NURSINGUL COPILULUI VENTILAT MECANIC

NURSINGUL COPILULUI VENTILAT MECANIC

INTRODUCERE

Toti pacientii care necesita ventilatie mecanica trebuie supravegheati constant de catre un cadru medical si orice deteriorare clinica sau a parametrilor vitali monitorizati trebuie anuntata imediat medicului.

Imaginea 29. Copilul ventilat mecanic.

1. EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI VENTILAT MECANIC

Monitorizarea pacientului ventilat mecanic este continua. Se monitorizeaza: frecventa respiratorie, SatO₂, pulsul periferic - frecventa si amplitudinea acestuia, valoarea CO₂ in aerul expirat, frecventa cardiaca, ECG, timpul de recolorare capilara, tensiunea arteriala, temperatura si culoarea tegumentelor, temperatura centrala, diureza, statusul neurologic. Parametrii ASTRUP si glicemia se monitorizeaza la 4-6 ore. Fisa de monitorizare individuala si zilnica trebuie sa contina acesti parametri la un interval de maxim 2 ore, orice modificare semnificativa a acestor parametrii fiind de asemenea notificata in fisa individuala de monitorizare (vezi Anexa1).

a) Temperatura

b) Tensiunea arteriala

c) Aleura ventriculara

d) pCO₂

e) Saturatia O₂

f) Diureza

g) Scaun

h) Observatii

2. PREVENIREA COMPLICATIILOR FRECVENTE CARE APAR LA COPIII VENTILATI MECANIC

Rolul asistentului medical este de a asigura buna functionare a umidificatorului aparatului de ventilatie mecanica, verificarea temperaturii aerului insuflat de catre aparat si aspirarea secretiilor din sonda IOT.

Complicatiile pot fi produse de ventilatia mecanica sau de prezenta sondei IOT si trebuie prevenite, monitorizate si identificate din timp

1. In situatia in care sonda endotraheala aluneca in una din bronsii (bronsia dreapta), aparatul de ventilatie furnizeaza acelasi volum de aer unui numar mai mic de alveole, acestea se destid existand riscul de a le rupe si a se produce barotrauma. Asimetria toracelui este un semn sugestiv de barotrauma, iar miscarile toracice sugereaza aparitia semnelor de hipoxie sau hipercapnie, iesirea sondei din trahee.

Pastrarea pozitiei corecte a sondei de intubatie si monitorizarea semnelor de insuficienta respiratorie previn complicatiile legate de barotrauma in conditiile unor parametri ventilatori corect setati.

Iesirea sondei IOT din trahee determina o ventilatie ineficienta, aerul nu mai intra spre plamani. In aceste situatii anuntam de urgenta medicul de garda

2. Lipsa de toleranta a sondei de intubatie datorata sedarii insuficiente a pacientului poate determina agitatia si anxietatea copilului (indicatori observabili), efort de tuse cu risc de barotrauma.

Evitarea efectelor toxice ale oxigenoterapiei: administrarea de O₂ cu Fi = 0,6 mai mult de 24 de ore se asociaza cu alterarea functiei pulmonare. Administrarea de O₂ la FiO₂ = 0,4 pe o perioada nedefinita este considerata sigura in ce priveste toxicitatea pulmonara.

4. Hiperinflatia determina ischemia mucoasei traheale care poate avea ca si consecinta stenoza traheala cu insuficienta respiratorie cronica. Balonasul sondei IOT dezumflat permite aspiratia continutului gastric sau a secretiilor orofaringiene, sinusale si pierderile gazoase din timpul ventilatiei mecanice

Pentru a evita formarea leziunilor de decubit la nivelul traheei, trebuie sa monitorizam presiunea din balonasul sondei de IOT la fiecare 4 ore ca aceasta nu trebuie sa depaseasca 25cmH₂O. De aceea dezumflam balonasul la fiecare 4-6 ore timp de 15 min pentru a favoriza circulatia sangvina la nivelul mucoasei traheale. Inainte de a dezumfla balonasul sondei de intubatie efectuam o toaleta riguroasa a cavitatii bucale pentru a nu facilita aspiratia secretiilor din cavitatea bucala in trahee.

