Reabilitarea parodontala

REABILITAREA PARODONTALA

Oamenii se roaga zeilor sa le dea sanatate,

fara sa stie ca sta in puterea lor s-o mentina

DEMOCRIT

CAPITOLUL este foarte mare SI MAI ALES partea de teorie despre parodontiu

Nu sunt de acord cu abordarea notiunilor de diagnostic parodontal, care nu apartine tehnicienilor dentari. Aici poti fi oricand atacat

Parodontologia este o ramura a stomatologiei care se ocupa cu studiul parodontiului marginal si a patologiei acestuia. In cadrul reabilitarilor orale parodontiul marginal ocupa o pozitie importanta, fiind substratul unor solicitari functionale si prezinta terenul actiunii si intersectarii diverselor acte terapeutice, cu efecte benefice, dar nu rareori biopatologice.

1. Unitatea morfo-functionala a parodontiului marginal.

Se intelege prin parodontiu complexul de tesuturi care fixeaza dintii in oasele maxilare si le asigura capacitatea functionala.

Elementele componente ale parodontiului sunt gingia, ligamentul parodontal, osul alveolar si cementul.

Figura 1.poza de la cine e luata ! ca in cartile vechi s-a copiat de la straini

Elementele componente ale parodontiului

Gingia este partea mucoasei bucale, adiacent portiunii cervicale a dintelui, care acopera osul alveolar si coletul dintilor. Este poate fi impartita in trei zone distincte din punct de vedere topografic si functional si anume: gingia marginala (libera sau neatasata); gingia aderenta (atasata ferm de dintele si osul subiacent) si gingia interdentara (intre dintii vecini).

Gingia marginala acopera coletul dintilor pe fetele vestibulara si orala, continuandu-se pe fetele proximale cu gingia interdentara. Gingia libera inconjoara coletul dintilor, avand o inaltime de 0,5 - 2 mm.

Gingia aderenta acopera osul alveolar si cementul cervical si se intinde de la linia de demarcatie cu gingia libera pana la linia de jonctiune cu mucoasa alveolara, prin care se continua cu restul mucoasei bucale.

Gingia marginala este alcatuita dintr-un epiteliu cu doi versanti, unul intern si altul extern, care se unesc in forma de lama de cutit la marginea gingivala si care acopera tesutul conjunctiv subiacent, denumit lamina propria sau corionul gingival. Constituie peretele extern al santului gingival. Versantul epitelial intern participa la formarea santului gingival, fiind denumit din aceasta cauza epiteliu sulcular.

Gingia interdentara consta din prelungirea interdentara a gingiei libere, umple spatiile interdentare, acoperind septul osos interdentar si participand la delimitarea santurilor gingivale spre fetele meziale si distale ale dintilor. Are forma unei piramide triunghiulare cu 4 fete: 2 situate spre vestibular si oral si 2 spre mezial si distal, si care se unesc sub punctul de contact al dintilor printr-o muchie denumita col. Gingia interdentara este denumita impropriu si papila gingivala, caci in realitate exista doua papile, una vestibulara si una orala, unite prin col.

Gingia aderenta sau atasata este partea gingiei care continua gingia libera si acopera osul alveolar, pana la limita muco-gingivala sau ghirlandiforma. Este de consistenta ferma, elastica si este intim atasata de cementul radicular si de osul alveolar. Are o inaltime variabila, mai mare la nivelul dintilor frontali, unde este de 3,5 - 4,5 mm, si mai mica la nivelul dintilor laterali, cea mai mica inaltime fiind la nivelul primilor premolari, si anume 1,9 ? mm la maxilar si 1,8? mm la mandibula. Gingia aderenta se continua la maxilar pe fata orala cu gingia palatinala, iar la mandibula cu mucoasa planseului bucal.

Gingia aderenta are la exterior un epiteliu pluristratificat si keratinizat, avand suprafata usor granulata, in forma de coaja de portocala, aspect mai accentuat pe partea vestibulara.

Culoarea gingiei atasate, in mod normal este roz. Dincolo de linia muco-gingivala, gingia atasata se continua cu mucoasa alveolara, care are o culoare mai rosie si este mobila, avand o suprafata neteda si o consistenta moale.

Gingia interdentara. Gingia interdentara este constituita dintr-un nucleu conjunctiv central, bogat in colagen, acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. Datorita faptului ca este protejata de zonele de contact interdentar, gingia interdentara este mai slab keratinizata, de aceea este mai vulnerabila la agresiunea bacteriana din placa, care se acumuleaza mai abundent la nivelul fetelor proximale. De aceea, inflamatia gingivala debuteaza de regula la acest nivel.

Culoarea gingiei. Datorita grosimii epiteliului gingival extern si keratinizarii stratului superficial, culoarea gingiei libere si aderente este diferita de restul mucoasei bucale, avand o nuanta roz, de coral. Culoarea poate fi mai deschisa sau mai inchisa, in functie de cantitatea pigmentului melanic, care prezinta variatii individuale. Mucoasa alveolara si cea bucala au o culoare mai rosie, au suprafata neteda si mai lucioasa decat cea gingivala, deoarece au epiteliul mai subtire, nekeratinizat si fara digitatii epiteliale.

Volumul gingiei. Volumul gingiei depinde de numarul de celule, de cantitatea de substanta fundamentala, precum si de numarul si calibrul retelei vasculare. In conditii patologice, volumul gingiei poate fi mult sporit. Se numeste hipertrofie gingivala sporirea de volum datorata cresterii substantei intercelulare sau maririi de volum a celulelor gingivale si hiperplazie gingivala modificarea de volum datorata sporirii numarului de celule gingivale.

Conturul gingiei. Conturul gingiei depinde direct de forma dintilor si de alinierea lor in arcada, de tipul de contacte interdentare proximale si de dimensiunea ambrazurilor vestibulare si orale. Gingia marginala inconjoara dintii ca un guler, avand un traseu festonat spre vestibular si oral. Dintii cu bombeuri accentuate si dintii vestibularizati au conturul gingival mai arciform si situat mai apical. Dintii lingualizati prezinta festonul orizontalizat si ingrosat. Gingia interdentara este mai voluminoasa la indivizii cu dintii mai bombati mezio-distal si mai ingusta la indivizii cu dinti avand bombeuri reduse, in care caz si septurile osoase interdentare sunt mai subtiri.

Inaltimea gingiei interdentare este mai mare la dintii cu puncte de contact si mai mica la cei cu suprafete de contact.

ConsistentaTEXTURA gingiei. Datorita structurii colagenice a corionului, aderentei intime de periost si bogatiei de fibre conjunctive, gingia are o consistenta ferma si elastica. In conditii patologice, gingia isi modifica consistenta, devenind moale, pufoasa, depresibila, sensibila si sangeranda la palpare (in formele inflamatorii) si prezentand o consistenta mai ferma (in formele hipertrofice).

Keratinizarea gingiei. Epiteliul gingiei libere si aderente prezinta un grad sporit de keratinizare si parakeratinizare, care reprezinta o adaptare functionala. Straturile superficiale se descuameaza continuu, fiind regenerate de stratul germinativ. Periajul regulat si masticatia activa cu alimente consistente stimuleaza keratinizarea. Keratinizarea diminueaza cu varsta, dupa instalarea menopauzei. Sensibilitatea gingiei este invers proportionala cu gradul ei de keratinizare.

