Pubertatea

Pubertatea

Tulburarile ciclului menstrual
Climacteriul

PUBERTATEA

lPubertatea reprezinta o perioada de viata care face tranzitia intre copilarie si varsta adulta, care culmineaza cu aparitia primului ciclu menstrual (menarha), ceea ce marcheaza instalarea pubertatii propriu-zise.

lPubertatea apare in jurul varstei de 11-13 ani, cu variatii individuale legate de:

lfactorul climatic/ geografic - menarha apare timpuriu (8-10 ani) la latitudinile joase si mai tarziu (16-17 ani) la latitudinile inalte, nordice. Aceeasi relatie se pastreaza si in legatura cu altitudinea;

lfactorul rasial - la rasa neagra pubertatea apare precoce (8-10 ani);

lfactorul genetic - pubertatea se instaleaza la aproximativ aceeasi varsta ca si la mama sau la surorile mai mari;

lfactori socio-economici - instalarea pubertatii se face mai tarziu la clasele sociale cu un nivel socio-economic scazut;

lmediul de provenienta - pubertatea se instaleaza cu aproximativ 1 an mai devreme, in mediul urban, fata de cel rural;

lstarea de sanatate - instalarea pubertatii se face mai tarziu la fetitele cu boli cronice

Etapele evolutiei pubertare

Pubertatea evolueaza in aproximativ 4-5 ani avand 3 etape.

lI. Etapa prepubertara - care incepe in jurul varstei de 10 ani, fiind dominata de cresterea generala a organismului si de secretia incipienta de hormoni ovarieni;.

lII. Etapa pubertara - este dominata de maturizarea sexuala, apare la 11-14 ani, caracterizata printr-o dezvoltare morfologica si functionala a organelor genitale si prin aparitia primului ciclu menstrual.

lIII. Etapa postpubertara (adolescenta) - dureaza de la aparitia pubertatii pana la inchiderea cartilajelor de crestere, care corespunde si cu eruptia celui de al treilea molar.

Stadiile Tanner ale dezvoltarii pubertare

Stadiul Tanner 1 (Prepubertar

lCrestere inaltime : 5-6 cm/an

lSani

tDoar areola

lPar pubian

tDoar fire de par rare si subtiri

tUsor pigmentate

Stadiul Tanner 2

lCrestere accelerata: 7-8 cm/an

lSani

tIncep sa devina proeminenti, areola se largeste

tVarsta ani ani

lPar pubian

tMinim, pigmentat doar pe labii

tVarste ani ani

lModificari bazate pe aparitia mai precoce a pubertatii

tRasa alba: Stadiul poate apare cu 1 an mai devreme

tRasa neagra: Stadiul poate apare cu 2 ani mai devreme

Stadiul Tanner 3

lCrestere inaltime,un peak 8 cm/an

ani

lSani

tCresterea conturului sanilor,marirea areolei

t ani ani

lPar pubian

tInchis la culoare,aspru,cret,urca pana la pubis

t ani ani)

lAlte modificari

tDezvoltarea parului axilar ani

tAcne Vulgaris (13.2 ani

Stadiul Tanner 4

lCrestere inaltime : 7 cm/an

lSani

tAreola devine proeminenta

t ani ani

lPar pubian

tAspect adult

t ani ani

Stadiul Tanner 5

lFara cresteri spectaculoase dupa 16 ani

lSani

tAspect adult

lPar pubian

tDistributie adulta

Alte modificari

lAdrenarha 6 - ani

lMenarha 12.7 ani ani

tTardiva >1 an - tesutul adipos scazut ( atlete)

lCresterea in inaltime la fetite

lUn peak : 11.5 ani ani

tRata cresterii bazale -6 cm/an

lCresterea pubertara

tFetitele care se maturizeaza normal: 8.3 (6.1-10.4) cm/an

tFetitele care se maturizeaza precoce: 9 (7-11) cm/an

tFetitele care se maturizeaza tardiv: 7.5 (5.4-9.6) cm/an

Caracteristicile evolutiei pubertare

lTelarha - dezvoltarea glandei mamare

lPubarha - aparitia pilozitatii pubiene

lAdrenarha - dezvoltarea pilozitatii - CSR

lMenarha - prima menstruatie

Stadiile Tanner - telarha, pubarha

Telarha

ldebuteaza in jurul varstei de 10-18 ani si reprezinta, in general, prima manifestare a pubertatii. Aceasta crestere se face progresiv, care se prezinta astfel, dupa TANNER:

lstadiul I - stadiul infantil;

lstadiul II - o simpla proeminenta a mameloanelor cu largirea areolelor;

lstadiul III - cresterea in volum a glandei mamare a mameloanelor, areolei, pigmentarea lor (12 ani);

lstadiul IV - aspect piriform al glandei mamare (13 ani);

lstadiul V - tipul adult, sanul este complet format (15-16 ani).

lAceasta dezvoltare se face initial sub influenta estrogenica solitara, apoi estroprogesteronica, atunci cand ciclurile devin ovulatorii.

Pubarha

lcorespunde celui de al doilea stadiu pubertar al lui Taner si debuteaza in jurul varstei de 11 ani.

lS-au descris 5 stadii de dezvoltare, intre stadiul I (tip infantil) si stadiul V (pilozitate adulta triunghiulara cu baza orizontala).

lLa nivel axilar, se poate descrie aceleasi stadii de la 1 la 5, cu deosebirea ca acest nivel, pilozitatea apare mai tarziu (12-13 ani).

lAparitia pilozitatii se datoreaza androgenilor ovarieni, la care se adauga si androgenii suprarenalieni.

lAcestia din urma sunt responsabili de aparitia acneii faciale, toracice si dorsale.

