DIAREEA ACUTA

DIAREEA ACUTA

Diareea acuta a fost definita ca eliminarea prea rapida a unor scaune prea lichide.

Pentru tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare diareea acuta infectioasa reprezinta inca o importanta cauza de morbiditate si mortalitate infantila. Se considera astazi ca exista legatura directa intre numarul si gravitatea cazurilor de diaree acuta la sugar si gradul de saracie si nivelul economic si cultural scazut. in tarile subdezvoltate sugarii prezinta 3-10 episoade diareice in primii 5 ani de viata (in total 15-50 episoade), cu durata medie de 4-6 zile. Consecinta diareilor repetate este malnutritia. 85% din decesele atribuite diareilor sunt intalnite la sugarii sub un an si numarul lor este in stransa legatura cu nivelul socio-cultural al mamei si mai putin legat de factorii biologici (virulenta germenului, capacitatea de aparare a gazdei, varsta mica) sau greutatea mica la nastere a copilului.

Nivelul socio-cultural isi pune amprenta asupra frecventei si severitatii acestei afectiuni. In SUA in 1991 se raporteaza numai cazuri de diaree usoara sau medie cu 2-2,5 episoade diareice/an/copil sub varsta de 5 ani, subliniindu-se frecventa dubla a imbolnavirii pentru copiii din colectivitati. Cu toate acestea si in aceasta tara diareile reprezinta 10,6% din toate cazurile spitalizate sub varsta de 5 ani.

Etiologie. Toti agentii etiologici bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal-orala, dar se vor avea in vedere ca surse posibile si alimentele sau apa contaminata, precum si transmitere directa de la om la om.

Diareele infectioase din crese sau alte colectivitati de sugari, diareile nozocomiale sau cele aparute in familii sarace cu nivel socio-cultural foarte scazut trebuie atribuite de la inceput agentilor infectiosi si nu unor cauze 'linistitoare' cum ar fi schimbarea preparatului de lapte. Germenii enteropatogeni sunt virali, bacterieni sau parazitari. In cele mai sofisticate laboratoare pentru germeni enterici, 50% din coproculturi raman negative in cazurile de diarei acute. Incapacitatea noastra de a identifica agentul patogen in 50% din cazuri, chiar daca aceste cazuri sunt moderate sau usoare, sugereaza ca, indiferent de conditiile sanitare, diareea continua sa ramana o problema de sanatate publica.

Diareea cu rotavirus este probabil la fel de intalnita atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare; astazi exista perspectiva unui vaccin impotriva rotavirusurilor.

Factori determinanti. Diareea acuta este infec-tioasa. Pentru ca sa apara diareea intra in interactiune urmatorii factori:

- frecventa si severitatea expunerii la germeni enteropatogeni;

- virulenta germenilor;

- mecanismele de aparare ale gazdei capabile sa previna infectia externa.

Virusuri enteropatogene. Cel mai intalnit este rotavirusul responsabil de 25% din cazurile de diaree acuta, inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acuta. Rotavirus este de asemenea un foarte important agent nozocomial. In SUA 90% din copiii peste varsta de 2 ani au anticorpi antirotavirus, ceea ce dovedeste ca au suferit deja de o infectie digestiva avand aceasta etiologic Nivelul acestor anticorpi se coreleaza bine cu scaderea numarului de imbolnaviri dupa aceasta varsta. intr-un studiu american din 1990 se demonstreaza ca sugarii internati pentru orice boala in spital in timpul sezonului rece, dezvolta diaree nozocomiala cu rotavirus in proportie de 20% in urmatoarea saptamana care urmeaza internarii. Desi rotavirus este cel mai cunoscut sunt citate si alte virusuri enteropatogene cum sunt adenovirus enteric, pestivirus, astrovirus, calcivirus, parvovirus si Norwalk-like virus.

Bacterii enteropatogene Etiologia bacteriana este mai frecventa sau mai usor de diagnosticat in tarile in curs de dezvoltare. Astazi se considera ca E. coli enterotoxigen este cauza principala a diareelor acute ale sugarului, daca este cautat si demonstrat cu seriozitate.

Se cunosc 5 tipuri de E. coli care sunt incriminate in producerea diareei la sugar si anume:

enteropatogen;

enterotoxigen;

enteroinvaziv;

enterohemoragic;

enteroadeziv.

E. coli enterohemoragic, serotipul O 157 H 7 este cea mai frecventa cauza a colitei hemoragice si a fost intalnit si in prodroamele cu scaune sanguinolente in sindromul hemolitic uremie.

Enterotoxina E. coli contine o fractiune termo-labila (TL) si o fractiune termostabila (TS). Exista serotipuri care dispun de ambele: TL are greutate moleculara mare si este foarte asemanatoare cu toxina holerica. Aceasta se fixeaza pe gangliozidele GM1 din peretii enterocitului si stimuleaza secretia de lichid izotonic in lumenul intestinal. TL este antigenica. TS are molecula mica, nu se fixeaza pe enterocit, stimuleaza adenilciclaza si conduce la acumularea de AMPc in intestin. Efectele TS sunt limitate la intestin si este foarte slab antigenica. TL blocheaza absorbtia de Na⁺ si CI' de catre vilozitatile intestinale si in acelasi timp antreneaza secretia de CI' si HCO³~ de catre celulele din cripte. TS are acelasi efect asupra celulelor vilozitare si actiunea toxinei explica pierderile mari de lichide care urmeaza aceste infectii.

Salmonella netiphyca este o a doua cauza ca frecventa in randul etiologiilor bacteriene ale diareei sugarilor mai mici de 6 luni.

Shigella apare mai frecvent intalnit dupa varsta de 6 luni si este rara inainte de aceasta varsta probabil datorita inexistentei la varstele foarte mici a receptorilor pentru toxina Shiga, caracteristica germenilor.

Campylobacter pylori a fost intalnit in diareea sugarului ca agent etiologic, dar unele studii au dovedit ca a fost intalnit in acelasi procent si la sugarii sanatosi.

Yersinia enterocoliiica pare vehiculata de lapte sau produse de lapte si este responsabila de aparitia de scaune sanguinolente.

Alti agenti bacterieni care au mai fost identificati in coproculturi sunt Aeromonas, Pseudomonas, Clostridium difficile (in cazul diareilor survenite dupa antibioterapie orala indelungata) Vibrio parahaemo-lyticus, Stafilococus aureus sau Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Klebsiella.

