Reabilitarea leziunilor coronare

REABILITAREA LEZIUNILOR CORONARE

Omnes humanos sanat medicina dolores

Oricare boala se vindeca deja prin medicamente

PROPERTIUS

Trasatura esentiala a leziunilor coronare se caracterizeaza prin faptul, ca ele nu manifesta tendinta de vindecare spontana, fiind necesara aplicarea metodelor de reabilitare stomatologica.

AM TRANSFERAT DIN PG 83 Dintele, impreuna cu aparatul sau de sustinere, constituie o unitate morfologica si functionala pe care o numim organ dentar sau odonton. Odontonul reprezinta complexul morfologic si functional format din dinte, portiunea de os alveolar ce inconjoara radacina dintelui si continutul spatiului periodontal. Intre aceste elemente se stabilesc relatii reciproce functionale, desi fiecare dintre ele au structuri diferite.

Interrelatiile functionale de la nivelul odontonului duc la stabilirea unui tot unitar si prin aceasta, la integrarea dintelui in restul organismului.

Dintele este format dintr-o parte dura, care cuprinde smaltul, dentina, cementul si o parte de tesut moale, pulpa dentara, situata in interiorul tesuturilor dure, intr-o cavitate ce formeaza camera pulpara si canalul radicular.

Tratamentul leziunilor coronare este si protetic, iar prin frecventa si intensitate aceste leziuni constituie poate cel mai important capitol din cadrul reabilitarilor orale la tineri. Termenul de leziune coronara se refera la o diversitate impresionanta de tulburari patologice. Clasificarea acestor modificari morfologice ale coroanelor dentare a fost imaginata de DECHAUME si integrata ulterior in patologia ADM de catre BURLUI, astfel:

a/ CLASA I: Anomalii care nu sunt leziuni coronare propriu-zise, dar care se trateaza la fel ca ele. Din aceasta categorie fac parte:

- anomaliile de localizare sau de sediu, a.n?. ectopiile dentare sunt anomalii de pozitie;

- anomaliile de directie sau de pozitie;

- anomaliile de numar;

- anomaliile de forma;

- anomaliile de volum dentar.

b/ CLASA II: Leziuni coronare congenitale cu specific ereditar:

- amelogeneza imperfecta;

- dentina opalescenta ereditara.

c/ CLASA III: Leziunile coronare dobandite inainte de eruptia dintilor:

- hipoplaziile simple sau complexe ale smaltului.

d/ CLASA IV: Leziunile coronare dobandite in perioada posteruptiva:

- Leziunile coronare dobandite la dintii temporari:

- melanodontia infantila;

- vulnerabilitatea dentara;

- caria dentara, traumatisme, abraziune.

- Leziunile coronare dobandite la dintii permanenti:

- sindromul Dubreuil-Chambardel;

- leziunile consecutive intoxicatiilor medicamentoase (de ex. tetraciclina);

- caria galopanta;

- leziunile coronare prin iradieri;

- discromiile dentare;

- uzura dentara;

- eroziunea chimica;

- eroziunea idiopatica;

- caria dentara.

Caria dentara reprezinta o problema sociala si economica mondiala prin frecventa si intensitatea sa. Ea este un proces distructiv cronic al tesuturilor dure dentare, fara caracter inflamator, producand cavitatie coronara.

Caria se dezvolta numai pe dintii in contact cu mediul bucal si niciodata pe dintii complet inclusi, sau foarte bine izolati de mediul bucal.

Caria incepe pe suprafata dintelui, in smalt si uneori in cement sau dentina, atunci cand acestea sunt expuse mediului bucal.

Prin etiopatogenie, debut, evolutie, complicatii, aspecte clinice si morfologice, caria dentara constituie un proces patologic fara analogie in restul organismului, neputand fi incadrata in nici una din entitatile patologice cunoscute.

1. ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE

In etiologia cariei dentare au fost incriminati factori multiplii de origine interna sau externa organismului. Desi in anumite situatii cu manifestari clinice particulare rolul factorilor interni nu poate fi negat, in majoritatea covarsitoare a cazurilor, caria dentara apare fara echivoc ca rezultat al actiunii unor factori externi.

Explicarea mecanismului de producere a cariei dentare a adus in discutie numeroase ipoteze, dar numai un numar restrans au infruntat trecerea timpului, in pofida faptului ca nici una dintre ele nu ofera singura argumente suficient de convingatoare. Aceste ipoteze sunt: ipoteza chimico-parazitara, ipoteza proteolitica si ipoteza proteolizei-chelatiunii.

Studii clinice si experimentale din ultimele decenii acrediteaza insa ideea ca un fenomen atat de complex cum este caria dentara, depinde de factori cauzali multipli, care trebuie sa actioneze simultan pentru declansarea procesului de imbolnavire, ceea ce duce la ipoteza unei triade de factori etiologici: terenul, flora microbiana si alimentatia.

1.1. Terenul favorabil

1.1.1. Calitatea smaltului dentar

Rezistenta smaltului dentar fata de carie este, in buna parte, conditionata de structura sa, care este determinata la randul ei, pe de o parte de influentele ce s-au exercitat asupra dintelui in perioada de dezvoltare, iar pe de alta parte de influentele exogene si endogene exercitate asupra dintelui adult.

Instalarea unor tulburari metabolice produse de o alimentatie nerationala sau boli intercurente, pot avea o serie de repercusiuni asupra germenului dentar in formare la fat, in cazul gravidei, sau asupra dezvoltarii si mineralizarii dintilor permanenti in cazul copilului.

