face de pe fata ocluzala sau orala si niciodata de pe fata proximala sau vestibulara; in cazul existentei unui proces carios pe una din aceste fete se prelungeste caria pana la locul de electie.(exceptie fac leziunile de colet care nu se prelungesc).

Deschiderea camerei pulpare se realizeaza cu o freza sferica actionata cu miscari de introducere si scoatere activa care au ca scop largirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;

Largirea deschiderii se realizeazacu o freza sferica nr.4 sau 6 sau cu freze fisure cu varf inactiv care este actionata de-a lungul peretilor indepartand in totalitate tavanul camerei pulpare.

Verificarea deschiderii - se face cu sonda endodontica sau sonda 17 sau 9/10 cu care se palpeaza peretii laterali ai cavitatii de acces cu miscari de scoatere cu varful tinut perpendicular pe pereti; daca sonda se agata inseamna ca a mai ramas o portiune din tavan care trebuie indepartata.

4.Excizia si exereza pulpei coronare - dupa deschiderea corespunzatoare a camerei pulpare se indeparteaza resturile de pulpa coronara cu ajutorul lingurilor Black bine ascutite.

5.Reperarea orificiilor canalelor radiculare se realizeaza in urmatoarele etape:

spalarea cavitatii cu solutie antiseptica de irigare;

hemostaza cu bulete imbibate in apa oxigenata;

uscarea cu bulete de vata sterile si jet de aer proiectat usor;

reperarea vizuala directa sau in oglinda a orificiilor canalelor radiculare;

Fig.38 Exemple de preparari ale accesului la dinti extrasi: 1. Lateralul superior; 2. Caninul inferior; 3. premolarul superior; 4. Molarul 1 superior cu 4 canale; 5. Molarul 1 inferior cu 3 canale; 6. Molarul 1 inferior cu 4 canale.

reperarea palpatorie a canalelor cu ace Miller sau Kerr sau o sonda endodontica.

Pot exista dificultati in reperarea orificiilor canalelor radiculare care impun alte metode de evidentiere a acestora cum ar fi, transiluminarea cu ajutorul unei lampi foto, cu care se proiecteaza fascicolul luminos din directie V-O, modificand unghiul pana ce orificiile de deschidere apar ca puncte negre pe plaseul camerei pulpare.

Extirparea pulpei radiculare - se realizeaza cu ace extractoare de nerv (tirre-nerfs), ales in functie de diametrul si lungimea canalului. Aprecierea se face pe baza examenului Rx si a experientei clinice.

Tehnica consta in:

se introduce acul ales pe cat posibil in axul canalului radicular pana la intampinarea unei rezistente si se retrage 1mm pentru degajarea apexului; (pentru introducerea acului in axul canalului radicular este necesar, uneori, sacrificarea de substanta dentara sanatoasa);

se rasuceste acul, executand de 3-4 rotatii de 360° si se retrage din canal;

se curata instrumentul sau se schimba cu un altul si se repeta operatiunile anterioare pana la eliminarea completa a continutului canalar;

Dupa scoaterea acului din canal, pulpa se poate prezenta  astfel:

pulpa radiculara este infasurata pe ac, fiind complet indepartata;

pulpa poate atarna de varful acului, fiind indepartata in totalitate;

pe ac se pot observa numai fragmente de pulpa;

pulpa nu a fost deloc extirpata.

In prime doua situatii pulpa a fost corect indepartata, in timp ce in ultimele doua situatii esecul se poate datora :

fie acului care a fost prea scurt si gros si nu a patruns decat pe o portiune a canalului;

fie acul a fost prea subtire si a alunecat pe langa filetul pulpar;

fie acul a fost uzat si lipsa eficientei spinilor a determinat esecul.

In aceste situatii se schimba acul si se reia extirparea dupa tehnica descrisa.

Pentru canalele voluminoase (incisivi centrali superiori, canini superioari si inferioari, canalele palatinale ale molarilor superioari, premolarii inferiori si canalul distal al molarilor inferiori) se folosesc ace extractoare medii si groase; daca in trusa nu avem astfel de ace in trusa se poate face extirparea cu dou ace fine introduse simultan in canal.

Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali si laterali inferiori, premolarilor superioari, canalele vestibulare ale molarilor superiori si cele meziale ale molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare extra-extrafine, extrafine si fine.

Daca canalele radiculare sunt prea subtiri chiar si penru acele extra-extra-fine, extirparea se realizeaza cu acele Kerr, concomitent cu tratamentul mecanic, urmand ca resturile pulpare si pulberea de dentina sa fie indepartata cu acul extractor, dupa folosirea acelor Kerr 1 si 2.

