PREGATIREA DINTILOR IN VEDEREA REALIZARII TRATAMENTELOR PROTETICE FIXE UNIDENTARE

PREGATIREA DINTILOR IN VEDEREA REALIZARII

TRATAMENTELOR PROTETICE FIXE UNIDENTARE

Principii generale

Leziunile coroanelor dentare:

t       cu pierdere de substanta;

t       fara pierdere de substanta.

In multe situatii clinice solutia de tratament este protetica, ceea ce impune pregatirea dintelui - indepartarea unui strat de substanta dura dentara (smalt ± dentina).

Smaltul, dentina - nu poseda capacitatea regenerativa care sa permita reparatia unor defecte aparute la nivelul lor. Din acest punct de vedere si, cel putin, la nivelul actual al posibilitatilor de interventie, pierderile de substanta dura dentara, indiferent de calea pe care au aparut (carie, abraziune, traumatism, pregatirea dintelui) sunt ireversibile.

Pentru aceste motive, in timpul pregatirii unui dinte, aceasta interventie necesara, dar neconservatoare, trebuie sa se realizeze avand permanent in atentie cateva principii generale:

I.         Principiul biologic

II.       Principiul mecanic

III.     Principiul estetic

Aplicarea lor:

t       obligatorie

t       individualizata (la nivelul dintelui, parodontiului, ApDM)

t       in interrelatie

o      intre ele

o      cu particularitatile pacientului

I. Principiul biologic

OBIECTIVE:

A. Prevenirea traumatizarii structurilor vecine, pulpei

protectia dintilor vecini

t       matrice metalica

t       separatie

t       tehnica speciala

o      slice-cut

cu discul

cu diamant subtire

t       se previne aparitia cariei proximale pe dintele vecin

protectia partilor moi (limba, val, obraji, buze)

t       folosirea oglinzii, aspiratorului

t       medicina dentara la patru mainiiuj

t       disc de protectie

t       piese, freze in stare buna de functionare

o      piesa necentrata, freze care "bat" fracturi ale frezei, freza scapata din piesa proiectare in partile moi

protectia pulpei dentare fata de actiunea:

t       temperaturii dezvoltate la contactul dintre instrumentarul abraziv si dinte

t       factorilor chimici

t       bacteriana

Pregatirea trebuie:

t       sa fie cat mai conservatoare (reducere minim necesara)

t       sa urmareasca morfologia camerei pulpare - RX

t       sa tina cont de varsta pacientului

t       sa se faca cu instrumentar activ care sa nu necesite aplicare cu presiune crescuta pe dinte ( turatie mare) SUB ANESTEZIE, CU PAUZE

t       racire cu apa pe zona de contact freza-dinte (apa - cel mai bun agent termic, indeparteaza si rumegusul, umezeste suprafata dentinara)

NU RACIRE EXCLUSIVA CU AER! Racirea cu ajutorul sistemului apa-aer

In cazul folosirii instmmentelor cu viteza mare, exista pericolul potential al supraincalzirii dintelui in timpul prepararii. Slefuirea "uscata la viteze mari' determina aproape de trei ori mai multe leziuni dentinare m comparatie cu o slefuire asociata cu jet de apa. Schimbarile termice pot determina inflamatia si/sau necroza pulpei dentare. (cap 11.6)

Brown (13) a calculat temperatura dentinei la o distanta de 0,5 mm de o freza ce actioneaza cu viteza mare, pe uscat ca fiind de 118° C. Prin prisma acestei constatari devine foarte serioasa afirmatia lui Zach (128) ca o crestere a temperaturii de doar 10° C, va duce la mortificari pulpare la 60% dintre dinti. Chiar si in cazul dintilor devitali trebuie evitata slefmrea uscata la viteze mari deoarece stressurile termice pot cauza micro-fracturi m smalt.

Folosirea numai a aerului ca modalitate de racire este daunatoare pulpei, si de aceea nu este un substitut acceptabil al sprayului de apa-aer. Deshidratarea prelungita a unei dentine proaspat preparate va duce la o deteriorare a pulpei dentare. Pentru a minimaliza trauma pulpei trebuie asociat intotdeauna un spray cu apa atunci cand se realizeaza o preparare a dintelui la viteze mari (cap. 11.6.).