Caracterele sexuale secundare

lCaracterele sexuale secundare apar la aproximativ ani la fetite si la 11.5 - ani la baieti

lPubertatea este considerata precoce, atunci cand aceste modificari apar inainte de 8 ani la fetite si 9 ani la baieti.

lPubertatea este considerata tardiva atunci cand aceste modificari apar dupa 13 ani la fetite si dupa 14 ani la baieti

lDezvoltarea sexuala la fete cuprinde dezvoltarea ovarelor, uterului, vaginului, labiilor, sanilor si a parului pubian.

lInitial, o dezvoltare a tesutului subareolar este observata dupa aproximativ 6 luni de la aparitia parului pubian, iar la scurt timp apare si parul axilar

lUrmeaza cresterea sanilor si a pilozitatii sexuale

lDezvoltarea genitala :

lVaginul - capata o culoare roz, apare o secretie vaginala fiziologica

lUterul - creste in dimensiune pana in stadiul P4 cand apare menarha

lLa cele mai multe fetite menarha se instaleaza in jurul varstei de 12.5 - ani, dar nu este considerata ca patologie atunci cand se instaleaza mai devreme de 10 ani sau dupa ani

lPrimele cicluri ovulatorii apar la 9 - luni dupa menarha

lSecventa aparitiei caracterelor sexuale caracteristice, poate varia si atunci se folosesc termenii de telarha prematura, pubarha si/sau adrenarha, menarha prematura.

lPubertatea se considera completa la 3 - 4 ani de la debut si se termina odata cu fuziunea completa a epifizelor, care se produce la aproximativ 2 ani de la menarha.

Factori de risc potentiali pentru pubertatea patologica

Pubertatea precoce

lCentrala

lTumori, traumatisme cerebrale

lHipotiroidism netratat

lSindrom McCune-Albright

lPubertate precoce familiala

lTumori ovariene,CSR,cu celule Leydig,secretante de HCG

lEstrogeni/androgeni exogeni

lTelarha,pubarha,adrenarha,menarha prematura izolata

Pubertate intarziata

lNutritie deficitara

lBoli cronice

lConstitutional

lEffort fizic intens

Factori generali asociati cu tulburari pubertare

lNutritia

lTraumatism cerebral

lObezitatea

lStatus sosio-economic

lEmigrare/adoptie

lRasa/etnicitate

lFactori iatrogeni(blocanti de estrogeni/androgeni)

lFactori genetici

lVarsta gestationala

lTanner a demonstrat ca maturizarea fiziologica a organismului este aleatorie si numai o apreciere a varstei osoase in contextul dezvoltarii generale poate determina varsta corecta.

lVarsta osoasa poate fi apreciata prin studiul punctelor de osificare aparute pe o radiografie a pumnului sau mainii.

lDebutul pubertatii, care apare intre 8 si 14 ani, varsta cronologica, corespunde unei varste osoase de 11 ani, caracterizata prin:

aparitia osului sesamoid;

fuziunea cartilajului epifizar a primei falange cu primul metacarpian;

fuziunea cartilajului extremitatii inferioare a cubitusului.

Pe baza varstei osoase se poate stabili talia definitiva cu ajutorul unor tabele speciale.

lDeterminismul pubertatii nu reprezinta numai o functie a varstei cronologice

lSub influenta unor factori interni, externi, genetici pubrtatea se instaleaza precoce, tardiv sau deloc.

lAtat determinismul pubertatii, cat si functia reproductiva post-pubertara sunt influentate de :

crestere,

distributia tesutului adipos,

dieta,

stress,

ritmul circadian, steroizii gonadici,

activitatea fizica,

poluare, etc.

lInfluentele externe si interne informeaza neuronii GnRH prin neurotransmitatori si neuropeptide.

lDebutul pubertatii

crestere importanta a secretiei GnRH, incepand de la varsta de 9 ani, sub influenta hipotalamusului,

importanta este secretia pulsatila, care initial apare numai in somn.

sub influenta GnRH se declanseaza functia endocrina si exocrina a ovarului

secretia de FSH si LH nu creste la fel ca la femeia adulta

In timp ce nivelul LH-ului creste de 8 ori, nivelul FSH-ului se dubleaza, sau se tripleaza, cel mult.

Aceste modificari apar intre 9 si 11 ani.

lCa urmare, incepe maturarea foliculara (FSH), iar secretia estrogenica creste in mod regulat (LH).

l Aceasta secretie estrogenica este responsabila de:

aparitia caracterelor sexuale, secundare (exceptand aparitia pilozitatii).

proliferarea endometrului, iar variatiile acestei secretii estrogenice initiale poate determina o sangerare uterina.

de fapt primele menstruatii nu sunt de fapt decat simple metroragii functionale din cadrul unor cicluri anovulatorii.

Adevaratele cicluri menstruale nu apar decat atunci cand secretia gonadotropa capata un caracter ciclic definitiv, permitand ovulatia si aparitia corpului galben functional.

lSecretia androgenica a stromei ovariene (LH), la care se adauga androgenii suprarenalieni, determina aparitia pilozitatii pubo-axilare.

lPrima menstruatie are de obicei un flux moderat si se intinde pe o perioada de 2 pana la 7 zile.

lPrimele cicluri sunt anovulatorii, chiar pe o perioada de 2 ani post menarha.

lAceste cicluri pot fi neregulate, dar 90% dintre fete prezinta un ciclu menstrual de 21 pana la 40 de zile, cu o menstruatie care se intinde pe 2 pana la 8 zile ca durata.

lS-a constatat ca

la fetele la care menarha a aparut mai precoce, ciclurile au devenit mai devreme ovulatorii,

la cele la care menarha s-a instalat mai tarziu, si ovulatia a fost mai tardiva, au mai multe cicluri anovulatorii.

lHipotalamusul este foarte sensibil la cantitatile chiar infime de estrogeni circulanti, ceea ce poate duce la inhibarea sa (feed-back negativ).

lLa pubertate se produce o diminuare progresiva a acestei sensibilitati, permitandu-se astfel secretia GnRH,apoi secretia pulsatila GnRh si stimularea sistemului hipofizo-ovarian.

lNu trebuie uitat nici rolul modulator al epifizei si sistemului limbic, asupra secretiei GnRH

Rolul altor factori

GH

lSe pare ca GH stimuleaza direct diferentierea celulelor granuloase sub influenta FSH permite efectul gonadotropilor asupra celulelor granuloase

lPubertatea la pacientele cu deficit de GH este o pubertate tardiva.

lGH-RH si secretia GH creste considerabil la pubertate, mai ales nocturn.

lAmplitudinea peak-ului GH creste si apare precoce.

Insulina

lNivelul insulinei creste incepand din copilarie cu o crestere pronuntata la pubertate si intr-o strasa corelare cu IGF-1.

