1. Introducere

DEX 1996 : "prin proteza se intelege un aparat sau piesa medicala care inlocuieste un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpului omenesc ori pe care se fixeaza o dantura falsa".

O proteza reprezinta o structura capabila sa inlocuiasca morfologic si/sau functional o parte dintr-un tesut sau organ al corpului omenesc cu scopul de a imbunatati si/sau compensa functionalitatea acestuia sau numai cu scop estetic.

In practica stomatologica sunt folosite: protezele dentare, protezele chirurgicale si protezele sau aparatele ortodontice.

Protezele dentare au rolul de a inlocui o parte dintr-un dinte, un dinte in intregime, dintii si tesuturile buco-dentare pierdute in cazurile clinice de edentatie partiala sau totala.

Protetica (prosthodontics- in engleza) ca ramura a stomatologiei cuprinde :

- protetica fixa (fixed prosthodontics - in engleza)

- protetica mobilizabila (removable prosthodontics - in engleza)

Protetica fixa cunoscuta si sub denumirea de protetica conjuncta este reprezentata de:

refacerea unei parti a unui dinte sau a unui dinte in intregime (protezele fixe unidentare sau unitare sau vechea denumire "microproteze");

refacerea integritatii arcadei dentare in urma pierderii unuia sau a mai multor dinti (protezele pluridentare, puttile dentare, podurile, "bridge", "bruke"). Toate acestea sunt cuprinse in termenul englezesc de "fixed partial denture", definind o proteza fixa si/sau fixata pe dintii restanti (dinti stilpi).

Restaurarile protetice mobilizabile cunoscute si sub denumirea veche de proteze adjuncte cuprind protezele partiale acrilice, protezele partiale scheletate si protezele totale. Principala lor caracteristica este ca nu sunt fixate (sunt mobilizabile) pe cimpul protetic.

In cadrul protezelor aparatului dento-maxilar, protezele fixe detin o pondere importanta deoarece prezinta un volum apropiat de cel al tesuturilor pe care le inlocuiesc, au un caracter fix pe perioada functionarii lor in cavitatea bucala, transmit fortele masticatorii dento-parodontal sau implanto-osos, fiind de aceea mult mai apreciate de catre pacienti decat cele mobilizabile. Ele sunt acceptate relativ usor si ofera satisfactii deosebite, atat pacientului, cat si medicului. Ele pot transforma o dentatie inestetica si nefunctionala intr-una placuta, confortabila, care restabileste morfologia si functiile alterate.

Indepartarea protezelor fixe de pe campul protetic (unde ele sunt agregate la respectiv stalpi naturali sau artificiali, prin cimentare sau lipire) se face prin sectionarea catre medic, cu exceptia celor mobilizabile si demontabile.

1.1 Taxonomie (Terminologie)

In literatura de specialitate nu exista o unitate de vederi in ceea ce priveste terminologia folosita in protetica fixa. European Prosthodontic Asoociation (EPA), dar mai ales The American Academy of Fixed Prosthodontics, au nominalizat in ultimele decenii comitete, care au elaborat o nomenclatura ce tinde sa fie adoptata de multe tari. Astfel, The American Academy of Fixed Prosthodontics editeaza regulat un dictionar al termenilor utilizati in protetica dentara, The Glosssary of Prosthodontic Terms, ajuns la a a8-a editie, ultima in 2005.

Multi ani, in tara noastra s-a utilizat terminologia scolii franceze, in care protezele fixe erau denumite conjuncte, iar cele mobilizabile - adjuncte. Beliard distingea in cadrul protezelor conjuncte unele primare si altele plurale sau secundare. Protezele conjuncte primare unitare (incrustatii, coroane, etc.) se aplica pe dinti naturali avand drept scop restaurarea morfologiei si functiilor unei singure coroane dentare. Ele pot fi insa folosite si ca elemente de agregare in cadrul unei proteze conjunte plurale. Pentru proteza conjuncta plurala, atat in tara noastra, cat si in multe alte tari, se utiliza termenul de punte dentara (Bnicke, bridge).