Paraziti enteropatogeni. Giardia lamblia este mai frecvent la copil decat la adult avand o incidenta crescuta in colectivitati de sugari si prescolari, crese. Cryptosporidium este un parazit care produce diaree severa si prelungita la copiii cu imunodeficienta si a fost intalnit la copiii cu SIDA.

Mecanismul diareei infectioase

Pentru a produce diaree, agentul patogen trebuie sa depaseasca diferitele bariere ale organismului gazda si sa infranga mecanismele de aparare pe care acestea le includ si anume:

aciditatea gastrica;

imunitatea locala intestinala care include secretia locala de IgA secretor;

motilitatea intestinala;

secretia de mucus;

microflora saprofita intestinala. Interactiunea dintre acesti factori individuali si

virulenta germenilor determina tabloul clinic si severitatea diareei. Natura acestei interactiuni este foarte complexa. De exemplu, motilitatea intestinala normala este un factor important care se opune aderarii bacteriilor de peretele intestinal. Orice cauza care reduce motilitatea sau o face ineficienta conduce la favorizarea inmultirii excesive a bacteriilor.

Infectia intestinului subtire conduce la perturbarea motilitatii intestinale rezultand varsaturi (peristaltica inversa), colonizarea portiunii superioare a intesti­nului subtire si meteorism toxic.

In schema 10-6 este schitat mecanismul producerii diareei.

Exista insa diferite particularitati in aparitia diareei, in functie de agentul enteropatogen, care vor fi prezentate pe scurt in continuare.

Fig. 10-6 - Mecanismul producerii diareei Ingestia microorganismului

Virusuri enteropatogene. Rotavirusul invadeaza epiteliul vilozitatilor mucoasei intestinului subtire dupa o incubatie de 48-72 ore. Invazia virala este asociata cu scaderea numarului de celule mature de absorbtie, avand ca efect un raspuns proliferativ in cripte, de unde se regenereaza repopularea marginii epiteliale cu celule nediferentiate care au fost invadate de virus. Aceasta inlocuire a celulelor epiteliale vilozitare cu celule care isi au originea in cripte are ca efect scaderea activitatii dizaharidazelor, ceea ce conduce la diaree osmotica si malabsorbtie. Infectia cu rotavirus conduce la afectarea predominenta a jejunului, dar daca leziunile sunt foarte extinse se afecteaza sever functia de absorbtie intestinala, activitatea dizaharidazelor intestinale situate la nivelul marginii in perie si rezulta diaree severa. Rotavirusul se intalneste cu maxim de frecventa intre 4-24 luni si este neobisnuit la nou nascut (care este capabil sa excrete virusul, fara sa prezinte semne clinice!). Tulburarile functionale dureaza pana la completa maturizare a celulelor nediferentiate. Boala este autolimitata, ca majoritatea infectiilor virale.

Bacteriile enteropatogene produc diaree prin 4 mecanisme, prezentate in tabel ui 10-2.

l.Invaziv;

2. Citotoxic;

3. Toxigenic;

4. Aderenta.

Fiecare agent bacterian are un mod propriu de actiune si aceste particularitati ale mecanismului de producere a diareei in functie de etiologie sunt exemplificate in tabel. Se poate constata ca un singur agent bacterian poate actiona prin doua sau mai multe mecanisme (Shigella).

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

Dupa infectie, germenul prolifereaza in lumenul intestinal si colonizeaza eventual si colonul. Bacteriile trebuie sa adere de celulele intestinale inainte de invazie. Aderenta gennenilor este favorizata de mai multe mecanisme active cum sunt chemotaxis, adeziune bacteriana specifica sau de structuri specifice atasate (fimbrii sau pili), care proemina la suprafata celulei bacteriene. Dupa aderare, urmeaza invazia mucoasei intestinale. Enterocilul trece la endocitoza si inglobeaza germenul dupa ce, se pare, bacteria elimina o secretie care are sensul unui mesaj, semnaland enterocitului sa inceapa endocitoza. Microorganismul se multiplica in enterocit si determina aparitia unei inflamatii acute la nivelul mucoasei, care poate evolua pana la ulceratie si

Tabel 10-2. Bacteriile enteropatogene grupate dupa mecanismul de producere a diareei

eliminarea unui complex de secretogoge, incluzand metaboliti ai acidului arahidonic, chinine si alte substante vasoactive. Apare hiperemie, edem, ulceratie si exsudat intraluminal.

Mecanismul diareei prin actiune citoioxica

Citotoxinele sunt substante de origine bacteriana care produc afectarea celulara sau chiar moartea celulei. Cel mai tipic agent bacterian care actioneaza astfel este Shigella, care secreta o citotoxina numita Shiga, un foarte puternic inhibitor al sintezei de proteine, cu actiune neurotoxica (explicand convulsiile semnalate la debutul afectiunii) si actiune secretogena. Sub actiunea citotoxinelor se inhiba nu numai sinteza de proteine, dar se actioneaza si asupra unei serii de substante mediatoare ale inflamatiei.

Dupa tratamente indelungate cu antibiotice orale, exista pericolul colonizarii intestinului cu Clostridium difficile, care induce diaree prin mecanism citotoxic.

Mecanismul diareei prin actiune Toxigena

Elaborarea de enterotoxina este un model de producere a diareei bacteriene. Germenul adera cu pilii la nivelul mucoasei intestinale si elibereaza una sau mai multe enterotoxine care se leaga de un receptor specific pe mucoasa intestinala. Din aceasta interactiune creste concentratia AMPc, care are drept consecinta tulburarea transportului apei si electrolitilor. Toxina holerica, care stimuleaza adenil ciclaza exemplifica cel mai tipic acest mecanism al diareei, dar el poate fi recunoscut si in modul de actiune al E. coli - tip enterotoxigen. Fractiunea termostabila a toxinei E. coli se leaga reversibil de un receptor aflat pe mucoasa intestinului subtire si gros.

Sub actiunea toxinei se produce secretia activa si abudenta de apa si electroliti la nivelul lumenului intestinal (diaree secretorie).