Consecinta acestora este o structurare deficitara a tesuturilor dure dentare in dispunerea cristalelor de hidroxilapatita din smalt si din dentina, intr-o arhitectura modificata fata de cea normala (displazii) si cu micsorarea continutului de saruri minerale, concomitent cu cresterea cantitatii de tesut organic (hipoplazii).Cunoscand cat mai bine factorii care pot perturba etapele de formare a smaltului (constituirea matricei organice, mineralizarea si maturarea preeruptiva) cresc si posibilitatile de prevenire a cariilor dentare.

Perturbarea formarii matricei organice a smaltului apare in diverse situatii patologice, cum ar fi: carenta in vitamina A, carenta in vitamina C, rolul oligoelementelor, principiile nutritive (glucide, proteine, lipide), bolile infecto-contagioase.

Perturbarea mineralizarii matricei smaltului: carenta in calciu si fosfor, raportul calciu-fosfat din alimentatie, rolul fluorului, carenta in vitamina D sau dereglari hormonale

1.1.2. Nu e mai bine MEDIUL BUCAL? Eu stiu ca titlul nu se continua cu fraza. ! !Lichidul bucal este alcatuit in cea mai mare parte din saliva, are o compozitie complexa, in alcatuirea sa intrand si lichidele secretate de santul gingival sau pungile parodontale, TRANSUDATE ALE MUCOASEI, produsele rezultate din degradarile resturilor alimentare fermentescibile si din activitatea enzimatica a florei microbiene, precum si elementele provenite din exercitarea functiei de continua spalare a mucoasei bucale, celule degradate sau moarte.

Protectia anticarioasa a lichidului bucal se exercita in esenta, prin intermediul a trei factori: proprietatile fizice, chimice si antimicrobiene ale secretiei salivare.

Proprietatile fizice: fluxul salivar: salivatia abundenta contribuie la actul de autocuratire, vascozitatea salivei: o saliva foarte vascoasa favorizeaza retinerea si aderarea resturilor alimentare pe suprafata dintelui.

Proprietatile chimice: activitatea enzimatica: cea mai importanta enzima salivara este alfa amilaza, cu rol in digestia hidrocarbonatelor, sistemele tampon salivare: un pH apropiat de neutralitate sau de zonele alcaline, ofera dintilor o protectie impotriva factorilor cariogeni.

Proprietatile antimicrobiene: in lichidul bucal exista o serie de factori antimicrobieni capabili sa influenteze patogenia cariei cum ar fi: lizozimul, peroxidaza, imunoglobulinele, aglutininele, leucotaxina salivara, opsoninele.

1.1.3. Microflora bucala cariogena

Prin temperatura, pH-ul, marea varietate de substraturi nutritive si conditiile de aero- sau anaerobioza, cavitatea bucala asigura conditii ideale de viata si multiplicare pentru microorganisme.

Microflora bucala are un caracter mixt, saprofit, fiind alcatuita din numerosi streptococi, intre care predomina grupul Streptococilor viridans, alaturi de care se intalnesc stafilococi, diplococi, si bacili gram-pozitivi, bacili fusiformi si bacteroides, Veillonella, Neisseria, levuri, spirochete, spirili, etc.

Astazi nu mai poate fi contestat rolul germenilor microbieni in producerea cariei. Astfel, la nivelul dentinei cariate s-au pus in evidenta bacterii acidofile si anume: lactobacili, streptococi, precum si alte microorganisme intr-o proportie mai redusa.

Microorganismele saprofite obisnuite ale cavitatii bucale provoaca aparitia proceselor carioase daca se pastreaza un regim alimentar cariogen.

In incercarile de a se izola microorganismul cauzal al cariei dentare la om, a fost incriminat initial Lactobacilus acidophilus, iar ulterior Streptococcus mutans.

Binomul patogenic - alimentatie cariogena plus flora microbiana acidogena - ia nastere la nivelul placii bacteriene dentare.

! ! ! despre placa bacteriana s-a vorbit foarte mult la pagina: 66, 67.

1.1.4. Placa bacteriana constituie un sistem ecologic microbian viguros, bine adaptat mediului sau, avand o activitate metabolica intensa, sistem care se prezinta sub forma unui strat mucoglicoproteic, puternic aderent de suprafata dintelui. Acest sistem prezinta un important potential patogenic, atat pentru smalt, cat si pentru parodontiul marginal.

Prezenta hidrocarbonatelor in cavitatea bucala, ca substrat pentru actiunea fermentativa a microorganismelor cariogene, este obligatorie pentru producerea cariei dentare.

Efectul cariogen al hidrocarbonatelor nu depinde numai de contactul lor cu dintele, ci si de natura acestui contact.

Un rol important in acest sens il are si consistenta fizica a alimentelor.

Alimentele moi sunt mai cariogene decat cele tari, ca si cele sub forma de pulberi fine fata de cele lichide.

De asemenea, vascozitatea si adezivitatea unor produse zaharoase, favorizeaza in mod deosebit aparitia cariei prin stationarea lor indelungata in cavitatea bucala, indeosebi in locurile retentive, unde autocuratirea este insuficienta.

Asocierea lipidelor in preparatele zaharoase le reduce timpul lor de retentie pe dinte si deci nocivitatea.

1.2. Teoriile mecanismelor externe in geneza cariei dentare

a. Teoria chimico-parazitara: potrivit acestei teorii enuntate de MILLER, caria dentara incepe la suprafata smaltului printr-o demineralizare produsa de acizii organici de fermentatie, rezultati in urma actiunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra hidrocarbonatelor din alimentatie.

In bresa creata in smalt prin demineralizare, patrund microorganismele acidogene care continua procesul de decalcifiere declansat, precum si microorganismele proteolitice, care dezagrega substanta organica din smalt.

