SEMNE SI SIMPTOME in cadrul limfoamelor non-Hodgkin

SEMNE SI SIMPTOME

Un semn foarte important in cadrul limfoamelor non-Hodgkin este reprezentat de limfadenopatia periferica persistenta nedureroasa si prezenta la mai mult de doua treimi din pacienti. Este necesara excluderea unor cauze infectioase cum ar fi bacterii, virusuri si paraziti. In general orice ganglion limfatic dur, mai mare de un centimetru neasociat cu o infectie si care persista mai mult de 4 saptamani ridica suspiciunea de malignitate, desi exista subtipuri histopatologice de limfoame non-Hodgkin in care ganglionii pot creste si descreste.

Un procent de 20 % din pacientii cu limfoame non-Hodgkin se prezinta cu adenopatie mediastinala. Acesti pacienti prezinta frecvent disconfort toracic si tuse persistenta, iar ocazional poate fi prezent si un sindrom de vena cava superioara. Este obligatorie excluderea tuberculozei, mononucleozei infectioase, bolii Hodgkin si a altor neoplasme.

Mai comuna este afectarea ganglionilor retroperitoneali, mezenterici sau pelvini. Durerile cronice, senzatia de plenitudine abdominala si satietate precoce, simptome asociate cu obstructia viscerala sau perforatii acute sau hemoragie gastrointestinala sugereaza o splenomegalie masiva. Intre 25 si 50 % din pacientii cu limfom Hodgkin prezinta infiltrare hepatica, chiar daca nu este clinic evidenta.(Wintrobe's Clinical Hematology).

Simptomele sistemice de tipul pierdere ponderala, febra, transpiratii sunt prezente la mai putin de 20 % din cazuri, in general aparand la pacientii cu tipuri histologice agresive, mai ales la cei cu interesare hepatica si extraganglionara. Astenia, starea de rau general si pruritul apar la mai putin de 10 % din bolnavi.

Limfoame cu localizare extraganglionara:

Localizare la nivelul Sistemului Nervos Central:

Constituie 1 % din limfoamele non-Hodgkin si este mai frecventa odata cu cresterea incidentei infectiei HIV si cu utilizarea terapiei imunosupresive. Durerea la nivelul coloanei vertebrale urmata de scaderea fortei musculare in extremitati, pareza si paralizia, sugereaza un sindrom de compresiune spinala, iar cefaleea, letargia, simptomele neurologice focale sau convulsiile sugereaza leziune cerebrala. Semnele de iritatie meningeala apar in interesarea meningeala.

Localizare la nivel ocular:

Leziunile sunt localizate periorbital, la nivelul glandei lacrimale si la nivelul mucoasei conjuctivale. Localizarea bilaterala sugereaza limfom gastric MALT si deseori localizarea oculara este asociata cu localizarea meningeala.

Localizare la nivel sinusal:

Prezenta durerii, obstructiei nazale, a rinoreei, a edemului facial sau a epistaxisului sugereaza localizare la nivelul sinusurilor frontale, maxilare, edmoidale sau sfenoide.

Localizare la nivel cutanat:

Leziunile sunt rosii, violacee, nodulare si sugereaza limfom cutanat cu celule T.

Localizare la nivel pulmonar:

Nu foarte comune in momentul diagnosticului, devine frecventa odata cu progresia bolii si datorita obstructiei limfatice, 25 % din pacienti se prezinta cu fuziuni pleurale.

Localizare la nivelul tractului gastrointestinal:

Este sugerata de greata, varsaturi, durere abdominala sau masa tumorala abdominala. Este prezenta afectarea ganglionilor mezenterici si a inelului Waldeyer, iar aproximativ 5 % din cazuri prezinta localizare la nivelul stomacului urmat de intestinul subtire, rect si colon, in ordinea frecventei. Anorexia, senzatia de satietate precoce, hemoragia, ocluzia si gastrita sugereaza o interesare a stomacului. Limfomul este agresiv, de obicei limfom gastic MALT, dar poate fi si un limfom difuz cu celule mari. Ultimele stadii ale bolii sunt caracterizate de prezenta ascitei.(Journal of clinical gastroenterology, 2008, www.pubmed.gov).

