SARCINA EXTRAUTERINA

SARCINA EXTRAUTERINA

Definitie

Prin sarcina ectopica se intelege implantarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.

Frecventa

Aproximativ 2% din sarcini sunt sarcini ectopice.

SE reprezinta 9-15% din decesele materne.

Prezenta unei sarcini ectopice in antecedente creste riscul de recurenta de 7-13 ori.

Incidenta este de 1/75 - 1/200 de nasteri.

In jur de 74% din SE sunt diagnosticate inainte de a 12-a saptamana de gestatie.

Sarcina ectopica poate aparea la orice varsta, dar frecventa cea mai mare (40%) este stabilita intre 20-30 ani.

Localizare

sarcina ectopica tubara  in din cazuri,

sarcina ovariana in 0,3% din cazuri,

sarcina abdominala 0,5 - 0,7%.

Majoritatea sarcinilor ectopice sunt cu localizare tubara, in zona ampulara si pavilionara.

la nivel ampular, cel mai frecvent loc de implantare, incidenta SE este de 78%,

12% localizare istmica,

5% pavilionara,

2% interstitiala.

Localizare SE

Clasificare

1. Sarcina ectopica tubara pavilionara, ampulara, istmica, interstitiala;

2. Sarcina ectopica angulara;

3. Sarcina cervicala;

Sarcina ovariana: primara si secundara

Sarcina abdominala: primara si secundara.

Etiologie

1. Factorii tubari cuprind:

anomalii congenitale ale trompei (hipoplazie, trompa infantila),

leziuni inflamatorii care produc modificari ale lumenului trompei (TBC genital, sechele dupa infectii genitale, salpingita cronica, lues);

plastii tubare,

patologie neuroendocrina.

2. Factorii ovarieni

Un rol tot mai important se acorda supozitiei ca in geneza sarcinii ectopice este implicata ovulatia intarziata si perturbarile estroprogestative endometriale.

Implantarea tubara este determinata de asincronismul dintre rata de diviziune, cresterea si activitatea trofoblastica a blastocistului si viteza sa de progresiune tubara.Diminuarea vitezei de progresiune tubara a oului poate fi determinata de alternarea secretiei, a activitatii ciliare si/sau a peristalticii tubare.

Cresterea receptivitatii mucoasei tubare pentru ou, datorita probabil tot unui dezechilibru hormonal.

Aparitia complicatiilor este data de imposibilitatea functionala a segmentului respectiv, de a oferi un spatiu adecvat dezvoltarii oului.

In cazul localizarii ampulo-pavilionare, oul se decoleaza, sangele se acumuleaza in zona dintre ou si trompa, producandu-se disolutia oului cu aparitia unui avort tubar.

Daca sangele nu se elimina in cavitatea peritoneala se formeaza hematosalpixul.

In cazul in care o parte din sangele din trompa se scurge prin ostuimul abdominal al trompei acumulandu-se in Douglas, se formeaza hematocelul pelvin. Cu timpul, sangele se organizeaza, ansele intestinale si epiplomul il acopera, izolandu-l de restul cavitatii.

In cazul implantarii in regiunea istmica, care are musculatura rigida, capacitatea de distensie este rapid depasita si trompa se rupe, producandu-se o hemoragie masiva - inundatia peritoneala. 

Daca implantarea s-a produs in regiunea interstitiala, se poate produce ruptura cornului uterin, cu o inundatie peritoneala masiva, care poate duce chiar la deces.

Anatomie patologica

Macroscopic - trompa apare destinsa de volum, violacee. O sectiune la acest nivel arata:

- stratul extern format din peritoneu si musculatura trompei, subtire si destinsa;

- un strat alcatuit dintr-o proliferare trofoblastica, cu lacune vasculare, vilozitati coriale;

- continutul sacului ovular.

Embrionul de cele mai multe ori este absent, suferind un proces de disolutie din cauza posibilitatilor nutritive reduse. Uterul sufera si el modificari: este usor marit de volum, este moale, pastos.

