Program sanogenic de viata pentru adultii sechelari post AVC cu spasticitate medie

Program sanogenic de viata pentru adultii sechelari post AVC cu   spasticitate medie

Hemipareza apare la pacientul  care are un deficit motor al unui hemicorp legat de o leziune a caii corticospinale si prezinta o tulburare de mers caracteristica. Severitatea tulburarii depinde de importanta deficitului motor si de redoarea membrelor atinse . In cazul unui deficit important, pacientul se ridica si merge cu umarul in adductie, cotul, mana si degetele in flexie si membrul inferior rigid, soldul, genunchiul si glezna in extensie de partea afectata.

Spasticitatea este o caracteristica a fazei subacute a accidentului vascular. In aceasta faza nu este posibila nici o miscare voluntara, dar cu stimuli facilitatori se pot obtine patternuri primitive de miscare.

Caracteristicile acestui stadiu sunt :

- tonusul muscular este crescut, instalandu-se hipertonia. In aceasta faza pot apare contracturile musculare.

- miscarea sinergica este completa si incep sa fie prezente scheme de miscare si in afara sinergismelor.

- initierea miscarilor este ameliorata, putandu-se sta si executa miscari in posturi mai dificile, dar controlul miscarii este inca insuficient din cauza spasticitatii.

- rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa fie dificila, aproape imposibila, pentru ca in cadrul unui lant kinetic sa fie perfect posibila.

Urmarind un accident vascular, conexiunile care controleaza reflexele pot fi intrerupte, rezultand eliberarea acestor tipare de baza, evolutia spasticitatii si a sinergiilor (paternuri de sinergie).

Spasticitatea se defineste ca fiind o varietate de crestere a tonusului muscular, legata de o exagerare a reflexului de intindere, coexistand cu hiperactivitatea buclei gama. Spasticitatea ca notiune generala poate fi analizata sub trei aspecte : ca varietate a cresterii tonusului muscular, ca exagerare a reflexului de intindere si in al treilea rand ca o consecinta a hiperactivitatii sistemului gama.

Hipertonia musculara piramidala este un semn de diagnostic pozitiv al sindromului de neuron motor central, iar atunci cand reduce motilitatea poate duce la disabilitate.

Datorita spasticitatii bratul va fi mentinut in flexie si pronatie iar gamba in adductie si extensie. Miscarile pasive de extensie a bratului si de flexie a gambei cresc rezistenta care cedeaza brutal (fenomenul ,,lama de briceag"). Cand membrul este lasat intr-o anumita pozitie, rezistenta reapare (reactii de alungire si de scurtare).

Severitatea tulburarii depinde de importanta deficitului motor si de redoarea membrelor atinse. In cazul unui deficit important, pacientul se ridica si merge cu umarul in adductie, cotul,mana si degetele in flexie si mebrul inferior rigid, soldul, genunchiul si glezna in extensie de partea afectata.

O hemipareza moderata se poate traduce prin tulburari de mers de acelasi ordin ca intr-o hemiplegie severa, dar care sunt mai putin marcate. In acest caz, pierderea balansului membrului superior se poate asocia cu un discret mers cosind, fara redoare si nici deficit motor al membrelor atinse.

In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza gradul de spasticizare, cum ar fi :

a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa instruim pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice.

b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentia urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul .

c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate defectuos sau neindicate : electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva, exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) .

Pozitia de inhibare a spasticitatii este cu pacientul in decubit dorsal, pacientul intorcand capul spre partea bolnava, astfel se scade spasticitatea pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior.

Obiectivele terapiei in spasticitate :

- Ameliorarea functiei: a mobilitatii, transferului, pozitiei sezande, echilibrului, manevrarii scaunului cu rotile.

- Imbunatatirea si usurarea igienei (imbracatul, servitul mesei, baia).

-Cresterea comfortului (reducerea durerii, imbunatatirea somnului, pregatirea terenului pentru aplicarea ortezei)

- Prevenirea si terapia complicatiilor musculoscheletale (contractura, prevenirea spasmelor, a subluxatiei)

- Cosmetice (cresterea tolerantei pentru purtarea incaltamintei)

Sprijinul tratamentului spasticitatii incepe cu fizioterapie si foloseste apoi ROM si exercitiile de intindere, cu toate ca exercitiile de stretching prea agresive trebuie evitate.