Pozitia gingiei. Dupa eruptia dintelui in planul de ocluzie, pozitia gingiei se stabileste in apropierea coletului anatomic al dintelui. Pozitia gingivo-dentara depinde direct de varsta individului si de nivelul insertiei epiteliale.

In conditii fiziologice, insertia epiteliala progreseaza lent in sens apical, fiind urmata paralel si de marginea gingivala. In conditii patologice, acest proces se manifesta mai precoce si evolueaza mai rapid. Cand proliferarea in sens apical a insertiei epiteliale este insotita paralel de retractia marginii gingivale este vorba de atrofia parodontala. Cand marginea gingivala nu se retracta paralel cu proliferarea apicala a insertiei epiteliale apar pungile parodontale, care constituie un simptom cardinal al parodontopatiilor.

Eruptia continua. Eruptia dentara nu sisteaza nici atunci cand dintele a atins planul de ocluzie, luand contact cu antagonistii; ea se continua in ritm foarte lent si dupa aceea, pe tot parcursul vietii, compensand abrazia ocluzala. Eruptia este de doua tipuri: activa si pasiva. Eruptia activa consta in evolutia dintelui spre planul de ocluzie, iar eruptia pasiva in alungirea coroanei clinice a dintelui datorita retractiei in sens apical a marginii gingivale, cu denudarea radacinii.

Atrofia gingivala. Pozitia gingiei fata de dinte difera in functie de varsta, ca urmare directa a eruptiei pasive. Cand se desfasoara in limite normale, este interpretata ca retractie fiziologica. Cand ritmul de retractie este mai rapid si se manifesta mai precoce, prin denudarea coletului, este vorba de o retractie patologica, descrisa ca atrofie gingivala.

"Parodontiul osos" sau osul alveolar este partea oaselor maxilare care contine alveolele in care sunt implantati dintii. Osul alveolar se compune dintr-o compacta alveolara interna, o compacta alveolara externa, avand un perete vestibular si un perete oral, care se unesc cu compacta interna la marginile alveolelor dentare.

Intre compactele alveolare este cantonat osul spongios sau trabecular. Alveoele se unesc prin septurile osoase interdentare, alcatuite din os spongios acoperit de os compact.

Osul alveolar functioneaza ca un tot unitar. Fortele ocluzale se transmit de la dinti, prin ligamentele alveolo-dentare, la compacta alveolara interna si de aici, prin trabeculele osului spongios, sunt dispersate sub forma de forte de tractiune in toata masa osului alveolar pana la nivelul compactei externe.

Fortele ocluzale si osul alveolar. Osul alveolar este astfel structurat incat ofera sprijn optim si capacitate functionala corespunzatoare dintilor implantati in alveole, iar structura lui este dependenta direct de stimuli functionali ocluzali. Exista un echilibru constant intre fortele ocluzale si structura osului alveolar.

Remodelarea si remanierile functionale se realizeaza prin activitatea osteoclastelor si osteoblastelor. Osul este mai poros, prezentand lacune de resorbtie in zonele unde stimulii au incetat si este mai dens acolo unde stimulii sunt mai sustinuti.

Cand fortele depasesc capacitatea de adaptare se produc leziuni de tipul traumei ocluzale interesand ligamentele si osul. Cand fortele se reduc semnificativ, are loc o reducere a osului in inaltime, precum si reducerea numerica si volumetrica a trabeculelor osoase, fenomene caracteristice atrofiei. Fortele ocluzale joaca un rol important asupra formei si structurii osului alveolar.

Parodontiul cementar este constituit de cementul radicular. Acesta este un tesut conjunctiv calcificat, care acopera dentina radiculara si fixeaza fibrele ligamentului alveolo-dentar pe suprafata radiculara. Are o culoare alb-galbuie si o grosime initiala de 14 - 60 microni care se modifica si difera cu varsta si topografia. Exista doua tipuri de cement radicular, primar si secundar. Cel primar este de regula de tip acelular, iar cel secundar de tip celular. Ambele tipuri de cement sunt constituite dintr-o matrice organica calcificata si fibrile de colagen.

Repartitia celor doua tipuri de cement este variabila. De regula, cementul acelular este mai bine reprezentat in partea coronara a radacinii, iar cementul celular in partea apicala. Cementul celular se depune in straturi succesive dupa eruptia dintelui, mai ales in zona furcatiei si in zona apicala.

Jonctiunea smalt-cement. Se realizeaza la nivelul coletului anatomic, in trei modalitati:

- in 60 - 65 % din cazuri, cementul se suprapune pe smalt (cea mai favorabila);

- in 30 % din cazuri se intalnesc cap la cap (acceptabila);

- in 5 - 10 % din cazuri, cementul nu se intalneste cu smaltul (situatie

defavorabila).

Ligamentul parodontal este un tesut fibroconjunctiv cantonat in spatiul alveolo-dentar sau periodontal, avand functia de a fixa dintele de peretii alveolei. Spatiul periodontal este delimitat spre exterior de peretii cavitatii alveolare si spre interior de suprafetele radiculare.

Figura 2.

Ligamentele parodontale:

1 → fibre transseptale,

2 → fibre orizontale dento-gingivale inserate pe fibrele circulare,

3 → fibrele circulare,

4 → fibre inclinate interpapilare,

5 → fibre gingivale verticale,

6 → fibre interpapilare orizontale,

7 → fibre dento-gingivale,

8 → fibre alveolo-gingivale.

Spatiul alveolo-dentar permite ca dintele sa aiba o mobilitate fiziologica avand centrul de rotatie denumit hypomoclion la nivelul bazei treimii mijlocii a radacinii.

Continutul spatiului periodontal. Spatiul periodontal contine un tesut conjunctiv lax in care se gasesc numeroase celule conjunctive si epiteliale, fibre conjunctive, vase sangvine, limfatice si nervi. Fibrele ligamentare sunt de doua feluri, principale si secundare. Fibrele principale sunt cele mai numeroase, fiind grupate in fascicule si alcatuind ligamentul alveolo-dentar. Fibrele principale sunt dispuse in urmatoarele grupuri: grupul transseptal care leaga intre ele coletele dintilor invecinati, deasupra marginii septurilor interdentare; grupul marginal leaga coletul dintilor de marginea alveolelor, pornind de la nivelul cementului radicular avand un traiect oblic spre marginea osului alveolar. Se opun la scoaterea dintelui din alveola si la miscarile de lateralitate; grupul orizontal leaga marginea osului alveolar de cementul radicular, in unghi drept fata de axul longitudinal al dintelui, avand un rol asemanator cu fibrele marginale; grupul oblic cel mai important este alcatuit din fascicule de fibre care se insera cu un capat pe osul alveolar si cu celalalt pe cementul radicular, ceva mai apical, avand o directie oblica. Realizeaza o adevarata suspendare a dintelui in alveola. Au rolul de a prelua fortele de presiune masticatorie; grupul apical leaga cementul apical de osul alveolar de la nivelul fundului alveolei. Se opune fortelor care tind sa scoata dintele din alveola si la fortele de rotatie.