Sarcina ectopica necomplicata

Diagnostic clinic

SE reprezinta o urgenta chirurgicala iar stabilirea diagnosticului este esentiala.

Primele simptome ale SE sunt cele caracteristice sarcinii incipiente : varsaturi, greata, mastodinii si amenoree.

Dureri abdominale sau pelvine nespecifice sunt intalnite la 80% din paciente.

De asemenea exista situatii cand pacienta afirma menstruatii normale, hipomenoree sau spotting.

Semnele si simptomele sunt numeroase, dar din pacate inconstante si inselatoare.

Semne si simptome in sarcina ectopica

A.Manifestari clinice

Triada clasica ( prezenta la peste 50% din paciente) include

amenoreea

sangerare vaginala anormala

durere abdominala sau pelvina

Cele mai frecvente simptome sunt durerea abdominala si sangerarea anormala

va. Durerea.

Poate fi precoce, este colicativa datorita distensiei tubei.

Durerea poate avea orice localizare dar cel mai frecvent poate fi perceputa la nivelul abdomenului

In hemoperitoneu, prin iritatia diafragmului apare durerea in umar, durerea creste in intensitate la palparea abdomenului sau la tuseul vaginal.

vb. Sangerarea vaginala.

Initial datorita stimularii hormonale placentare si ovariene, uterul isi mareste dimensiunile iar endometrul decidual creste in grosime.

Cand suportul hormonal (HCG) scade apare o sangerare vaginala de tip spotting cu sange negricios, dar si ca sange rosu cu cheaguri, intermitent sau continuu, acompaniat de crampe similare unui avort spontan.

Uneori se pot elimina si fragmente de caduca, ce pot fi confundate cu resturi ovulare.

Amenoreea este prezenta in 80% din cazuri. Amenoreea poate fi urmata de mici metroragii, care apar fie odata cu ciclul menstrual, fie inaintea lui, avand caracter intermitent.

2. Examen clinic obiectiv

La palparea abdominala

durere abdominala generalizata - 45%

durere abdominala localizata hipogastru/ bilateral- 25%

durere abdominala localizata hipogastru/ unilateral - 30%

contractura abdominala poate sa fie sau nu prezenta

La tuseul vaginal

durere la mobilizarea colului uterin - prezenta dar nu este specifica SE

formatiune anexiala palpabila sau nu in fundul de sac Douglas, dureroasa la palpare - 40%

absenta masei anexiale palpabile insa nu excude diagnosticul de SE

corpul uterin apare usor marit de volum, globulos dar intotdeauna mai mic decat varsta presupusa a sarcinii

3. Examen paraclinic

test de sarcina se efectueaza din urina si se poate pozitiva incepand de la valori de 2500mUI/ml ale HCG.Este o dozare calitativa, rapida si orientativa.

dozare βHCG - pentru a diferentia o SE de o sarcina intrauterina, se dozeaza imunologic βHCG , un test cantitativ care da rezultate pozitive incepand de la 2-3 zile postimplantare la o sarcina normala, care isi dubleaza valorile la fiecare 2 zile. Sarcina este identificata prin dozarea βHCG de la o concentratie de 1500 - 2000 UI/l. Absenta sacului gestational intrauterin si valori ale βHCG sub 2000 UI/l sugereaza o SE.

dozare progesteron - este predictiv mai mult pentru o sarcina anormala ( avort ) decat pentru SE.Totusi, o valoare mai mare de 25ng/ml este sigur ( 98-99%) asociata cu o sarcina viabila intrauterina, valori mai mici fiind asociate cu  o posibila SE sau un avort.

dozare hemoglobina si hematocritul - o scadere acuta a valorilor initiale ne poate indica gradul decompensarii intr-o hemoragie masiva.

leucocitoza - variaza considerabil in SE rupta. In aproximativ 50% dintre SE valorile sunt normale, dar s-au raportat si cazuri cu o leucocitoza de peste 30.000/mm3.

ecografia - o sarcina intrauterina poate fi vizualizata prin ecografie abdominala la un nivel al βHCG de 6500 mUI/ml, prin ecografie transvaginala.Absenta sacului gestational la o pacienta la care valorile βHCG arata ca poate fi vizualizata ecografic, induce diagnosticul de SE.Diagnosticul de SE poate fi pus ecografic in 16 - 32% din cazuri, la restul de cazuri numai prezenta sarcinii intrauterine poate exclude diagnosticul de SE.