In The Glosssary of Prosthodontic Terms, puntile dentare sunt denumite proteze partiale fixe , care se fixeaza la dintii stalpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retentie (insurubare). Protezele partiale fixe se compun din:

- elemente de agregare ( retentorii) - componenta protezei partiale fixe care se agrega la stalp si de care se fixeaza si/sau se continua cu intermediarii.

- intermediarii protezei partiale fixe (corpul de punte, dintii de inlocuire) - constituiti din unul sau mai multi dinti artificiali, care inlocuiesc dintii naturali lipsa si refac continuitatea arcadei intrerupte.

1.2. Caracteristicile protezelor fixe

Restaurarile unitare se utilizeaza in terapia afectiunilor coronare de diferite tipuri pentru reconstituirea, acoperirea sau substituirea coroanelor dentare in raport cu natura afectiunii, localizarea si gradul de afectare. Ele pot fi folosite si ca elemente de agregare in cadrul protezelor partiale fixe(puntilor) sau ca elemente de ancorare si sprijin pentru protezele mobilizabile.

Puntea dentara denumita si "bridge", "bruke" , "pod", "proteza conjuncta" sau "proteza partiala fixa" este o piesa protetica fixa cu ajutorul careia se reface continuitatea arcadei dentare intrerupta prin absenta a 1 pana la 12 dinti, din care 3 maxim 4 dinti absenti pot fi succesivi. In mod exceptional, cu ajutorul puntii dentare se poate reface absenta tuturor dintilor unei arcade, suportul dentar fiind inlocuit de implanturile dentare.

Puntile dentare sunt fixate pe dintii restanti (prezenti in cavitatea bucala si denumiti dinti stalpi) sau pe implanturi. Fixarea puntilor se face prin cimentare sau alte mijloace (fixari adezive) facand dificila sau chiar imposibila mobilizarea puntii din cavitatea bucala de catre pacient, pentru a fi igienizata.

Caracteristicile protezelor fixe:

1- transmit presiunea masticatorie substratului subiacent (osul maxilar) fiziologic prin intermediul parodontiului dintilor stalpi sau direct osului alveolar prin intermediul implanturilor;

2- sunt fixe,ceea ce le confera stabilitate o lunga perioada de timp, igiena lor facandu-se cu dificultate comparativ cu protezele mobilizabile. exista insa si punti speciale mobilizabile sau demontabile;

3- volumul redus sau cel mult egal cu cel al dintilor pe care ii inlocuieste usureaza integrarea lor in cadrul structurilor aparatului dento-maxilar;

4- adaptarea fonetica este usoara, imediata si totala;

5- stabilitatea pe campul protetic, volumul redus si eficienta masticatorie determina acceptarea lor cu usurinta de catre pacient ca solutie de tratament a edentatiei partiale;

6- necesita pregatiri speciale ale dintilor stalpi (prepararea bonturilor dentare), sacrificiul de substanta dentara fiind nebiologic si dureros pentru pacient;

7- executia puntilor dentare presupune conditii tehnice speciale privind dotarea atat a cabinetului de stomatologie cat si a laboratorului de tehnica dentara;

8- structuri continue, rigide, rezistente la rupere si abrazie; rezolvarea in bune conditii prin punti dentare a situatiilor clinice in care sunt prezente anomalii de pozitie ale dintilor, diasteme, tremele sau pierderi importante ale osului alveolar este dificila si uneori chiar imposibila.

Alegerea protezarii partiale fixe ca solutie de tratament este conditionata de o multitudine de factori:

- intinderea bresei (spatiului edentat),

Cu ajutorul puntilor dentare se pot restaura brese edentate coresunzatoare lipsei a 1, 2 sau 3dinti naturali pierduti. In mod exceptional se pot restaura 4 dinti la nivelul unei singure brese , de exemplu in zona frontala, cand edentatia cuprinde grupul celor 4 incisivi sau in zona laterala mandibulara cand sunt pierduti premolarii si molarii I si II. In ambele cazuri dintii care delimiteaza bresa, caninii superiori in primul caz, si caninul si molarul de minte in cel de-al doilea trebuie sa prezinte radacini voluminoase, bine implantate.