Manipularea acelor extractore trebuie facuta cu multa atentie, respectand cateva recomandari:

v    introducerea acelor in canal sa fie facuta cu multa blandete, deoarece spinii se rup foarte usor;

v    inaintea rotarii acului in canal, varful trebuie degajat, prentru a nu rupe acul sau pentru a evita producerea pragurilor in peretii canalului;

v    trebuie evitata folosirea acelor decalite, deoarece se rup cu usurinta, iar indepartarea lor din canal este foarte dificila sau chiar imposibila.

7.Determinare lungimii canalelor radiculare - se realizeaza tinand cont de:

lungimea medie a dintelui respectiv;

ingustarea din zona apicala;

comparatia dintre lungimea clinica si lungimea radiologica a canalului radicular respectiv.

Lungimea de lucru reprezinta distanta dintre un punct de referinta coronar si limita apicala a viitoarei obturatii radiculare si se stabileste prin metode clinice, clinico-radiologice si dispozitive elecronice.

Pentru determinarea lungimii de lucru se utilizeaza o serie de date care permit obtinerea unui rezultat prin analiza comparativa:

cunoasterea lungimii medii a radacinii si a dintelui;

determinarea lungimii de lucru prin simtul tactil al operatorului;

simptomatologie subiectiva.

Lungimile medii ale dintilor (dupa Weine)

Grup frontal (dimensiuni in mm)

Tabel1

Grup premolar (dimensiuni in mm)

Tabel 2

Grup molar (dimensiun in mm)

Tabel3

Masurarea lungimii canalului

prin simtul tactil al operatorului

se alege un ac Kerr prevazut cu un stopper, cel mai frecvent nr.10 sau 15;

acul este introdus in canal pana la aparitia unei senzatii de "blocare" care marcheaza de obicei, contactul acului cu constrictia apicala;

stopper-ul se plaseaza la un reper coronar;

acul este scos din canal si se masoara cu ajutorul riglei endodontice distanta dintre varful acului si stopper;

se noteaza in foaie canalul masurat, reperul coronar si dimensiunea obtinuta.

Aceasta metoda este deosebit de imprecisa, existand erori frecvente, ea fiind recomandata doar cu scop orientativ.

Erorile pot fi determinate de:

obstacole pe canal (calcificari, ace fracturate in canal etc);

canale curbe care nu permit avansarea acului pana la apex;

apex larg (la dintii tineri in formare sau riza-liza patologica);

alegere necorespunzatoare a acului;

modificarea simtului tactil al operatorului prin purtarea manusilor de protectie.

 

   

Determinarea lungimii canalului

prin metoda subiectiva

Metoda se bazeaza pe simptomatologia subiectiva a pacientului care simte o intepatura cand acul depaseste apexul. Metoda, considerata la fel de imprecisa consta in:

un ac Kerr 10 sau 15 prevazut cu stopper se plaseaza in canal si este impins treptat pana ce pacientul simte senzatia de intepatura;

se retrage aproximativ 1mm si se plaseaza stopperul la punctul de referinta coronar;

se repeta operatiunea pentru confirmare;

se extrage instrumentul si se masoara cu rigleta ortodontica, distanta dintre stoppper si varful acului;

se noteaza in foaie canalul masurat, reperul coronar si dimensiunea obtinuta.

Dezavantajele acestei metode consta in faptul ca este destul de traumatica pentru pacient si traumatizeaza mecanic tesuturile periapicale existand riscul infectarii periapicale.

Erorile determinate de aceasta metoda se pot datora:

unor obstacole pe canal care pot bloca instrumentul;

unui instrument de dimensiuni necorespunzatoare;

unor cai false care duc la rezultate anormale;

resturilor pulpare vii in apropierea apexului;

reactivitatii individuale diferite a pacientilor la durere.

Determinarea lungimii de lucru

prim metoda clinico-radiologica

Acesta metoda consta in:

efectuarea unui examen radiografic preoperator prin care se evalueaza lungimea dintelui si largimea canalelor radiculare;

plasarea sub izolare a unui ac Kerr potrivit dimensiunilor canalare cu stopperul pozitionat la lungimea de lucru apreciata preoperator;

se radiografiaza dintele pentru verificarea pozitionarii instrumentului;

se masoara lungimea de lucru masurand cu rigleta lungimea instrumentului de la varf la stopper.

daca radiografia indica erori se repeta radiografia si se fac calculele de corectie.

Lungimea corecta de lucru fata de apex variaza in functie de existenta leziunilor leziunilor osoase si de structura apexului dentar.