Mecanismul diareei prin aderenta

In mod clasic se stie ca E. coli enteropatogen adera de suprafata mucoasei intestinale (intestin subtire sau colon), producand disolutia glicocalixului si aplatizarea vilozitatilor. Aceasta aderenta a E. coli afecteaza marginea in perie a enterocitului si scade absorbtia efectiva a acestei suprafete.

Mecanismul diareei parazitare

Spre deosebire de virusuri si bacterii, mecanismul exact al diareelor parazitare nu este bine cunoscut. Se pare ca Giardia lamblia actioneaza ca o membrana mecanica impiedicand absorbtia (1), producand injurie directa la nivelul mucoasei, careia ii accelereaza turnoverul (2), eliberand exotoxine parazitare (3). Parazitii determina de asemenea o reactie imunologica impotriva gazdei (4) si altereaza tiparul normal al motilitatii intestinale (5).

Factori favorizanti ai diareei

Sub aceasta denumire sunt grupate diferitele cauze (altele decat germenii incriminati), care sa explice de ce sugarul dezvolta mai frecvent diaree in comparatie cu alte categorii de varsta.

Dezvoltarea ontogenetica a apararii imune explica dificultatile apararii imune, atat pe plan local cat si general. In primul an de viata sistemul imun manifesta toleranta pentru unele antigene polizaharidice, ceea ce impiedica sugarul sa se apere eficient irmpotriva infectiilor intestinale.

Copilul mic are o rata mai crescuta de expunere la germeni enteropatogeni; contaminarea fecal-orala, contaminarea alimentelor si suprafetelor precum si tendinta mare de a aduce obiecte si mana murdara la gura sunt numeroase ocazii de infectare digestiva.

Deoarece din cauza varstei mici sugarul nu a avut timp sa fie expus germenilor, are o imunitate dobandita precara si nu dispune de suficienti anticorpi protectori dobanditi prin contacte anterioare.

Exista o susceptibilitate legata de varsta, care se explica astfel: numarul receptorilor situati pe enterocit pentru rotavirus si toxina termostabila a E. coli scade cu varsta si aceasta este paralela cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Experimental s-a dovedit o crestere a aderentei E. coli si Vibrio cholerae de enterocitele animalelor tinere in comparatie cu cele adulte.

Malnutritia preexistenta este un element favorizam al bolii diareice la sugar precum si al formelor clinice grave, care impun spitalizarea.

Alimentatia naturala are un efect protector iar alimentatia artificiala in primul trimestru de viata creste mult riscul de diaree.

In ciuda administrarii masive de antibiotice in enterocolitele varstelor mici, enterocolita cu Clostridium difficiie asociata cu antibiotice este relativ rara la copil, datorita absentei receptorului pentru toxina germenului sau absentei unui mediator pentru raspuns inflamator secundar la toxine.

Fiziopatologia diareei acute

Sub actiunea germenilor enteropatogeni se produce accelerarea peristaltismului intestinal (rolul favorizant al prostaglandinelor), care limiteaza absorbtia apei si electrolitilor din lumen si permite grabirea tranzitului. Este interferata atat capacitatea de absorbtie a intestinului cat si activitatea de transport celular activ pentru apa si Na. Creste secretia activa de apa si Na in lumen, care alaturi de accelerarea peristaltismului conduce la aparitia de scaune mai frecvente si mai lichide. Inhibarea absorbtiei de apa si electroliti, la care se adauga cresterea secretiei active, are ca efect limitarea capacitatii de manipulare a apei si electrolitilor la nivelul intestinului cu dezechilibre hidroelectrolitice, care se soldeaza curand cu sindrom acut de deshidratare. Acesta este agravat de dificultatea inlocuirii pierderilor datorita anorexiei si varsaturilor. Subliniem ca lichidele pierdute sunt izotonice.

Este tulburata digestia alimentelor si in special digestia lactozei, in diaree scazand activitatea

dizaharidazelor intestinale, situate la nivelul marginii in perie. In lumen se acumuleaza molecule neabsor­bite, osmotic active, care accentueaza pierderile de apa si electroliti (diaree osmotica).

Principalele consecinte ale diareei acute sunt deshidratarea (imediat) si malnutritia (tardiv, daca diareea este trenanta).

Deshidratarea acuta este mai precoce, mai frecventa si mai grava la sugari, deoarece acesta are o pierdere insensibila mai mare decat adultul, avand o suprafata corporala mai mare decat acesta, daca o raportam la greutate. Volumul apei extracelulare mai mare in comparatie cu adultul, face ca sugarul sa fie cu mult mai sensibil decat acesta la pierderea de lichide.

Sugarul are o pierdere fecala de apa mai mare decat la varstele mari, ca raspuns la infectia intestinala, deoarece exista un tum-over zilnic intestinal mai rapid decat la adult si o sensibilitate crescuta la enterotoxine.

Riscul de malnutritie legat de diaree tine de incidenta crescuta a recurentelor in diaree. Fiecare diaree acuta presupune dieta alimentara, ceea ce interfereaza aportul caloric si cresterea. Orice infectie digestiva creste catabolismul si are un efect negativ asupra absorbtiei.

Tehnicile de realimentare dupa diaree prescrise de pediatria clasica si recomandate inca in tara noastra presupun o realimentare lenta, extrem de prudenta, care prelungeste mult timpul de revenire la dieta normala si favorizeaza malnutritia. Relatia dintre diaree si tulburari de crestere depinde de varsta la care a survenit diareea si modul de conducere a tratamentului dietetic.

Semne si simptome

Pentru a corespunde definitiei bolii, diagnosticul de diaree acuta nu se poate sustine in afara existentei simptomului cardinal al bolii si anume aparitia de scaune frecvente, lichide (sau oricum de consistenta modificata, cu elemente patologice ca mucus, puroi, sange), precum si de volum mare. Cu atitudine terapeutica adecvata episodul diareic se autolimiteaza intr-un timp de 72 de ore, dar prin accentuarea simptomelor, fara a putea controla pierderile de lichide si electroliti si fara a le putea inlocui, se poate instala sindrom acut de deshidratare.

Aparitia deshidratarii acute plaseaza bolnavul in categoria diareelor grave, care vor fi tratate in capitolul urmator.