Kisspeptina

lEste in relatie directa cu GnRH sugerandu-se ca ar fi un efector neurohormonal.

lLeptina

lLa om, studiile initiale aratau posibilul rol al leptinei in aparitia obezitatii

lRelatia dintre concentratia leptinei si BMI este recunoscuta, ca si asocierea cu infertilitatea si reducerea nivelului de gonadotropi hipofizari.

Maturizarea psiho-sexuala

lAparitia caracterelor sexelor secundare, apoi aparitia primelor cicluri menstruale, reprezinta o perioada de fragilitate psihica pentru adolescenta.

lIn fata unor mici anomalii frecvente si tranzitorii ale pubertatii, din punct de vedere medical nu trebuie sa intervenim decat daca este cazul.

lTrebuie tinut cont ca adolescentul mai pastreaza inca trasaturi psihologice infantile, incompatibile cu realizarea lui pe plan sexual.

Pubertatea patologica

I. Pubertatea precoce

lpubertatea la care aparitia caracterelor sexuale secundare se face inaintea varstei de 8 ani, mai precis:

dezvoltarea mamara inainte de 8 ani;

aparitia pilozitatii inainte de 9 ani;

lI.1 Pubertatea precoce incompleta/secventiala

lSe refera la pubertatea la care apare si se dezvolta numai anumite caractere sexuale secundare izolate:

pilozitate pubo-axilara sau numai pubiana - dozarea 17-cetosteroizilor urinari, a testosteronului si a altor androgeni plasmatici (DHEA si DHEA sulfat).

crestere mamara izolata - dozarea estrogenilor, hormonilor gonadotropi si prolactina. Se va practica o ecografie pelviana pentru aprecierea marimii uterului si ovarelor, pentru depistarea unei tumori ovariene.

lDaca aceste manifestari raman izolate, este suficienta numai o buna supraveghere medicala, fara a fi necesar un act terapeutic absolut. Pubertatea se va instala apoi la varsta normala, in mod complet.

lI.2 Pubertatea precoce izosexuala

lpubertate al carei singur caracter anormal este varsta la care apare: de la nastere pana la 8 ani.

lAceasta notiune corespunde unor entitati distincte:

pubertatea precoce adevarata- pubertatea se deruleaza ca o pubertate normala pe toate planurile - clinic si endocrinologic. Aparitia ciclurilor ovulatorii normale face posibila aparitia sarcinii, fiind publicate cazuri de sarcina la fetite sub 8 ani.

Cauze

hipotiroidia infantila, cu o hipersecretie TSH reactionala, care antreneaza o secretie anormala a hormonilor gonadotropi hipotalamici

cauza centrala - sechelele inflamatorii (encefalita, meningita, TBC), tumori cerebrale, localizari cerebrale ale bolilor de sistem;

cauze idiopatice, cele mai frecvente

pubertatea precoce falsa - dezvoltare mamara si sangerari genitale, printr-o crestere estrogenica care nu este de cauza gonadotropa: axul hipotalamo-hipofizar este in repaos si nu este vorba de cicluri menstruale adevarate.

lCauza hiperstrogeniei poate fi:

iatrogena - prin administrare accidentala;

gonodica - ovarul este stimulat de gonadotropine corionice - like, provenind de la o tumora maligna embrionara (teratom) ovariana sau mediastinala;

tumori ovariene estrogeno secretante

suprarenaliana - in tumorile suprarenale feminizante, cazuri foarte rare.

lI.3 Pubertatea prococe heterosexuala

lEste caracterizata prin aparitia unor caractere sexuale secundare masculine:

hirsutism,

hipertrofie clitoridiana.

lFenomenele de masculinizare apar printr-o secretie crescuta de androgeni, a caror origine poate fi:

terapeutica - prin administrare de anabolizante steroidiene, care sunt asemanatoare testosteronului;

ovariana - in arenoblastrom;

suprarenaliana - in tumori vizualizante suprarenaliene, o hiperplazie congenitala suprarenaliana etc.

Diagnostic diferential pubertatea precoce

lAdrenarha prematura benigna - poate apare inainte de 6 ani si se caracterizeaza prin aparitia parului pubian, ocazional si axilar, cresterea activitatii glandelor sebacee, dar nu si dezvoltare sexuala.Acesti copii au o crestere normala iar varsta osoasa este apropiata de cea cronologica. Nu este nevoie de tratament.

lTelarha prematura benigna - poate apare si la fetite de 18 luni, fara alte semne de pubertate. Varsta osoasa corespunde celei cronologice,ecografia ovariana este nesemnificativa.

lMenarha prematura benigna - este o tulburare rara si putin inteleasa, datorata probabil unei activitati tranzitorii ovariene, administrarii exogene de estrogeni ( contraceptive accidental)

lPubertatea precoce constitutionala si idiopatica - nu se cunoaste cauza

lLeziuni hipofizare si ale SNC - pot determina un aspect clinic de pubertate precoce, dar asociata cu probleme neurologice.

lTumori gonadotropin -secretante - aceste tumori sunt rare, ele secreta subunitatea a HCG.

Pubertatea tardiva

lSe apreciaza ca pubertatea intarziata sau tardiva este data de lipsa aparitiei semnelor de pubertate pana la varsta de 14 ani. Lipsa acestor semne clinice, la care se adauga prezenta varstei osoase pubertare (aparitia sesamoidului) defineste pubertatea tardiva.

lIn cadrul pubertatii tardive se intalnesc doua situatii:

lvarsta osoasa este inferioara varstei de 13 ani. Este vorba in acest caz de o falsa pubertate intarziata.

lAceasta situatie poate fi intalnita in: maladii cronice debilitante, maladii metabolice, malformatii congenitale cardio-vasculare, conditii igieno-dietetice deficitare.

lNu se admite in aceasta situatie nici un gest terapeutic.

lVarsta osoasa este egala sau superioara varstei de 13 ani

lcauze

l1. absenta caracterelor sexuale secundare, la care se adauga amenoreea primara. Acest infantilism genital arata absenta secretiei endocrine ovariene, ceea ce poate corespunde fie unei anomalii gonadice, fie absentei stimularii ovariene.

l2) Prezenta mai mult sau mai putin pregnanta a caracterelor sexuale secundare.

lSe intalneste in acest caz o amenoree primara fara pubertate intarziata.

lIntarzierea instalarii ciclului menstrual ramane idiopatica de cele mai multe ori

Diagnostic diferential pubertate tardiva

lConstitutionala - prezinta nivel prepubertar al FSH,LH, estradiol.

lPubertatea poate apare spontan. Din aceste motive tratamentul este destul de controversat.

lHipopituitarism -boli care afecteaza axul hipotalamo-hipofizar. In functie de functia endocrina afectata, fetita poate prezenta : incetinirea dezvoltarii, hipotiroidism secundar,insuficienta CSR, diabet insipid, etc. Tratamentul se adreseaza direct cauzei si include si o terapie hormonala de substitutie.

lAnomalii cromozomiale - cea mai comuna anomalie este sindromul Turner.