Nici chiar utilizarea unui spray cu apa nu garanteaza ca pulpa va fi protejata de eventuale lezari. 0 cantitate mica de apa prost directionata va avea drept rezultat o umezire slaba care poate permite aparitia unei combustii dentinare localizate. Un orificiu mic poate asigura o viteza mai mare a apei ceea ce permite o penetrare mai rapida a jetului de aer in jurul varfului instmmentului rotativ.

Un spray cu apa sporeste, de asemenea, eficienta instrumentelor rotative cu viteza mare pastrand muchiile taietoare curate de orice resturi. Eames si colab. (27), au aratat ca este necesara folosirea unei cantitati mai mari de apa pentru racire pentru a preveni incarcareainstrumentelor diamantate atunci cand sunt folosite sub o presiune mare. Instrumentele diamantate folosite sub presiune mare (150 g) devin mai eficiente pe masura ce debitul apei creste de la 3 pana la 21ml/min. Daca se foloseste o presiune mica (50 g) se remarca totusi o crestere a eficientei, dar aceasta se stabilizeaza cand debitul apei ajunge la 7ml/min.

Medicilor stomatologi incepatori nu le place sa foloseasca sprayul cu apa pentru ca li se pare ca nu mai vad campul de lucru atat de bine. in realitate, sprayul imbunatateste vizibilitatea, m multe cazuri prin indepartarea sangelui si a resturilor. Poate fi folosita si vizibilitatea indirecta, daca oglinda este acoperita cu un strat de detergent.

t      

t       daca jetul de apa impiedica vizibilitatea:

o      se trece la turatie mai mica sau instrumente de mana

o      asistenta cu o seringa poate umezi locul slefuirii (apa distilata, ser fiziologic)

o      pregatirea santurilor, puturilor parapulpare - cu viteza redusa

o      evitarea aplicarii unor substante, materiale iritante, mai ales pe plaga dentinara proaspata (alcool, solventi, acrilat autopolimerizabil)

o      indepartarea in totalitate a dentinei alterate

o      protectia provizorie a dintelui, pentru a proteja plaga dentinara (cu suprafata maxima in cazul preparatiilor pentru coroana de invelis), cu canaliculele dentinare larg expuse.

Devitalizarea in scop protetic

t       leziuni profunde

t       obturatii profunde, vechi

t       modificari de pozitie, forma

t       agregare intraradiculara

B. Conservarea structurii dentare

In acelasi timp cu inlocuirea substantei dentare distruse o proteza unitara trebuie sa asigure conservarea tesuturilor dentare ramase sanatoase. Suprafetele dentare intacte pot fi pastrate atunci cand se indeplinesc conditiile de retentie si rezistenta a preparatiei pentru praoteza unidentara.

Totusi exista cazuri cand e necesara indepartarea unor mici cantitati de substanta dura dentara indemna pentru a preveni distrugeri ulterioare necontrolate ale bontului dentar - e cazul de exemplu indepartarii a 1-1,5mm de tesut dentar ocluzal cand se prepara pentru onlay MOD , metalul de pe aceasta suprafata prevenind fractura dentara si pierderea astfel a unei cantitati mai mari din suprafata dentara.

t       reducere minima de substanta dura dentara

t       raspunsul pulpar este cu atat mai accentuat cu cat grosimea stratului de dentina restanta este mai mica

t       sa se aleaga solutia cea mai conservatoare (acoperire partiala vs. acoperire totala)

t       conicizare minima

t       urmarirea reducerii anatomice pe toate suprafetele

t       recurgerea la tratamentul ortodontic preprotetic pentru a corecta pozitia dintelui si pentru a evita astfel slefuiri importante

t       alegerea unei limite cervicale conservative, dar clara, precisa (chamfer-ul este mai conservativ decat pragul) in raport cu varsta pacientului, dintele pregatit, tipul de coroana, starea parodontiului

t       extensie apicala a preparatiei numai cand este strict necesara (pe d.fr. limita subgingivala: pe d. lat. poate fi supragingivala, dar cu mentinerea unei inaltimi ocluzo-gingivale a preparatiei suficiente pentru asigurarea retentiei, stabilitatii)