	Fig. 41 Determinarea corecta a lungimii de lucru pana la apex; aceasta distanta variaza in functie de aspectele radiologice: A. cand nu exista resorbtie osoasa sau radiculara; 1mm de la apex; B. resorbtie osoasa, fara resorbtie radiculara; 1,5mm de la apex; C. atat resorbtie radiculara cat si osoasa: 2mm de la apex.

Metoda este laborioasa, necesitand un serviciu de radiologie in aceeasi incinta, rezultatele fiind conditionate de o developare rapida, necesita masuratori si calcule si poate fi contraindicata in anumite stari de ordin general (sarcina).

Determinarea lungimii de lucru

prin metode electronice

Aceasta metoda care utilizeaza un dispozitiv elecronic (apex locator) care se bazeaza pe masurarea impedantei electrice prin intermediul a doi electrozi: unul este introdus in canalul radicular (electrodul activ), iar celalalt este atasat de partile moi (buza pacientului (elecrodul pasiv).

	Fig.42 Exemple de apex locator; functionarea acestora este posibila atat in canal umed cat si in canal uscat.
			Fig. 43 Pricipiul de actiune al unui apex-locator: un elecrod este in contact cu portiunea metalica a acului endodontic, iar celalalt, in contact cu tesutul moale, de obicei cu buza; cand varful acului atinge tesutul foramenului apical, curentul electric incepe sa circule.

Tehnica presupune o radiografie preliminara pentru stabilirea aproximativa a lungimii de lucru, o uscare perfecta a canalului si evitarea contactului dintre elecrodul activ si corpuri metalice.

Dispozitivele utilizate au avantajul unor determinari precise (80-95% acuratete in identificarea foramenului apical), reduc numarul de radiografii si au posibilitatea localizarii fracturilor radiculare sau a perforatiilor radiculare si de planseu.

8.Tratamentul mecanic al canalului radicular - consta in conformarea tridimensionala a canalului radicular in scopul largiri canalelor si obtinerii unei obturatii radiculare corecte.

Tratamentul trebuie sa respecte o serie de reguli:

se lucreaza in conditii perfecte de asepsie;

nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare;

se face dintr-o data pe tot traiectul canalului;

nu se trepaneaza apexul, pastrandu-se un bont pulpar apical de 1-1,5mm.

Tehnica consta in:

se patrunde cu ace Kerr 1 pentru canalele subtiri, cu Kerr 2 pentru canalele mai groase sau cu ac subtire de permeabilizare montat la piesa Giromatic;

acul kerr 1 sau 2 se introduce in canal prin miscǎri de propulsie si alunecare in lumenul canalului, pana la apropierea apexului; apoi prin miscari de dute-vino energice se racleaza canalul pe toata lungimea sa;

daca acul Kerr 1 sau 2 se misca liber in canal, se introduce acul 3 pana in 1/3 apicala si se continua largirea canalului prin aceleasi miscari;

este recomandabil ca dupa utilizarea a doua ace sa se introduca un ac extractor pentru indepartarea rumegusului din canal;

se continua cu acul Kerr 4 care se introduce pana in 1/3 mijlocie si apoi cu Kerr 5 si 6, departandu-se din ce in ce mai mult de treimea apicala si medie, pana ce se obtine o forma a canalului de palnie alungita ingustat spre apex, fara asperitati.

se indeparteaza tot rumegusul din canal si se revine la acele Kerr 1 si 2 pentru a controla permeabilitate canalului conform cu lungimea canalului stabilita prin odontometrie.

Pentru canalele curbe se recomanda utilizarea acelor Kerr 1 si 2 pentru desfiintarea convexitatii peretelui, si numai dupa reducerea curburii se introduc acele Kerr 3 si 4, deoarece acestea fiind mai flexibile exista riscul de cai false sau praguri.

9.Toaleta canalelor si tratamentul medicamentos - se face cu ajutorul meselor montate pe acele Miller.

se introduc mese cu apǎ oxigenata care prin efervescenta indeparteaza urmele de sange si de dentina;

spuma se indeparteaza cu mese cu alcool;

degresarea peretilor se face cu mese cu neofalina;

canalele se usuca cu mese sterile uscate.

Dupa tratamentul mecanic avem doua posibilitati:

fie obturatia de canal se face in aceiasi sedinta cand avem un canal uscat, iar gradul de inflamatie pulpara nu a depasit stadiul de pulpita seroasa totala fie

se efectueaza intai un tratament medicamentos si se amana obturatia pentru sedinta urmatoare cand nu putem opri hemoragia, cand in timpul tratamentului campul operator a fost inundat de saliva, sau cand extirpare s-a facut pentru o pulpita purulenta (partiala sau totala) sau pentru o pulpita cronica.