- topografia bresei (spatiului edentat),

In zona frontala, restaurarea functiei estetice este care orienteaza planul de tratament, impunand realizarea de punti total sau partial fizionomice. In zona laterala, functia masticatorie este care predomina, impunand realizarea de restaurari rezistente la fortele ocluzale, chiar daca acestea sunt cateodata nefizionomice.

- pozitia de implantare a dintilor ce delimiteaza bresa (dintii stalpi),( vezi modificarile cimpului protetic)

- valoarea de implantare a dintilor stalpi,

- varsta si sexul pacientului,

- starea generala de sanatate a pacientului,

- conditiile de dotare ale cabinetului si laboratorului,

- pregatirea profesionala a cuplului medic - tehnician,

- posibilitatile financiare ale pacientului

Clasificarea protezelor fixe

Criteriile de clasificare sunt :

- materialul din care se confectioneaza

- tehnologia de realizare

- intinderea piesei protetice

-pozitionarea in profunzime sau in suprafata a piesei protetice.

Dupa materialul din care sunt confectionare protezele fixe pot fi :

metalice nobile - cu continut crescut de aur,

- cu continut redus de aur,

- nenobile : nichel- crom

cobalt-crom

titan

nemetalice - acrilice (polimerice-PMMA)

- compozite,

- ceramice

mixte - metalo-polimerice,

- metalo-compozite,

- metalo-ceramice.

Dupa tehnologia de realizare protezele fixe pot fi realizate :

-prin turnare - piesele protetice metalice si ceramice,

-prin ambutisare - piesele protetice metalice,

- prin ambutisare si turnare - piesele protetice metalice,

- prin galvanizare - piesele protetice metalice,

-prin sinterizare - piesele protetice metalice,

-prin polimerizare - la rece,

- la cald,

- la cald si presiune (termo-baro-polimerizare)

- in mediu umed,

- in mediu uscat; piesele protetice din rasini acrilice

fotopolimerizare, piesele protetice din rasini diacrilice compozite

- coacere (ardere), piesele protetice ceramice

- injectare (presare)- piesele protetice ceramice,

- electo si sonoeroziune - piesele protetice ceramice,

- frezare prin copiere mecanica - piesele protetice ceramice,

- frezare computerizata - piesele protetice ceramice,

- turnare-polimerizare - piesele protetice metalo-acrilice,

- ambutisare-polimerizare - piesele protetice metalo-acrilice,

- turnare-fotopolimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice,

- galvanizare-fotopolimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice,

- turnare-coacere - piesele protetice metalo-ceramice,

- turnare-foto-termo-baro-polimerizare - piesele protetice metalo-diacrilice

Dupa aspectul fizionomic sau estetic protezele unidentare sunt :

- fizionomice - estetice, protezele confectionate din rasini acrilice polimerice si diacrilice, precum si cele confectionate din mase ceramice (integral ceramice),

- nefizionomice - inestetice, piesele protetice confectionate din aliaje metalice

- partial fizonomice - partial estetice, piesele protetice confectionare din aliaje metalice pe care s-a placat materialul fizionomic polimeric, diacrilic sau ceramic care acopera partial structura metalica nefizionomica - inestetica.

O categorie aparte o reprezinta lucrarile protetice unidentare mixte (metalo-acrilice sau metalo-ceramice) cu aspect total fizionomic -estetic la care componenta metalica nefizionomica este complet (in totalitate) acoperita de material estetic, fizionomic acrilic, diacrilic sau ceramic.

Campul protetic

Cimpul protetic este reprezentat de toate elementele morfologice cu care viitoarea proteza vine in contact :

- dintele (dintii) pregatit (dintele(dintii) stilp de suport) pe care se realizeaza preparatia si pe care se va fixa piesa protetica;

- parodontiul dintelui stilp;

- dintele vecin dintelui stilp;

- dintii antagonisti;

- relatia de ocluzie;

- dintele omolog pentru cazurile clinice ce se adreseaza dintilor frontali si unde redarea armoniei dento-dentare este esentiala in obtinerea efectului estetic

- creasta edentata, in cazul absentei a unul sau mai multi dinti.