C. Consecinte ale pregatirii asupra sanatatii dento-parodontale

slefuire axiala insuficienta

t       supraconturarea coroanei

t       parodontopatie, carie, probleme de fizionomie

t       slefuire ocluzala insuficienta dizarmonie ocluzala, perforare, descimentare, carie (datorita perforatiei)

t       slefuire exagerata (de ex. pentru motive fizionomice)

o      reducerea retentiei, stabilitatii

o      risc mecanic pentru dinte (fractura)

o      risc pulpar

t       pregatire incorecta pentru coroane partiale

o      lipsa de protectie pentru cuspizi fractura

t       reducere proximala insuficienta in zona coletului coroana va leza papila (trebuie spatiu pentru papila)

t       dinti cu afectare furcala

o      preparatia sa evidentieze depresiunea interradiculara, fie

o      separatie (in raport cu gradul interesarii si dintele afectat

t       indici morfologici

o      M-D

o      curbura mez-dist

o      ocl.-ging.

o      forme la colet

plasarea marginii preparatiei

t       supragingival - varianta cea mai buna

o      mai usor de pregatit, de finisat

o      riscuri reduse pentru parodontiu

o      poate fi plasata, uneori, numai in smalt

o      usor de intretinut igiena

o      amprentare mai simpla (nu necesita largirea santului gingival)

o      control al adaptarii direct

t       subgingival - indicatii

o      leziune care se extinde subgingival (carie, eroziune)

o      pe d.fr. din motive fizionomice ("ascunderea" marginii metalice a coroanei)

o      zona de contact interdentar plasata prea aproape de creasta gingivala

o      retentie suplimentara

o      sensibilitate radiculara care nu poate fi controlata prin alte mijloace

o      modificarea conturului axial

adaptarea marginii cervicale - jonctiunea dento-protetica

t       zona sensibila a coroanelor

t       riscuri: carie, parodontopatie, descimentare, pulpita

t       marginea sa fie neteda, clara

t       morfologia neregulata, rugozitatea cresc riscul neadaptarii

t       efortul depus pentru pregatirea unei margini bine definite, netede va usura munca din etapele ulterioare (amprentare, macheta, obtinerea coroanei, finisarea si controlul marginii, controlul pozitiei coroanei pe dinte, controlul cimentarii) si va reduce riscul pentru complicatii

geometria marginii cervicale (aspectul) - aceasta trebuie gandita si realizata in raport cu urmatoarele elemente:

t       usurinta in preparare

t       evitarea supraextensiei si a aparitiei zonelor de smalt nesustinut

t       claritate usurinta in identificare in amprenta, pe model

t       o limita evidenta la care sa se opreasca macheta

t       sa ofere grosime suficienta machetei si coroanei in aceasta zona pentru rezistenta (presiunea deformarilor) pentru fizionomie

t       conservarea structurilor dentare

t       pregatirea fara prag, margine de pana, muchie de cutit de evitat conduc, de cele mai multe ori, la supraconturare

t       chamfer

o      pentru coroanele metalice sau marginea metalica a unei coroane metalo-ceramice

o      diamant activ si rotunjit in varf, paralel cu axul de insertie, ¼ de cerc, elipsa.

t       bizotarea marginii pragului, cand a preexistat carie, eroziune, o alta restaurare; DE CE BIZOTAM:

o      brunisare (daca accesul la brunisare este dificil, bizotarea devine neavantajoasa)

o      reducerea discrepantei marginale dento-protetice)

o      prevenirea prabusirii prismelor de smalt nesustinute

t       prag in unghi de 90^o pentru portelan, unii sustinand un prag rotunjit mult mai important decat pentru metal. Ar fi mai usor de pregatit

t       prag in unghi obtuz (120^o)

t       pentru coroana metalo-ceramica pragul se bizoteaza, pentru inelul de metal pericervical

t       la motivele de mai sus se adauga si cel estetic

aspecte ocluzale

t       Asigurarea spatiului suficient pentru coroana

t       EDEC

t       Tratament ocluzal preprotetic

prevenirea fracturii dentare

t       evitarea supraprepararii

t       protectia cuspizilor, marginilor in cazul coroanelor partiale

t       evitarea pastrarii unor pereti subtiri in cazul pregatirilor pentru inlay, coroane partiale

t       bizotarea

I. Principiu biologic

A. Prevenirea traumatizarii

t       dintilor vecini

t       partilor moi

t       pulpei

B. Conservarea structurii dentare

C. Consecinte ale pregatirii asupra sanatatiii dento-parodontale:

t       slefuire axiala insuficienta

t       plasarea marginii cervicale

t       adaptarea marginala

t       geometria marginala

t       corelatii ocluzale

t       prevenirea fracturii dentare

II. Principiul mecanic

Respectarea acestui principiu este obligatorie:

t       atat in etapa de pregatire a dintelui

t       cat si in etapa de realizare a coroanei

OBIECTIVE:

A. realizarea formei de retentie a preparatiei

B. realizarea formei de rezistenta a preparatiei

C. prevenirea deformarii restaurarii (asigurarea rezistentei restaurarii)

A. Forma de retentie a preparatiei

Retentia este ansamblul mijloacelor care se opun indepartarii coroanei de pe preparatie.