Tratamentul medicamentos - se face prin introducerea in canal a meselor umectate in solutii antiseptice (eugenol, pudra de iodoform, solutie Walkoff, pasta antibiotice), dupa care se procedeaza la inchiderea cavitatii cu un material de obturatie provizorie care asigura etanseitatea.

Persistenta hemoragiei implica atitudini terapeutice ce variaza in functie de factorii etiologici ai acesteia. Acestia sunt reprezentati de:

Factori etiologici generali

hemofilie;

afectiuni hepatice ce altereaza mecanismul coagularii;

diateze hemoragice;

stari fiziologice congestive (menstruatia).

In hemoragiile determinate de cauze generale se introduce in canal mese cu eugenol, se inchide etans, iar afectiunea generala se trateaza ulterior.

Factori etiologici locali

Daca hemoragia se datoreaza;

lezarii parodontiului marginal - se va face hemostaza cu apa oxigenata, perhidrol sau se cauterizeaza superficial parodontiul cu acid tricloracetic; dupa hemostaza se procedeaza din nou la toaleta canalului si se face obturatia radiculara;

unei cai false radiculare - se aplica o mesa sterila uscata pe canal sub o obturatie provizorie etansa si se amana oturatia radiculara;

unui apex largit la tineri sau copii- se aplica o mesa sterila uscata pe canal sub o obturatie provizorie etansa si se amana oturatia radiculara;

unei extirpari pulpare incomplete - se indeparteaza toate fragmentele pulpare cu ace extractoare si dupa incetarea hemoragiei de obtureaza canalul in aceeasi sedinta;

traumatizarii parodontiului apical in cursul tratamentului mecanic- se va amana obturarea canalului, lasand in canal o mesa de vata sterila uscata, dar la distanta de apex sub o obturatie provizorie etansa;

Obturarea canalelor trebuie facuta la cel mult 48-72 ore dupa extirpare, indiferent de cauza care a amanat interventia. Se evita astfel, infectarea bontului pulpar apical.

Daca obturatia de canal se va face in sedinta a 2-a se procedeaza astfel:

se izoleaza dintele;

se indeparteaza cu un excavator sau cu o freza sferica materialul de obturatie provizorie;

se indeparteaza mesele din canale cu ace extractoare de nerv;

se face toaleta canalelor cu mese cu apa oxigenata, alcool si se usuca cu mese uscate sterile;

se efectueaza obturatia de canal;

se controleaza radiologic corectitudinea obturatiei;

daca obturatia este corecta se obtureaza dintele definitiv.

Extirparea devitala - este o metoda chirurgicala prin care pulpa dentara este indepartata in totalitate dupa ce in prealabil a fost insensibilizata cu ajutorul unor preparate chimice.

Indicatii -metoda este indicata in cazurile cand pulpectomia vitala nu poate fi realizata.

dintii care au canalele radiculare foarte curbe care nu permit permeabilizarea pana la apex;

iposibilitatea efectuarii anesteziei, datorita unei alergii la substante anestezice, unor boli generale care contraindica anestezia, sau imposibilitatea efectuarii punctiei anestezice datorita unor afectiuni la locul de electie al anesteziei (tumori, infectii, trismus);

pozitii distalizate a unor dinti pe arcada, la care accesul este foarte dificil, care impun mai multe sedinte pentru tratarea tuturor canalelor.

Contraindicatii

carii cu evolutie subgingivala care impiedica inchiderea etansa a pansamentului arsenical;

extirparea in scop protetic la dintii care nu prezinta procese carioase si la care nu exista o cavitate pentru preparatul chimic necrozant;

dinti cu pulpite purulente partiale sau totale, la care pansamentul necrozant poate produce prin difuzarea sa rapida complicatii parodontale;

dinti cu pulpite cronice deschise granulomatoase, la care hiperplazia pulpara impiedica inchiderea etansa a pansamentului.

Preparate utilizate in extirparea devitala

Cele mai utilizate preparate pentru mortificare pulpara sunt cele pe baza de arsenic; datorita, insa, accidentelor arsenicale severe, au aparut compensator, produse nearsenicale, cu actiune similara celor arsenicale, pe baza de paraformaldehida, care reduc riscul accidentelor toxice.

Preparate arsenicale- compozitie

Trioxid sau pentaoxid de arsenic;

Anestezic;

Colorant (pigment metalic);

Vehicol (metil-celuloza, ceruri).