Prismele alterate se disociaza si se prabusesc, dand nastere unei cavitati in care substanta organica din partile dure ale dintelui, ca si resturile alimentare patrunse si retentionate, constituie medii de cultura pentru dezvoltarea si intensificarea activitatii lor.

b. Teoria proteolitica sustine ca mecanismul de producere a cariei consta intr-un proces initial de dezagregare a substantei organice din tesuturile dure dentare, ca urmare a patrunderii microorganismelor proteolitice din flora saprofita bucala, in profunzimea smaltului si in dentina.

Declansarea atacului cariogen in smalt ar avea loc de-a lungul zonelor cu un continut bogat in substante organice, cum sunt tecile prismelor, substanta interprismatica, lamele, fisurile, smocurile smaltului.

Liza substantei organice da nastere unor spatii microscopice care permit patrunderea microorganismelor acidogene responsabile de demineralizare si prabusirea prismelor de smalt, cu formarea cavitatii carioase.

c. Teoria proteolizei-chelatiunii considera caria drept efect al demineralizarii tesuturilor dentare prin intermediul reactiilor de chelare. Prin chelatiune se intelege o reactie fizico-chimica intre ioni metalici, radicali organici si anorganici cu formarea, independent de pH-ul local, a unor combinatii complexe in care ionul metalic este legat stabil.

Noutatea pe care a adus-o teoria chelatiunii este aceea ca ea a dovedit posibilitatea demineralizarii tesuturilor dure dentare si in alte conditii de pH decat cele acide. Astfel, multi chelatori din saliva sau placa bacteriana pot scoate ioni de calciu din smalt, chiar la un pH neutru sau alcalin. Reactia de chelare de fapt, se produce indiferent de pH-ul mediului ambiant.

ASTEA SUNT TEORII F. VECHI 1950-70, CEVA NOU CU REFERIRE LA IMUNITATE?

SEMIOLOGIE DENTARA

Nu este treaba tehnicianului dentar sa puna diagnosticul de carie dentara. Important pentru el este sa refaca morfomofunctional dintele cariat/varianta de carie preparata de medic. Eu as scoate partea de teorie din odontoterapia realizata de medic. Pana la urma o sa te comenteze tehnicianul la subiect, daca nu-i spui tipul de carie, de aborbare, de etape moderne de tratament

1. Diagnosticul cariei dentare se pune pe semnele subiective obtinute prin anamneza si semnele obiective puse in evidenta prin examenul clinic, stomatologic.

Semnele subiective sunt relative pentru stabilirea diagnosticului de carie. De cele mai multe ori, pacientul nu poate preciza momentul in care a inceput boala, simptomatologia fiind saraca. Pacientul semnaleaza, de obicei, cavitatea carioasa sau modificarile de culoare de pe suprafetele vizibile, acuza o senzatie mai mult sau mai putin dureroasa, la diferiti agenti fizici (rece) si chimici (dulce, acru) si eventual modificari de volum si culoare la nivelul papilei interdentare. Sensibilitatea este importanta in special pentru depistarea cariilor de pe suprafetele ascunse.

Semnele obiective sunt obtinute prin inspectie, palpare, percutie si examene complementare.

La inspectie se poate constata, pe suprafetele expuse vederii, pata cretoasa, marmoratia santurilor sau cavitatea carioasa, eventual papila tumefiata si inflamatia.

Inspectia se completeaza cu palparea, care se face concomitent incepand cu fata vestibulara, apoi ocluzala, orala, continuand cu fetele proximale, meziala si distala. Se studiaza aspectul smaltului, se acorda atentie zonelor de smalt de culoare modificata, care tradeaza fie o carie incipienta, fie o carie de vecinatate. De multe ori, caria proximala este tradata si de semne indirecte, cum ar fi iritatia si congestia papilei interdentare.

Palparea completeaza examenul clinic. Se efectueaza cu sondele rigide. Prin palpare putem observa daca este vorba de o pata neteda sau rugoasa, moale sau dura si gradul de sensibilitate al acestei regiuni. In cazul existentei unei cavitati, palparea cu sonda da o prima orientare asupra formei, adancimii, intinderii in suprafata a cariei, continutul cavitatii, gradul de sensibilitate a peretilor cavitatii.

In diagnosticul pozitiv al cariei simple elementele de diagnostic sunt:

sensibilitatea la agenti chimici, agenti termici, care inceteaza odata cu indepartarea excitantului;

prezenta petelor cretoase si a marmoratiilor smaltului;

pierderea de substanta dura dentara;

prezenta dentinei ramolite in cavitatea carioasa;

sensibilitatea dentinei la palparea cu sonda;

integritatea camerei pulpare;

testele de vitalitate pozitive.

Diagnosticul diferential:

displaziile si distrofiile dentare

caria complicata.

Formele morfo-clinice in caria dentara

Caria poate sa apara pe oricare suprafata a dintelui. Cel mai des se intalneste pe suprafetele pe care atat autocuratirea cat si curatirea artificiala este insuficienta. Acestea sunt suprafetele meziale, distale si ocluzale.

Pe suprafetele proximale autocuratirea este impiedicata de apropierea, uneori chiar foarte stransa, a dintilor vecini, iar pe suprafata ocluzala de prezenta santurilor si gropitelor (foselor). Uneori, chiar pe suprafete netede, aparent usor de igienizat, sunt particularitati morfologice care impiedica curatirea. Astfel, la dintii cu convexitati exagerate, sub acestea, la nivelul coletului, sunt retinute resturi alimentare care actioneaza ca un factor favorizant in producerea cariei.