Lipsa de retentie este cauza majora, frecventa a esecurilor tratamentelor protetice fixe. Nici un ciment compatibil cu substanta dentara vitala si cu structurile cavitatii bucale nu are calitatile adezive care sa mentina o coroana pe preparatie numai prin adeziune.

Factori care influenteaza retentia:

marimea fortelor

geometria (aspectul) preparatiei

rugozitatea intradosului restaurarii

materialul folosit pentru cimentare, grosimea stratului de ciment

materialele care vor fi cimentate

Marimea fortelor care pot dezinsera o coroana

t       cele in directie gingivo-ocluzala

t       mult mai mici decat cele ocluzo-gingivale

t       alimente lipicioase, firul interdentar, greutatea

t       conteaza:

o      adaptarea marginala

o      netezimea suprafetei coroanei

o      adezivitatea alimentelor (de aici si ideea folosirii unor mijloace adezive pentru descimentare!)

geometria (aspectul) preparatiei

t       retentia este asigurata prin:

o      frictiune

o      adezivitate (pentru cimenturi adezive)

Elementul esential pentru obtinerea unei preparatii retentive este asigurarea paralelismului a doi pereti opusi verticali ai bontului- fie ei interni sau externi.Totusi acest deziderat s-a demonstrat a fi doar teoretic valabil, deoarece practic paralelismul nu poate fi obtinut fara a crea retentivitati la nivelul bontului preparat si fara a se crea probleme la momentul cimentarii in adaptarea protezei unitare la periferia preparatiei.

t       restaurarea trebuie sa aiba un singur ax de insertie/dezinsertie asigurat de forma preparatiei. Pentru a se obtine trebuie folosita o tehnica corecta astfel incat toate santurile ori casetele specifice tipului respectiv de preparatie sa fie realizate in acelasi ax.Un prim mijloc prin care se controleaza daca preparatia este retentiva sau daca este prea conica este prin inspectie: aceasta se face cu un singur ochi de la o distanta de 30 de cm. privind spre centrul fetei ocluzale a dintelui.Daca

t       forma ideala a preparatiei cilindrica

t       conicitatea preparatiei - inevitabil practic (retentia unei preparatii cu conicitate 10^o este jumatate din retentia preparatiei cu conicitate 5^o .Conicitatea suprafetelor axiale ale preparatiei trebuie sa fie minima pentru a nu aduce prejudicii retentiei coroanei pe preparatie ,insa trebuie sa se asigure o inclinare de 12 pentru a preveni crearea de retentivitati la nivelul bontului.

t       conicitatea recomandata: 6^o

t       accentuarea conicitatii va fi asociata cu santuri (mijloace) suplimentare de retentie

t       retentia scade mult mai repede decat cresterea conicitatii

t       cu cat o preparatie este mai mare (Ø mai mare, inaltime gingivo-ocluzala mare), cu atat si retentia va fi mai mare. De aceea o preparatie cu peretii axiali foarte convergenti pe un dinte cu inaltime coronara mica aproape nu are retentie deoarece restaurarea poate fi indepartata dupa o multitudine de axe.

t       descimentarea poate aparea:

o      intre cement si preparatie (dinte)  esec al

o      intre cement si restaurare (coroana)  adezivitatii

o      in interiorul stratului de cement care se dovedeste insuficient de rezistent la stress-ul care apare in unele zone (mai ales la nivelul unghiurilor ascutite dintre peretii axiali si suprafata ocluzala) - trebuie rotunjite unghiurile   esec al coeziunii

rugozitatea suprafetelor ce urmeaza a fi cimentate

t       NU suprafete netede

t       intradosul coroanei trebuie sa fie rugos (sablare, tratare acida)

t       preparatia trebuie sa fie neteda la amprentare si rugoasa la cimentare (tratare acida)

cementul, grosimea stratului de cement

t       rasinile adezive cele mai retentive

t       grosimea stratului de cement - minima

categoria materialelor care vor fi cimentate

t       restaurarea si preparatia

t       aliajele mai reactive (nenobile) sunt mai bine retinute decat aliajele mai putin reactive (de aur)

t       bonturile din amalgam, compozite, aur influenteaza intr-o maniera insuficient studiata calitatea cimentarii