Localizare la nivel testicular:

Este sugerata de cresterea in volum a testiculului, fara durere asociata, de obicei la varstnic si de obicei e limfom difuz cu celule mari. Doua treimi din pacienti prezinta localizare testiculara sau ganglionara pelvica sau abdominala, pe cand cealalta treime din pacienti se prezinta cu diseminare metastatica testiculara, iar prezenta unei mase solide la nivel testicular trebuie luata in consideratie a fi un limfom.

Localizare la nivel hepatic:

Infiltratea hepatica microscopica este prezenta la 75% din pacientii cu limfoame cu evolutie lenta sau in stadiu avansat. Interesarea hepatica secundara infiltratiei la nivel portal este mai comuna limfoamelor indolente, pe cand leziunile hepatice primare sunt asociate cu limfoamele agresive. O treime din pacienti prezinta hepatomegalie.

Localizare la nivel splenic:

Localizarea splenica secundara se regaseste  la aproximativ jumatate din pacientii cu limfom. Localizarea splenica primara este rara si poate aparea in toata subtipurile histologice de limfom.

Localizare la nivel osos:

Limfomul primitiv osos apare la mai putin de 5% din pacienti, este intotdeauna un limfom difuz cu celule mari, care se manifesta cu durere ososa localizata, iar printre localizari se numara femurul, pelvisul, vertebretele.

Localizare la nivelul maduvei osoase:

Interesarea medulara este comuna in limfomul limfocitic cu celule mici. Dintre limfoamele agresive asociate afectarii medulare amintim limfomul limfoblastic. In 10 % din cazuri este un limfom difuz cu celule mari. Afectarea medulara ca si sediu primar este foarte rara.(Wintrobe's Clinical Hematology).

Localizare la nivel genitourinar:

Apare rar si in stadiile tarzii ale bolii, iar ocluzia venei renale poate fi cauza unui sindrom nefritic.

Localizarile la nivel ovarian, testicular, renal, la nivelul sanului sau orbitei, la nivel cardiac, la nivel tiroidian sau la nivelul glandelor salivare sau suprarenale sunt extrem de rare.

LIMFOMUL FOLICULAR:

Emmanuel C Besa, profesor la Univesitatea Thomas Jefferson, Departamentul de Neoplazii Hematologice a observat ca pacientii prezinta adenopatie superficiala, periferica, nedureroasa in regiunile cervicala, axilara, inghinala si femurala si sunt prezente simptomele sistemice, ca febra, transpiratiile nocturne, scaderea in greutate sau astenia, mai ales in stadiile avansate ale bolii. Adenopatia este prezenta pentru o perioada lunga de timp, interval in care ganglionii variaza in dimensiuni. De obicei pacientii prezinta afectare hepatosplenica (hepatosplenomegalie) in momentul diagnosticului si trebuie examinat gatul pentru infitrarea tesutului limfoid orofaringeal. Aproximativ 80% din pacienti prezinta interesare a splinei si a maduvei osoase.(Hematology/Oncology Clinics of North America, Lisa A. Kachnic, Charles R. Thomas).

LIMFOMUL MALT:

Simptomele sunt nespecifice si sunt relationate cu organele afectate, iar in localizarea gastrica pot mima un ulcer peptic sau gastric. Pacientii se plang de oboseala cronica, febra joasa, greata, constipatie, dureri epigastrice, scadere ponderala si anemie. In localizarea pulmonara pot fi observate infectii respiratorii recurente, iar in localizarea conjunctivala apare modificarea campului vizual si vedere in ceata. Deseori pacientii prezinta o boala autoimuna asociata, localizarea limfomului la nivelul glandelor salivare fiind asociata cu sindromul Sjögren. Rareori exista limfadenopatie. Localizarea la nivelul tiroidei este asociata cu tiroidita Hashimoto, iar localizarea intestinala poate avea ca substrat boala Crohn.

LIMFOMUL MANTALEI:

Poate interesa orice regiune a tractului gastrointestinal, maduva osoasa, splina, ficatul si ganglionii limfatici si de obicei se prezinta ca o polipoza intestinala. Sunt prezente simtomele de tip B la aproximativ 40 % din pacienti. Distensia abdominala apare datorita hepatosplenomegaliei, iar oboseala datorita anemiei sau volumului tumoral. Rareaori apar simptomele pulmonare sau de afectare a SNC.(M. Rashid Abbasi, Departamentul de Hematologie/Oncologie, Morisstown Memorial Hospital,2007).