Clasificarea formelor anatomo-clinice ale cariei dentare se face dupa urmatoarele criterii:

1. Dupa localizare:

- cariile din santuri si gropite, de pe suprafata ocluzala a molarilor si premolarilor, din gropitele de pe fetele lor vestibulare si orale, precum si din gropitele de pe fata orala a frontalilor superiori. Acestea se caracterizeaza prin progresiune in adancime, subminand smaltul si prezinta, de obicei, o deschidere mica la suprafata.

Au o evolutie rapida si produc leziuni ce iau o forma triunghiulara cu varful spre suprafata dentara, iar baza spre camera pulpara. In progresiunea spre profunzime, se realizeaza de asemenea o leziune triunghiulara, dar cu varful catre camera pulpara. Rezulta, in ansamblu, o leziune de forma rombica cu doua varfuri, si o largime maxima la limita smalt-dentina.

Procesele carioase din santuri si gropite evolueaza astfel in profunzime, cu manifestari minime in smalt si nu sunt tradate la suprafata dintelui decat de o modificare de culoare galben-bruna sau albicioasa si de un orificiu mic, care nu este decelat decat la un examen atent cu sonda dentara.

Fortele masticatorii pot prabusi prismele de smalt nesustinute descoperind dentina ramolita subiacenta.

- cariile pe suprafete proximale la molari, premolari, frontali, localizate in functie de punctul de contact, deasupra, dedesubtul sau la nivelul acestuia. Caria situata deasupra punctului de contact poate sa submineze, sau chiar sa intrerupa creasta marginala.

Cariile proximale, la nivelul dintilor frontali, sunt situate pe mijlocul fetei, subminand sau intrerupand creasta marginala.

Cariile de pe suprafetele netede au, de regula, o evolutie lenta, fara pierdere de substanta si se pot prezenta ca o pata de culoare bruna, fara o modificare a duritatii smaltului (carie stationara).

Cand procesul carios evolueaza cu pierdere de substanta, smaltul devine sfaramicios si isi pierde transparenta, aparand ca o pata de culoare albicioasa.

caria cervicala localizata la limita smalt-cement, dezvoltandu-se in special in dentina si cement, se prezinta in faza initiala ca pete cretoase pe suprafata smaltului, dupa care evolueaza in profunzime cuprinzand si dentina. Poate sa aiba ca punct de plecare fetele proximale in treimea cervicala si se intinde in suprafata, cu directie spre gingie, ajungand uneori vestibular, oral, sau chiar circular.

2. Dupa evolutie:

- carie cu evolutie rapida (acuta sau umeda), mai frecventa la copii si tineri, are loc datorita unui grad mare de demineralizare. Dentina este de consistenta mai mica in zonele lezate, grosimea dentinei ramolite este mai mare, cu umiditate crescuta, frecventa la varste tinere. Posibilitatea de penetrare in camera pulpara creste cu cat viteza de evolutie a cariei este mai mare.

- caria cu evolutie lenta (cronica sau uscata), mai frecventa la adulti si varstnici, cu tendinta de progresiune in suprafata, cu dentina alterata de consistenta crescuta si de culoare bruna. Complicatiile pulpare sunt rare si tardive.

- caria stationara localizata pe suprafetele libere ale dintilor, expuse autocuratirii si curatirii artificiale. Este vorba de o carie incipienta, oprita din evolutie, datorita suprimarii zonei de retentie a punctelor de contact ca urmare a unei extractii de dinte vecin. Au aspectul unor pete brune-maroniu, intinse pe suprafata dintelui, fara sa intereseze aparent dentina.

3. Dupa gradul de penetrare microbiana.

- caria superficiala afecteaza smaltul fiind o carie incipienta si prezina modificari structurale minime, fata de care penetrabilitatea microbiana este redusa.

Figura 1.

Caria superficiala

- caria de adancime medie. Leziunea carioasa se intinde pana la jonctiunea smalt-dentina unde apar modificari ale dentinei, creandu-se posibilitatea de penetrare microbiana in profunzime.

Figura 2.

Caria de adancime medie

- caria profunda. Leziunea intereseaza smaltul si dentina aproape in totalitate, ramanand doar un strat subtire de dentina, care separa camera pulpara de exterior. Invazia microbiana este foarte pronuntata, apare o dentina de reactie reprezentand ultima bariera, de altfel foarte slaba.

b/

Figura 3.

Caria profunda /schita (a) si carie a smaltului si dentinei in foseta. Marire de 40x (b)./ dupa Bocskay/.Slif

- caria penetranta. Forma care realizeaza comunicarea cu camera pulpara si se complica cu inflamatia pachetului vasculo - nervos..

Figura 4.

Caria penetranta

INSTRUMENTE NECESARE PREPARARII CAVITATILOR SI OBTURATIEI CORONARE

Prepararea unei cavitati este o operatie dificila deoarece se lucreaza in tesuturi dure, pe suprafete restranse, respectandu-se reguli riguroase de arhitectonica si in conditii de vizibilitate uneori reduse. De aceea, pentru realizarea ei trebuie actionat cu instrumente adecvate fiecarei faze de lucru care sa asigure eficienta, siguranta, economie de substanta dentara si de timp. Multitudinea de instrumente destinate a raspunde acestor exigente impune o sistematizare a lor dupa sursa de energie care le asigura actiunea. Din acest punct de vedere, instrumentele folosite la prepararea cavitatilor se impart in doua categorii:

instrumente actionate prin energie mecanica, denumite si instrumente rotative, deoarece eficienta lor este legata de rotirea instrumentului in jurul axei sale;

instrumente actionate prin energie umana, denumite si instrumente de mana.