2. Diagnosticul PARODONTOPATiILOR

Morbiditatea stomatologica prin carie si parodontopatie este foarte crescuta, datorita progreselor economico-sociale pe de o parte, iar pe de alta parte prin lipsa culturii sanitare cu privire la igiena bucala individuala.

Desigur frecventa si severitatea parodontopatiei a putut fi corelata cu gradul de igiena buco-dentara. Parodontita incipienta si moderata reprezinta prin frecventa si intensitatea lor o afectiune cu extindere in masa. Frecventa sporeste paralel cu varsta, atingand valori maxime dupa 40-60 ani, cu variatii nesemnificative in functie de sex.

Profesia, nivelul educatiei medico-sanitare si calitatea igienei buco-dentare influenteaza in mod evident frecventa, gravitatea si progresia parodontopatiei. Formele inflamatorii sunt predominante si reprezinta 90 - 95 % din totalul de bolnavi afectati de boala parodontala.

Incidenta, prevalenta si severitatea parodontopatiior sporesc semnificativ, atingand valori foarte mari la varste tinere, la pacientii afectati de anumite boli sistemice care tulbura potentialul de aparare al tesuturilor parodontale. La diabetici afectarea parodontala reprezinta o regula si se manifesta printr-o evolutie rapida corelata evident cu calitatea controlului bolii generale.

Factorii locali au un rol preponderent in declansarea si progresia parodontopatiilor, iar cei generali influenteaza prevalenta si evolutia acestora.

Definitie. Bolile parodontale sunt boli multifactoriale cronice ale parodontiului marginal, caracterizate prin destructia progresiva a aparatului de sustinere, urmata de mobilizarea, interspatierea si pierderea capacitatii functionale a dintilor, care, in final, sunt expulzati spontan sau extrasi, datorita complicatiilor dureroase sau disfunctionale terminale.

Clasificarea bolilor parodontale. In functie de localizarea si severitatea bolii, ADA (American Dental Association) indica urmatoarea clasificare a bolilor parodontale:

Tipul I - Gingivita - care prezinta pungi false, in absenta alveolizei.

Tipul II - Parodontita incipienta - care prezinta pungi moderate, alveoliza minora.

Tipul III - Parodontita moderata - care prezinta pungi moderate sau adanci si alveoliza moderata sau severa.

Tipul IV - Parodontita avansata - care prezinta pungi adanci, alveoliza severa si mobilitate avansata.

3. SIMPTOMATOLOGIA PARODONTOPATIILOR LEGATA DE CE SEMNIFICATIE ARE PENTRU TEHNICIANUL DENTAR (ex: mobilitatea patologica a dintilor raportata la proteza partiala mobilizabila scheletata; ce se face cand sunt pungi false sau adevarate dpv tehnic)-

Simptomele subiective pe cere le relateaza bolnavul, prezinta doar o valoare orientativa la formularea diagnosticului, acesta trebuind sa se sprijine in special pe semnele obiective, pe examenul radiografic si pe unele examene de laborator.

Semnele clinice subiective: In cazul gingivitelor bolnavii se plang de modificarea culorii gingiilor, de sangerarea gingivala, de jena sau prurit gingival si de miros neplacut al gurii. In cazul parodontitelor se asociaza si un grad de impotenta functionala progresiva, cu jena la masticatie, mobilitate patologica si interspatierea dintilor, senzatie de tensiune gingivala, care se transforma in dureri mari cu ocazia abceselor parodontale episodice. In cazul retragerilor gingivale pacientii se plang de aspectul neplacut al dintilor, care apar alungiti. La acesti pacientii la nivelul jonctiunii smalt-cement, se asociaza si hiperestezia cervicala.

Semnele clinice obiective pot fi prezente partial sau toate impreuna. Acestea sunt: inflamatia gingivala, punga parodontala, retractia gingivala, atrofia alveolara, mobilitatea patologica dentara, migrarile dentare.

Inflamatia gingiei sau gingivita este semnul cardinal, care se manifesta de la inceput in gingivite si se accentueaza progresiv in parodontite. Gingia este tumefiata, congestionata, marginea gingivala proemina in sens ocluzal, generand punga gingivala.

Punga parodontala este o adancire patologica a santului fiziologic gingival. Dupa rapoartele fundului pungii cu marginea osului alveolar acestea se por clasifica astfel: supraalveolare, infraalveolare. Dupa numarul de fete afectate pot fi: simple, cand intereseaza o singura fata; compuse, cand intereseaza doua sau mai multe fete; complexe, cu traiect serpigios, cu prinderea furcatiei.

Figura 3.

Punga parodontala

Retractia gingivala. Destructia tisulara, cu constituirea pungii parodontale, este urmata de retractia marginii gingivale, cu denudarea suprafetei radiculare. Retractia nu trebuie confundata cu adancimea pungii gingivale.

Atrofia alveolara. In conditii fiziologice, inaltimea osului alveolar se mentine constanta datorita unui echilibru intre procesele de osteodistructie si osteogeneza. Reducerea osului alveolar poate surveni prin trei mecanisme: sporirea resorbtiei, fara modificarea osteogenezei; reducerea osteogenezei fara modificarea resorbtie; sporirea resorbtiei si reducerea osteogenezei.

Mobilitatea patologica. Articulatia dento-alveolara permite dintilor o usoara mobilitate, denumita mobilitate fiziologica, ceva mai mare la monoradiculari decat la pluriradiculari. Mobilitatea fiziologica se manifesta in doua sensuri: transversala si verticala.

Mobilitatea patologica este mobilitatea dentara care depaseste limitele fiziologice.

Aprecierea mobilitatii patologice se poate face prin procedee clinice si paraclinice. Aprecierea se face dupa o scara de trei grade:

- gradul I - mobilitate numai in sens V-O

- gradul II - mobilitate in sens V-O si M-D

- gradul III - mobilitate in sens V-O, M-D si vertical

Migrarea patologica a dintilor. Se intelege prin migrare patologica dentara orice deplasare a dintelui consecutiva imbolnavirii parodontale.

Migrarea reprezinta un simptom precoce in parodontita juvenila si un simptom tardiv in parodontitele moderate sau avansate.

Dupa directia deplasarii, migrarea poate fi in sens vertical (extruzie, egresie) si in sens orizontal (V-O sau M-D).

Figura 4

Retractia, atrofia, mobilitatea si migrarea patologica a dintilor.

4. ETIOLOGIA PARODONTOPATIiLOR

Etiologia imbolnavirilor parodontale a fost si este inca mult discutata in literatura de specialitate. In decursul vremii, au fost descrisi numerosi factori etiologici, grupati in factori locali si sistemici.

4.1. FACTORII LOCALI se impart in factorii iritativi si factorii functionali.

FACTORUL INITIATOR cel mai de temut este placa bacteriana.

Este vorba despre aceeasi depozit moale, care a fost prezentat in capitolele de reabilitare a leziunilor coronare si igiena buco-dentara individuala si specifica in reabilitarile protetice. Ea se acumuleaza pe suprafata dintilor, precum si a corpurilor straine de la acest nivel (lucrari protetice, obturatii, tartru). Placa bacteriana dentara este aderenta, nu se desprinde la clatirea energica a gurii si nu este influentata de masticatia alimentelor dure. Se indeparteaza numai prin raclare sau prin periaj. In strat subtire, placa este inaparenta, devenind vizibila prin revelarea cu coloranti. Placa matura avand o grosime mai mare devine vizibila, prezentand o culoare galbuie sau cenusie.