Investigatii

lExamen radiologic - determina mai ales varsta osoasa

lDozari hormonale - LH, FSH, estradiol, testosteron si/sau hormonii tiroidieni

lExamen ecografic - ovare, CSR,alte organe interne, velocimetrie Doppler.

lTest de stimulare GnRH

lRMN

Tulburarile ciclului menstrual la adolescente

lTulburarile menstruale reprezinta o problema comuna la adolescente, aceasta patologie reprezentand totusi o sursa de anxietate pentru adolescenta si familie.

Durata unui ciclu menstrual este variabila

lUn ciclu normal - 28 zile ( ± 7 zile )

lDurata fluxului menstrual - 4 zile (± 2 zile )

lCantitatea de sange menstrual - 40 ml (± 20 ml.), variatiile fiind 20 - 80 ml.

lMenstruatia anormala - 8-10 zile,

lCiclurile sunt anormale daca depasesc 80 ml mai ales in primii 2 - 3 ani de la menarha.

lEste dificil de evaluat cantitatea de sange menstrual : 25 - 30 tampoane folosite pe parcursul unei mentruatii este deja anormal.

Cele mai comune tulburari menstruale sunt :

lAmenoreea

lSangerarea anormala / excesiva

lDismenoreea

lSindromul premenstrual

Modificarile hormonale in ciclurile anovulatorii

lCiclurile anovulatorii sunt normale in primii 2 ani dupa menarha, din cauza imaturitatii axului HHO.

lIn ciclurile anovulatorii,foliculii se dezvolta sub influenta FSH, dar din cauza absentei peak-ului de LH ovulatia nu se mai produce.

lIn consecinta, nu se formeaza corpul galben iar P nu se mai produce.

lEndometrul isi continua faza proliferativa, iar cand foliculii involueaza, estrogenii scad si apare sangerarea.

lMulte cicluri anovulatorii evolueaza cu menstruatii normale.

Amenoreea

Amenoreea :

lPrimara - nici o menstruatie pana la 16 ani in prezenta unor caractere sexuale secundare normale, sau pana la 14 ani, daca caracterele sexuale secundare nu sunt prezente

lSecundara - dupa menarha, dar nu mai putin de 3 luni consecutive.

Tratamentul amenoreii

lScopul este obtinerea ciclurilor ovulatorii

lTratamntul depinde de etiologia amenoreii

Oligomenoreea

lCiclurile menstruale neregulate si scazute cantitativ se numesc oligomenoree

lApar mai ales in post menarha si pot dura cativa ani

lSe asociaza cu probleme ovulatorii

Dismenoreea

lSe manifesta ca o durere ciclica menstruala in hipogastru, asociata cu alte simptome gastrointestinale si/sau neurologice

Poate fi :

lPrimara ( idiopatica ) sau

lSecundara - asociata cu o alta patologie

lEste destul de frecventa, afecteaza aproximativ 50% dintre femeile menstruate.

lDurerea este rezultatul contractiei uterine si a ischemiei , datorata probabil producerii prostaglandinelor din faza secretorie

lDismenoreea primara este asociata cu cicluri ovulatorii si apare de obicei la 2-3 ani de la menarha, odata cu instalarea ciclurilor ovulatorii.

Tratament dismenoree primara

lAsigurarea ca organele genitale sunt normale

lInhibitori prostaglandinici - ibuprofen,aulin, ketonal cu un bun efect la aproximativ 80% din cazuri. Se administreaza cu 24-48 ore inainte de debutul menstruatiei si se continua 2-3 zile

lDaca durerea este puternica si interfereaza cu activitatea zilnica, se pot administra pilule contraceptive

lSe mai administreaza : antiemetice, acupunctura

Tratament dismenoree secundara

lPrimul tratament administrat este cel medicamentos : inhibitori prostaglandinici, contraceptive orale, danazol, progestative, etc.

lDaca nu cedeaza, se trece la tratamentul etiologic, care poate fi si chirurgical : dilatatie cervicala cu/fara chiuretaj, miomectomie, polipectomie, rezectie de nerv presacrat, etc.

Sindromul premenstrual

lSindromul premenstrual - tulburari fizice si emotionale care apar cu 1 saptamana inaintea aparitiei menstruatiei

Manifestari :

lcefalee, vertij

lvarsaturi,

ledeme,oligurie

lmastodinie,

lmeteorism abdominal, constipatie

lastenie, fatigabilitate,

lparestezii

lnervozitate, iritabilitate, insomnie,letargie, dificultate de concentrare

lanxietate, depresie,

lDispar dupa cateva ore de la instalarea menstruatiei

lCauza - fluctuatii ale estrogenilor si progesteronului, in favoarea estrogenilor

Metroragiile pubertare

l9% pana la 30% din femeile de varsta fertila au avut o tulburare a ciclului menstrual la pubertate.

lMetroragiile pubertare disfunctionale se definesc ca o sangerare anormala excesiva in absenta unei patologii structurale

