REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

Paraplegia se defineste ca 'deficitul de forta musculara a membrelor inferioare' la care se poate asocia deficitul total sau partial al trunchiuluiParaplegia poate aparea atat prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de neuron motor central) cat si prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flasca sau spastica.Etiologia este multipla dar influenteaza mai putin alcatuirea unui program kinetic de recuperare.

In planul de recuperare a paraplegicului se descriu in general patru stadii:

Stadiul I - perioada de soc medular, cand deficitul este total si se pun mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea drenajului bronsic si a respiratiei diafragmatice).

Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indica realizarea unor posturi corecte ale corpului si membrelor inferioare si efectuarea din doua in doua ore a unor miscari pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor.

Stadiul II - perioada de asa-zisa 'independenta la pat', cand se incepe intensiv programul kinetic la pat sau in sala de gimnastica si care are drept obiectiv redobandirea pozitiei'in sezand' - moment cu care incepe stadiul III.

Stadiul III - de independenta in scaun (cu rotile); urmareste pregatirea pentru a ajunge la pozitia de ortostatism si mers, moment in care se trece la stadiul urmator.

Stadiul IV - de reeducare a mersului: la inceput protezat, apoi tinzand spre deplasare fara sprijin.

Reeducarea la pat se practica in primele doua stadii

1. Mobilizarile pasive ale segmentelor paralizate, pentru:

mentinerea unei bune circulatii sanguine la acest nivel;

pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase;

pentru prevenirea pozitiilor vicioase.

Miscarile pasive se executa localizat, articulatie dupa articulatie, pe toata amplitudinea posibila, cu blandete, progresiv. Fiecare membru se lucreaza timp de 15 minute - 1 ora, de doua ori pe zi in primele 6 saptamani, apoi o data pe zi, astfel:

Se incepe cu mobilizari pasive ale degetelor piciorului (flexie- extensie), kinetoterapeutul blocand cu mana antepiciorul.

Decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 90^0: se fixeaza calcaiul, kinetoterapeutul mobilizand piciorul in supinatii-pronatii; apoi fixeaza gamba deasupra maleolelor, antrenand miscari de flexie-extensie si prono-supinatie din articulatia tibio-tarsiana.

Mobilizarea rotulei in sus, in jos si in lateral.

Din decubit dorsal si ventral: kinetoterapeutul executa flexii-extensii ale genunchiului, cu priza pe treimea inferioara a gambei.

Din decubit lateral, kinetoterapeutul fixeaza cu o mana bazinul pacientului, iar pe antebratul celalalt sprijina coapsa, executand flexii-extensii ale coxo-femuralei;

Din decubit dorsal, cu coxo-femurala in flexie, apoi in extensie, kinetoterapeutul executa abductii-adductii; din aceeasi pozitie, cu membrele extinse se se fac rotatii ale coxo-femuralei; sau se pozitioneaza pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat si se executa rotatii.

Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (daca nu a fost fractura vertebrala), pentru a intinde musculatura extensoare a acestuia precum si ischiogambierii care au tendinta la retractura.

2. Posturarile sunt deosebit de importante, avand ca scop evitarea retracturilor, cu instalarea pozitiilor vicioase. Din acest punct de vedere muschii flexori si adductori sunt primii care pot fi afectati de contractura, motiv pentru care membrul inferior se va pozitiona cu piciorul in dorsiflexie, genunchi si sold extinse, coapsele in usoara abductie, cu o perna intre ele.

3. Mobilizarea activa se incepe, desigur, dupa iesirea din stadiul I al socului spinal si va urmari mai multe obiective:

a) Mentinerea si tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului superior:

- se utilizeaza extensoare prinse la capul patului, ca si mici haltere (care dezvolta musculatura antagonista celei antrenate de extensoare);

- se utilizeaza diagonalele Kabat ale membrului superior astfel:

D1F, pentru dintatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (capatul clavicular), flexorii pumnului;

D2F, pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului;

D1E, pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului;

D2E, pentru marele pectoral(capatul sternal), flexorii pumnului.

De obicei se utilizeaza tehnica de facilitare 'secventialitatea pentru intarire'(SI), dar pot fi utilizate si altele: CR, ILO, IA etc.

O atentie deosebita se acorda marelui dorsal - singurul muschi care face legatura intre membrul superior si bazin, adductor si extensor al bratului care intra in actiune la sprijinul in carje sau la barele paralele (cand ia punct fix superior); ridicator al hemibazinului homolateral, antreneaza si membrul inferior respectiv, permitand mersul 'in 4 timpi'. Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicand bazinul contra rezistentei opuse de kinetoterapeutul; de asemenea, se antreneaza in schema D1E in zona scurtata, impreuna cu patratul lombar sau opunandu-se rezistenta la extensia-flexia laterala- rotatia trunchiului.

b) Tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior. Metodologia urmareste promovarea influxului nervos de la musculatura puternica a trunchiului superior spre musculatura slaba a trunchiului inferior, utilizand cunoscutele tehnici de 'despicare' ('chop') sau de 'ridicare ('lifting'), care se vor executa din decubit, din semisezand si din sezand. Efectele se materializeaza in tonifierea musculaturii abdominale, ca si a extensorilor trunchiului inferior

c) Modificarea voluntara a pozitiei in pat se realizeaza prin rostogolire, cu sau fara  ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat in vederea pastrarii pentru un anumit timp a oricarei pozitii luate in pat, inclusiv decubit ventral.

d) Exercitiile respiratorii vizeaza antrenarea respiratiei diafragmatice, ca si promovarea evacuarii secretiilor bronsice.

e) Readaptarea la verticalitate.

Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la trecerea in pozitie verticala. Din acest motiv, trecerea spre aceasta pozitie se pregateste treptat. In acest scop exista o masa speciala - verticalizator - care se inclina dupa dorinta si pe care pacientul ramane culcat cate 30 minute la inclinari tot mai mari; aplicarea unui brau strans in jurul abdomemului, ca si a unor fese elastice pe membrele inferioare grabeste aparitia autoreglarii aparatului circulator la verticalitate.

f) Inceperea mobilizarilor pasivo-active, active ajutate ale membrului inferior. Se executa fara gravitatie, in suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripeti si sunt autoasistate. Se pot executa deasemenea in bazinul cu apa, utilizand forta hidrostatica a acesteia.

Trebuie inteles ca aparitia miscarilor voluntare este un fenomen spontan, exercitiile nefacand altceva decat sa-l ajute si sa grabeasca refacerea cat mai completa.

Boala Parkinson

Maladia Parkinson este o disfunctie a creierului cronica si progresiva. Aceasta apare cand neuronii din zona creierului numita 'substantia nigra' devin nefunctionali.Aceasta zona aflata in ganglionul baza are ca principala functie productia de dopamina, substanta care permite coordonarea functiilor muschilor corpului ce dicteaza miscarea, servind impreuna cu acetilnicolina drept pricipalii neurotransmitatori. Simptomele incep sa apara cand 80% din celulele producatoare de dopamina sunt distruse.

Clinic:

debut insidios prin tremuraturi ale extremitatilor si senzatie de intepenire a unor segmente cu dificultati in executarea unor miscari;

in perioada de stare se intrica 3 semne: tremorul, rigiditatea musculara si akinezia

Tremorul

• este primul simptom si cel mai frecvent intilnit ;
• este localizat distal, la membre, mai frecvent la cele superioare;
• are un ritm lent de 4 - 7 cicli /s si apare cand bolnavul se afla intr-un anumit grad de relaxare musculara (in repaus sau la mentinerea unei posturi); diminua sau dispare in miscare sau in somn;
• se accentueaza la oboseala, emotii, concentrare intelectuala ;
• miscarile sunt ritmice:

o      abductie - adductie police;

o      flexie - extensie a mainii;

o      miscare ritmica de batut tactul a piciorului ;

• este determinat de contractiile ritmice ale agonistilor si antagonistilor.

Rigiditatea

• intereseaza toate grupele musculare predominand la radacina membrelor si in musculatura antigravitationala;
• exagerarea tonusului atat pe flexori cat si pe extensori determina caracterul plastic, ceros al hipertoniei;
• dupa o miscare pasiva segmentele mobilizate tind sa pastreze noua postura imprimata;
• de obicei, pe acest fond omogen de contractura la miscarile pasive succesive se percep scurte intrerupreri ale contracturii ce dau deplasarii un caracter sacadat - 'fenomenul rotii dintate' (in forme incipiente se evidetiiaza prin proba Noica);
• tonusul postural este profund modificat determinand o atitudine generala de flexie cu anteflexia corpului, bratele sudate de corp, antebratele si genunchii in semiflexie, aspect de semn de intrebare; fenomenele persista si in somn sau repaus ; miscarile corpului se fac in bloc ;
• aceasta pozitie determina un echilibru precar - exista posibilitatea de dezechilibrare la intoarcerea capului sau la o impingere usoara.

Akinezia

• reprezinta o dificultate in initierea si efectuarea unei activitati motorii spontane;
• bolnavul apare imobil, cu o activitate gestuala saraca, miacarile se efectueaza cu intarziere si foarte incet (bradikinetice);
• faciesul este inexpresiv, clipitul rar, mimica emotionala saraca; la miscarile automate lipseste gesticulatia in momentul vorbirii si dispare balansul membrelor superioare in timpul mersului;
• nu poate efectua: miscari alternative rapide, proba marionetelor / actiuni simultane (mers cu salut militar) / nu poate repeta aceleasi miscari;
• in anumite momente de stres emotional poate apare chiar o blocare a bolnavului (akinezia paradoxala) care cedeaza brusc in cateva momente;
• acatisia reprezinta deasemenea un fenomen caracteristic - necesitatea de schimbare permanenta a pozitiei bolnavului, agitatie psihica asociata cu agitatia membrelor inferioare , tropait pe loc.

Mersul bolnavului este caracteristic cu pasi mici, taraste piciorul pe podea, corpul cu anteflexie se misca in bloc fara balansul membrelor superioare.

Vorbirea este monotona, fara modulatii, cu intensitate scazuta si tulburari articulare.

Scrisul este lent si micrografic, tremurat, neregulat.

Alte tulburari neurologice

• ROT vii;
• reflexele de linie mediana exagerate;
• tulburari de motilitate oculara;
• tulburari vegetative importante (hipersecretie sebacee si sudorala, constipaiie, intensitate ortostatica, edme si cianoza la extremitati);

Tulburari psihice

• depresie, bradifrenie;
• tulburari de ritm, veghe-somn;
• cele mai importante sunt tulburarile depresive care se accentueaza paralel cu evolutia bolii dar sunt probabil in mare masura reactionale.

Tratamentul kinetoterapeutic in boala Parkinson va avea ca obiective urmatoarele:

Mentinerea sau cresterea mobilitatii in toate activitatile;

Prevenirea contracturilor;

Prevenirea atrofiilor musculare; 

Imbunatatirea mersului;

Educarea-reeducarea limbajului;

Mentinerea si cresterea functionalitatii in ADL;

Adaptarea psihologica la boala.