Imaginea 30. Moduri de dezumflare a balonasului sondei IOT

5. Disfunctia aparatului de ventilatie artificiala poate avea ca si consecinta alterarea parametrilor ventilatori. In conditiile in care aparatul nu mai functioneaza la parametrii normali, pacientul prezinta semne de hipoxemie (cianoza, bradicardie) si hipercarbie (coloratie rosie a tegumentelor fara alta cauza).

ASPIRAREA SECRETIILOR

Acumularea secretiilor in sonda IOT determina o ventilatie ineficienta la nivel pulmonar. Coma, indusa sau nu medicamentos duce la abolirea mecanismelor de eliminare a secretiilor de la nivelul caii aeriene. Secretiile bronsice pot duce la obstructia completa a acestora cu instalarea atelectaziei. Aceste secretii sunt cu atat mai vascoase si mai aderente cu cat aerul care patrunde in plamani este insuficient umidificat si incalzit. Deshidratarea poate accentua vascozitatea secretiilor traheobronsice. Aspiratia pe sonda de intubatie este o manopera in care cu ajutorul unui cateter mic conectat la presiune negativa eliminam secretiile de la nivelul arborelui bronsic. Permeabilitatea sondei de intubatie o asiguram prin aspirarea secretiilor de pe sonda de IOT la interval de 4-6 ore, folosind sonde de aspiratie sterile sau sisteme inchise de aspiratie.

Cateterele medicale pentru aspirarea secretiilor sunt sonde din material plastic, transparente, sterile, cu ajutorul carora aspiram secretiile de la sondei de intubatie sau din canula de traheostomie. Numarul de pe sonda reprezinta circumferinta cateterului in milimetri (prin inpartirea numarului de FR la 3,14= ). Sonda de aspiratie este conec-tata la presiune negativa

 

Imaginea .31. Sonde de aspiratie flexibile

Tabel V. Dimensiuni ale sondelor IOT/a sondei flexibile pentru aspirarea secretiilor pe sonda de IOT

Cateterele de aspiratie bronsica cu sistem inchis sunt din material moale, flexibile, transparente), gradata din 20 in 20 de mm, radioopac, conector rotativ Swivel, adaptor Metered dose inhaler (MDI) pentru administrarea de aerosoli (spray), eticheta. Diametrul extern al cateterului nu trebuie sa depaseasca jumatate din diametrul intern al caii artificiale. Exista dimensiuni diferite si conectori speciali pentru sonda de IOT in functie de dimensiunea acesteia.

 

Imaginea 32. Sisteme de aspiratie inchise.

Materiale necesare pentru montarea sistemului de aspiratie inchis la sonda IOT:

v    manusi

v    aspirator de secretii/aspirare in perete cu presiune negativa adecvata

v    cateter de aspiratie cu circuit inchis

v    apa sterila sau ser fiziologic steril

v    balon de ventilatie cu sursa de O₂

Tehnica aspirarii secretiilor din arborele bronsic cu sistem de aspiratie inchis:

adaptam un capat al sistemului de aspiratie la sonda da IOT si capatul distal al sistemului la aspiratorul de secretii

presiunea de aspiratie aplicata cateterului trebuie sa fie intre 40-80 mmHg.

preoxigenam copilul cu un FiO₂ mai mare decat cel cu care este ventilat mecanic, ideal FiO₂=1 deoarece odata cu secretiile pe care dorim sa le aspiram, noi

instilam 1-3 ml de solutie sterila in caile aeriene artificiale pentru a fluidifica secretiile

atasam imediat balonul autogonflabil de ventilatie la sonda IOT si administram cel putin 5 ventilatii cu O₂ 100%, astfel distribuim apa sterila la nivelul caii aeriene artificiale

introducem cateterul de aspiratie cu ajutorul tecii protectoare rapid pana intalnim rezistenta.

varful cateterului de aspiratie nu trebuie sa depaseasca capatul sondei de intubatie

cu degetul tinem apasat butonul ON/OFF al sistemului de aspiratie in timp ce extragem catetereul din sonda IOT

realizam aspirarea secretiilor in timp ce retragem cateterul prin miscari de rotatie pentru a asigura o curatare uniforma a peretilor sondei de IOT.

timpul maxim pentru introducerea si retragerea cateterului de aspiratie din sonda Iot este de 15 secunde.

sonda se mentine sterila pe o perioada cuprinsa intre 24 si 72 de ore in functie de specificatiile producatorului.

repetarea manoperei impune reluarea tuturor etapelor procedurii.