Sangerari vaginale prepubertare

Infectie primara

lbacteriana

lgonoree

lpioceanic

lhemophilus vaginalis

lcandida albicans

ltrichomonas vaginalis

lparaziti intestinali

lvirala

lcondyloma accuminata

lherpes genital

Infectie secundara

lcorp strain

lreflux urinar

labces pelvin

lfistula

ltraumatism

laccidental

lsexual

lAnomalii anatomice

lprolaps al mucoasei uretrale

lprolaps vaginal

lprolaps uterin

lureter ectopic

Neoplasm

lsarcoma botryoides

l
Discrazii sanghine

lcoagulopatii

lpatologie hematologica

l
Leziuni vulvare

ldistrofii vulvare

lvulvita secundara

lauto-inducere a sangerarii

Metroragie

lactivitate endometriala prematura

lanomalii endocrine

lpubertate isosexuala precoce

lingestie exogena hormonala

lhipotiroidism

Etiologie metroragii pubertare

Cauze hormonale

lImaturitatea axului HHO

lAnovulatia

lInsuficienta ovariana

Cauze hormonale exogene

lContraceptive orale

lProgesteron retard

Tulburari coagulare

lBoala Von Willebrand

lTrombocitopenie

lLeucemie

lInsuficienta hepatica

Boli sistemice

lSOP

lHipotiroidism

lHiperprolactinemie

lExces androgeni

Traumatisme

lAbuz sexual

lTrauma accidentala

Investigatii

Tratament metroragii pubertare

lProgestative

lCO combinate

lEstrogeni - Premarin

lAntigonadotropi - Danazol

lAntifibrinolitice

lAnalogi GnRH -Nafarelin, Buserelin- rar

lAntianemice

Scheme tratament

Tulburarile ciclului menstrual

Perioada adulta

lPrin tulburari ale ciclului menstrual se inteleg perturbari ale menstruatiei din punct de vedere al frecventei, intensitatii, duratei.

lConditia teoretica a hemoragiilor uterine disfunctionale este absenta oricarei patologii uterine sau genitale.

lIn general, la varsta reproductiva a femeii este vorba de tulburari ale ciclului menstrual in cadrul unui ciclu ovulator.

Fizioptaologia

lMenstruatia trebuie considerata ca un joc al hormonilor sexuali asupra tesutului receptor privilegiat: endometrul.

lDintre hormonii sexuali, numai estrogenii pot actiona asupra unui endometru in repaus, actiune de tip proliferativ.

lProgesteronul are nevoie, pentru a-si exercita actiunea, de impregnare estrogenica prealabila.

lDeci, sangerarea endometrului este reflectarea directa a variatiei nivelului de estrogeni endogeni sau exogeni (terapeutici).

lDaca exista un nivel scazut de estrogeni, mucoasa ramane in repaus si nu sufera decat o proliferare modesta, nu se poate descuareea si apare amenoreea.

lDaca, din contra, exista un nivel suficient de estrogeni care actioneaza asupra endometrului, va avea loc o sangerare, in functie de nivelul acestor estrogeni:

daca nivelul estrogenilor creste, efectele proliferative se accentueaza, endometrul se ingroasa.

Dar estrogenii nu pot sa creasca continuu, astfel ca la un moment dat

nivelul estrogenilor ramane constant si in acest moment apare metroragia

daca nivelul estrogenilor creste brusc, apare de asemenea, metroragia, dar sangerarea are tendinta sa se opreasca, atunci cand endometrul a fost eliminat spontan. Este ceea ce se petrece la sfarsitul unui ciclu normal, atunci cand corpul galben involueaza.

lUnul dintre efectele majore ale progesteronului este de a provoca modificari stromale si vasculare, care duc la o descumare completa si rapida.

lDaca nivelul estrogenilor scade lent, apare metroragia, prin necroza hemoragica a endometrului proliferat intens. In acest caz, sangerarea nu are tendinta la oprire spontana, deoarece exista un nivel rezidual de estrogeni, care mentin sangerarea.

lAceasta situatie este intalnita cel mai frecvent realizand perioade de sangerare anarhice.

I. Metroragiile disfunctionale

lReprezinta perturbari "in exces" ale ciclului menstrual. Dupa momentul aparitiei in cadrul ciclului menstrual, hemoragiile se impart in

metroragii, care intervin in orice moment al ciclului si

menoragii, care coincid cu perioada menstruala. Asocierea dintre cele doua, realizeaza meno-metroragiile.

lPrin definitie "metroragia" desemneaza sangerarea de origine uterina.

lTermenul "disfunctional" indica absenta leziunilor organice, originea acestei hemoragii fiind strict hormonala.

lMetroragiile disfunctionale apar destul de frecvent in timpul vietii genitale, ele justificand actul terapeutic.

Etiopatogenie

lTrebuie precizat ca la varsta adulta, cauza cea mai frecventa a hemoragiilor disfunctionale este luteinizarea defectuoasa, sau corpul galben deficitar.

lHemoragiile care se produc prin disfunctia corpului galben pot rezulta din activitatea unui corp galben degenerat precoce, sau a unui corp galben persistent, dar cu insuficienta luteala.

lSe pare ca aceste anomalii ale corpului galben s-ar datora unei tulburari in secretia prolactinei.

lAnovulatia tine cont de toate posibilitatile de aparitia a unei metroragii disfunctionale si anume prezenta unor afectiuni generale ca : hipertiroidia, dereglarea centrala prezenta la maladiile psihice, terapia neuroleptica etc.

lAnovulatia are o consecinta foarte importanta: absenta formarii corpului galben si, deci, absenta progesteronului.

lDozarea progesteronului plasmatic si a pregnandiolului urinar ne poate stabili care este etiologia metroragiei: ovulatorie sau anovulatorie.

lIn metroragia ovulatorie progesteronul sau pregnandiolul sunt prezenti in cantitate mai mica sau mai mare, pe cand in cele anovulatorii, nemaiexistand ovulatie si deci nici corp galben, progesteronul lipseste.