Instrumentele rotative se impart la randul lor dupa materialul din care sunt confectionate si dupa aspectul lor in:

freze dentare;

pietre dentare;

discuri dentare;

perii, pufuri, polipanturi dentare etc.

Viteza de rotatie a acestor instrumente este in functie de operatia pe care o executam, de calitatea materialului din care sunt confectionate, de tesuturile in care se actioneaza. Astfel, viteza optima de lucru a frezelor este cuprinsa intre 800 si 2.000 ture/minut, a periilor si pufurilor intre 1.000 si 2.000 ture/minut. Exista insa freze si pietre dentare de constructie speciala cu care se poate actiona cu turatii de peste 100.000 ture/minut (turbina), obtinandu-se astfel o crestere a randamentului, dar si o diminuare a preciziei.

4. TRATAMENTUL CARIEI DENTARE

4.1. Principii generale

Tratarea procesului carios, ce cuprinde in evolutia sa tesuturile dure dentare, urmareste suprimarea tesuturilor dure demineralizate si necrozate, prevenirea complicatiilor pulpare, precum si prepararea unei cavitati apte sa primeasca o obturatie sau piesa protetica, care sa refaca morfologia si functia normala a dintelui.

Instrumentarul diversificat si substantele medicamentoase impreuna cu diferitele materiale de obturatie, permit aplicarea unor tehnici si metode intr-o conceptie biologica ce urmareste si prevenirea complicatiilor.

Respectarea principiului biologic urmareste respectarea urmatoarelor obiective:

indepartarea riguroasa a tesuturilor din focarul carios;

prevenirea tuturor excitantilor nocivi care iau nastere in cursul actului terapeutic;

tratarea plagii dentinare rezultate dupa indepartarea tesuturilor

alterate;

protejarea pulpei dentare si stimularea functiilor ei de aparare;

protejarea tesuturilor moi;

refacerea morfologiei dentare si asigurarea, prin obturatie, a unei constructii durabile;

restabilirea rapoartelor de ocluzie pentru reintegrarea unitatii dentare afectate in functia corecta a ADM;

Tratamentul cariei dentare consta astfel in operatiuni succesive, care se desfasoara in trei etape:

exereza chirurgicala a tesuturilor alterate si prepararea unei cavitati (timpul chirurgical);

tratamentul plagii dentinare (timpul medicamentos);

refacerea morfologiei functionale, a coroanei, prin obturarea cavitatii (timpul ortopedic).

Timpul chirurgical consta in patrunderea in procesul carios, indepartarea tesuturilor dure alterate pana in tesut sanatos si prepararea unei cavitati capabile sa retina materialul de obturatie.

Timpul medicamentos consta in tratarea plagii dentinare, care este o plaga infectata, expusa direct factorilor excitanti din mediul bucal, ce rezulta in urma actului chirurgical.

Particularitatile plagii dentinare impun masuri speciale de tratament pentru prevenirea complicatiilor pulpare, in raport cu adancimea cavitatii si cu aspectul dentinei de pe fundul cavitatii.

Timpul ortopedic consta in restabilirea morfologiei functionale a dintelui, prin inserarea in cavitatea preparata a unui material avand o duritate egala cu a dintelui, care sa fie stabil din punct de vedere chimic si sa aiba aspect fizionomic.

Prin indepartarea tesuturilor alterate ramane o excavatie care reprezinta de fapt o plaga deschisa, ce nu este inca apta pentru a fi obturata. Trebuie sa transformam excavatia intr-o cavitate tip, de o anumita forma geometrica, in raport cu localizarea cariei pe suprafetele dentare.

Aceasta cavitate tip are rolul sa retina materialul de obturatie si sa fie o constructie rezistenta, cu rol profilactic, care sa nu favorizeze aparitia cariilor secundare si producerea fracturilor coronare.

In general, o cavitate prezinta un perete orientat paralel cu camera pulpara, numit perete pulpar sau parapulpar, si mai multi pereti dispusi aproximativ perpendicular pe acesta, numiti pereti laterali. Fiecare dintre peretii laterali poarta denumirea fetei dentare catre care este orientat. Peretele pulpar realizeaza cu peretii laterali un unghi diedru. De asemenea, intalnirea dintre peretii laterali intre ei, se face intr-un unghi diedru, mai exprimat in partea interna, cu rol in retinerea materialului de obturatie, in timp ce portiunea dinspre marginea cavitatii este rotunjita, asigurand rezistenta constructiei.

4.2. Clasificarea cavitatilor

In functie de localizarea cariei pe suprafetele dentare, forma si topografia cavitatilor se pot inscrie in 5 tipuri:

cavitatile de clasa I, rezulta din tratarea cariilor localizate in santurile si gropitele (fosele) fetei ocluzale a molarilor si premolarilor, in santurile si fosetele vestibulare si in santurile orale ale molarilor, precum si in fosetele orale supracingulare ale frontalilor superiori.

Cariile de pe suprafetele indicate pot fi cu deschidere larga, cu deschidere punctiforma, cu marmoratii, precum si carii rezultate din asocierea mai multor carii simple.

Figura 5.

Designul cavitati de CLASA I dupa BLACK

cavitatile de clasa a II-a, rezulta din tratarea cariilor de pe fetele proximale ale molarilor si premolarilor;

Figura

Designul cavitatii de CLASA II-a dupa BLACK

cavitatile de clasa a III-a, rezulta din tratarea cariilor localizate pe fetele proximale ale dintilor frontali, la care unghiul incizal este pastrat;

Figura 7.

Designul cavitatii de CLASA III-a dupa BLACK

cavitatile de clasa a IV-a, rezulta din tratarea cariilor situate pe fetele proximale ale dintilor frontali cu unghiul incizal distrus;

Figura 8.