Factori iritativi locali predispozanti:

Alaturi de placa bacteriana care constituie factorul etiologic initiator si determinant, actioneaza si alti factori locali, care favorizeaza acumularea de placa cu rol predispozant in etiologia parodontopatiilor.

a/ Factorii de ordin anatomic dentari.

Anumiti dinti prezinta defecte morfologice care le sporesc retentivitatea si contribuie la acumularea placii bacteriene. Acestea sunt cu atat mai favorizante, cu cat sunt mai aproape sau in contact direct cu epiteliul gingival. Spatiul de dedesubtul ambrazurilor din zona premolar-molar, santurile palatinale de pe fata orala a incisivilor superiori care se extind si la nivelul radacinii favorizeaza acumularea excesiva de placa si formarea de pungi parodontale adanci.

Figura 5.

Zona cu autocuratire defectuoasa, favorabila acumularii de placa bacteriana.

b/ Tartrul dentar.

Este o placa mineralizata care dupa pozitia si sediul depozitelor poate fi supragingival si subgingival. Tartrul supragingival este mai abundent pe dintii din vecinatatea carunculelor salivare, mai ales pe fata linguala a frontalilor inferiori si pe fata vestibulara a molarilor superiori. Ocazional tartrul se depune si pe fata ocluzala a dintilor fara antagonisti. Tartrul subgingival se depune pe fetele care delimiteaza santul gingival sub marginea gingivala, fiind invizibil la examenul clinic, dar depistabil la palpare, pe radiografiile dentare si la inspectia directa daca se insufla aer in punga pentru a indeparta gingia.

Compozitia tartrului variaza cu pozitia, cu vechimea depozitului, mediul geografic si cu individul. Tartrul este compus din substante anorganice si organice, reprezentand 80% si respectiv 20%. Componenta anorganica consta din fosfat de calciu sau hidroxiapatita, precum si alte forme cristaline.

c/ Fumatul, igiena bucala deficitara contribuie la cresterea acumularii de placa cu efect tisular distructiv. Periajul orizontal sau periajul traumatizant pentru gingie duce la modificarea contururilor gingivale ideale.

d/ Tratamentele stomatologice odontale si protetice incorecte sunt deosebit de iritante pentru tesuturile parodontale si constituie un element important in ierarchia factorilor predispozanti.

In aceasta categorie sunt incluse: obturatiile debordante, contacte proximale cu ambrazurile deschise, coroane de invelis neadaptate la nivelul jonctiunii dento-parodontale, lucrarile protetice conjuncte sau adjuncte neadaptate corect, reconstituiri protetice infra sau supraconturate, cu convexitatile in exces in sens vestibulo - oral cat si refacerea incorecta a spatiilor proximale, crosetele care prezinta retentivitati pentru placa, care traumatizeaza gingia sau creeaza forte ocluzale excesive.

Toate aceste situatii favorizeaza impactul cu bolul alimentar, pot ingreuna efectuarea periajului corect si creeaza zone favorabile acumularii placii bacteriene.

4.2. FACTORII FUNCTIONALI

Mentinerea sanatatii tesuturilor parodontale depinde in mare masura si de calitatea functiilor fundamentale ale aparatului masticator care contribuie la mentinerea raportului dintre procesele de osteodistructie si osteogeneza. Acesti factori se pot clasa astfel:

a/ Edentatia duce la migrari, basculari, rotari, egresii si extruzii dentare, favorizand acumularea placii, impactul si retentia alimentara, dar si la perturbarea engramei ocluzale.

b/ dizarmoniile ocluzale Malocluziile- termen mai vechi favorizeaza transmiterea nefiziologica a fortelor ocluzale si accentueaza parafunctiile.

c/ Ocluzia traumatica insemneaza depasirea limitei fiziologice a fortelor. Trauma ocluzala se manifesta la nivelul componentei ligamentare, grabeste evolutia inflamatiei si complica boala initiala spre destructie rapida parodontala.

Calitatea functiei ocluzale depinde direct de desfasurarea activitatii de la nivelul celor trei articulatii (dento-alveolara, interdentara, temporo-mandibulara). In conditii fiziologice solicitarile functionale ale dintilor si parodontiului dureaza circa 17,5 minute / 24 ore, din care 9 minute in timpul masticatiei si 8,5 minute in timpul deglutitiei.

Cele mai frecvent intalnite forme de ocluzie traumatica sunt:

- incisivii inferiori traumatizeaza direct parodontiul palatinal al celor

superiori;

- incisivii superiori traumatizeaza direct parodontiul vestibular al celor

inferiori;

- supraocluzia accentuata;

- inocluzia la nivelul dintilor frontali;

- ingustarea campului articular prin malpozitii si extractii;

- denivelarile in plan ocluzal;

- efectul in cascada descris de RUSSEL dupa extractia primului molar inferior;

- efectul THILLEMAN de explicat pentru ca majoritatea nu stiu ce este acest efect:

- prematuritati consecutive tratamentelor necorespunzatoare.

Figura 6.

Contactul prematur la nivelul molarului de minte superior duce la distalizarea dintelui, cu largirea spatiului intre 2.8 si 2. Impactul alimentar cauzeaza gingivita, punga gingivo-osoasa si retractie gingivala.

Figura 7 . A.

Contact prematur la nivelul lui 2.8. Suferintele parodontale nu intarzie sa apara atat la nivelul dintilor vecini cat si la cei asezati in diagonala. Mandibula aluneca in propulsie si pe partea opusa.

Figura 7 . B

Contact prematur la nivelul lui 3.8. Pozitia de intercuspidare maxima nu este posibila decat intr-o pozitie fortata a mandibulei. dintele 3.8 se comporta ca un hipomoclion pe care basculeaza mandibula.

d/ Parafunctiile se exercita in afara functiilor normale, generand forte excesive care daca depasesc capacitatea adaptativa a parodontiului duc la instalarea traumei ocluzale (de ex. bruxism, obiceiuri vicioase etc.) Clasificarea parafunctiilor si a abaterilor functionale:

Malpraxii: suptul peste varsta de 1 an, masticatia superficiala

Parapraxii; sugerea degetelor, obiectelor, onicofagia (roaderea unghiilor), respiratia bucala, mestecarea de chewing-gum, betel.

Hipofunctii: inocluzie, complicatii ale cariei, edentatie, atrofie alveolara, artralgii, artrite temporo-mandibulare, constrictia si anchiloza temporo-mandibulara, masticatia unilaterala.

Hiperfunctii: distopii dentare, carii complicate heterolaterale, edentatie heterolaterala, lucrari protetice cu prematuritati, suprasolicitarea profesionala, bruxism, hipertonia buzei si a limbii.

5. Malfunctii: blocaje partiale sau totale, respiratie bucala, ingustarea campului articular prin lucrari incorecte, inertia limbii, deglutitia infantila, edentatii, deficiente ale iginei buco-dentare.

Parafunctii: bruxism, ticuri, interpunerea de ace, cuie, instrumente intre arcadele dentare, interpunerea pipei.