B. Forma de rezistenta a preparatiei

Rezistenta preparatiei = ansamblul elementelor incluse in design-ul preparatiei care se opune tendintei de dislocare a unei restaurari.

Forma de rezistenta este data de insumarea efectului unor zone de rezistenta de la nivelul preparatiei si care se opun dislocarii (rotatiei) restaurarii.

Factori care influenteaza rezistenta:

marimea, directia fortelor ce tind sa disloce restaurarea

geometria (aspectul) preparatiei

calitatile fizice ale cimentului

marimea, directia fortelor

t       forta m. ridicatori - teoretic posibila, maxima (voluntara) functionala, parafunctionala

t       ocluzie functionala

o      repartizarea fortei, intermitenta

o      directie axiala

t       bruxism - forte cu durata mai mare, oblice, paraaxiale

t       dizarmonii ocluzale

geometria preparatiei

t       trebuie prevenita posibilitatea rotatiei coroanei pe preparatie.Astfel peretii vestibular si lingual al unui sant de pe una din fetele axiale ale preparatiei trebuie sa fie perpedinculari pe directia fortei de rotatie pentru a impiedica dislocarea coroanei. De asemenea peretii casetelor nu trebuie sa se intalneasca in unghiuri obtuze cu peretele parapulpar . Ele trebuie sa fie cat mai aproape de 90 pentru a se opune dislocarii prin rotatie.

t       conicizarea, rotunjirea unghiurilor axiale scad rezistenta

t       inaltime mica si diametru mare (raport h/Ø) scad rezistenta.In cazul unor bonturi de inaltime mica conicitatea trebuie sa fie minima.

t       cresterea rezistentei prin:

o      pregatire cilindrica

o      inaltime mai mare

o      casete

o      santuri in "U" (nu in "V")

o      puturi + stifturi parapulpare

calitatile fizice ale cimentului

t       conteaza

o      rezistenta la compresiune

o      modulul de elasticitate

t       cimenturile glass-ionomer si multe rasini au rezistenta la compresiune mai mare decat a cimentului fosfat de Zn (≈ 70 MPa la 24h) si policarboxilatului

t       cresterea temperaturii scade rezistenta la compresiune a ZOE (cu peste 80% la 50^oC)

C. Prevenirea deformarii coroanei (restaurarii)

In timpul desfasurarii functiilor normale coroana nu trebuie sa se deformeze, altfel apar accidente la interfata restaurare-cement, metal-portelan.

Preparatiile cu casete, santuri, ledges (pervaz) confera rezistenta coroanei.

alegerea aliajului

t       Tip I si II pentru restaurari intracoronare

t       Tip III, IV  coroane

t       Tip IV   coroane metalo-ceramice

reducere suficienta din structurile dure dentare

t       1,5 mm la stopuri ocluzale

t       1 mm cuspizi non-centrici

t       reducere uniforma

t       gradul reducerii ocluzale - in raport cu pozitia dintelui (infra-, supra-ocluzie)

aspectul marginii

t       marginile plasate in afara contactului ocluzal la inlay, coroane partiale

t       margini suficient de groase

II. Principiul mecanic

A. Asigurarea formei de retentie a preparatiei

marimea fortelor

geometria preparatiei

rugozitatea intradosului coroanei

materialul folosit pentru cimentare si grosimea lui

materialele care vor fi cimentate

B. Asigurarea formei de rezistenta a preparatiei

marimea si directia fortelor ce tind sa disloce coroana

geometria preparatiei

calitatile fizice ale cimentului

C. Prevenirea deformarii restaurarii

alegerea aliajului

slefuire suficienta

aspectul marginii

III. Principiul estetic

Estetica = studiul asupra frumosului

Pentru a obtine un rezultat estetic acceptat, trebuie:

t       examinare atenta (EDEC)

t       machete

t       lucrari provizorii de testare

t       simulare pe calculator

t       pregatirea dintelui in asa fel incat sa se creeze conditiile necesare obtinerii si a efectului estetic convenit

Cei mai multi prefera un aspect al restaurarii care sa fie cat mai aproape de cel natural.