Designul cavitatii de CLASA IV-a dupa BLACK

cavitatile de clasa a V-a rezulta din tratarea cariilor situate in treimea cervicala a fetelor vestibulare si orale ale tuturor dintilor.

Figura 9.

Designul cavitatii de CLASA V-a dupa BLACK

Uneori, datorita extinderii procesului carios pe mai multe suprafete ale coroanei dentare, cavitatile rezultate sunt atipice. In acest caz cavitatea capata denumirea suprafetelor afectate. Astfel, o cavitate care in final intereseaza ambele fete proximale cat si cea ocluzala a unui molar sau premolar, va fi denumita cavitate mezio-ocluzo-distala, sau prescurtat MOD; o cavitate extinsa pe suprafata vestibulara cat si pe cea ocluzala, estei denumita cavitate vestibulo-ocluzala, etc.

4.3. Reguli privind prepararea cavitatilor ASTA NU E PENTRU TEHNICIENI

Indiferent de tipul de cavitate, pentru obtinerea ei trebuie respectate o serie de faze de lucru si de reguli cunoscute in literatura sub denumirea de principiile lui BLACK.

Deschiderea cavitatilor carioase constituie calea de abordare a procesului carios si permite evidentierea intinderii in suprafata a cariei. Accesul la procesul carios se poate realiza direct sau indirect, dupa o prealabila usurare a accesului, de multe ori fiind necesara indepartarea unor zone de tesut sanatos.

Exereza dentinei ramolite este faza de lucru care consta in indepartarea in intregime a procesului carios, inclusiv a dentinei afectate. Prin indepartarea dentinei alterate se evita aparitia ulterioara a recidivelor de carie si a complicatiilor pulpare.

Extensia preventiva este un mijloc de prevenire a aparitiei cariilor secundare si consta in amplasarea marginilor cavitatii in zonele dentare supuse actelor de autocuratire si accesibile curatarii artificiale, in plin tesut sanatos.

Forma de retentie a cavitatii se refera la realizarea, in structura cavitatii, a unor conditii care sa asigure stabilitatea si mentinerea obturatiei. Modalitatile cele mai folosite pentru obtinerea retentiei se realizeaza printr-o anumita orientare a peretilor verticali, in raport cu peretele pulpar al cavitatii si prin conferirea unei anumite forme peretelui pulpar.

Forma de rezistenta este calitatea cavitatilor de a avea pereti capabili sa faca fata atat fortelor care se exercita pe suprafetele dintilor, cat si fortelor centripete dezvoltate in masa obturatiei. Pentru a conferi o cat mai mare rezistenta peretilor cavitatii, se recomanda realizarea peretilor pulpari si cervicali perpendicular pe directia exercitarii fortelor, iar a peretilor verticali paralel cu aceasta.

Finisarea marginilor cavitatii se refera la aspectul pe care trebuie sa-l aiba marginile cavitatii pentru ca materialul de obturatie sa fie bine sustinut, sa intre si la acest nivel in contact intim cu tesuturile dentare si sa i se asigure o grosime suficienta contribuind astfel la aparitia cariei secundare.

7. Curatirea finala sau toaleta cavitatii consta in indepartarea rumegusului de dentina, a resturilor de saliva si sange, a uscarii cavitatii fie in scopul obturarii ei provizorii, fie pentru efectuarea tratamentului plagii dentinare.

Gratie materialelor de obturatie moderne /compozite, cimenturi ionomere/, care adera chimic de suprafetele dentare, respectarea regulilor lui BLACK nu mai este necesara. Rezulta astfel un sacrificiu minim al tesuturilor dure dentare, iar inserarea obturatiilor se face in cavitati atipice, oferite de exereza economicoasa.

4.4. REFACEREA COROANEI DENTARE CU MATERIALE DE OBTURATIE LA DINTII VITALI

Ultimul act in tratamentul cariei dentare este inserarea in cavitatea preparata a unui material care sa refaca pierderea de substanta, redand forma anatomica si functionalitatea dintelui.

Reabilitarea odontala se poate realiza folosind un material inert care prin calitatile sale corespunde tesuturilor dentare in care este integrat. In unele cazuri, modelarea acestui material se realizeaza direct in cavitatea bucala (material de obturatie), alteori refacerea coronara este indirecta si se obtine prin cimentarea in cavitatea bucala a unei lucrari protetice realizat de tehnicianul dentar pe baza unei amprente preliminare. In acest caz, vorbim de refacerea coronara prin incrustatie (inlay). Incrustatia are un caracter de permanenta, fiind mentinuta in principiu pe tot timpul existentei dintelui respectiv, exceptand cazurile in care apar accidente sau complicatii care impun indepartarea lor.

Materialul de obturatie trebuie sa indeplineasca anumite conditii:

Din punct de vedere fizic, trebuie sa prezinte o duritate care sa egaleze duritatea dintelui pentru a putea rezista la uzura, sa pastreze stopurile ocluzale in mod stabil si pentru a nu se fractura. Trebuie sa aiba un coeficient de dilatare aproape zero, astfel ca posibilele variatii de temperatura din cavitatea bucala, intre 0 - 50 C sa nu-i influenteze dimensiunea. Sa fie o substanta plastica ce poate fi introdusa in cavitate sub forma moale, urmand a se intari ulterior. Sa adere de peretii cavitatii, facand corp comun cu tesuturile dentare dure, sa realizeze o inchidere marginala fara solutii de continuitate.

Din punct de vedere chimic, trebuie sa fie o substanta stabila, a carei compozitie sa nu se altereze in contact cu mediul bucal, substante alimentare, etc.