Tabel VI. Sonde aspiratie flexibile.

Aspirarea cavitatii bucale si a faringelui o realizam cu sonda rigida Yankauer dupa ce aspiram traheea pentru a indeparta orice secretie. Zgomotele respiratorii sunt dovada ca aspiratia secretiilor arborelui bronsic a functionat.

Eliminarea secretiilor de la nivelul aparatului respirator este favorizata de fizioterapia toracica si drenajul postural, pozitia pacientului intubat si ventilat mecanic modificandu-se la interval de 4-6 ore.

Langa copilul ventilat mecanic este necesar sa avem in permanenta balonul de ventilatie si toate materialele necesare pentru o intubatie orotraheala.

Tabel VII. Corespondenta dimensiunilor lamelor de laringoscop cu varsta

 

Imaginea 3 Laringoscoape, tipuri, dimensiuni ale lamelor.

Alegerea dimensiunii canulei de intubatie: se alege cea mai mare sonda de intubatie care sa poata fi introdusa confortabil in laringe.

formule orientative

diametrul extern al canulei trebuie sa corespunda cu diametrul degetului mic

diametrul canulei in functie de varsta se estimeaza dupa formula: (16 + varsta in ani)/4

pentru intubatia nazotraheala se va alege o sonda de intubatie cu diametrul cu 0,5-1mm mai mic decat cel care s-ar utiliza pentru intubatia orotraheal.

Imaginea 34. Tipuri de sonde endotraheale.

Etapele intubatiei endotraheale

Imaginea 35.  Imaginea 36.

Pregatirea echipamentului. Preoxigenarea pacientului.

Administrarea medicatiei: se folosesc: sedative (Midazolam, Diazepan, Thiopental), antialgice (ketamina, propofol), hipnotice, miorelaxante (Succinilcolina, Pancuroniu/Vecuroniu, Rocuroniu), etc la indicatia medicului.

Imaginea 37. Manevra Sellick

intubatia endotraheala cu efectuarea manevrei Sellick si umflarea balonasului

incetarea manevrei Sellick

ventilatia cu balon si O₂ 100% (rezistenta redusa intampinata la ventilatia cu balon)

auscultatia toracelui in patru puncte: pe liniile medioaxilara si medioclaviculara bilateral

auscultatia la nivel epigastric

plasarea unui detector colorimetric de CO₂ montat la capatul sondei de intubatie

fixarea canulei de intubatie si introducerea unei pipe orofaringiene

radiografie toracica AP pentru confirmarea plasarii sondei IOT in trahee

pulsoximetria

vizualizarea condensului la nivelul sondei IOT

sedare si analgezie continua

eventual miorelaxante cu durata lunga de actiune: vecuroniu, pancuroniu.

 

Imaginea 38. Mandren. Imaginea 39. Fixatoare pentru sonde de intubatie.

ASPIRATOARE ELECTRICE

Sunt dispozitive de aspiratie care folosesc sursa de energie electrica, pot fi portabile. Au in componenta borcan colector pentru secretii, sterilizabil sau de unica folosinta, cu supapa de supra-plin si filtru antibacterian.

 

Imaginea 40. Tipuri de aspiratoare de secretii.

SISTEME DE ASPIRATIE CU VID generate de compresoare medicale (aspiratie in perete)

Tabel VIII. Presiunea negativa maxima pentru aspiratie in pediatrie.

Tabel IX. Avantaje si dezavantaje in functie de tipul sondei IOT.

Tabel X. Complicatii frecvente la copilul ventilat mecanic.