◊ inca din etapa de examinare se vor aprecia si inregistra:

t       dorintele pacientului

t       aspectul facial (foto)

t       aspectul in vorbire, suras (linia labiala)

t       vizibilitatea dintilor

◊ aspectele estetice trebuie puse in relatie cu:

t       integrarea morfofunctionala, inclusiv ocluzala

t       intretinerea igienei orale

t       prevenirea imbolnavirilor

◊ solutia va fi aleasa:

t       propunand si explicand pacientului

t       obtinand, in final, acordul informal al acestuia

t       CALITATEA COMUNICARII!

◊ compozitia dentara se bazeaza pe perceptia:

t       unor elemente constante - faptul ca incisivii centrali au vecini incisivii laterali si caninii - contacte

t       unor elemente variabile:

o      forma, pozitia, culoare, tesuturi vecine

Restaurarile metalo-ceramice (acoperire totala)

◊ slefuire insuficienta

t       portelan subtire inestetic

t       portelan supraconturat inestetic, afectare parodontala

◊ colereta metalica vestibulara vizibila uneori

◊ reducerea vestibulara

t       sa asigure spatiu pentru metal si portelan

t       1,5 mm

t       trebuie asigurata grosimea portelanului pentru a putea obtine o buna redare a senzatiei de culoare si translucenta (transparenta partiala, transluciditate)

t       zonele sensibile:

o      1/3 cervicala si 1/3 incizala, unde reflectarea luminii pe stratul opac face mult prea marcanta restaurarea

o      opacul trebuie modificat cu nuante speciale in aceste zone

t       dintii subtiri V-O (ex. incisivi mandibulari)

o      reducere suficienta vestibulara riscul expunerii pulpei, precum si obtinerea unui bont fragil

o      se propune un compromis intre rezistenta, vitalitate, estetica

t       suprafetele vestibulare prezinta de obicei o curbura gingivo-incizala

o      trebuie pregatire in 2 planuri

o      pregatirea intr-un plan va conduce fie la o slefuire insuficienta, fie la o slefuire exagerata

◊ Reducerea incizala

t       marginea incizala a coroanei nu va avea metal pe oral pentru a permite realizarea transluciditatii

t       ≈ 2 mm

t       reducerea

o      insuficienta nu permite obtinerea unui efect estetic convenabil

o      exagerata se pierde din calitatea retentiei/rezistentei preparatiei; fractura incizala a portelanului

◊ Reducera proximala

t       realizara portiunilor proximale ridica probleme asemanatoare cu cele de la nivelul marginii incizale (deci cat mai putin metal in spate)

t       cand coroana este element de agregare, acest lucru devine imposibil de obtinut

◊ Plasarea marginii vestibulare

t       supragingival ar fi cel mai bine, dar este inestetica

t       subgingival

o      din motive estetice

o      mai ales cand coletul este dezgolit in suras (linie labiala inalta)

t       25% dintre persoane nu dezgolesc coletul in suras, ras, vorbire

t       cand o persoana rade, arcadele sunt usor departate si apare un spatiu intunecat spatiu negativ (Lombardi, R.E., 1973)

o      existenta edentatiei, distructiei coronare, diastemei, tremelor, restaurarilor incorecte intrerupe armonia spatiului negativ (Matthews, T.G., 1978)

t       la examinare se va inregistra (desena) linia care marcheaza pozitia buzei

t       cele mai mari probleme le pune o linie labiala inalta. In aceste cazuri:

o      cand suprafata radiculara este vizibila, dar nu este decolorata se poate incerca o coroana metalo-ceramica cu margine cervicala din portelan plasata supragingival (coroana fara colereta metalica)

dar adaptarea pare a fi mai putin exacta decat a metalului

pot aparea microfracturi ale marginii in timpul probei, cimentarii

fractura marginala dupa cimentare, in timpul masticatiei rara, marginea nefiind supusa unor tensiuni importante

o      cand exista o linie labiala joasa marginea metalica poate fi plasata supragingival, marginea metalica avand o mai buna adaptare decat portelanul; DAR este o varianta putin probabila, chiar si in aceste conditii! Trebuie explicat pacientului avantajul unei astfel de alegeri!