LIMFOMUL ZONEI MARGINALE:

Pacientul poate prezenta splenomegalie, ulcer peptic sau dureri abdominale si poate aparea interesare a tractului respirator, a glandelor lacrimale si salivare, a tiroidei, a sanului sau a plamanului.(Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology/ESMO, 2008, www.pubmed.gov).

LIMFOMUL DIFUZ CU CELULE MARI:

Tumorile care apar cresc in volum foarte rapid si sunt afectate mai frecvent organele reticuloendoteliale, printre care si splina. Adenopatia este de obicei cervicala sau abdominala.

Tipic pacientul se prezinta pentru cresterea rapida in volum a unui ganglion sau a unei mase abdominale, iar aproximativ 30 % din pacienti prezinta transpiratii nocturne, febra si scadere ponderala (simptomele B). Localizarile extraganglionare sunt prezente la 40 % din pacienti, acestia prezentand cel mai des afectare gastrointestinala. Trebuie mentionata afectarea hepatica, osoasa sau a SNC. Rar putem avea afectare intravasculara cu prezenta unei febre inexplicabile sau afectare pleurala cu prezenta revarsatelor pleurale.

In cazul limfoamelor cu localizare primara mediastinala, aproximativ 40 % din pacienti se prezinta cu sindrom de vena cava superioara sau cu obstructie a cailor respiratorii datorita unei mase tumorale mediastinale anterioare. Este posibila afectarea pleurala sau extra toracica.(Wintrobe's Clinical Hematology).

In cazul limfoamelor cu localizare primara intravasculara, febra, pruritul si simptomele neurologice sunt comune si apar ca urmare a ocluziei micilor vase din SNC, rinichi, plamani, piele si alte organe cu celule maligne. In Asia intalnim o varianta agresiva a bolii in care simptomele predominante sunt febra, anemia, trombocitopenia si hepatosplenomegalia.

Un alt tip de limfom este granulomatoza limfomatoida in care avem afectarea plamanilor, a SNC si a rinichilor. In asocierea cu limfomul Burkitt este frecventa interesarea testiculara si a SNC.(Andre M. Kallab, MD, Clinical Associate Professor of Oncology, Medical College of Georgia, 2006).

LIMFOMUL IMUNOBLASTIC:

Beata Holkova, de la Insistutul National de Cancer din America afirma ca un procent de 70 % din pacienti se prezinta cu boala in stadiu avansat, iar simptomele depind de localizarea tumorala. Cel mai comun, pacientii se plang de prezenta limfadenopatiei care este generalizata si dureroasa, mai ales in cazurile agresive de tumora. Sunt prezente simptomele de tip B (transpiratii nocturne, febra usoara si scadere ponderala) si pacientii se plang de oboseala datorita anemiei si prezinta deficite neurologice. La examenul fizic este observata paloarea, echimozele si hepatosplenomegalia si este comuna afectarea tractului gastrointestinal, a oaselor, a testiculelor si a SNC. Este observata de asemenea, prezenta amigdalitei bilaterale, refractara la tratamentul antibiotic. Rareori pacientii pot prezenta leziuni ale pielii.

LIMFOMUL PRIMAR MEDIASTINAL:

Tumora poate creste foarte rapid si foarte mult, astfel incat uneori poate fi palpata in zona supraclaviculara. Este comun sindromul de vena cava superioara si poate apare paralizia de nerv frenic, disfagia si disfonia. Simptomele de tip B apar la 30 % din pacienti si se poate observa edemul fetei si a membrelor superioare in caz de sindrom de vena cava superioara. Pacientii prezinta dificultati respiratorii si adenopatie periferica.