Din punct de vedere fizionomic, materialul de obturatie trebuie aiba o culoare cit mai apropiata, daca nu chiar identica cu cea a dintelui. Sa prezinte o transluciditate asemanatoare smaltului dentar.

Pe langa toate aceste calitati, trebuie sa fie o substanta nevatamatoare pentru organism, pentru tesuturile dentare si parodontale, sa fie o substanta impenetrabila si sa aiba o actiune protectoare impotriva recidivelor la carie.

Clasificarea materialelor de obturatie

Materialele de obturatie se impart in doua mari categorii:

A. Materiale plastice - care se introduc in cavitate sub forma moale, intarirea facandu-se ulterior.

B. Materiale neplastice - incrustatii (inlay), care se introduc in cavitate sub forma solida, sunt confectionate in laborator si fixate in cavitate prin cimentare.

Materialele plastice, dupa timpul de mentinere in cavitate, se impart in:

1. Materiale de obturatie provizorie ce se folosesc pentru un timp limitat: gutaperca, eugenatul de zinc, cimentul sulfat de zinc, cimenturile policarboxilate, plastobturul, etc.

2. Materiale de obturatie de durata, utilizate pentru obturarea definitiva a cavitatilor, care pot fi:

aderente - din care fac parte materialele compozite;

neaderente - cimenturile silicat, cimentul silico-fosfat, rasinile acrilice autopolimerizabile, amalgamele, aurul coeziv.

Din punct de vedere fizionomic, materialele de durata se pot clasifica in:

fizionomice, semifizionomice, nefizionomice.

4.5. INCRUSTATIILE

Definitie

Incrustatiile sunt proteze unidentare cu dimensiunile cele mai reduse, realizate in scopul restaurarii morfologiei coronare. ele sunt de sine statatoare sau sunt elemente de agregare.

Incrustatiile, in multe situatii clinice, ar trebui sa inlocuiasca obturatiile, in special pe cele din aliaj de argint, dar indicatia lor este limitata de urmatoarele conditii:

a)   prepararea cavitatilor in structurile dintelui presupune forme precise care se pot realiza prin tehnologii clinico-terapeutice perfectionate;

b)   utilizarea aliajelor nobile, a ceramicii dentare sau a rasinilor compozite al caror pret de cost reprezinta valori insemnate;

c)   obtinerea unei piese protetice de dimensiuni mici, de mare precizie in laboratorul de tehnica dentara.

Clasificarea restaurarilor estetice pentru dintii laterali:

Incrustatiile au urmatoarele indicatii:

restaurarea morfologiei coronare dentare care prezinta leziuni partiale, determinate de: caria dentara, fracturi traumatice si abraziunea exagerata;

elemente de agregare meziala a puntilor pentru restaurarea edentatiilor unidentare si a puntilor mobilizabile;

elemente de sprijin pentru protezele partiale, in edentatiile intinse, fiind cuprinse in cadrul pregatirilor preprotetice;

elemente de fixare a aparatelor (sine) recomandate pentru imobilizarea dintilor;

elemente de echilibrare a ocluziei, realizand stopuri ocluzale stabile la nivelul fetelor ocluzale ale dintilor laterali.

Indicatiile si contraindicatiile inlay-urilor estetice

Dupa intinderea in profunzime sau in suprafata a protezelor unidentare:

incrustatia intratisulara 'Inlay'

incrustatia extratisulara 'Onlay'

incrustatia extratisulara cu elemente de suplimentare de fixare, reprezentate de crampoane sau pivot, cunoscuta sub numele de 'Pinlay'.

Incrustatiile intratisulare sunt fixate in cavitati preparate in tesuturile coroanei dentare. Prepararea cavitatii este realizata conform regulilor enuntate de BLACK, la care se adauga particularitatile ce rezulta din caracteristicile incrustatiilor. Aici e f. subtire

Incrustatiile extratisulare acopera fetele laterale ale coroanelor dentare pentru dintii frontali (si fata ocluzala pentru premolari), in afara fetelor vestibulare, care raman neacoperite. Aceste proteze fixe sunt indicate ca elemente de agregare la puntile dentare.

Indicatia este conditionata de urmatoarele:

dinti care au coroane voluminoase, mai ales inalte si forme cilindrice (nu pe cei globulosi);

dinti integri cu fata vestibulara normal colorata;

in conditiile unei igiene buco-dentare bune si foarte bune;

PPF pentru edentatii reduse si medii (1-2 , 3dinti absenti);

Reconstituirile corono-radiculare sunt reprezentate de protezele unidentare realizate in scopul restaurarii tesuturilor coroanei dentare. Aceste proteze unidentare prezinta doua parti: partea coronara, ce inlocuieste tesuturile coronare si partea radiculara ce patrunde in canalul radicular pentru fixare.

Reconstituirile corono-radiculare sunt indicate pentru restaurarea volumului coroanei dentare.

Coroanele dentare prezinta reduceri ale volumului cauzate de:

carii profunde, tesuturile sanatoase au ramas subminate (nesustinute);

fracturi coronare ale dintilor devitali, cu obturatii voluminoase;

fracturi partiale, insotite de deschiderea camerei pulpare, produse in urma traumatismelor;

fractura unui dinte devital, acoperit de o coroana, sub care procesul carios evolueaza.

Dimensiunile tesuturilor dentare, ramase dupa aceste fracturi, sunt reduse si nu mai ofera posibilitatea fixarii unei coroane de acoperire. Tesuturile absente sunt inlocuite prin reconstituiri cu pivot, cimentate in canalul radicular.