Pozitiile corespunzatoare sunt folosite ca mijloc de control al spasticitatii prin stapanirea evolutiei modelelor de sinergie. Medicamentatia antispastica si ortezele trebuie luate de asemenea in seama.

Program de recuperare pentru pacientii sechelari de AVC

Pentru o recuperare mai rapida si cat mai corecta pacientii pot alterna perioadele de recuperare din spitale cu recuperarea medicala de la domiciliu.

Kinetoterapie

Pentru ca bolnavul cu spasticitate medie se presupune ca poate sa faca anumite miscari, se poate pune accent pe exercitiile active. Astfel sunt indicate in aceasta etapa diferite etape cum ar fi scripetoterapie, exercitiile active de la spalier, sau folosirea ergometrului sau a bicicletei de picior.

Pentru stadiul al doilea de spasticitate(mediu), B. Bobath recomanda un set de exercitii care pleaca de la pozitii facilitatorii:

- din decubit dorsal, cu mana pe frunte: de aici se executa extensii de cot si se revine(flexie) - de remarcat ca bratul ramane tot timpul ridicat.

- din sezand pe un taburet, cu soldul si genunchiul flectate la 90°, cu piciorul flectat, talonul in sprijin pe podea, membrul superior paretic este ridicat cu cotul intins, cu mana in supinatie, si mentinut la orizontala.

In ortostatism, in fata spalierului, pacientul poate sa execute sprijin pe antebrate si maini.

Reeducarea prehensiunii ramane pentru kinetoterapeut opera sa de arta. Limitarea tendintei este extrem de dificila si de lunga durata. Obtinerea unei deschideri mai mari a palmei se deruleaza in felul urmator:

- eliberarea policelui de catre kinetoterapeut si ducerea lui intr-o abductie fortata

- prinderea de catre kinetoterapeut a celorlalte degete si ducerea lor in extensie fortata.

- alternarea extensiilor, cand a policelui cand a celorlalte degete intr-o extensie ampla, la limita pragului de sensibilitate dureroasa.

- dupa 10 - 15 repetari, se obtine o relaxare musculara semnificativa ceea ce permite exersarea activa de catre pacient a miscarilor de flexie si extensie a degetelor.

In aceasta faza pacientul va executa exercitii care sa il ajute atat la echilibru dar care sa il pregateasca totodata si pentru mers. Astfel pacientul va executa exercitiile in ortostatism in fata spalierului. Acesta isi va muta centrul de greutate de pe un picior pe altul, astfel se va micsora poligonul de sustinere prin apropierea picioarelor; din aceasta pozitie se roteaza corpul, flectandu-se usor membrele inferioare; se va duce membrul sanatos inapoia celui afectat, transferand greutatea pe membrul inferior afectat. Tot in aceasta etapa pacientul va ridica cate un picior pe prima treapta a spalierului, exercitiu ce il poate ajuta sa urce scarile mai usor.

Pentru echilibru se poate folosi palaria mexicana.

Va putea sa execute exercitii de asezat si ridicare pe scaun.

Pacientul va invata mersul intre bare, mersul cu obstacole, mersul in toate directiile - inainte, inapoi, in lateral - cu pasi incrucisati, cu trunchiul drept, sau in roatie, sau in flexie laterala.

Fizioterapie

1.Metoda Huffschmidt - este cea mai utilizata metoda de scadere a spasticitatii. Este vorba despre utilizarea combinata a doua circuite separate de joasa frecventa, pentru a obtine o excitatie electrica alternativa pe grupele musculare agoniste - antagoniste, in scopul combaterii spasticitatii.