Exceptie fac cazurile extrem de rare, mai ales cazurile cu reproducere asistata la care incidenta combinatiei de sarcina intrauterina cu  SE s-a estimat a fi de 1/100 sarcini.

Sacul gestational intrauterin poate fi decelat prin ecografie vaginala la 28 de zile de la conceptie iar dozarea βHCG incepe dupa 8 zile de la conceptie.Ramane astfel o perioada de 20 zile in care nu putem preciza diagnosticul, singurul lucru care se poate face este supravegherea prin dozarea la 48 ore a βHCG si ecografia vaginala.

culdocenteza - este o tehnica de decelare a hemoperitoneului, prin punctia in fundul de sac Douglas si aspirarea lichidului intraperitoneal. Daca se extrage sange cu mici cheaguri sau sange lacat diagnosticul este de hemoperitoneu. Insa o culdocenteza negativa nu poate infirma o SE.

chiuretajul uterin - poate diferentia o suspiciune de SE de un avort incomplet.

B. Diagnostic diferential

1.Salpingita - simptome similare, dar test de sarcina(TS) negativ, VSH crescut, febra ±.

2.Avort spontan - sangerare, durere localizata in hipogastru, dar cu un col cu OU deschis, durere la mobilizarea colului absenta, examenul ecografic pune diagnosticul.

3. Chist corp galben - masa anexiala prezenta, durere, dar TS negativ,amenoree absenta

4. Apendicita - durere in fosa iliaca dreapta,greata si varsaturi, febra ±, dar lipseste amenoreea si sangerarea,TS negativ, ecografia negativa

5. Torsiune ovariana - durere initial intermitenta , masa anexiala prezenta, dar TS negativ, ecografia negativa sau greu de interpretat in stadiile tardive.

6. Alte diagnostice diferentiale - metroragii uterine disfunctionale, corp galben persistent, DIU asociat cu durere si dismenoree, gastroenterita, litiaza renala in sarcina precoce care poate mima o SE.

Sarcina ectopica complicata

vAvortul tubar - prezinta, in afara de simptomatologia descrisa o serie de particularitati. Durerea devine colicativa, mai intensa uneori cu aspect sincopal.

Avortul tubar poate duce la formarea unui hematosalpinx cu caracter clinic mai putin dramatic.

La tuseul vaginal vom constata

anexa marita, difuz impastata, dureroasa, uneori lipita de uter si greu delimitabila de el.

palparea fundului de sac vaginal posterior este dureroasa.

O forma evolutiva foarte frecventa a sarcinii ectopice este

vHematocelul

Simptomatologia este asemanatoare cu cea din sarcina complicata

bolnava este subfebrila sau febrila, palida, uneori subicter, datorita rezorbtiei sangelui are tulburari urinare sau de tranzit.

Examenul genital evidentiaza in cazul hematocelului retro-uterin

colul uterin ascensionat sub simfiza,

uterul greu delimitabil sau impins anterior, de o masa moale cu limite imprecise, care bombeaza prin fundul de sac posterior, sensibila la presiune.

Hematocelul se mai poate organiza si antero-uterin.

abdomenul este discret meteorizat, suplu.

tuseul vaginal evidentiaza o masa tumorala latero-uterina, moale

Evolutia hematocelului se poate face spre:

organizare si rezorbtie lenta (rar);

continuarea sangerarii cu aparitia inundatiei peritoneale;

suprainfectia, cu aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate;

erodarea si deschiderea in intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor in cazuri exceptionale.