Debutul bolii este de obicei acut si modificarea consistentei scaunelor este de obicei precedata   de stagnare ponderala, anorexie, varsaturi. Febra poate insoti diareele infectioase, in special cele cu germenii invazivi. Tenesmele si modificarea tonusului sfincterului anal sunt mai probabile in infectia dizenterica. Frecventa mai mare a scaunelor si modificarea pH-ului acestora favorizeaza aparitia eritemului fesier. Colicile intestinale, care preced eliminarea scaunelor, manifestate prin agitatie pot completa tabloul bolii. In formele usoare si medii de boala se mentine posibilitatea administrarii de lichide oral (in ciuda eventualelor varsaturi asociate) si aceasta constituie baza metodei de rehidratare orala, atat de acceptata azi.

Tabloul clinic si anamneza pot oferi unele sugestii etiologice, dar in cele 50% din cazuri in care etiologia infectioasa a diareei este decelabila, doar examenele de laborator aduc precizarile necesare.

Diareea cu rotavirus este precedata de varsaturi, care dureaza 8-12 ore (punand probleme privind cauza acestora) si abia apoi se instaleaza scaunele diareice. Starea generala nu este sever influentata si contextul epidemiologie de 'diaree de iarna' este sugestiv.

Diareea cu E, coli enterotoxigen poate sa nu fie insotita de febra si are ca unic simptom numeroase scaune apoase (uneori peste 20/zi), emise exploziv ('aspect holeriform!'). Asocierea cu greturi, varsaturi sau dureri abdominale este variabila iar notiunea de contact in cadrul unor colectivitati de sugari (sectie de noi nascuti, sectie de pediatrie, leagan, cresa) reiese din anamneza. Internari succesive, la interval scurt in alte 1-2 sectii de pediatrie sunt suficiente pentru a sugerea originea infectiei cu germeni nozocomiali, in cadrul unor epidemii 'de sectie'.

Diareea cu germeni enteroinvazivi (E. coli enteroinvazivi, Shigella, Salmonella) debuteaza cu febra, alterarea rapida si severa a starii generale, anorexie uneori severa (impiedica rehidratarea orala). Scaunele au aspect tipic. Ele nu sunt totdeauna in numar foarte mare, dar contin elemente patologice (mucus, puroi, sange), fiind adesea lipsite de substanta fecala ('ca o sputa').

Examene de iaborator

Hemoleucograma nu prezinta modificari sugestive in diareele usoare sau medii de etiologie virala, dar numarul leucocitelor variaza larg intre leucocitoza si leucopenie, cu devierea la stanga a formulei leucocitare in diareele bacteriene cu germeni gram negativi.

Examenul sumar de urina nu arata de obicei modificari in diareea acuta simpla.

Scaunul trebuie examinat din punct de vedere al volumului, culorii si consistentei si pentru prezenta de mucus, sange si leucocite.

Coprocitograma este examenul de laborator prin care se numara leucocitele pe campul microscopic. Se amesteca o mica cantitate din scaun cu 1 - 2 picaturi de albastru de metilen care se examineaza microscopic. Leucocitele nu sunt prezente in scaun decat in infectiile cu germeni enteroinvazivi (>10/ camp).

Coprocultura ramane examenul crucial, dar in foarte multe laboratoare ea ramane negativa, in ciuda aspectului 'bacterian' al diareei. Sunt multe motive invocate pentru aceasta situatie 'paradoxala' printre care inceperea tratamentului antibiotic inainte de recoltarea coproculturii, 'intarzierea pe drum' sau in laborator a produsului patologic inainte de insa-mantare, dar aceasta neimplinire a laboratoarelor bacteriologice ale spitalelor semnalata pe mapamond interfereaza negativ sarcina medicului curant. O alta problema este cea a timpului indelungat necesar pentru cultivarea si identificarea germenului prin metode microbiologice clasice (2-3 zile) urmata de un alt interval pentru obtinerea antibiogramei, ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi sa soseasca mult prea tarziu, atunci cand el este inoperant din punct de vedere practic si are mai mult valoare pentru judecarea epidemiologica a secventei cazurilor intr-o colectivitate. Tehnicile clasice ale laboratorului de bacteriologie nu identifica virusurile, crescand inacceptabil numarul cazurilor de diaree cu coproculturi negative. Examinarea scaunelor pentru paraziti evidentiaza uneori Giardia lamblia incriminata in producerea unor diarei epidemice in colectivitati. Pentru identificarea rotavirusurilor st utilizeaza microscopia cu imunofluorescenta sau testul ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), aflat la indemana oricarui cabinet de consultatii ambulatorii in tarile in care acest examen nu mai este considerat un lux (kit-ul Rotazim). Exista insa teste fals pozitive sau fals negative, care necesita interpretare.

Detectarea suselor enterotoxigene sau enteroinva-zive de E. coli necesita laboratoare supraspecializate, iar formele aderente de E. coli nu pot fi identificate decat prin biopsie intestinala. Testul ELISA este folosit si pentru diagnosticul giardiazei sau E. coli.

Cercetarea anticorpilor serici pentru diagnosticul salmonelozelor tifice sau netifice este importanta pentru diagnostic, iar o crestere de 4 ori a nivelului anticorpilor specifici constituie un argument pozitiv pentru diagnostic. Din pacate, aceste modificari nu sunt sesizabile decat dupa prima saptamana de boala si numeroase cazuri de infectie salmonelozica tifica la varstele mici, nu produc titruri semnificative de anticorpi cu valoare probatorie pentru diagnostic.

Tot la interval de 7-14 zile se poate pune diagnosticul retroactiv de holera prin cercetarea anticorpilor vibriocizi, aglutinanti sau neutralizanti ai toxinelor.

Scaunul mai poate fi examinat din punct de vedere al pH-ului, continutului in glucoza si CI. Daca pH-ul este sub 5,5 si continutul in glucoza este scazut se vor lua in consideratie cauze neinfectioase de diaree (intoleranta la dizaharide); in schimb pH-ul alcalin al scaunelor pledeaza pentru originea bacteriana a infectiei digestive.

Tratamentul diareelor acute

Tratamentul diareelor acute s-a modificat mult in cursul ultimei decade si multe din regulile stricte ale schemelor terapeutice recomandate clasic sunt azi considerate desuete.

Progresele terapeutice au fost posibile datorita imbunatatirii cunostintelor noastre legate de fizio-patologia diareei si anume a fost cruciala observatia, conform careia cu toate ca enterotoxinele favorizeaza secretia activa de apa si electroliti in lumen se mentine nealterata absorbtia de lichide (H₂O si Na), daca aceasta este concomitenta cu o solutie de glucoza 2%.