Este vorba de stimularea mai multor grupe musculare antagoniste (musculatura flasca, antagonista celei spastice) cu o intensitate crescatoare, pentru a putea obtine contractii musculare tot mai puternice

Sunt utilizate doua circuite, pe care trec curenti de joasa frecventa cu impulsuri dreptunghiulare. Cele doua circuite de excitatie sunt separate dar sincronizate, fiecare circuit avand cate doi electrozi. Impulsurile utulizate sunt dreptunghiulare =durata impuls) variaza 0,2 - 0,5 ms, iar decalajul dintre cele doua circuite este de 100 - 300 ms, frecventa impulsurilor fiind de 0,7 - 1 Hz.

Electrozii care se folosesc sunt electrozi - placa si se utilizeaza aplicatiile bipolare.

De regula se fac aplicatii zilnice, 12 - 18 sedinte/serie. Circuitul 1 se aplica pe musculatura spastica, iar circuitul 2 se aseaza pe musculatura antagonista, flasca.

In cadrul unei sedinte, este util ca pozitionarile segmentare sa se faca la extremitatea proximala a membrului superior catre extremitatea distala a acestuia.

Principalele pozitii ale circuitelor in tehnica Huffshmidt :

Pozitia I :

▪circuitul 1 - musculatura spastica :

.electrod (+) pe marginea superioara a muschiului trapez,

.electrod (-) pe portiunea mijlocie a deltoidului,

▪circuitul 2

.electrod(+) pe muschiul romboid proximal,

.electrod (-) pe muschiul romboid distal.

Pozitia II :

▪circuitul 1 - musculatura spastica:

.electrod (+) pe capatul proximal al muschiului biceps brahial,

.electrod (-)pe capatul distal al muschiului biceps brahial

▪ circuitul 2 - musculatura flasca:

.electrod (+) pe capatul proximal al tricepsului brahial,

.electrod (-) pe capatul distal al tricepsului brahial.

Pozitia III :

▪circuitul 1 - musculatura spastica :

.electrod (+) pe flexorii degetelor,

.electrod (-) pe eminenta tenara,

▪circuitul 2 - musculatura flasca : la capetele radialilor antebratului.

Principiul pe care se bazeaza aceasta metoda consta in relaxarea musculaturii spastice si stimularea musculaturii flasce, hipotone. Prin relaxarea musculaturii spastice, concomitent cu tonifierea antagonistilor corespunzatori, se realizeaza o coordonare a miscarilor si se obtine o corelatie mai buna intre agonisti si antagonisti, o miscare mai cursiva fara sacade.

2.Ultrasunetul - domeniul ultrasunetelor reprezinta un domeniu terapeutic apartinand inaltei frecvente.

Aplicatia ultrasunetului se poate realiza fie direct pe tegument prin substanta de contact (tocmai pentru a indeparta pelicula de aer intre suprafata tegumentara si suprafata traductorului), fie prin aplicatie in baie calda.

La nivelul tesutului muscular, ultrasunetul produce hiperemie, spasmoliza, scaderea tonusului muscular si cresterea activitatii musculare.

Ultrasunetul este indicat in afectiunile neurologice, in sindroamele spastice si hipertone de cauza piramidala si extrapiramidala. Scopul aplicatiilor de ultrasunet in aceste afectiuni este scaderea tonusului musculaturii spastice, imbunatatirea metabolismului local, influentarea proceselor de depolarizare la nivelul membranei celulare. Se trateaza grupele musculare spastice si hipertone din pareze centrale, scleroza multipla, hemiplegii spastice, sindrom Parkinson.

Tratamentul trebuie aplicat in pozitii optime de relaxare si intindere. Se trateaza in primul rand musculatura proximala. In prealabil se aplica proceduri umede calde.

Umerii sunt cel mai bine tratati cu bratul in pozitie de abductie 90° si rotatie interna sau externa in functie de caz. Articulatiile degetelor mainii se recomanda sa fie mobilizate activ in timpul tratamentului(aplicatia in apa), prin miscari de flexie, extensie, lateralizare. Regiunile cu cresteri osoase aflate la suprafata trebuie evitate datorita undelor ultrasonore de tesutul osos.