ASIGURAREA SI IMBUNATATIREA CONFORTULUI COPILULUI VENTILAT MECANIC

1. Asigurarea nevoilor copilului ventilat mecanic:

Dupa definitia elaborata de Virginia Henderson in 1966, nursingul este "un ajutor dat individului pentru a-si castiga independenta legata de efectuarea activitatilor care contribuie la sanatatea si recuperarea lui" sau "asistenta face pentru altii, ceea ce ar face acestia, daca ar avea puterea, dorinta si cunostiintele necesare"; asistenta trebuie sa-l faca pe pacient sa devina independent de ea cat de repede posibil. Ea a impartit activitatile de nursing in 14 componente bazate pe nevoile umane in cadrul carora functia principala o are asistenta medicala. Conceptul de nursing a fost introdus in terminologia medicala si in programa scolara de instruire a asistentilor medicali din Romania dupa anul 1990. Asistentul medical pune un diagnostic de nursing si elaboreaza un plan pe care il aplica simultan cu recomandarile medicului. Diagnosticul de nursing nu este un diagnostic clinic. Principalele diagnostice de nursing care pot fi identificate la copii ventilati mecanic sunt stabilite in functie de obiective:

1.a) Mentinerea unei ventilatii si oxigenare buna:

evitarea folosirii unor presiuni intratoracice mari

1.b). Asigurarea unei alimentatii entero-parenterale

SONDAJUL GASTRIC consta in introducerea unei sonde orogastrice sau nazogastrice. Montarea sondei nazogastrice are ca scop prevenirea inhalarii continutului gastric (favorizata de distensia gastrica din timpul ventilatiei pe masca si balon si de reducerea peristaltismului tubului digestiv la pacientul comatos sau sedat) si asigurarea nutritiei enterale (tinand cont ca nutritia enterocitului se face de la nivelul lumenului intestinal). Nutritia enterala intermitenta si administrarea medicamentelor pe sonda este urmata de lavaj cu cantitate mica de ser fiziologic dupa care se clampeaza sonda gastrica.

Imaginea 41. Sonda nazogastrica.

Tabel XI. Dimensiunile sondelor nazogastrice

INTERVENTII:

Monitorizam zilnic:

pozitionarea corecta a sondei

permeabilitatea sondei (injectarea de ser pentru verificarea permeabilitatii sondei);

reperul sondei gastrice la comisura bucala sau narine

locul de insertie al sondei nasogastrice - se schimba la un interval de 3 - 4 zile

aspectul si cantitatea continutului gastric.

mentinerea starii de nutritie - prin alimentatie entero-parenterala

1.c). Monitorizarea copilului ventilat mecanic

monitorizam bilantul hidric- intrari/iesiri

SONDAJUL VEZICAL este introducerea unei sonde prin uretra in vezica urinara. Se realizeaza cu ajutorul unei sonde vezicale sterile, dimensiunea fiind stabilita in functie de varsta copilului si dimensiunile uretrei (CH6, CH8, CH10, CH12, CH14, CH16, CH18, CH20, CH22, CH24).Contraindicatiile relative ale sondajului vezical sunt: traumatism al uretrei, tulburari severe de coagulare.

Imaginea 42. Sonda vezicala cu balonas.

INTERVENTII:

Monitorizam:

diureza orara, aspectul, aparitia elementelor patologice macroscopice in urina

prelevare de esantioane de urina in scop diagnostic

sonda urinara se schimba la un interval de maxim 7 ore

functia cardiaca- debit cardiac, intoarcere venoasa

risc de edeme

tranzitul intestinal, aspectul materiilor fecale.

1.d). Asigurarea confortului termic:

La copiii ventilati mecanic, temperatura are un rol foarte important. Hipo- sau hipertermia pot avea diferite cauze: cauza externa, dereglari ale centrilor termoreglarii, boli severe-sepsis.

Confortul termic la pacientul comatos il asiguram cu mijloace fizice, externe: paturi cu aer cald de diferite dimensiuni incalzirea realizandu-se gradat pana la obtinerea valorii normale a temperaturii corporale. La interval de 2 ore masuram temperatura centrala (intrarectal) si periferice (axilar).

Imaginea.4 Patura cu aer cald.

1.e). Asigurarea igienei corporale respectiv a integritatii tegumentelor si mucoaselor

La 4 ore sau ori de cate ori este necesar( dupa aspirarea secretiilor) efectuam igiena cavitatii bucale cu solutie de bicarbonat de sodiu 2,1% sau clorhexidina, prin periaj dentar. Urmarim aspectul si culoarea mucoasei bucale, dentitiei, a limbii si notam eventualele modificari (sangerari, candidoze). Toaleta cavitatii bucale o realizam numai cand balonatul sondei IOT este umflat.

Deoarece la acesti copii secretia lacrimara este scazuta efectuam toaleta ochilor la fiecare 4 ore cu solutie salina si instilam lacrimi artificiale pentru a preveni leziunile la nivelul corneei.