Aceasta constatare se afla la baza recomandarilor OMS pentru rehidratarca orala in diaree.

Observatia princeps a dovedit ca adaugand glucoza la solutia de NaCl se constata o accelerare a miscarii lichidelor prin mucoasa intestinala, dinspre lumen spre vasele vilozitare. O data cu absorbtia unei molecule de glucoza, un ion de Na⁺ traverseaza mucoasa printr-un proces activ, situat la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal.

Tratamentul corect al diareei se face in functie de examenul clinic, care permite aprecierea starii de hidratare. in cele ce urmeaza ne vom referi la tratamentul diareei acute simple (fara deshidratare sau cu deshidratare usoara).

Se accepta ca fiind necesara parcurgerea a 4 trepte de tratament intr-o diaree acuta fara deshidratare severa si acestea sunt urmatoarele:

inlocuirea pierderilor hidroeiectroliiice. Acestea sunt presupuse in orice diaree, cu atat mai probabile cu cat varsta este mica. Ele pot fi usoare (5-6%) semnalate de sete vie si mucoase uscate sau moderate (7-9%), adaugand la precedentele semne scadere evidenta in greutate, ochi incercanati, fontanela

deprimata. inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se va face in aceste cazuri pe cale orala.

Reamintim ca lichidele secretate sau neabsorbite din lumenul intestinal in cursul diareei acute sunt izotonice.

Daca se ofera sugarului numai apa (ceai neindulcit sau chiar zaharat 5%), scade foarte mult sodiul seric, care se dilueaza suplimentar si exista risc de intoxicatie cu apa si convulsii hiponatremice.

Daca se ofera sugarului solutii hipertone de NaCl (greu de administrat oral!), se obtine hipernatremie cu consecinte catastrofale. In plus exista riscul diareilor osmotice, deoarece se depaseste capacitatea de absorbtie a intestinului.

OMS si UNICEF au propus utilizarea pentru rehidratare orala a unor solutii hidroelectrolitice cu adaos de glucoza, care amelioreaza absorbtia.

Compozitia acestora este urmatoarea: Na 50 mEq/1; K 20 mEq/1; CI 50-65 mEq/1; glucoza 20 g/l.

Ionul Na⁺ poate fi legat de ionul Cl~, ionul bicarbonic sau citrat (ultimul fiind mai stabil in solutie).

Aceasta formula s-a dovedit utila in tratarea diareelor cu normo-, hipo- sau hipernatremie, la sugarii cu sau fara deshidratare severa (sub 10% din greutate) si este acceptat azi ca in 85% din cazuri rehidratarea orala poate inlocui perfuzia endovenoasa si de hidratarea parenterala (in formele usoare sau medii de diaree).

Aceste solutii pentru rehidratare orala se distribuie sub forma de flacoane de 250 ml cu solutii gata preparate, avand diferite denumiri comerciale cum sunt Pedialyte (Ross), Rehydalite (Ross), Ricelyte (Mead-Johnson; acestea au adaos de orez). Costul, transportul si depozitarea solutiilor cu toate avantajele lor limiteaza mult folosirea larga in tarile cu standarde economice mai modeste.

Industria farmaceutica ofera in aceste cazuri plicuri cu pulbere solubila usor de transportat si de depozitat si in consecinta mult mai ieftine. Plicul urmeaza a fi dizolvat extemporaneu in momentul utilizarii, intr-o cantitate de apa fiarta si racita specificata pe ambalaj. Cel mai popular in tara noastra este GESOL (Glucoza, Electroliti - SOLutie). Prin acesta metoda exista riscul ca pulberea sa nu fie amestecata cu un volum corespunzator de lichid si deci sa se obtina o solutie prea diluata sau prea concentrata si deci inadecvata) sau apa sa nu fie sterila, crescand riscul infectiei digestive.

Vechiul slogan al pediatriei clasice atat de daunator si anume pauza digestiva sau administrarea de apa fiarta si racita trebuie inlocuit cu aceste solutii orale

pentru hidratare. Descoperirea utilitatii lor a fost considerata una din cele mai mari descoperiri terapeutice ale secolului XX.

S-a mai dovedit ca daca sunt introduse in lumenul intestinal solutii care contin mai multe molecule (cu conditia sa nu fie solutii hipertone) se stimuleaza absorbtia. In acest sens utilizarea solutiilor hidroelectrolitice avand drept lichid de dilutie apa de orez, pare avantajoasa si acesta este principiul produsului Ricelyte (Mead Johnson).

Se recomanda ca inlocuirea pierderilor usoare sa fie facuta in urmatoarele 4 ore de la inceperea tratamentului, oferind sugarului 50 ml/kg pentru deshidratari usoare de 5-6% sau 100 ml/kg pentru deshidratari medii de 7-9%.

Dezavantajul major al acestei metode este aportul caloric mic, neimportant insa pentru un sugar eutrofic,

Observatia esentiala conform careia procesul de cotransport este intact atat pentru apa cat si pentru electrolitic chiar in prezenta unei diarei apoase severe produsa de E. coli sau Vibrio choleme sau alte diarei asociate cu afectarea celulelor intestinale, a facut ca metoda rehidratarii orale cu solutii electrolitice sa fie recomandata in toate cazurile de diaree. intr-o alta formulare solutia contine:

3,5gNaCl

2,5 g bicarbonat de sodiu

l,5gKCl

20 g glucoza pentru 1 1 apa

90mEq/lNa

Desi se obtin rezultate spectaculare si metoda a condus la scaderea dramatica a mortalitatii prin diaree in tarile subdezvoltate, ea nu este inca destul recu­noscuta, destul de acceptata si corespunzator recomandata in randul pediatrilor in tara noastra adepti ai vechilor metode fara fundament stiintific adecvat. Aceasta retinere provine si de la observatia ca sub aceasta rehidratare, desi starea clinica se imbuna­tateste, nu scade volumul si numarul scaunelor, ba chiar acestea cresc putin.