4.3. FACTORII SISTEMICI

Factorii generali sau sistemici de sine statator nu pot determina aparitia inflamatiei gingiei, dar actioneaza prin deprimarea potentialului biologic, scad puterea de aparare si rezistenta parodontiului. Acesti factori sunt: varsta, factorii hormonali, dezechilibrele si deficientele nutritionale, afectiunile hematologice, modificarile raspunsului imunitar, factorii ereditari.

5. TRATAMENTUL PARODONTOPATILOR

Dupa precizarea diagnosticului si stabilirea prognosticului se elaboreaza planul de tratament parodontal. Acesta trebuie sa includa toate procedurile terapeutice necesare restabilirii si mentinerii sanatatii parodontale si orale.

Scopul terapiei parodontale este redobandirea functiilor aparatului masticator, in conditiile unei insanatosiri parodontale de durata.

Etapele tratamentului parodontal:

Terapia initiala.

Tratamentul leziunilor acute;

Educatia pentru igiena buco - dentara­;

Detartraj supra- si subgingival;

Indepartarea factorilor iatrogeni de microiritatie;

Tratamentul leziunilor odontale;

Chiuretajul gingival;

Extractii strategice;

Tratamentul ortodontic proparodontal;

Protezarea / contentia provizorie;

Reevaluarea situatiei clinice.

Tratamentul chirurgical antiinflamator corectiv si / sau reconstitutiv.

Controlul si perfectarea ocluziei.

Reabilitarea protetica si / sau contentia finala.

Dispensarizarea pentru terapia de sustinere.

Planul de tratament cuprinde patru obiective principale care trebuie comunicate pacientului si cu care acesta trebuie sa fie de acord:

Tratamentul leziunilor partilor moi: vizeaza eliminarea inflamatiei, suprimarea pungilor parodontale si a factorilor cauzali de iritatie locala.

Tratamentul de reechilibrare functionala: consta din slefuirea selectiva, restabilirea arcadelor dentare, in unele situatii redresarea ortodontica, combaterea obiceiurilor vicioase si a bruxismului.

Tratamentul sistemic vizeaza controlul bolilor generale.

Tratamentul de mentinere va fi instituit prin controale periodice, esalonate in functie de starea locala si generala a pacientului, de abilitatea acestuia la intretinerea igienei buco-dentare, de tendinta la carii si depozite tartrice.

E deja prea mult taie secventa

Secventa procedurilor terapeutice este urmatoarea:

Etapa peliminara:

tratamentul urgentelor stomatologice;

extractia dintilor irecuperabili;

controlul placii bacteriene;

detartrajul;

corectarea tratamentelor necorespunzatoare;

tratamentul cariilor;

tratamentul ocluzal preliminar;

tratamentul ortodontic;

imobilizarea provizorie;

evaluarea raspunsului tisular la tratamentul preliminar.

Etapa chirurgicala:

eliminarea pungilor;

efectuarea tratamentelor endodontice.

Etapa restaurativa:

echilibrarea ocluzala prin slefuiri selective;

restabilirea protetica­;

evaluarea raspunsului parodontal la tratamentul restaurativ.

Etapa de mentinere (de intretinere, sustinere):

controlul periodic;

eliminarea depozitelor de placa si tartru;

suprimarea pungilor in zonele cu recidiva a inflamatiei;

retusarea ocluzala;

consolidarea dintilor la care a survenit mobilitatea patologica;

alte tratamente ce se impun pe parcurs.

In cursul tratamentului preliminar se va combate inflamatia parodontiului prin suprimarea factorilor de iritatie locala, dupa care se va instrui pacientul in vederea efectuarii unui bun control al placii bacteriene.

Tratamentul cariilor dentare. Cariile dentare cu contingenta gingivala cauzeaza inflamatia gingiei, datorita continutului foarte crescut de bacterii. De aceea ele trebuie tratate si obturate corect cu materiale definitive.

Instruirea pacientului pentru controlul placii. Dupa suprimarea factorilor de iritatie supragingivala se va programa pacientul in vederea realizarii detartrajului subgingival. Inainte de aceasta, pacientul va fi instruit si i se va impune practicarea unei igiene buco-dentare riguroase prin periaj si mijloace suplimentare.

Controlul placii bacteriene. Reprezinta baza profilaxiei afectiunilor parodontale.

Orice pacient care solicita tratament stomatologic trebuie sa beneficieze de un program de instruire in vederea combaterii placii bacteriene. Acest program asigura ­mentinerea sanatatii parodontale la pacientii cu parodontiul indemn si previne recidiva la cei vindecati, printr-o terapie eficienta.

O buna igiena poate fi mentinuta prin periaje zilnice, cu o periuta de dinti de buna calitate si paste dentifrice.

O importanta deosebita revine convingerii pacientului asupra necesitatii intretinerii dintilor printr-o igiena perfecta, adica motivarea pacientului.

Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor

Aceasta etapa vizeaza suprimarea pungilor parodontale si anume componenta adevarata a acestora, restanta dupa suprimarea inflamatiei, iar cand este cazul, excizia gingiei proliferate, a exostozelor alveolare sau asigurarea unei inaltimi suficiente de gingie aderenta.

Tratamentul chirurgical parodontal este indicat in urmatoarele situatii:

- dinti cu pungi adanci, la care nu se poate realiza o curatire completa

a suprafetelor radiculare;

- dinti cu pungi gingivo-osoase;

- dinti cu persistenta inflamatiei;

- molari cu prinderea furcatiei;

- dinti cu cratere osoase adanci si contur osos marginal neregulat.

Alegerea metodelor operatorii se face in functie de:

- starea gingiei, felul si adancimea pungilor;

- starea peretilor radiculari si adancimea depozitelor tartrice;

- starea osului alveolar;

- starea gingiei atasate.

Tratamentul functional

Tratamentul functional vizeaza restabilirea conditiilor morfologice si functionale de la nivelul arcadelor dentare.

Acest tratament consta din suprimarea prematuritatilor si interferentelor ocluzale in vederea alinierii perfecte a dintilor in planul de ocluzie, asigurand libertatea miscarii mandibulei si refacerea lipsurilor din arcadele dentare precum si corectarea abaterilor functionale.

Tratamentul functional se realizeaza prin slefuirea selectiva si tratament protetic.

Terapia corectiva ocluzala

Odata inflamatia controlata, dezechilibrele ocluzale se trateaza prin una sau asocierea mai multor metode:

Slefuiri selective, dupa analiza pe modele de studiu fixate intr-un simulator si marcarea zonelor de actiune;

Controlul parafunctiilor;

Deplasari ortodontice pentru corectia malocluziilor;

Contentia provizorie sau definitiva a dintilor mobili;

Restaurari definitive.

Principalul obiectiv al tuturor masurilor enuntate mai sus este redistribuirea fortelor functionale sau parafunctionale la nivelul dintilor,in special fortelor ocluzale. Ordinea lor depinde de necesitatile individuale ale pacientului.

1. Slefuirea selectiva

Slefuirea selectiva consta din reducerea de tesut dur dentar in scopul eliminarii solicitarilor nefiziologice. Slefluirea selectiva se recomanda la pacientii cu simptomatologie evidenta de disfunctie ocluzala si manifestari patologice la nivelul parodontiului, muschilor masticatori sau a ATM.