Diagnosticul diferential al hematocelului se poate face cu:

retroversia uterina fixa,

chist ovarian,

piosalpinx,

flegmon de ligament larg,

procese supurative abdominale (apendiculare).

vInundatia peritoneala

Reprezinta posibilitatea evolutiva a sarcinii ectopice tubare si angajeaza prognosticul vital din primele minute.

Ruptura tubei poate aparea brusc, la o femeie in plina sanatate aparenta, cu

durere sincopala "in pumnal" in una din fosele iliace,

urmata de lipotimie si

semnele hemoragiei intraperitoneale : paloare intensa, buze cianotice, respiratie rapida si superficiala, transpiratii reci, lipotimii repetate in ortostatism.

La examenul obiectiv, abdomenul apare usor meteorizat, durere la palpare, cu contractura algica.

Tuseul vaginal evidentiaza colul uterin inchis, uterul greu delimitabil, dureros la mobilizare, iar fundul de sac posterior este dureros la presiune "tipatul Douglasului".

In acest caz, interventia chirurgicala se impune. O data confirmat diagnosticul de inundatie peritoneala diagnosticul diferential etiologic (ruptura chistului folicular, ruptura de splina) este mai putin important, indicatia fiind operatorie.

Este important insa sa nu se confunde cu abdomenul acut de cauza medicala.

Forme rare de sarcina ectopica

vSarcina interstitiala - in acest caz, fertilizarea ovulului are loc in portiunea interstitiala a trompei. Incidenta este de 2-4% si apare mai frecvent la multipare si intre 25-35 ani.

Ocazional, sarcina poate evolua catre cavitatea uterina.

Ruptura la acest nivel poate da o hemoragie intraperitoneala masiva, fatala, fiind de cele mai multe ori interesata artera tubara.

vSarcina compusa - inseamna suprapunerea unei sarcini extrauterine peste o sarcina endouterina preexistenta, sau invers. Sarcina compusa este posibila dupa o sarcina endo sau extrauterina oprita in evolutie si retinuta, urmata de reluarea activitatii ciclice ovariene.

vSarcina combinata - inseamna aparitia simultana a unei sarcini endouterine si a uneia extrauterine.Este rara, una la cateva mii de nasteri.

vSarcina ovariana este foarte rara (0,3-0,7%) din totalul sarcinilor ectopice.

Sarcina ovariana poate fi:

primitiva, cand fecundarea s-a facut in interiorul foliculului ovarian, posibilitatea contestata azi de majoritatea autorilor.

secundara - cand fecundarea s-a facut la nivelul pavilionului, cu nidatie ulterioara la nivelul ovarului, la nivelul unor zone cu tesut ectopic (endometrioza ovariana).

Evolutia este marcata de hemoragia intraperitoneala care apare ca urmare a congestiei, necrozei, din jurul membranelor ovulare.

Poate evolua pana la termen (eventualitatea rara) sau se poate produce resorbtia embrionului dupa moartea lui.

vSarcina abdominala - apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului in cavitatea peritoneala. Incidenta este de 0,5 - 0,7% din sarcinile ectopice.

Ea poate fi:

primitiva - forma foarte rara, probabil prin implantare pe unele focare de endometrioza peritoneala;

secundara - cand sarcina poate fi localizata initial in trompa, ovar sau uter, de unde ajunge in cavitatea peritoneala prin avort tubar sau fisura trompei, prin ruptura a uterului cicatricial.

Ruperea membranelor oului duce la moartea sa cu suprainfectarea, munificarea sau calcifierea fatului(litopedion), sau degenerescenta adipoasa (adipocer).

Daca membranele sale raman intacte, este posibila evolutia sarcinii pana aproape de termen. Sacul embrionar contacteaza aderente cu peritoneul parietal, ansele intestinale, epiploon, vezica, sigmoid, rect.

Placenta se poate insera pe organele vecine, iar fatul, nefiind protejat de peretele uterin, este malformat in 50% din cazuri.

vSarcina cervicala

Definitie - Se intelege nidarea si dezvoltarea oului distal de orificiul intern al colului uterin in canalul cervical, intre orificiul intern si cel extern al colului.