in pediatria clasica se recomanda ca urmatoarea etapa terapeutica sa fie reprezentata de dieta de tranzitie alcatuita din vegetale antidiareice (apa de orez, supa de morcov, pulbere de roscove); traditia pediatrica din tara noastra (tributara scolii franceze) face ca aceasta etapa sa fie strict respectata, avand avantajul ca, dupa utilizarea ei nu mai lunga decat 24 de ore, se obtine de obicei un scaun legat de morcov, cu aspect incurajator pentru parinti si medic. Dezavan­tajul major al acestei etape intermediare (care pare pediatrilor anglo-saxoni complet inutila si nici nu o mai comenteaza de fapt), ar fi ca se prelungeste nedorit

o dieta nefolositoare, in care lipsesc aportul caloric si proteic. Aceasta infometare nedorita este adesea agravata de recomandarea periculoasa de a administra dieta de tranzitie fara adaus de glucide (zahar sau glucoza). In tara noastra se utilizeaza dieta de tranzitie administrata in cantitate de 150 ml/kg, cu durata maxima admisa de 24 de ore. in afara supei de morcov, se mai recomanda apa de orez sau mucilagiul de orez care contine polimeri de glucoza ce urmeaza a fi scindate de glucoamilaza, enzima intestinala mai putin afectata decat dizaharidazele in cursul diareei. Apa de orez poate fi utilizata si inainte de varsta de 3 luni, glucoamilaza fiind prezenta de la varstele cele mai fragede.

Tratamentul dietetic. Realimentarea poate incepe imediat ce au fost inlocuite pierderile hidroelectro­litice. Este dovedit ca realimentarea rapida si precoce scade volumul si numarul scaunelor in diareea acuta. Se are ca principiu inlocuirea calitativa a alimentatiei anterioare a sugarului cu un produs dietetic fara lactoza sau sarac in lactoza, pentru a respecta scaderea temporara a activitatii dizaharidazelor intestinale, tipica in diareea acuta infectioasa. Toate produsele comercializate ca preparate dietetice recomandate pentru realimentare raspund dezideratelor majore, oferind un aport caloric si proteic adecvat unei administrari exclusive cu inlocuirea totala a lipidelor cu lipide vegetale, in care predomina trigliceridele cu lanturi medii si in care lactoza lipseste cu desavarsire sau este in cantitate scazuta (sub 7 g/l, de obicei 1,5-2,5 g/l, dupa reconstituire). Adaosul de amidon sau dextrinmaltoza, vitamine sau oligoelemente in produse sofisticate (dar scumpe) fac ca aceste alimente-medicament sa constituie solutia ideala pentru tratamentul dietetic al diareelor acute. Dintre aceste produse citam Milupa HN, Humana Heilnahrung, Bebelac fara lactoza, Morinaga NL₃₃, Pepti-Junior, Nutramigen, Pregestimil (ultimele produse de Mead-John son). Principalele caracteristici si avantaje vor fi prezentate in tabel.

Pornind de la ideea unor preparate dietetice lipsite de lactoza, dar care sa acopere necesarul caloric si proteic in administrare exclusiva si pentru ca o parte din diareile acute se dovedesc a fi consecinta alergiei la proteinele laptelui de vaca, industria ofera produse dietetice pentru sugari preparate din soia, lipsite complet de proteinele din laptele de vaca, care nu contin deloc lactoza, iar sursa de lipide este vegetala. Produsele din ultimele generatii au gust placut si pot fi utilizate cu succes in realimentarea sugarilor cu diaree acuta. Dintre aceste produse se pot cita Nutrisoy, Prosobee, Nutricare-Soya, Milupa-Soya, Nutrilon-Soya.

in realimentarea sugarului cu diaree acuta simpla, reintroducerea preparatului cu care era realimentat anterior se poate face fara dezavantaje, daca se pastreaza un minim de prudenta privind progresi-vitatea. De fapt se greseste mai mult prin exces, pediatrii manifestand o maxima prudenta, ceea ce agraveaza malnutritia sugarului, uneori preexistenta imbolnavirii. Utilizarea exclusiva a preparatelor dietetice delactozate se impune in realimentarea nou-nascutilor si a sugarilor sub varsta de trei luni alimentati artificial, precum si a sugarilor cu mal-nutritie severa indiferent de varsta si forma clinica de diaree. In aceste cazuri, deficitul de lactaza a fost preexistent sau s-a instalat o data cu episodul acut, dar este de presupus a fi sever si mai persistent.

In privinta modului de administrare a preparatelor delactozate, parerile sunt impartite: sunt autori anglo-saxoni care recomanda trecerea directa, dupa etapa inlocuirii pierderilor hidroelectrolitice la mese complete de lapte dietetic, care sa asigure un aport de 110 cal/kg/zi. Scheme alternative in care laptele dietetic a fost introdus treptat sau numai diluat 1/2 cu apa nu s-au dovedit superioare. Schemele clasice recomandate in tara noastra (cate 20 ml lapte/masa, crescand zilnic cu 20 ml lapte/masa) sunt considerate de o prudenta excesiva inutila, intarziind timp de o saptamana aportul protein-caloric adecvat si realizand o subnutritie iatrogena uneori greu de recuperat. Realimentarea trebuie introdusa precoce, pentru multiple avantaje din care trebuie citat inclusiv confortul sugarului. Orice pediatru experimentat stie ca in convalescenta unor diarei usoare sau medii, sugarul manifesta un apetit excesiv pentru alimente, si este stupid de a se limita aportul oral pentru considerente desuete, fara fundament stiintific. Sunt pediatri care sustin ca si continuarea alimentatiei anterioare imbolnavirii nu schimba prea mult evolutia diareei acute, care este autolimitata.

Oricum, exista consens in recomandarea de a continua alimentarea la san la sugarul alimentat natural, dupa tiparul folosit anterior: continuarea administrarii laptelui de mama scade severitatea si durata diareei. Laptele matern este bine tolerat, are o osmolaritate mai mica decat toate produsele dietetice, are actiune antimicrobiana si contine factori hormonali si enzimatici de neinlocuit.

Daca dorim sa dam o solutie general valabila pentru etapa de realimentare dupa diaree a sugarului alimentat artificial, raspunsul este unul singur: lapte dietetic sarac in lactoza.

inlocuirea preparatului dietetic cu alimentul de baza (lapte adaptat) se face dupa 5-7 zile tatonand toleranta digestiva, care se restabileste cu atat mai

precoce cu cat diareea a fost mai usoara si sugarul de varsta mai mare.