Consecinte terapeutice

lMulte medicamente si metode au fost folosite in decursul timpului: coagulante veno-trofice, anti-anemice, uterotonice, cu o eficacitate relativa.

lTratamentul hormonal ramane tratamentul de electie

lEstrogenii - prezinta marele avantaj al unei hemostaze rapide.

lCa prim efect este actiunea reparatorie asupra endometrului prin ridicarea nivelului circulator al estrogenilor endogeni prabusiti.

lDe asemenea, mai actioneaza si asupra fragilitatii capilare, precum si printr-o crestere a coagulabilitatii sanghine.

lEstrogenii in doze mari (20 mg estrogeni conjugati in injectii i.v. la fiecare 6 ore), au capacitatea de a stopa o hemoragie in 24 de ore.

lSe va evita hemoragia "de privatiune", aparuta prin stoparea tratamentului, adaugand la tratamentul estrogenic un progestativ de sinteza.

lProgesteronul prezinta un mod de actiune similar cu al estrogenilor, pana la un anumit punct, dar el este mai putin eficace decat estrogenii.

lProgesteronul are un efect de transformare secretorie, ceea ce asigura o descuamare a straturilor superficiale, in momentul opririi tratamentului.

lIn administrare per orala, se utilizeaza 10-30 mg/zi timp de 21 de zile, incepand cu ziua a 5-a a ciclului menstrual (Orgametril, Duphaston).

lIn insuficienta luteala se administreaza progestative in zilele 15-25 ale ciclului menstrual, 10-20 mg/zi, timp de 3 cicluri.

Chiuretajul hemostatic

lse efectueaza in caz de esec terapeutic.

lchiuretajul suprima hemoragia, dar nu suprima cauza hormonala.

lDupa chiuretaj, hemoragia poate reaparea sau poate persista, problema agravandu-se deoarece nu se mai poate practica un alt chiuretaj (din cauza ca nu mai exista endometru).

lPe de alta parte, aceasta conduita terapeutica, chiuretajul uterin, nu poate fi completa fara un examen histologic al endometrului.

lSe recomanda sa se practice un chiuretaj uterin fractionat si cat mai complet posibil.

lMetroragiile disfunctionale prezinta forme variate, ele putand fi clasificate in doua mari grupe:

lA) Metroragii disfunctionale accidentale care apar la femeia perfect menstruata;

lB) Metroragii disfunctionale habituale, recidivate si acompaniate de alte perturbari menstruale.

A) Metroragiile disfunctionale accidentale

lEste vorba de o metroragie care apare brusc, cu sange rosu si cheaguri si care apare la o femeie fara antecendente evocatoare.

lTrebuie in primul rand sa se elimine doua posibilitati:

o endometrita hemoragica care se insoteste de fenomene dureroase, febra si

o sarcina incipienta sau extrauterina.

lPentru stoparea acestei metroragii se utilizeaza progestative de sinteza, care au avantajul ca actioneaza rapid si in administrarea per os.

lDurata tratamentului variaza intre 7 si 14 zile, niciodata mai putin de 7 zile, pentru a obtine o transformare endometriala satisfacatoare.

lIn acest timp se stabileste si cauza sangerarii, eliminand un fibrom uterin sau un cancer de endometru.

B. Metroragiile functionale habituale

lIn acest caz este vorba de o femeie care prezinta o sangerare anarhica, cu sangerari ce apar de mai multe ori intr-o luna, urmate de perioade de liniste. Metroragia pune mai putine probleme din punct de vedere al abundentei, fata de repetitia lor.

lCaracterizarea acestor cicluri nu este simpla, deoarece este vorba de cicluri anovulatorii care alterneaza cu cicluri ovulatorii normale, metroragia de acest tip neavand un caracter de urgenta.

lDe aceea este foarte important ca in aceste perioade de liniste sa eliminam toate leziunile organice. Se poate practica o histeroscopie, care permite gesturi diagnostice si terapeutice, un chiuretaj biopsic, precum si dozari ale progesteronului plasmatic sau al pregnadiolului urinar.

lTerapia medicamentoasa comporta 3 timpi:

l1) oprirea episodului hemoragic. Deoarece hemoragia nu este abundenta se utilizeaza doze de 10-20 mg/zi progestative de sinteza, timp de 7-14 zile. Oprirea tratamentului este urmata de o hemoragie de privatiune, care va fi considerata ca prima zi a ciclului artificial care va urma.

l2) prevenirea sangerarii la urmatoarea menstruatie se face prin realizarea la nivelul endometrului a unui ciclu artificial de 28 de zile, in care estrogenii sunt furnizati de catre organism, iar progesteronul este administrat per os, pentru a suplini lipsa corpului galben. Tratamentul cu progestative va incepe in ziua a 15-a dupa hemoragia de privatiune si se va termina in ziua a 25-a.

l3) Utilizarea unei terapii pe termen lung se face profilactic pentru evitarea recidivelor si se utilizeaza progestative de sinteza in zilele 16 5 ale ciclului, pe un termen nedefinit (cateva luni).

C) Cazuri particulare

Metroragiile disfunctionale pun probleme in urmatoarele cazuri:

l1)Metroragii disfunctionale abundente, care pun probleme prin cantitatea mare de sange pierduta.

l2) Metroragii disfunctionale ciclice si intermenstruale - sunt metroragii putin abundente, produse printr-un dezechilibru endocrin manifestat la nivelul endometrului.

lTipica este hemoragia asa zisa "de ovulatie": este vorba de o sangerare redusa care dureaza 2-3 zile, aparuta la mijlocul ciclului, in timpul pontei ovulare - insotita de un fenomen dureros.

lAcest simptom nu are nici o semnificatie patologica si nu necesita un tratament hormonal.

l3) Metroragiile disfunctionale ale pubertatii si adolescentei necesita un tratament initiat rapid, deoarece abundenta hemoragiei poate fi redutabila.

II Menoragiile

lMenoragia se produce in ciclurile ovulatorii si se manifesta ca o menstruatie prelungita.

lEa debuteaza odata cu menstruatia.

lTrecerea de la menstruatie la menoragie se manifesta prin schimbarea culorii sangelui care devine rosie si cu cheaguri, hemoragia prelungindu-se peste durata normala.

lTendinta evolutiva a acestor menoragii este de a recidiva la fiecare menstruatie.

lDiagnosticul diferential se face cu o perturbare hematologica, cu o cauza endouterina (DIU, fibrom, polip endometrial, adenomioza etc.).

lEliminate aceste cauze organice se investigheaza factorii etiologici functionali

o anomalie a secretiei corpului galben, care prin lipsa de progesteron pe care o induce produce sangerarea endometrului aflat numai sub influenta estrogenilor;

o mucoasa uterina refractara hormonal, care se intalneste de obicei la femeile cu un proces inflamator pelvin cronic.

