DUREREA CRONICA LA VIRSTNIC

Subevaluarea frecventa a durerii dat specificului durerii la virstnic:

expresia durerii e saraca, frecvent non-verbala, atitudine stoica ;

durerea poate fi mascata de alterarea functiilor superioare, tulburari cognitive, dementa ;

frecventa asociere cu depresia, care o intretine ;

diminuarea spontana a mobilitatii poate ascunde o afectiune dureroasa ;

patologia acuta (IMA, colecistita acuta) pot avea tablou indolor la virstnici ;

Metode de evaluare in practica :

autoevaluare (persoane lucide, cooperante)

heteroevaluare (efectuata de ingrijitori) ;

AUTOEVALUAREA 

Scale unidimensionale (preferate, simplu de utilizat):

verbala simpla (folosita cea cu 5 grade : durere absenta, slaba, moderata, intensa, foarte intensa) ;

scara vizual analoga ;

Scale multidimensionale ?

HETEROEVALUAREA

B. Wary: doar 25% dintre virstnici se pot autoevalua. Geriatrii francezi au dezvoltat scale de heteroevaluare : ex DOLOPLUS, ECS

DOLOPLUS : chestionar cu 10 itemuri, care apreciaza rasunetul somatic (plingere verbala, poz antalgica, protectia zonelor dureroase, mimica), rasunetul psihomotor asupra imbracatului, toaletei, miscarilor, rasunetul psihosocial al durerii asupra comunicarii, vietii sociale, comportamentu-lui.

ECS = scara comportamentala simplificata; 10 itemuri care apreciaza modificarile de comportament ale subiectului raportate la o stare de baza, « obisnuita » (pacientul trebuie bine cunoscut) ;

Dureri care apar mai frecvent la virstnici :

afectiuni c-v : arterite ;

artroze;

neoplazii; 

escarele;

fracturi;

nevralgie trigeminala;

zona zoster;

Procesul de imbatrinire presupune modificari fiziologice care pot fi privite ca o scadere a rezervelor organismului, o diminuare a posibilita-tilor de raspuns la injurii cit si o revenire mai lenta in urma lor.

Virsta ~ probabilitate boli (intimplatoare sau legate de capitalul sau genetic), => sechele pe organele => diferenta in imbatrinire. In plus, s-a demonstrat ca celulele unui adult au o capacitate limitata genetic (caracteristic unui individ dat) in ceea ce priveste numarul maxim de diviziuni posibile (telomeraza este inactiva in mod normal in celulele adulte).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

- influentat de:

• absorbtie; putin influentata de imbatrinire ;
• distributie;
• metabolism;
• excretie;

Distributia (medicamentelor lipo- si hidrosolubile) influentata de modificarile in compozitia corpului:

• cresterea masei adipoase
• scaderea masei nonadipoase
• scaderea cantitatii de apa din corp ;
• scaderea albuminei plasmatice (nu scade legarea de albumine) ;

Permeabilitatea barierei hematoecefalice creste cu virsta

(important in trat cu opioide si neuroleptice)

Metabolizarea medicamentelor ~ functia hepatica.

Cu virsta, masa hepatica descreste dar studii recente au aratat ca nu exista nici o modificare majora in functia metabolica.

Excretia renala (scade eliminarea renala a medicamentelor):

reducerea ratei de filtrare glomerulara,

reducerea fluxului renal

Important: din cauza scaderii masei de tesut « slab » scade productia de creatinina, ceea ce inseamna o valoare scazuta a cretininei la orice rata de filtrare glomerulara. De aceea trebuie utilizata o formula de calcul pentru clearance-ul creatininei sau chiar masurarea clearance-ului (Cl).

Formula Cockroft:

Femei: Cl creat.  = (140 - virsta) x G/ creat. serica in mmoli/l = ml/min

Barbati: Cl = Cl femei x 1, 25

CALITATEA VIETII

Noi probleme cu virsta:

pierderea independentei;

povara pentru familie;

TRATAMENTUL DURERII CU ANALGEZICE

treapta I : preferate cele cu hemiviata scurta (paracetamol, aspirina) ; in functie de functia renala intervalul de administrare se alungeste la 6-8 ore, este preferata monoterapia, se evita medicamentele compuse din mai multe molecule (cinetica diferita) ;

treapta a II-a : cea mai utilizata asociere este paracetamol 500 cu codeina 30 mg, (maxim 4 g paracetamol sau 240 mg codeina). Tramadolul posibil limitat ca utilizare din cauza efectelor secundare

treapta a III-a: morfina in doza initiala de 2,5-5 mg la 4 ore po. Supradozarea posibila prin insuficienta renala sau disfunctie renala prin deshidratare.

Virstnicii necesita morfina intr-o doza mai mica decit tinerii. Forman si colab. (1992): necesarul de morfina la pacienti de peste 60 de ani a fost aproape de jumatate comparativ cu grupul de virsta mai tinar. Greata si constipatia au fost mai frecvente, in ciuda dozei mai mici. Biodisponibilitatea mai mare pare sa fie legata de un prim pasaj hepatic scazut.  

Coanalgezicele 

• antidepresivele triciclice in geriatrie au toleranta mediocra si contraindicatii frecvente : glaucom, cardiopatii, retentie de urina.
• Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limiteaza utilizarea
• Benzodiazepinele : preferate cele cu durata de viata scurta ca Alprazolam, Bromazepam, se evita combinatia cu neuroleptice

Probleme de nursing

o      ingrijirea escarelor: premedicatie sistematica cu 1 ora inainte de toaleta escarei, doza analgezic echivalenta cu 20% din cea pe 24 ore, +/- anxiolitic cu durata scurta de actiune

o      gesturile din cursul toaletei, chiar in absenta escarei pot declansa dureri mari;

o      pansamentele sunt mai putin dureroase daca se fac in atmosfera calma, destinsa;