Medicamentele antidiareice nu sunt destul de populare in tara noastra. Ele trebuie privite numai ca remedii simptomatice si se recomanda dupa varsta de 2-3 ani. Exceptie face Loperamid (Imodium), care este formal contraindicat la sugari, dar care da rezultate clinice in cazurile in care infectia este stapanita, in schimb se mentine hiperperistaltismul.

Medicamentele antidiareice pot fi subclasificate dupa modul de actiune si anume:

1. Ameliorarea motilitatii intestinale (Kaolin-pectin, Atropina, Scopolamina, Loperamid);

2. Adsorbante: Kaolin-pectin;

3. Ameliorarea microflorei intestinale: lactobacil (produsul romanesc - Enterolactil si Bactisubtil);

4. Scaderea secretiei intestinale: Subsalicilat de bismut, Octreotid.

Loperamid (Imodium), livrat sub forma de picaturi sau capsule 2 mg, se administreaza in doza de 0,2 mg/ kg avand ca efect intarzierea miscarilor intestinale responsabile de diaree si restrangerea distensiei intestinale responsabila de dureri abdominale. Inhiba secretiile intestinale, fiind un medicament de sinteza morfinomimetic.

Lomotil (diphenoxylate cu atropina) scade si el hiperstaltismul.

Adsorbantele reduc durata diareei si pierderea de lichide si electroliti, darele adsorb si medicamentele, enzimele si substantele nutritive din lumenul intestinal, limitand utilizarea lor la varstele pediatrice.

Lactobacilul se recomanda pentru recolonizarea lumenului intestinal cu flora zaharolitica, in convalescenta unor diarei tratate cu antibiotice cu spectrul larg. Asocierea cu tratament antibiotic oral este nelogica si nu exista suficiente dovezi referitoare la avantajele acestei terapii simptomatice in tratamentul diareei, actionand adesea cu efect placebo.

Subsalicilatul de bismut (Pepto-Bismal) are actiune de inhibare a secretiei intestinale excesive in infectia holerica sau cu E. coli enterotoxigen.

Tratamentul antibiotic (antimicrobian). Dovedi­rea etiologiei virale a unei diarei face inutila aceasta etapa de tratament. Ea devine insa necesara daca coprocultura a izolat agentul etiologic si in cazurile nedovedite bacteriologic in care:

aspectul clinic este sugestiv pentru diareea acuta bacteriana (scaune cu mucus, puroi si sange caracteristice germenilor enteroinvazivi);

- anamnestic  se constata   reunite conditii epidemiologice sugestive pentru infectii bacteriene, cum sunt externarea recenta sau transfer dintr-o sectie de nou-nascuti sau sugari

Tabel 10-3. Tratamentul antibiotic in principalele entero infectii bacteriene la copil (dupa L.K.Pikering, modificat. J.Pediatr., 1991,118,4, part2,118-128)

Tabel 10-4 A.B.C. Produse dietetice la sugar indicate in tratamentul diareei

A. Produse dietetice din lapte pentru sugar- continut scazut in lactoza Compozitie la 100 ml produs reconstituit - dilutie standard

'Produsele care contin lactoza, chiar in cantitati mici, nu sunt indicate in galactozemie

B. Produse dietetice pentru sugar. Alimente hipoalergenice Compozitie la 100 ml reconstituit - dilutie standard

*Dieta elementala

C. Produse dietetice hipoalergenice pentru sugar. Sursa de proteine: soia Compozitie la 100 ml reconstituit-dilutie standard

unde exista cazuri de diaree infectioasa, crese sau alte colectivitati de copii;

varsta mica, sugar alimentat artificial;

stari de malnutritie la orice varsta;

mediu socio-cultural precar, saracie, promiscui­tate, lipsa de respectare a celor mai elementare conditii de igiena.

Din pacate, chiar si in cazul unor coproculturi care vor fi pozitive, rezultatul bacteriologic nu este livrat medicului curant inainte de 3 zile si acesta perioada este inacceptabil de lunga pentru temporizarea tratamentului antibiotic, in special in conditiile citate mai sus. Este posibil sa se greseasca in exces, dar aceasta atitudine este preferabila ideii de a astepta antibiograma si rezultatul coproculturii recoltate la internare.

Daca .este vorba de un sugar eutrofic, alimentat natural sau corect, care provine dintr-un mediu familial civilizat si are stare generala buna, tratamentul ambulator se poate reduce la primele doua etape, scontandu-se pe caracterul autolimitat al diareei. In urmatorul tabel vor fi prezentate cele mai acceptate optiuni terapeutice in functie de etiologie care in afara unui context epidemiologie recunoscut se limiteaza la presupuneri, la tabloul clinic (care nu este pato-gnomonic pentru nici un fel de varianta etiologica) si la experienta personala a pediatrului.

in concluzie, in afara unor situatii epidemiologice speciale, identificabile anamnestic, in afara varstelor foarte mici (inclusiv nou nascutul) sau a starilor de malnutritie severa preexistenta imbolnavirii, majoritatea cazurilor de diaree acuta la sugari, neetichetate etiologic, care imbraca forme de gravitate mica sau medie, pot fi tratate ambulator, internarea fiind rezervata cazurilor severe sau situatiilor particulare anterior citate. O minima masura de prudenta impune recoltarea unei coproculturi inainte de inceperea oricarui tratament si urmarirea atenta a sugarului in primele 24 de ore de la imbolnavire, pentru a ne asigura de autenticitatea masurilor de inlocuire a pierderilor hidroelectrolitice. Prin frecventa lor deosebita diareile acute solicita mult cabinetele medicale din ambulator si sunt mari consumatoare de timp si bani pentru medicamente si preparate antidiareice.

Principii de preparare a produselor dietetice de realimentare in diaree

Zeci de ani in pediatria clasica s-a utilizat principiul acidularii preparatelor dietetice destinate realimentarii dupa diaree, precum si principiul adausului a doua

glucide. Nici una dintre aceste dogme din dietoterapie, care a guvernat pediatria vreme de o jumatate de secol, nu mai este acceptata.

Produsele dietetice (aliment-medicament) au devenit din ce in ce mai sofisticate si mai scumpe si prin compozitia lor si originea principiilor nutritive unele sunt numite 'lapturi' numai datorita extensiei de termeni.