Solicitarile functionale se exercita doar pe o perioada scurta de timp, insa ­solicitarile parafunctionale au o durata mai indelungata, iar contactele interdentare sunt mai prelungite, ceea ce explica potentialul sporit patogenic al acestora.

Obiectivele slefuirii selective:

normalizarea impulsurilor aferente;

reducerea mobilitatii patologice a dintilor;

obtinerea de contacte multiple si simetrice cu stabilizarea mandibulei;

normalizarea functiei de masticatie si deglutitie;

libertatea miscarilor mandibulare in centric si multidirectional.

Figura 8.

Obiectivele slefuirilor selective

Etapele slefuirii selective:

Explicarea si obtinerea acordului pacientului;

Eliminarea marilor dizarmonii ocluzale cauzate de migrarile masive verticale, ce deniveleaza planul de ocluzie;

Corectarea prematuritatilor eu stiu ca in RC si PIM se vorbeste de contacte premature nu prematuritati in ocluzie centrica la dintii posteriori, obtinerea de contacte multilaterale, simetrice, simultane, egale pe arcade

Corectarea contactelor premature in ocluzia de intercuspidare maxima la dintii laterali;

Corectarea contactelor premature in ocluzia de intercuspidare maxima la frontali;

Corectarea interferentelor protruzive si obtinerea de contacte simetrice, simultane si bilaterale la frontali;

Corectarea interferentelor pe partea inactiva, la o conducere antero-laterala canina sau de grup;

Corectarea interferentelor pe partea activa­ la o conducere antero-laterala canina sau de grup;

Lustruirea fetelor slefuite.

Corectarea prematuritatilor ocluzale se face in cabinetul stomatologic dupa ce se marcheaza zonele de contact prematur cu ajutorul hartiei de articulatie sau a celei de ocluzie

Supracontactele se vizualizeaza printr-o colorare intensa a zonelor suprasolicitate in cazul folosirii hartiei de articulatie si prin perforarea cerii cand este utilizata ceara de ocluzie.

Reducerea se face astfel incat sa se asigure contact liber cuspid - fosa, fara modificarea anatomiei ocluzale.

Slefuirea se face cu pietre montate, diamantate, prin adancire, rotunjire si ascutire. Aceste manopere se efectueaza in mai multe sedinte, cu blandete si menajarea substantei dure si a structurilor care contribuie la mentinerea stopurilor ocluzale stabile.

O grija deosebita se acorda cuspizilor de sprijin si cuspizilor de ghidaj.

Doua vorbe despre studiul pe model

5.4. TRATAMENTUL PROTETIC

Tratamentul protetic este o etapa de o importanta deosebita, care necesita interventia directa si o atentie sporita din partea tehnicianului dentar. Restabilirea protetica a arcadelor dentare reprezinta etapa finala a terapiei complexe parodontale si are ca scop restabilirea morfologiei functionale in vederea normalizarii stimulilor necesari mentinerii sanatatii parodontiului.

Tratamentul protetic este permis numai dupa vindecarea leziunilor parodontale.

Tratamentul protetic la parodontopati prezinta anumite particularitati fata de cel conventional

Lucrarile protetice trebuie sa refaca morfologia ocluzala, sa se adapteze perfect la conturul dintilor si la structurile parodontale, astfel incat sa nu irite, ci sa stimuleze parodontiul.

Se va avea in vedere ca numarul de dinti stalpi sa fie mai mare.

Prepararea dintilor in scop protetic la bolnavii parodontopati urmareste cateva obiective specifice:

- dintii viitori stalpi trebuie sa aiba santurile gingivale in limite fiziologice;

- la pacientii cu predispozitie la carie, coroanele trebuie sa patrunda in santul gingival pana aproape de fundul acestuia;

- la pacientii cu rezistenta la carie, marginile coroanelor este bine sa se opreasca la baza treimii mijlocii, evitandu-se treimea cervicala;coroanele ecuatoriale

- adaptarea coroanelor la peretii coronari sau radiculari trebuie si fie cat mai perfecta­;

- in cazul folosirii materialelor de amprenta elastice, este bine sa se recurga la una din metodele de retractie chimica a gingiei de tip reversibil;

- lucrarile protetice provizorii trebuie sa fie cat mai bine adaptate pentru a nu provoca inflamatia parodontiului;

Ce tipuri de proteze fixe se utilizeaza in terapia parodontala? Ce materiale sunt de preferat pentru zona gingivala? Ce atitudine se ia pentru dintii cu afectarea furcatiei? Ce mijloace de contentie temporara se utilizeaza - gutierele. Unde sunt PPF adezive utilizabile mai ales la mandibula pentru contentie semipermanenta?

ASPECTE ALE RESTAURARILOR DENTARE FIXE LA PARODONTOPATI

In cazul PPF ce vin aplicate la parodontopati, urmatoarele aspecte trebuiesc avute in vedere:

1/ - adaptarea marginala a lucrarii restauratorii;

2/ - conturul coronar;

3/ - relatiile proximale ale restaurarii;

4/ - raportul cu tesutul gingival;

5/ - morfologia ocluzala.

In continuare punctam cateva aspecte cu importanta majora.

Adaptarea marginala a lucrarii restauratorii. Plasarea marginilor gingivale a coroanei depinde de o serie de factori, cum ar fi: estetica, gradul igienei bucale, susceptibilitatea la carii radiculare, aspectul morfologic al gingiei, gradul retractiei gingivale etc. In general, toate marginile restaurarilor se plaseaza subginigival, fiind mai usor de curatat. De asemenea marginile trebuie sa fie subtiri, pentru a nu constitui o spina iritativa pentru parodontiu. Daca din considerente estetice marginile se plaseaza subgingival, ele trebuie sa patrunda doar 0,5mm in sant si sa fie perfect adaptate conturului cervical dentar. Nimic despre preparatiile cu prag? Ce materiale nu irita parodontiul marginal?

Atitudinea fata de ambrazuri Datorita convexitatii fetelor proximale, in jurul zonelor de contact se delimiteaza spatii interdentare, denumite ambrazuri, situate coronar, gingival si vestibulo-oral de acestea. Dupa vindecarea parodontopatiei apar modificari importante, in special la nivelul ambrazurilor gingivale.Lucrarile protetice este bine sa respecte conditiile nou create in parodontiu, oferind posibilitatea unei cat mai bune igienizari.

Este permisa si solutia umplerii ambrazurilor gingivale, prin modelarea corespunzatoare, cu conditia asigurarii unui spatiu suficient pentru gingia interdentara.

Contururile vestibulare si orale ale restaurarilor protetice Contururile convexe normale ale fetelor vestibulare si orale permit autocuratirea si masajul din timpul masticatiei. Este bine ca restaurarile protetice sa refaca contururile acestea cat mai aproape de normal.

Supraconturarea priveaza parodontiul de aportul masajului si autocuratirii din timpul masticatiei si predispune la acumularea de placa bacteriana.La pluriradicularii cu furcatia expusa, conturarea trebuie sa permita accesul direct la furcatie.

Relieful ocluzal al restaurarilor. Acesta trebuie sa se armonizeze cu al dintilor restanti, asigurand transmiterea fortelor in axul lung al dintilor.

Suprafetele ocluzale nu trebuie restranse. Eficienta functionala trebuie asigurata ­prin modelarea fiziologica a reliefurilor ocluzale si nu prin crearea unor suprafete aplatizate. Se modeleaza santuri, pante, fosete care asigura eficienta functionala restaurarii.