Incidenta - este variabila, de la 1/160.000 la 1/500.000 de sarcini.

Etiopatogenia - nu este cunoscuta, dar sunt implicati o serie de factori:

factori materi - varsta, chiuretaje repetate, tulburari endocrine;

factori trofoblastici - ce tin de particularitatile morfofunctionale si invazie ale trofoblastului. Colul uterin prin decidualizarea redusa, cantitatea redusa de tesut muscular si posibilitati reduse de hipervascularizatie, nu poate asigura o placentatie normala. Vilozitatile patrund profund intre fibrele musculare, adesea extinzandu-se pana la peretele vaginal.

Evolutia sarcinii se intinde pana in primele 2-3 luni, complicatia hemoragica fiind modalitatea cea mai frecventa.

Mortalitatea se mentine ridicata (40-60%), din cauza hemoragiei brutale si greu de stapanit.

Simtpmatologie - sarcina cervicala in evolutie se manifesta prin semnele neuro-vegetative de sarcina si prin amenoree, intrerupta de mici sangerari, care apar la traumatisme minime.

La examenul cu valve: colul apare marit de volum, edematiat, violaceu. Orificiul uterin intredeschis.

La tactul vaginal, col ramolit, dilatat, in forma de "butoias", deasupra caruia se gaseste corpul uterin de volum normal.

Diagnosticul diferential se face cu:

avortul in doi timpi, in care corpul uterin este mai mare, orificiul uterin extern si intern sunt deschise, resturile ovulare sunt prezente atat in col, cat si in cavitate;

avortul incomplet;

in trimestrul II cu placenta praevia, dar diagnosticul se bazeaza pe raportul col/segment inferior/corp uterin, care este supraunitar in sarcina cervicala.

Tratament

A. Tratament chirurgical - interventia chirurgicala este selectata in functie de gradul sangerarii, starea pacientei, forma anatomo-clinica a SE si dorinta pastrarii fertilitatii.

1. Laparoscopia - poate fi efectuata la pacientele stabile hemodinamic si poate fi utilizata atat in scop diagnostic, cat si terapeutic. Dezavantajul este dificultatea asupra controlului hemoragiei.

2. Laparotomia - se face la pacientele cu hemoperitoneu ,la cele cu hemodinamica compromisa, la pacientele cu interventii chirurgicale in antecedente ( aderente).

B. Tehnici chirurgicale - exista metode chirurgicale conservatoare ca: evacuarea SE situata in zona pavilionara prin aspirare sau compresiunea trompei, salpingectomia partiala pentru refacerea ulterioara a trompei, salpingostomia.

Pe termen lung metodele conservatoare pot da si o recidva la nivelul aceleiasi trompe, aparitia unei alte SE.

Salpingectomia este cea mai sigura metoda pentru prevenirea recidivelor .

In sarcina cervicala optiunea principala intr-o sangerare masiva este interventia chirurgicala si anume histerectomia totala.

B. Tratamentul medicamentos

Administrarea i.m. a methotrexatului

Methotrexatul este un antagonist de acid folic,inhiba dihidrofolat reductaza ,sinteza ADN si reproducerea celulara.

Indicatii absolute

pacienta stbila hemodinamic fara sangerare sau hemoperitoneu

diagnostic nonlaparoscopic

dorinta de pastrare a fertilitatii

risc crescut pentru anestezia generala

pacienta cooperanta pentru supravegherea ulterioara

fara contraindicatii la methtrexat

Indicatii relative

SE nerupta < 3,5 cm

ecou cardiac absent

nivel βHCG < 6000 - 15000mUI/ml

Contraindicatii absolute

Imunodeficienta

alcoolism, patologie hepatica cronica

discrazii sanghine, anemie, leucopenie, trombocitopenie, hipoplazie medulara

alergie la methotrexat

patologie pulmonara activa

orice disfunctie renala, hepatica sau hematologica