In cazul puntilor dentare, dintii pe care se realizeaza preparatiile si pe care vor fi fixate elementele de agregare poarta denumirea de dinti stalpi. Dintii stalpi sunt dintii naturali care delimiteaza spatiul edentat la ambele extremitati sau numai la o extremitate (pentru puntile cu extensie). In edentatiile mai intinse, in functie si de valoarea parodontala a dintilor adiacenti bresei, sunt folositi ca dinti stalpi si dintii vecini dintilor adiacenti bresei, pentru a prelua o parte din presiunile masticatorii.

Dintii antagonisti sunt dintii existenti pe arcada opusa corespunzator spatiului edentat.

Creasta edentata rezulta in urma atrofiei procesului alveolar dupa pierderea dintilor. Gradul de atrofie este influentat de mai multi factori:

cauza pierderii dintilor:

o      atrofia este mai mare la cei care au pierdut dintii datorita parodontopatiilor

o      atrofia este mai mica la cei care au pierdut dintii datorita cariei si complicatiilor acesteia.

perioada de timp scursa de la edentare este proportionala cu gradul de atrofie

traumatismele produse la nivelul peretilor alveolari in cursul extractiei

Aparitia intreruperii arcadei dentare printr-o bresa, determina modificari la nivelul campului protetic:

- migrarea dintilor stalpi,

- migrarea dintilor antagonisti,

- modificarea rapoartelor ocluzale interdentare.

Cele mai frecvente posibilitati de migrare ale dintilor la nivelul arcadei sunt:

caninii pot suferi in proportie egala atat migrarea meziala cat si cea distala;

incisivilor le este proprie migrarea meziala;

premolarii cel mai frecvent se deplaseaza distal;

molarii se deplaseaza cel mai frecvent prin mezializare.

Deplasarile dintilor la nivelul arcadei pot avea loc intr-un plan orizontal, migrari cunoscute sub denumirea de translatie (corporeale) si migrari prin basculare. Migrarile in plan vertical ale dintilor se numesc egresiune si extruzie.

Translatia reprezinta migrarea dintilor intr-un plan orizontal. Intre axul de implantare initial al dintelui si noua pozitie de implantare exista un paralelism. Ecuatorul de implantare isi pastreaza pozitia la la nivelul coroanei dintelui.

Bascularea reprezinta migrarea dintilor intr-un plan orizontal avand ca rezultat o inclinare a axului longitudinal al dintelui in noua pozitie de implantare fata de axul de implantare al pozitiei initiale. Ecuatorul de implantare al dintelui se modifica devenind ecuator de malpozitie, de cele mai multe ori influentand negativ calitatile campului protetic.

In urma bascularii, molarii superiori (avand axul de implantare orientat in jos, spre distal si vestibular) pot capata o pozitie de implantare mai favorabila protezarii prin punte, inclinarea axului lor apropiindu-se de verticala. Molarii inferiori (avand axul implantarii orientat in sus, spre mezial si lingual) capata cel mai frecvent prin basculare, o pozitie de implantare si mai nefavorabila protezarii prin punte.

Egresiunea reprezinta migrarea dintilor intr-un plan vertical, deplasarea dintelui facand-se cu tot cu procesul alveolar. Raportul intre coroana clinica si radacina clinica a dintelui respectiv nu se modifica, valoarea implantarii parodontale ramanand constanta. Denivelarea planului de ocluzie are ca si consecinte perturbarea dinamicii mandibulare cu posibilitatea aparitiei contactelor premature si/sau a interferentelor ocluzale cu intreaga simptomatologie asociata.

Extruzia reprezinta migrarea dintilor intr-un plan vertical, deplasarea dintelui facandu-se fara ca acesta (dintele) sa fie insotit de suportul osos de sustinere.

Examenul clinic al cimpului protetic

Definitie :reprezinta etapa clinica-de cabinet in care medicul evalueaza cantitatea pierderilor de substanta dura dentara, apreciaza valoarea structurilor dentare restante, pune diagnosticul si stabileste solutia de tratament protetic .