t       cel mai adesea, marginea metalica este plasata subgingival

o      Poate modifica aspectul gingiei daca:

gingia este subtire

grosimea metalului este mare

o      parodontiul trebuie sa fie sanatos anterior pregatirii si sa ramana astfel

o      daca preprotetic se intervine chirurgical asupra parodontiului, trebuie pastrat un sant gingival de aprox.2 mm

o      trebuie asteptata vindecarea completa si stabilizarea parodontiului (aprox. 20 de saptamani dupa Wise, M.D., 1985).

t       preparatia subgingivala si marginea coroanei inclusiv colereta metalica trebuie sa urmareasca conturul gingival

Restaurari partiale (acoperire partiala)

◊ solutie convenabila deoarece

t       este conservatoare

t       smaltul restant rezolva cel mai bine estetica

◊ rezultatul estetic depinde de constrangerile impuse in plasarea marginilor vestibulara si proximala

Marginile proximale

t       marginea M si D la centrali, laterali

t       mergand spre distal marginea distala dispare tot mai mult din campul vizual

t       conteaza, de asemenea, caracteristicile morfologice coronare:

o      indicele mezio-distal

o      curbura gingivo-incizala a fetei vestibulare

Marginea vestibulara

t       trebuie extinsa pana in zona jonctiunii ocluzo-vestibulare, cu

o      un bizou scurt spre vestibular pentru a asigura protectia smaltului, cuspidului

o      eventual terminat in chamfer - la molari (mai putin vizibili) margine metalica mai groasa, mai rezistenta; mai ales mandibular

Restaurari integral fizionomice (metal free)

Coroana integral ceramica

t       slefuire relativ uniforma, prag circular

t       pentru ceramica presata la cald (IPS Empress, Optimal) se recomanda reducerea a 1-1,5 mm

t       estetica, transluciditate, raspuns tisular - bune

t       se reduce ceva mai putin vestibular (este fara metal) DAR se reduce mai mult lingual (nevoie pentru rezistenta coroanei)

t       rezistenta mai mica

t       prag in unghi de 90^o, pentru a reduce riscul fracturii

t       suportul pentru marginea incizala a coroanei asigurat pe toata lungimea. Daca marginea incizala a bontului nu este integra, nu se va aplica o coroana ceramica peste ea decat dupa ce a fost corectata

t       contactul ocluzal - in 1/3 medie palatinala

t       unghiuri si margini - rotunjite

t       plasarea punctelor de contact, axul lung al coroanei

Fatete din portelan

t       pregatire destul de conservativa ≈0,5 mm

Restaurarea dintilor cu leziuni intinse coronare,

tratati endodontic

t       pe dintii vizibili si cand urmeaza sa se realizeze o coroana metal-free, se va recurge la reconstituirea cu materiale care sa nu interfereze nefavorabil cu estetica

t       bont coronar din compozite

t       chiar si pivotul din compozite, combinatie ceramica-compozit

t       pivoturi din Zirconiu (Cosmo Post)

t       pivoturi ceramica + compozit (Aestheti-plus)

t       ceramica presata, speciala, pentru bonturi coronare

Coroane pe implante

Planificarea si evaluarea (aprecierea)

Preparatiilor dentare

● preparatii diagnostice

t       pe model

t       in articulator

● ofera informatii despre:

t       stabilirea axului de insertie

t       plasarea marginilor

t       cantitatea de substanta ce trebuie indepartata

● utilizata si pentru realizarea lucrarilor provizorii (tehnica indirect/directa)

● modelarea diagnostica

t       pe preparatiile diagnostice

t       mai ales cand se schimba schema ocluzala

● aprecierea preparatiilor in timpul pregatirii dintelui

t       vedere directa

t       oglinda

t       amprenta - model

t       paralelograf

t       pozitia piesei

t       folosirea unui "index" (amprenta cu silicon chitos)

● pozitia pacientului, a medicului

t       astfel incat sa se lucreze cu vedere directa

● efectul estetic

t       nu depinde numai de dintele tratat (pregatire, coroana)

t       depinde de corelatia estetica dintre restaurare (influentata de corectitudinea pregatirii), tesuturile de sustinere, dintii vecini

t       uneori este necesara o terapie complexa: ortodontica, chirurgicala preprotetica