Tratamentul

lProgesteron 2-3 cp/zi, in ultimele 7-10 zile ale ciclului menstrual

lTratament antiinflamator si antibiotic,

lUterotonice,

lin zilele 24-26 ale ciclului menstrual se practica un chiuretaj uterin, care indeparteaza mucoasa uterina de proasta calitate,

ldupa care se vor institui cicluri hormonale artificiale, timp de 3 cicluri consecutive.

Tulburari ale ciclului menstrual care nu necesita tratament

Exista cateva modificari menstruale fata de care este bine sa nu actionam terapeutic, pentru ca ele sunt trecatoare si fara consecinte.

l1) Cicluri menstruale scurte - sub 28 de zile, dar daca sunt peste 21 zile sunt considerate normale;

l2) Ciclurile menstruale lungi - care depasesc 30 zile, fiind cuprinse intre 35-40 zile. Daca se constata ca aceste cicluri sunt constitutionale si nu exista alte modificari (ovulatia), se recomanda abtinerea terapeutica;

l3) Ciclurile putin abundente sau mai abundente, daca se elimina o cauza organica se considera ca fiind constitutionale;

l4) Amenoreea temporara - in urma unui stress, menstruatia revenind la normal dupa disparitia cauzei;

l5) Spaniomenoreea cu hipomenoreea - la femeile obeze. Revenirea la greutatea normala poate duce la regularizarea ciclurilor;

l6) Spaniomenoreea sau amenoreea femeilor cu maladii psihice, care urmeaza un tratament psihiatric.

Spaniomenoreea si amenoreea

Patogenia

lIn absenta unei leziuni organice la nivelul mucoasei uterine (sinechie), mecanismul absentei sangerarii menstruale este acelasi: nu exista o cantitate suficienta de estrogeni endogeni pentru a stimula proliferarea mucoasei. Elementul comun al acestui simptom este anovulatia.

lIn amenoree nu exista o cantitate suficienta de estrogeni pentru a produce descuamarea endometrului.

lSe asociaza cu anovulatia, in afara de rarele cazuri cand ovarul a devenit nefunctional (menopauza prematura).

lIn majoritatea cazurilor este vorba de o anomalie la nivel hipotalamo-hipofizar: disparitia peak-ului pre-ovulator de gonadotrofina.

lIn spaniomenoree, din cand in cand exista destui estrogeni pentru a determina sangerarea. Poate fi vorba de: menstruatii adevarate, precedate de ovulatie si de formarea corpului galben.

lIn aparitia spaniomenoreii sau amenoreii secundare pot fi implicati o serie de factori:

l1) criptomenoreea - prin stenoza traumatica de col.

lNu este vorba de o amenoree propriu-zisa, deoarece endometrul se descuameaza in mod normal si periodic, dar evacuarea sangelui menstrual este cea care pune probleme.

lSe insoteste de dureri pelviene la menstruatie. In antecedente, putem intalni o cauterizare cervicala, o conizatie responsabila de stenoza cicatriceala a colului.

l2) sinechia uterina - aparuta in urma unui chiuretaj prea abraziv sau a unui proces inflamator. Endometrul deci nu mai exista pentru a raspunde solicitarilor hormonale endogene sau terapeutice.

l3) menopauza prematura - acompaniata de toate manifestarile clinice si biologice ale menopauzei fiziologice.

l4) anomalii ovariene - este vorba doar de un ovar care functioneaza defectuos:

ovarul din sindromul Stein-Leventhal, care se prezinta ca un ovare sclerochistice cu o albuginee ingrosata, marite de volum, asa numitele "ovare de portelan".

ovarele sclero-chistice - apar clinic ca ovare marite de volum, fiind insa mai mult chistice decat scleroase. Sunt dureroase spontan si la palpare. Ele apar mai ales intr-un context inflamator pelvian.

Climacteriul

lClimacteriul reprezinta perioada tranzitorie dintre etapa de fecundatie si cea de instalare a senescentei care corespunde de fapt declinului functiilor ovariene. Se situeaza intre 45-60 de ani.

lPremenopauza se caracterizeaza prin reducerea treptata a functiei ovulatorii , generand neregularitati ale ciclului menstrual, care dureaza 4-5 ani (45-50 ani).

lPostmenopauza (dupa instalarea amenoreei definitive) prin absenta functiei ovariene ciclice, si diminuarea progresiva functiei hormonale ovariene.

lMenopauza propriuzisa corespunde opririi definitive a menstruatiei.

lPerimenopauza este perioada de aprox.1-2 ani in jurul incetarii menstruatiei.

lMenopauza poate fi fiziologica (naturala) ca o etapa a evolutiei sau artificiala, generata de castrarea chirurgicala sau radiologica.

lEa poate fi precoce sau tardiva in raport cu varsta medie de 50 de ani.

lMenopauza precoce survine inainte de 40 de ani.

lEa poate fi ereditara, genetica, apare cam la aceeasi varsta la toate membrele familiei avand drept cauza un deficit primar de capital ovocitar.

lMenopauza precoce poate sa apara in cazurile de displazie si disgenezie ovariana.

Determinismul neuro-hormonal

lLa menopauza nu raman decat cativa foliculi capabili de maturare, zonele ovariene lipsite de foliculi sunt inlocuite de tesut fibros.

lApar cicluri anovulatorii si nu se mai formeaza corpul galben si progesteronul.

lPrin lipsa de progesteron, apare o hiperestrogenie relativa, cu toate ca valorile estrogenilor sunt scazute comparativ cu cele din timpul perioadei de maturitate sexuala.

lDeci menopauza propriu-zisa se caracterizeaza prin hipoestrogenie si hipersecretie de gonadotrofine.

Modificarile metabolice majore

Metabolismul lipidic

lIn perioada climacterica se constata o crestere a concentratiei colesterolului seric si in special a raportului LDL/HDL colesterol precum si o hipertrigliceridemie ceea ce duce la cresterea riscului cardio-vascular, care devine identic cu al barbatului.

Metabolismul glucidic

lIn menopauza se constata o hiperglicemie moderata si o crestere a frecventei diabetului zaharat dupa 50 de ani . Diabetul din timpul menopauzei este in general compensat si usor controlat cu regim alimentar.

lMetabolismul aminoacizilor si proteinelor

lIn procesul metabolic, biosinteza proteinelor este in relatie cu degradarea lor, care se face pe cale enzimatica.

lCu varsta, in perioada menopauzei, se constata modificari importante ale metabolismului proteic. Colagenul isi scade solubilitatea. Se produc alterari in sinteza acizilor nucleici, modificand cantitativ si calitativ in formatia genetica.