Se utilizeaza doze mici de 0,05W/cm², cu manevrari de-a lungul grupei musculare spastice. In caz de raspuns favorabil, se continua cu aceasta intensitate; in caz de raspuns nefavorabil, aplicatiile se intrerup. Daca raspunsul terapeutic permite, intensitatea poate fi crescuta pana la maximum 0,2W/cm². Durata sedintei este de 2 - 5 minute; ritmul de 3 pe saptamana, numarul sedintelor pe serie 12. Ca substanta de cuplaj se recomanda uleiul de germeni de porumb.

Masaj

Pentru a folosi masajul ca metoda de scadere a spasticitatii trebui folosite miscari blande, de scadere a tonuslui muscular pe musculatura spastica si miscari energice pentru musculatura flasca.

Masajul muschiilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii, aceasta putand fi cauzata si de tempo-ul miscarilor - miscarea lenta scazand tonusul muscular.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta. Deoarece la masarea muschiului pectoral mare exista un tonus marit se va aplica netezirea lenta iar pe muschiul deltoid care va prezenta un tonus scazut se va face un masaj stimulant.

Parafina - este o metoda foarte utilizata in cazul spasticitatii, aceasta apliactie fiind indicata pacientilor inca inainte de a veni la sala si a-si incepe exercitiile.

Aceasta procedura hiperterma, consta in aplicarea parafinei topite intr-o anumita regiune care prezinta o spasticitate mai crescuta - cum ar fi mana, umar sau genunchi.

Se poate aplica prin pensulare , baie de parafina pentru maini si picioare, feti parafinate sau placi de parafina. Parafina trebuie topita la 65-70°, in asa fel incat sa ramana bucati de parafina netopite. Temperatura de utilizare este de 50-55°. Grosimea stratului aplicat este de 0,5-1,5cm, durata aplicarii variaza intre 20 si 60 de minute. Se poate refolosi aceeasi parafina de mai multe ori, cu conditia recuratarii si sterilizarii prealabile.

Ortezare

Orteza este un instrument atasat corpului cu scopul de a substitui forta musculara pierduta, a asista activitatea muschilor slabi, a pozitiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasifica in doua categorii : statice si dinamice. Ortezele statice nu au parti mobile, pe cand cele dinamice au. Ortezele statice nu au parti mobile, pe cand cele dinamice au.

Ortezarea reprezinta un mijloc terapeutic extrem de util in recuperarea functionala a bolnaviilor cu deficite neuro - motorii. Utilizata in scop profilactic, ortezarea previne instalarea redorilor articulare si a pozitiilor vicioase. In scop recuperator, permite efectuarea unor miscari imposibil de realizat altfel.

Conservarea functiei mainii, prevenirea instalarii contracturilor musculare si asistarea unor functii partial pierdute ale mainii sunt problemele cele mai dificile pe care trebuie sa le rezolve recuperarea functionala a bolnavilor hemiparetici spastici.

Orteza statica are un rol terapeutico - recuperator limitat la prevenirea instalarii deformatiilor articulare si eventual asistarea unor miscari active.

Ortezarea dinamica actioneaza asupra motilitatii prin modificarea amplitudinilor de miscare articulara si a fortei de contractie musculara.Aceasta forma poate fi considerata si ca o forma particulara de manipulare articulara.

Pentru membrul inferior hipertonia cuprinde musculatura axtensoare si adductoare. Hiperreflectivitatea osteotendinoasa poate imbraca forme ale clonusului, o serie de contractii musculare involuntare ritmice aparute ca raspuns la o intindere brusca si sustinuta.

Spasticitatea medie determina un atac cu talonul cu un picior posterior in varus si cu supinatia antepiciorului; in sprijin mediu si propulsie supinatie si flexia plantara sunt reduse datorita transmiterii greutatii de pe un picior pe altul. In aceasta sitautie este recomandata orteza de reducere a tonusului.

Cea mai folosita orteza de reducere a tonusului este orteza dinamica glezna - picior. Este construita pe principiul ca cel mai important aspect in reducerea tonusului este obtinerea unei pozitii neutre in aliniamentul complexului glezna - picior. Astfel, orteza mentine antepiciorul si articulatia subtalara in pozitie neutra si permite amplitudini gradate de eversie, inversie, flexie plantara si dorsala la nivelul gleznei.