Toaleta generala se realizeza cu apa si sapun.

1.f). Prevenirea leziunilor de decubit

La copii ventilati mecanic pot sa apara distrugeri ale tesutului cutanat la locurile de presiune.

Se efectueaza prin: utilizarea saltelelor antiescare, mobilizarea pasiva prin modificarea pozitiei la fiecare 4 ore si o toaleta riguroasa a tegumentelor. Toate aceste masuri previn aparitia leziunilor de decubit la nivelul zonelor de presiune. Masajul si miscarile pasive previn instalarea retractiilor musculare si mentinerea tonusului muscular.

Imaginea 44. Saltea antiescara cu pompa vacuum.

1.g). Infectiile nosocomiale reprezinta un risc constant, acestea prelungind durata spitalizarii si agravand prognosticul unor afectiuni. Infectiile nosocomiale sunt infectii absente la internare, dar contactate in perioada spitalizarii. Desi aplicarea precautiunilor universale scade riscul de infectie intraspitaliceasca, acest risc exista mai ales in cazul pacientilor critici cu sisteme de aparare mult reduse.

Vom utiliza manusi sterile pentru orice interventie invaziva, folosim doar sonde de intubatie si mandrene sterile. Aparatele de aspiratie le folosim individual, pentru a preveni riscul de contaminare. Cunoasterea si respectarea indicatiilor producatorului in ceea ce priveste mentinerea sterilitatii recipientelor aparatelor de aspirare a secretiilor si a tubulaturilor acestora: sterilizare chimica sau componente de unica folosinta. Sondele de aspiratie rigide si flexibile pentru aspirarea secretiilor bucale si nazale sunt altele decat cele pentru aspirarea secretiilor de pe sonda de IOT.

De asemenea, recipientele cu ser fiziologic steril folosite pentru indepartarea secretiilor de pe aceste sonde sunt diferite pentru sondele utilizate la aspirarea cailor aeriene superioare respectiv inferioare. Fiecare procedura de aspiratie necesita utilizarea unui nou flacon de ser fiziologic steril, pastrarea acestuia desfacut in mediul din salon neasigurand sterilitatea necesara pentru aspirarea secretiilor din caile aeriene inferioare. Utilizarea circuitelor inchise pentru aspiratia secretiilor pe sonda de IOT a redus numarul infectiilor nosocomiale respiratorii.

Etichetarea sondelor de aspiratie cu ziua in care s-au montat este importanta pentru schimbarea acestora la timp in scopul mentinerii sterilitatii sondelor (la 24 ore sau 72 ore in functie de mentiunile producatorului). Utilizarea serului fizilogic steril pentru lavajul cailor aeriene inferioare, ambalat in flacoane de unica folosinta, scade de asemenea rata infectiilor nosocomiale.

Umidificarea aerului se face utilizand doar apa distilata sterila. Utilizarea doar a tubulaturilor de ventilator sterile scade riscul de transmitere a infectiilor de la un pacient la altul. Zilnic se vor cauta semenele prezentei infectiilor prin inspectia zonelor de punctie venoasa, sesizarea modificarilor organoleptice ale secretiilor traheale.

Implicarea familiei in procesul de ingrijire

La sosirea in spital exista posibilitatea ca parintele sa nu constietizeze gravitatea situatiei in care se afla copilul sau. Astfel ca trece in sarcina personalului medical( de obicei medicul curant) sa informeze apartinatorii de starea reala a copilului.

Comunicarea informatiilor trebuie sa aiba loc intr-un loc izolat, care sa ofere confort atat personalului cat si apartinatorilor. Se comunica intr-o maniera calda, cu compasiune, folosind un limbaj adecvat nivelului cultural al apartinatorului. Informatiile se ofera periodic, in functie de evolutia starii pacientului.

Se permite accesul apartinatorului la patul pacientului de cate ori este posibil si se incearca implicarea acestuia in procesul de ingrijire(daca se doreste acest lucru).

Copilul in coma superficiala sau postdetubare constientizeaza prezenta parintilor si a echipei medicale. Pentru reducerea anxietatii copilului - chiar la varsta mica - explicam procedurile folosind un limbaj adecvat varstei si asiguram un mediu calm, linistit.