Preparate nearsenicale - compozitie

Paraformaldehida;

Crezol;

Anestezic;

Propilen-glicol;

Vehicol (metil-celuloza, ceruri);

Coloranti

Tehnica extirparii devitale

Sedinta 1

indepartarea pe cat posibil a dentinei alterate cu linguri Black bine ascutite sau freze sferice;

spalarea cavitatii cu apa calduta;

izolarea dintelui;

uscarea cavitatii cu aer cald sau cu bulete de vata sterile;

aplicarea pansamentului arsenical;

aplicarea unei bulete de vata sterila si acoperirea cu un material de obturatie provizoriu (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc etc).

Sedinta 2

crearea campului operator (izolare, antiseptizare);

indepartarea cu o freza sferica sau cu escavatorul bucal al materialului de obturatie provizorie si a pansamentului arsenical;

largirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;

indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare cu o freza cilindrica; dupa indepartarea pansamentului arsenical pulpa se gaseste in diferite grade de mortificare:

T    insensibilizare totala (coronara si radiculara); in acest caz se realizeaza imediat extirparea pulpei coronare si radiculare si se continua tratamentul mecanic de canal, dupa care se aplica mese canalare imbibate cu tricrezol formalina;

T    insensibilizarea pulpei coronare si sensibilitate accentuata a pulpei radiculare, caz in care se aplica un pansament cu tricrezolformalina in camera pulpara, dupa indepartarea pulpei coronare si se inchide etans cu un material de obturatie provizorie ce va fi mentinut 2-3 zile;

T    insensibilitatea pulpei coronare si sensibilitatea pulpei radiculare in 1/3 apicala, caz in care se procedeaza la insensibilizarea imediata dupa urmatoarele metode:

a.      se introduc , prin instilatie , cu o pipeta capilara sau cu o pensa fara dinti, 2-3 picaturi de solutie Bonain, dentocalmin, xilina 2%, solutie concentrata de fenol, clorhidrat de cocaina 5-10%; solutia se pistoneaza din aproape in aproape in canalul radicular cu ajutorul unui ac Miller sau Kerr pana la obtinerea insensibilizarii pulpei, dupa care se face extirparea ei si tratamentul mecanic;

b.     insensibilizarea pulpei se realizeaza cu ajutorul aparatului de diatermie care produce electrocoagularea pulpara; se introduce un ac Miller sau Kerr in canalul radicular pana in apropierea apexului care se lasa pe loc; se regleaza aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180mA; elecrodul aparatului de diatermie atinge de 2-3 ori, timp de o fractiune de secunda, acul introdus in canal; in acest fel pulpa dentara se insensibilizeaza prin elecrocoagulare si permite continuarea tratamentului;

pulpa coronara si radiculara sunt foarte sensibile, iar pulpa are o coloratie rosie, vie ceea ce dovedeste ca pansamentul arsenical a fost complet ineficient; in aceste conditii fie se repeta pansamentul arsenical, fie se procedeaza la extirparea vitala (daca anestezia nu este contraindicata);

indiferent de modul cum s-a obtinut insensibilizarea pulpei in continuare se procedeaza conform tehnicii oricarei extirpari si anume:

T    excizia si exereza cu freze sferice si escavatoare Black a pulpei coronare;

T    reperarea orificiilor canalelor radiculare cu un ac Miller sau cu o sonda;

T    extirparea pulpei radiculare ca in extirparea vitala;

T    tratament mecanic identic cu cel din extirparea vitala;

tratament medicamentos (obligatoriu) prin aplicarea meselor umectate cu tricrezolformalina in canalele radiculare, care are rolul de a mumifia bontul pulpar apical si substanta organica din canaliculelei deltei apicale, astfel incat aceasta sa ramana sterila o perioada lunga de timp;

obturatie provizorie etansa si mentinerea pansamentului 24-72 ore;

Sedinta a 3-a sau a 4-a

crearea campului operator;

indepartarea materialului de obturatie provizorie;

indepartarea meselor din canale;

toaleta canalelor radiculare;

obturatia radiculara;

controlul radiologic al obturatiei.

Sedinta a 4-a sau a 5-a

obturatia coronara definitiva (daca examenul radiologic indica o obturatie radiculara corecta);

daca examenul radiologic evidentiaza o obturatie radiculara incompleta, se redeschide dintele in conditii de asepsie si izolare perfecta, se indeparteaza obturatia de canal defectuasa si se reface urmarindu-se radiologic corectitudinea acesteia.

atat in extirparea vitala cat si in cea devitala obturatia radiculara este considerata corecta daca este omogena si se opreste la 1-1,5mm de un plan ce trece prin varful apexului.