Intermediarul PPF. Pentru buna protectie parodontala trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa restabileasca functia dintilor inlocuiti;

sa asigure rapoarte ocluzale favorabile pentru dintii stalpi si dintii antagonisti;

sa fie acceptabili sub aspect fizionomic;

sa nu favorizeze acumularea de placa si detritus alimentar;

sa permita autocuratirea.

Design-ul intermediarului RPF trebuie sa permita accesul periutei si a mijloacelor suplimentare; contururile sa nu prezinte retentivitati mai ales in zonele de contact cu ginigia.

Se contraindica gravarea modelului pentru obtinerea unui contact strans al intermediarilor RPF cu gingia.

Sudarea intermediarului RPF este bine sa se faca astfel incat sa nu se ajunga in vecinatate cu gingia, ceea ce ar supracontura elementul de agregare.atentie la loturile de sudura si oxidarea acestora!!!!!

Restabilirea adjuncta. Protezele fixe sunt preferabile protezelor mobilizabile. Restabilirile adjuncte pot fi daunatoare parodontiului dintilor restanti daca nu se respecta anumite principii riguroase de conceptie si executie si nu se instruieste pacientul sub aspect igienic.

Cele mai bune rezultate se obtin cu protezele mobilizabile scheletate. Se impune insa o exigenta maxima la conceperea si executia elementelor de mentinere, sprijin si stabilizare directe si indirecte (crosetelor) si amplasarea corespunzatoare a conectorului principal.

Elementele de sprijin parodontal trebuie sa respecte principiul transmiterii fortelor in axul longitudinal al dintilor.

Cele mai durabile rezolvari se obtin in cazul folosirii sprijinului multiplu pluridentar.

Dintii izolati in arcada este bine sa fie cuprinsi intr-o constructie conjuncta si numai dupa acea se va restabili integral arcada printr-o lucrare adjuncta.

Cand dintii restanti sunt redusi numeric se poate recurge la o solutionare mixta, constand din insinarea acestora si asocierea mijloacelor de sprijin parodontal.

La pacientii cu creste edentate subtotal se poate recurge la supraprotezare cu mentinerea a 2-3 resturi radiculare pentru sprijin si o mai buna stabilitate a protezei. Cand este posibil pe resturile radiculare se poate suda o bara, apoi se face supraprotezarea.

Atunci cand situatiile clinice sau posibilitatile tehnice nu permit realizarea unei proteze scheletate se va proceda la rezolvarea printr-o proteza adjuncta cu placa care, desi nu opreste evolutia bolii parodontale, ofera pacientului satisfactie deplina fizionomica, fonetica si un oarecare confort masticator.

La pacientii cu bruxism se recomanda confectionarea unei gutiere cu plan de ocluzie orizontal,NU NUMAI AICI, CI SI PENTRU CONTENTIE POSTCHIRURGICALA SAU ORTODONTICA care va fi purtata in timpul noptii, pentru a evita traumatizarea parodontiului. Acest aparat anihileaza fortele orizontale. Pentru a menaja parodontiul, gutiera nu va lua contact cu parodontiul marginal.

ASTA N-ARE CIFREImobilizarea dintilor parodontotici

Atunci cand dupa efectuarea tratamentului parodontal conventional, se obtine vindecarea leziunilor, dar dintii prezinta o implantatie insuficienta, se recomanda imobilizarea acestora printr-un sistem rigid de solidarizare.

Dispozitivele de imobilizare sunt denumite sine de imobilizare. Ele trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

- sa asigure o imobilizare buna a dintilor;

- sa necesite manopere cat mai putine si sacrificiu de tesuturi dentare cat mai redus;

- sa fie cat mai fizionomice;

- sa lase libere spatiile interdentare pentru a nu interfera cu masurile igienice;

Imobilizarea poate fi facuta de tip provizoriu pana la definitivarea proceselor de vindecare ale parodontiului profund, sau definitiva. Imobilizarea provizorie sau temporara este indicata la dintii cu destructie redusa de parodontiu ligamentar si osos, pana la consolidarea acestora. Imobilizarea temporara se realizeaza inaintea sau in timpul tratamentului chirurgical, pentru a reduce traumatismul interventiei.

Tehnicile cele mai utilizate sunt:

1. Imobilizarea cu sarma moale cu diametrul de 0,4 mm, realizata mai ales la nivelul frontalilor unde alunecarea spre colet este impiedicata de cingulum, iar spre incizal de punctul de contact. Indiferent de tehnica, ligatura trebuie bine stransa. Pentru o mai buna stabilitate si efect fizionomic sarma se acopera vestibular cu compozit.

2. Imobilizarea cu sina de compozit prin metoda colajelor mai ales pe suprafata linguala a frontalilor inferiori. Dintii sunt periati profesional si apoi demineralizati interproximal si supracingular. Dupa spalarea atenta, sub izolare se aplica compozitul pe zonele respective, lasand deschise spatiile interdentare. TREBUIE OBLIGATORIU APLICATE SI FIBRE DE STICLA PREPOLIMERIZATE.

3.Gutiera acrilica poate imobiliza dintii de pe o intreaga arcada maxilara. Se realizeaza pe modele de gips pe care se modeleaza gutiera din ceara roz, care este apoi ambalata si confectionata din acrilat.

GUTIERELE EFECTUATE LE ERKOFORM

Figura 9.a.

Ligatura de sarma a dintilor frontali inferiori parodontotici, dupa KANTOROWITZ.

Figura 9.b.

Sina ELBRECHT - imobilizare permanenta mobilizabila.

Contentia provizorie

Imobilizarea provizorie se poate realiza prin:

- ligaturi in 8 sau cojocaresti ale dintilor, cu matase chirurgicala sau fir de nylon gros;

- ligaturi cu fir de sarma subtire si maleabila­;

- ligaturi de o bara vestibulara, fixata prin sudare de 2 inele cimentate pe canini;

- imobilizarea prin adaptarea unei sarme pe fata vestibulara si orala a dintilor, unite prin sudare, cu ligaturi de sarma prin spatiile interdentare.

O imobilizare provizorie mai fizionomica se poate obtine cu ajutorul atelelor acrilice vestibulo-orale.

Contentia temporara, care se foloseste pana la disparitia sau reducerea mobilitatii sau pana la stabilizarea permanenta, in timpul fazei active de tratament, poate fi:

A. Extracoronara

ligaturi de sarma;

benzi ortodontice;

gutiere acrilice;

placi palatine acrilice;

crosete metalice continue;

materiale compozite;

combinatii intre materialele enumerate.

B. Intracoronara - se sculpteaza intracoronar cavitati ocluzale (sistemul Ceria) prin care se trece un fir de sarma solidarizat de dinte prin diverse materiale, ca de exemplu:

fir de sarma + acrilat;

fir de sarma + amalgam;

fir de sarma + compozit;

colaje, combinatii ale acestora;

turnaturi Cr-Co solidarizate prin colaj pe RPF.

Contentia provizorie, care face parte din terapia de restaurare provizorie, se foloseste pentru evaluarea unei situatii noi ocluzale cat si pentru asigurarea unei restaurari protetice provizorii pana la insertia unei lucrari protetice finale.