Modificarile metabolismului calciului si fosforului

lParathormonul regleaza metabolismul calciului. Scopul sau este de a mentine calcemia la un nivel constant.

lCalcitonina inhiba rebsorbtia osoasa, mentinand calciul in celule, scazand astfel calcemia si creste excretia fosfatilor.

lScaderea estrogenilor contribuie la scaderea rezistentei osoase, in postmenopauza scade protectia estrogenilor impotriva parathormonului.

lAstfel osteoporoza in perioada climacterica este de 4-6 ori mai frecventa ca in perioada de plina activitate genitala.

Hemoragiile uterine (metroragiile)

lMetroragiile pot fi de doua tipuri:

ltipul anovulator, corpul galben nu se mai produce deci nici progesteronul, mucoasa uterina sangereaza prin privatiune( polimenoree)

ltipul ovulator, corpul galben este insuficient pentru o transformare secretorie normala a endometrului ( polimenoree sau menometroragii)

lHemoragiile asa zise functionale, apar cu predominenta in premenopauza, in perioada de tranzitie.

lOrice hemoragie care apare la un an dupa instalarea menopauzei impune chiuretajul uterin biopsic deoarece incidenta cu cancerul este aprox.13%.

lDiagnosticul clinic de hemoragie uterina disfunctionala trebuie diferentiat de

lhemoragiile de alte cauze, de obicei inflamatorie sau tumorala ca in: leziunile vulvo-vaginale, leziunile colului uterin, leziuni ale corpului uterin, leziuni ale ovarelor,

lcauze generale,

lhemoragii uterine de natura endocrina si in afara complexului hipotalamo-hipofizo-ovarian,

lhemoragii uterine generate de leziuni hepatice (estrogenii nu sunt metabolizati),

lhemoragii infectioase generate si locale,

lhemoragii uterine prin tulburari metabolice,

lhemoragiile generate de carenta de fier,

lhemoragiile de origine nervoasa, psihica, sau din tulburarile circulatiei limfatice.

Tulburari neurovegetative

lPerioada climacterica se insoteste de prezenta valurilor de caldura (bufeurilor) insotite de transpiratii si cefalee migrenoida.

lAceste simptome vasomotrii au o intensitate, moment de aparitie si durabilitate variabile de la individ la individ.

lValurile de caldura, alternand cu frig (bufeurile) apar ca un val congestiv care in cateva secunde cuprinde corpul de la picioare pana la fata producand eritemul acestor segmente.

lBolnava acuza vertij, spaima. Bufeurile sunt de obicei cu transpiratii si cresterea tranzitorie a frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.

lFrecventa acestor simptome este variabila, de 3-4/zi,uneori la fiecare ora.

lAparitia lor nocturna determina insomnii si fatigabilitate.

lVasodilatatia brusca poate fi localizata si numai pe anumite portiuni ale organismului cum ar fi fata si gatul.

lPot fi asocieri cu dureri precordiale sau cu tulburari angioneuretice sub forma de sindrom Raynaud.

Asociat bufeurilor se mai pot intalni:

ldureri musculare,

liritabilitate,

ladinamie,

ldepresie psihica,

lparestezii,

linsomnii,

lpalpitatii,

ltahicardie,

lameteli,

lcefalee migrenoida.

lConcomitent se mai intalnesc: meteorism abdominal, constipatie, diaree, hemoragii nazale, scaderea atentiei, a concentrarii, mastodinie, tulburari in circulatia periferica, spasme ale vezici biliare.

lIn 82% din cazuri femeile prezinta bufeuri mai mult de un an, iar 25% prezinta aceste simptome mai mult de 5 ani.

lEstrogenii raman medicamentul de electie in combaterea bufeurilor.

Modificari trofice genitale

Vaginita atrofica

lEste datorata deficitului estrogenic. Mucoasa vaginala este subtiata.

lExamenul citologic vaginal evidentiaza predominenta celulelor parabazale.

lClinic se manifesta prin leucoree, prurit si dispareunie.

Osteoporoza

lIn climacteriu, dupa menopauza un numar mare din femei prezinta osteoporoza.

lIn aparitia acesteia este implicat deficitul estrogenic care ar sensibiliza osul la actiunea parathormonului sau ar modifica metabolismul vitaminei D, implicata in metabolismul calciului.

lIn favoarea acestei conceptii pledeaza urmatoarele argumente: incidenta crescuta a osteoporozei dupa menopauza, aparitia osteoporozei la femeile ovariectomeizate inainte de menopauza, indiferent de varsta, tratamentul cu estrogeni care amelioreaza boala, dar si ereditatea joaca un rol principal, precum si aportul de calciu din dieta.

lIn osteoporoza structura osului este aproape normala, dar se produce o depletie de calciu din os (scade osteogeneza, fie creste osteoliza).

lEfectul estrogenilor ar fi de fixare a calciului si fosfatilor din os si reducerea pierderilor de calciu.

Tratament

lTratamentul metroragiilor din premenopauza/menopauza tulburarile menstruale beneficiaza de o terapie progestativa. Se mai pot utiliza hemostatice, uterotonice sau la nevoie chiuretaj uterin in scop hemostatic si biopsic Orice hemoragie din menopauza poate fi data de un cancer genital.

lTratamentul vaginitei atrofice - topice locale, pomezi cu estrogeni

lTratamentul tulburarilor neurovegetative: sedative, tranchilizante, antiserotoninice, calciu si la nevoie estrogeni in cure de cate 3 saptamani, 2-3 cure, cu pauza de 7 zile intre ele. In ultima saptamana se administreaza progesteron.

lTratamentul tulburarilor psiho-nervoase: sedative, anxiolitice, vitamine, calciu la care se adauga efectul benefic al hormonoterapiei;

lTratamentul osteoporozei: regim bogat in proteine si vitamine, calciu 2gr/zi, fosfor 1-2 g/zi vitamina D 2.000 u/zi.

lHormonoterapia administrata eventual pentru alte simptome este utila in prevenirea si/sau tratarea osteoporozei.