Morfologia primara a coroanei dintilor sufera modificari in timp datorita contactelor dento-dentare din timpul masticatiei si deglutitiei, prin contactul dintilor cu partile moi : buze, obraji ,in masticatie si fonatie.Noua configuratie morfologica a coroanelor dentare este definita ca o morfologie secundara, adaptata functiilor pe care dintii le au de indeplinit: masticatie, fonatie, fizionomie si igiena.

In afara de modificarea functionala, fiziologica structurile dure dentare sunt afectate frecvent si de o serie de modificari patologice.

Modificarea patologica a morfologiei coronare se produce cel mai frecvent datorita proceselor carioase ce pot afecta structurile dure dentare cu sau fara complicatii ale puplei dentare. Volumul mare al cavitatilor carioase poate avea ca si consecinta imediata distructia prin fracturare a coroanei, cu pierderea unei portiuni mai mici, mai mari sau in totalitate a coroanei dentare.Afectarea pulpei dentare duce cel mai frecvent la devitalizarea dintelui, urmata de modificarea culorii coroanei dintelui cu efect in estetica pacientului.

O alta cauza a modificarilor morfologiei coronare este reprezentata de abrazie care poate sa altereze configuratia dar si dimensiunea coronara. Rapoartele ocluzale influenteaza semnificativ modul de realizare al abraziei, pozitionarea fatetelor de abraziune.

Alaturi de culoare, pozitia si volumul coroanei dintelui pot fi o cauza importanta care sa-l determite pe pacient sa-si doreasca un tratament protetic restaurator.

Importata acestor modificari dedusa din examenul clinic al pacientului stabileste daca refacerea structurii dentare se va realiza direct, in cabinet, prin obturatie (restaurare plastica) sau cu ajutorul unor proteze, restaurare indirecta, realizate cu ajutorul laboratorului de tehnica dentara.

Examenul clinic al pacientului va stabili si ierarhizarea atributelor functionale ale dintilor in functie de virsta, sexul, ocupatia, posibilitatile materiale ale pacientului.Dotarea cabinetului stomatologic si pregatirea profesionalaa medicului, dotarea materiala a laboratorului de tehnica dentara si pregatirea profesionala a tehnicianului dentar sunt factori ce trebuiesc obligatoriu a fi luati in calcul pentru ducerea la bun sfirsit a solutiei de tratament preconizate.

In vederea realizarii unei terapii de restaurare protetica fixa, pe prim plan se situeaza elaborarea unui diagnostic cat mai exact, care vizeaza atat statusul tesuturilor dento-parodontale, cat si toate formatiunile conexe ale aparatului dento-maxilar. Pe baza informatilor culese in cadrul etapelor de diagnostic, este posibila ulterior elaborarea unui plan de tratament in conformitate cu statusul clinic si doleantele pacientului. Pentru obtinerea unui succes in terapia cu restaurari protetice fixe (domeniu incarcat cu o tehnicitate si precizie deosebite), trebuie acordata o atentie deosebita fiecarei etape clinico-tehnice, incepand cu anamneza si stabilirea diagnosticului.

Proteza partiala fixa este rezultatul unui examen clinic amanuntit sustinut de examinarea radiografica a intregilor arcade dentare, precum si a modelelor de studiu, separat si montate in articulator.

Absenta unui dinte care a fost prezent pe arcada se numeste edentatie. Spatiul rezultat de intreruperea continuitatii arcadei ca urmare a edentatiei (pierderii unuia sau a mai multor dinti) se numeste bresa sau spatiu edentat.

Topografia, intinderea si numarul breselor sunt variabile, edentatia putand fi localizata pe arcada maxilara sau mandibulara cu afectarea consecutiva a functiilor de masticatie, fonatie, fizionomie, autointretinere si perturbarea dinamicii mandibulare.

STELICA DUMITRESCU si TRAIAN BIVOLARU au calculat ca, pentru un maxilar pot exista 65.535 de posibilitati de edentatii. Clasificarea edentatiilor constituie o etapa in restaurarea functionala care incearca sa usureze tratamentul si comunicarea interprofesionala. Diferitele curente profesionale se materializeaza in clasificari cunoscute cum sunt cele ale lui Costa, cea mai folosita in Romania, Kennedy, Cummer etc si vor fi studiate la disciplina de protetica dentara.