Dupa tipul materialului utilizat se foloseste contentia:

acrilica;

mixta (banda metalica + acrilat).

Cele mai bune exemple in acest sens sunt lucrarile fixe acrilice, care se aplica imediat dupa dupa terapia chirurgicala, atat pentru contentia provizorie a dintilor cat si din punct de vedere functional / estetic, pana la realizarea lucrarilor protetice finale.

Imobilizarea temporara prin mijloace fixe realizata cu concursul laboratorului de tehnica dentara:

a. Gutiere din rasini acrilice auto- sau termopolimerizabile;

b. Gutiera din material acrilic transparent;

c. Atele acrilice duble, vestibulo-orale reunite prin RPF acrilice plasate in nisele masticatorii si intarite la acest nivel cu fragmente de sarma de vipla;

d. Benzi metalice, ortodontice.

CRED CA AICI AR MAI BINE DE PUS UNELE DATE DESPRE GUTIERE SI NU REALIZAREA UNUI CAPITOL SEPARAT

Imobilizarea semipermanenta

EU STIU CA SE FACE CU PPF ADEZIVE, NU CU CE E SCRIS MAI JOS

Tehnicile de imobilizare pe o durata mai indelungata sunt realizate astfel:

Imobilizarea din compozit Ia nivelul dintilor frontali. Tehnica este asemanatoare cu cea prezentata anterior si se realizeaza in cabinet de catre medic.

Imobilizarea ortodontica este realizata cu un aparat din crom-cobalt? care este purtat numai noaptea. Barele metalice vestibulare si orale sunt unite interdentar.

In zona laterala pe dintii deja obturati se poate realiza un sant in care se adapteaza o sarma groasa de 1 mm care se fixeaza cu compozit.

Contentia definitiva

Contentia definitiva este reprezentata de RPF cu diferite elemente de agregare (coroane partiale, coroane mixte, etc.).

Imobilizarea definitiva se poate realiza cu sine mobile sau fixe.

Sinele mobile se mentin prin adaptarea lor intima la suprafata dintilor TIUTILIZAREA UNOR MIJLOACE DE RETENTIE SPRIJIN SI STABILIZARE, iar cele fixe sunt agregate prin cimentare.

Sinele mobile

Desi nu asigura o imobilizare ideala, sunt larg utilizate datorita facilitatii in executie si costului redus.MAI NOU SE POT FACE SI DIN MATERIALE TERMOLASTICE (DECI PRIN INJECTARE)

Sinele fixe

Aceste aparate se compun din coroane partiale, incrustatii, coroane metalice, incrustatii cu pivot radicular sau parapulpar sudate intre ele si cimentate pe grupuri de dinti pe care trebuie sa-i imobilizeze.

Aceste sine realizeaza o imobilizare si o restabilire impecabila indeplinind totodata si conditiile fizionomice.

Elementele de agregare la dintii vizibili pot fi coroanele partiale, coroanele mixte. La molari pot fi utilizate coroane de invelis metalice solidarizate prin sudare.

Imobilizarea permanenta prin mijloace fixe realizata cu concursul laboratorului de tehnica dentara:

a. Mijloace protetice clasice:

- coroane acrilice unite intre ele;

- coroane metalice totale sau partiale unite;

- coroane semifizionomice sau de substitutie unite;

PPF stabilizatoare

b. sisteme particulare, fixe, adaptate terenului parodontotic:

- coroane ecuatoriale reunite;

- coroane supragingivale reunite.

c. Aparatul: sina de imobilizare MAMLOCK ASTA E DE DOMENIU ISTORIEI. Este utilizat pentru imobilizarea dintilor frontali devitali si consta din incrustatii /inlayuri/ orale, in suprafata, prevazute fiecare cu un pivot radicular si solidarizate intr-un corp comun. Se pot prelungi si in zonele laterale, in special la nivelul premolarilor, prin incrustatii tip inlay, coroane partiale sau totale.

d. Aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale (TRUEMANN-WITKOWSKY-WOLF, KOEHLER, ROY, BUDZT-JÖERGENSEN) constau din incrustatii orale solidarizate prin sudare si prevazute cu pivoturi orizontale care strabat coroana dintilor frontali dinspre oral spre vestibular la circa. 1,5mm spre incizal de camera pulpara.

e. Aparate de imobilizare formate din bare de incrustatii.

f. Aparate de imobilizare formate din incrustatii cu pivoturi parapulpare izodromice pe dinti vitali.

g. Imobilizarea permanenta prin mijloace mobile SINA ELBRECHT. Este conceputa cu doi conectori dentari: vestibular si oral, reuniti prin bare subtiri, transversale, plasate deasupra punctului de contact, in nisa masticatorie a dintilor laterali.

h. Imobilizarea permanenta prin mijloace mobilizabile. Au doua componente: partea fixa si cea mobilizabila prevazuta cu elemente diferite de agregare ca: pivoturi fixate in cilindrii cu fund orb (aparatul WEISSENFLUH), suruburi fixate in tuburi filetate ( aparatul GRANT-NEUMANN), coroane 3/4 fixate printr-o sina orala cu pivoturi ( atela STEIGER), coroane telescopate, culise tip sistemul ADLER.

Toate aceste sisteme, aparate sau dispozitive de imobilizare temporara sau definitiva se realizeaza individual, prin tehnici de mare precizie, din aliaje cu un procent ridicat de elemente nobile. Astfel evolutia bolii parodontale poate fi oprita, perspectiva edentatiei inlaturata, obtinandu-se conditii favorabile de recuperare functionala si biologica.

5.5. TrATAMeNTUL DE MENTINERE (de intretinere, sustinere)

Criteriile planificarii controlului periodic

Intrucat boala parodontala are tendinta sa recidiveze, se va acorda o atentie deosebita planificarii rationale a sedintelor de control periodic (recall). Se spune pe drept, ca bolnavul parodontopat, care a fost tratat si luat in evidenta, devine 'satelitul' medicului sau.

In mod obisnuit, pacientii vindecati parodontal trebuie sa se prezinte la control periodic pe baza unui plan de urmarire si control, la inceput tot la 2 saptamani, mai tarziu marind intervalul intre controale la 3-4 luni apoi de cel putin doua ori pe an.

In primul an dupa tratament, planificarea vizitelor se va face la intervale mai scurte in functie de conditiile individuale.

Terapia de mentinere urmareste urmatoarele obiective:

1/ Pastrarea suportului parodontal osos alveolar;

2/ Mentinerea unui nivel stabil al atasamentului clinic;

3/ Controlul inflamatiei;

4/ Reevaluarea si perfectarea masurilor de igiena bucala;

5/ Mentinerea unui mediu bucal sanatos.

In general, daca terapia de mentinere se face corect, se obtine un status parodontal stabil o lunga perioada de timp.

BIBLIOGRAFIE

DUMITRIU H., T.: Parodontologie. Ed. Viata Medicala Romaneasca. Bucuresti 1999,

GERA I.: Parodontológia. Semmelweis Kiadó. Budapest. 2005.

3. ONISEI D., ONISEI D.: Terapia initiala parodontala. Ed. Mirton.

Timisoara. 1998;

ONISEI D.: Parodontologie. Ed. Mirton, Timisoara, 1997