Se are in vedere ca aceste preparate industriale sa poata asigura nevoile nutritionale ale sugarului, sa includa toate principiile nutritive, saruri minerale si vitamine in proportii adecvate, sa asigure un necesar caloric adecvat varstei si care poate fi administrat intr-un volum adaptat necesarului de lichide, sa aiba o sarcina osmotica compatibila cu functionalitatea redusa a rinichiului la aceasta varsta, sa aiba un gust placut pentru a fi acceptat de sugar si mama si sa contina lactoza in cantitate mica sau deloc, respectand astfel intoleranta la lactoza caracteristica in cursul infectiilor enterale.

De obicei se fac modificari si asupra lipidelor, care sunt mai frecvent de origine vegetala. Cu cat sunt mai noi, produsele, sunt mai sofisticate si mai riguros concepute, producatorul incercand sa asigure un produs capabil sa rezolve situatiile clinice cele mai complexe. Produsele dietetice de realimentare in diaree s-ar putea subclasifica dupa sursa de proteina in trei subcategorii.

Produse dietetice avand la baza proteinele din lapte: Humana H, Humana H + MCT, Milupa HN 25, Morinaga NL₃₃. Indicatia generala o reprezinta toate cazurile de diaree in care nu se suspicioneaza alergie la proteinele laptelui de vaca.

O alta sursa de proteine este reprezentata de cazeina hidrolizata enzimatic. Cazeina este tratata special pentru a deveni hipoalergenica. De obicei, se adauga cistina, tirozina si triptofan pentru a echilibra balanta aminoacizilor si a-1 face mai apropiat de nevoile copilului. Aceasta sursa de proteina este folosita in produsele Nutramigen si Progestemil (Mead Johnson) cu indicatie majora in alergie la proteinele laptelui de vaca.

In fine, o a treia sursa de proteina este proteina de soia. Aceste produse dietetice sunt lipsite de lactoza, au continut exclusiv in lipide vegetale, avand o sursa de proteine vegetale, par produsul optim pentru tratamentul alergiilor la proteinele laptelui de vaca si intoleranta concomitenta la lactoza. Pentru imbunatatirea calitatii proteinelor se adauga de obicei metionina. Gama produselor de soia este foarte larga. Citam doar cateva: Nutrisoya, Nutricare-Soya, Prosobee, Nutrilon Soya, Milupa Som.

Lipidele din produsele dietetice sunt partial vegetale (Humana H) sau total vegetale (Milupa HN 25, Prosobee). Sursa vegetala este reprezentata de soia, nuca de cocos, ulei de porumb. Majoritatea lipidelor sunt MCT (medium chain triglyceride). Aceste trigliceride cu lanturi medii sunt recomandate in toate situatiile clinice in care lipidele cu lanturi lungi sunt malabsorbite. S-a demonstrat chiar ca MCT favorizeaza si absorbtia trigliceridelor cu lanturi lungi.

MCT contin acizi grasi cu lanturi de carbon mai scurte decat in alimentatia traditionala (3/4 au C₈ si 1/4 au C₁₀). Principalul avantaj in absorbtia MCT este acela ca ele nu necesita bila pentru a fi emulsionate, sunt mai rapid si mai usor hidrolizate decat cele cu lanturi lungi, iar acizii grasi sunt absorbiti direct in sistemul port. De aceea MCT au indicatie absoluta in tratamentul sindroamelor de malabsobtie: celiachie, fibroza chistica, rezectie intestinala.

Glucidele, alaturi de proteine constiutuie cheia de bolta a produselor dietetice de realimentare. Pentru a respecta scaderea activitatii lactazelor din timpul enteritelor acute, produsele dietetice au un continut scazut in lactoza (3,2 % Humana H, 0,3 % Humana H + MCT) sau sunt total lipsite de lactoza (Morinaga NL 33). Pentru pastrarea raportului optim intre diferitele principii nutritive si pentru a se asigura un raport

caloric adecvat, lactoza, principalul glucid din lapte, trebuie inlocuit cu o alta sursa de glucide. Aceasta poate fi dextrinmaltoza sau amidon (Humana SL); Glucoza, Fructoza si amidon (Humana H); zaharoza, glucoza, fructoza si galactoza (Humana H + MCT).

Orice produs dietetic care nu contine lactoza devine indicat in galactozemie.

Produse dietetice moderne oferite de firma Mead Johnson contin polimeri de glucoza (Nutramigen, Progestemil). Acesti polimeri nu ating dimensiunile din amidon, contin molecule mai mici cum ar fi maltotrioza, maltoza si oligozaharide. Acesti polimeri urmeaza a fi hidrolizati de enzimele izomaltaza, maltaza si glucoamiiaza (vezi schema) si transformate in molecule de giucoza usor de absorbit. Se pare ca si amilaza salivara contribuie la digestia polimerilor de glucoza. Aceste enzime sunt mai putin afectate in timpul infectiilor digestive, cand lactoza si sucroza devin greu digestibile prin scaderea activitatii lactazei si sucrazei. in aceste cazuri, utilizarea polimerilor de glucoza constituie solutia optima. Au marele avantaj ca nu sunt alergenici si nici nu dezvolta osmolaritate mare. Principiul pentru care au fost utilizati a fost acela ca mecanismul enzimatic de digestie al acestora este mai greu susceptibil de a fi alterat in cursul diareei.

In fine, problema osmolaritatii produselor dietetice intereseaza pediatrul (in special daca urmeaza sa recomande produsul prematurilor) si mai ales daca osmolaritatea acestora tinde sa se departeze prea mult de posibilitatea de incarcare redusa a rinichiului suga­rului mic. Reamintim aici ca osmolaritatea laptelui de mama este de 287 mOsm/1, a laptelui de vaca 287 mOsm/1, in timp ce un produs dietetic ca Morinaga NL₃₃ are o osmolaritate de numai 170 mOsm/1, excluzandu-se astfel total riscul diareei osmotice, care ramane apreciabil la produsul AL 110. Prosobee are de asemenea osmolaritate de 180mOsm/l in timp ce Nutramigen si Pregestemil au 290 mOsm/1.

in tabelul 10-4 A,B,C se face o trecere in revista a principalelor produse dietetice aflate pe piata in Romania in 1996, cu particularitatile si indicatiile specifice.

Lista lor nu este epuizata, dar principiul de fabricare si folosire poate fi descifrat din studierea tabelului.