CLASIFICAREA INCRUSTATIILOR DUPA MATERIALUL DIN CARE SUNT CONFECTIONATE:

AVANTAJELE INLAY-URILOR DIN COMPOZIT

CONFECTIONAREA INCRUSTATIILOR PRIN METODA INDIRECTA

Fazele de pregatire a cavitatii sunt identice cu cele descrise cu ocazia prepararii inlayurilor prin metoda directa.

Faza l.-a. Izolarea suprafetei se face prin pensularea cu ulei de parafina, depozitand o pelicula subtire,uniforma atat peste gulerul soclului,a dintelui si a cavitatii preparate

Faza 2.-a. Cu ajutorul portamprentei din material plastic se amprenteaza cu material de amprentare intregul corp al dintelui, inclusiv cavitatea preparata pentru incrustatie.

Faza 3.-a. Se toarna amprenta din gips tip Moldano.

Faza 4.-a. Dupa efectuarea prizei - dupa o ora - se izoleaza cu ulei de parafina si se obtine o pelicula subtire si uniforma . Se confectioneaza inlayul dintr-un material compozit fotopolimerizabil, adaugandu-i o tija din plastic care sa permita indepartarea si o manevrare mai usoara. Se fotopolimerizeaza incrustatia. Este de preferat ca tija sa fie localizata acolo unde materialul este cel mai gros si nu modifica profilul incrustatiei, adica pe fata externa, prelucrabila..

Faza 5.-a. Se face proba incrustatiei durificate in cavitatea dintelui. Dupa gravajul acid se spala suprafata conditionata si se usuca cu aer cald. Se aplica adezivul cu ajutorul tamponaselor montate pe tije de plastic. Se fotopolimerizeaza timp de 2o sec. Apoi se prepara un dual ciment cimentul cu initiere chimica si foto (de ex. Twinlock Twinlook, Optec Dual-Cure Luting Cement, Syntac - Ivoclar, Vivadent, Schaan, Permalute System, Variolink II) care se aplica in cavitate, dupa care se introduce inlayul cu presiune in lacasul pregatit. Se apasa bine prin tija sau cu un instrument de mana - spatula bucala - dupa care se indeparteaza surplusul si se trece la fotopolimerizarea pe fiecare fata a inlay-ului

Faza -a. Dupa 5 minute se poate trece la eliminarea excesului de ciment cu freze diamantate mici sub baie de apa, apoi la finisarea inlayului. Si finisarea se face sub jet de apa . Surplusurile proximale se elimina cu discurile abrazive diamantate, cele cervicale cu benzi abrazive sau pilisoare flexibile. Marginile cavitatii sunt slefuite cu discuri de hartie cu granulatie din ce in ce mai fina. Lustruirea se face cu perii rotative si pasta de finisat cu granulatie fina.

Fortele ocluzale sunt preluate in mod diferit de catre diversele tipuri de proteze unidentare.

A. Inlay-ul transmite intr-o masura redusa fortele in axul longitudinal al infrastructurii, iar o buna parte din forte sunt dispersate in structurile laterale.

B. Onlay- ul preia si transmite marea majoritate a fortelor in axul longitudinal.

C. coroana partiala transmite fortele ocluzale in intregime structurilor subiacente in axul longitudinal al dintelui.

Cred ca nu trebuie sa le amestecam inlay cu inlay pana e gata

Spatiu enorm figurile se pot alinia si altfel

Figura 10

Repartitia schematica a fortelor ocluzale.

Despre incrustatiile metalice nu se vorbeste nimic, despre adaptarea lor. Nu sunt pomenite procedurile de galvanoformare - aurificare a incrustatiilor. Nu se vorbeste nimic despre placarile vestibulare din discromii

Este subtire tratata problema Onlay si chiar a DCR - procedee de amprentare livrate laboratorului ADAPTAREA LA BONTURI, PRECIZIA IN TURNARE SI PRELUCRARE.

BIBLIOGRAFIE

1. ADLER P.; ZÁRAI E.: Konzerváló fogászat. Medicina. Budapest.1972;
2. BAUM L., PHILLIPS R.W., LUND R.M.: Textbook of Operative Dentistry. Saunders Company W.B. 1995;
3. BOCSKAY S., MATEKOVITS GH.: A fogszuvasodás kór -és gyógytana. Cariologia. Ed. Mentor. Tg. Mures, 2006;
4. BORZEA D.: Ceramica in stomatologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 2000;
5. BRATU D., FABRICKY M.: Sisteme integral ceramice. Ed. Helicon, Timisoara,1998;
6. BRATU D., NUSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata, Timisoara, 2001.
7. FAZEKAS Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Ed. Semmelweis, Budapest, 2006;
8. KREJCI I. et colab.: Resin composite polishing-filling the gaps. Dent. Materials 30: 1999.
9. MATEKOVITS, GH.: Reabilitare orala pentru tehnicienii dentari. Timisoara. Ed. Nero G., 2000.
10. MEISINGER Rotierende Instrumente für Klinik, Praxis und Labor. Düsseldorf. ISO 90011, TÜV EN 46001 CE 0044. 1998;
11. MITCHELL D.A., MITCHELL L.: Ghid clinic de stomatologie, Ed. All Medica, Bucuresti, 1999;
12. PATRASCU I.: Tehnologia aliajelor dentare. Ed. Libripress, Bucuresti, 2002;
13. POPESCU M., NICA L.: Odontologie. Indreptar de lucrari practice. Ed. Mirton. Timisoara 2001.
14. ROMINU M., BRATU D.: Materiale dentare. Ed. Brumar, Timisoara, 2003;
15. WEBER Th.: Memorix. Fogászat. Dental Press Hungary Kiadó. Budapest. 2004.