LIMFOMUL BURKITT:

Asher a Chanan-Khan (Departamentul de Studiu al Limfoamelor, Institutul de Cancer Roswell Park) descrie debutul bolii sub trei forme care pot varia: endemica, nonendemica (sporadica) si relationata cu HIV. Forma endemica este comuna persoanelor din Africa Ecuatoriala fiind afectata fata, sanul, ovarul, valva ileocecala si avand importante mase tumorale abdominale, iar forma nonendemica se prezinta cu tumori abdominale si afectare osoasa.

Limfadenopatia generalizata este rara si nedureroasa, iar masele abdominale pot genera durere, distensie si ascita. Pot apare greturi si varsaturi, pierderea apetitului sau sangerari gastrointestinale, iar pacientul prezinta semne si simptome de abdomen acut sau de perforatie intestinala. Putem gasi tumora iliaca, hepatosplenomegalie si afectare renala. Infiltrarea meningeala, cefaleea, modificarea campului vizual sau paraplegia sunt semne de infiltrare spinala sau a SNC. La acestea se asociaza prezenta simptomelor de tip B si a echimozelor si /sau petesiilor datorate trombocitopeniei.(Hematology, Williams).

LIMFOMUL DIFUZ  MIXT:

Pacientii se prezinta cu limfadenopatie de obicei cervicala sau inghinala, simptome de tip B, anorexie, edem al membrelor inferioare datorat limfadenopatiei pelvice, oboseala si disconfort respirator, de asemenea datorat adenopatiei mediastinale. La examenul fizic clinicianul poate observa splenomegalia si febra joasa.

LIMFOMUL CUTANAT CU CELULE T:

Initial se prezinta cu "dermatita cronica" rezistenta la tratament, apoi leziunile trecand prin stadiul de pata, placa si ajungand la stadiul de tumora. In stadiile initiale leziunile sunt observate cu predilectie la nivelul zonelor neexpuse la soare, pe cand in stadiile avansate leziunile pot afecta chiar si fata. Tumorile frecvent prezinta ulceratie si sunt asociate cu prurit (de la forme usoare la escoriatii severe) care duc la insomnie, scadere ponderala, depresie si chiar idei suicidale.

O alta manifestare poate fi fisurarea dureroasa a pielii mainilor si picioarelor care se poate infecta foarte usor rezultand febra, frisoane si chiar septicemie. In ultimele stadii edemul periferic al extremitatilor poate fi destul de important si poate duce la complicatii cardiovasculare. Acest tip de limfom predomina la barbati si are 2 variante majore: mycosis fungoides si sindromul Sezary. Sindromul Sezary este caracterizat de interesarea sangelui periferic.(Lauren C. Pinter-Brown, MD, Director, Lymphoma Program, Clinical Professor of Medicine, Departament of Internal Medicine, Division of Hematology and Oncology, UCLA Medical Center, 2008).

FORMA MYCOSIS FUNGOIDES A LIMFOMULUI CUTANAT CU CELULE T:

Pacientul poate prezenta leziuni ale pielii (placi, pete, noduli) care au debutat cu mult timp in urma si care fiind nespecifice, fara o biopsie, pot fi atribuite altor boli. Petele pot fi unice sau multiple, insotite de prurit, pot aparea pe zone hipopigmentate sau hiperpigmentate si pot evolua in placi. Placile sunt bine delimitate, eritematoase, cu margini neregulate si pot fi insotite de prurit. Atat petele cat si placile au o dispozitie ce afecteaza soldurile, axila, sanii sau scalpul, in aceasta situatie fiind insotite de alopecie. Placile evolueaza in noduli rosii violacei, care se pot ulcera.

Poate aparea eritroderma generalizata intens simtomatica datorita pruritului. Pacientii se plang de ingrosarea pielii fetei, de hipercheratoza palmelor si a plantelor, de afectari unghiale, alopecie si edem. Adenopatia periferica este frecventa si necesita biopsie. Poate apare infiltrarea plamanului , ficatului si a maduvei osoase.(Haematology, Williams).

LIMFOM CU CELULE T AL ADULTULUI:

Pacientii prezinta limfadenopatie, hepatosplenomegalie, infiltrare cutanata si infiltrare pulmonara interstitiala. Leziunile cutanate sunt variabile, placi, papule, noduli, fiind prezente la aproximativ doua treimi din pacienti. Letargia, confuzia, poliuria si polidipsia sugereaza prezenta hipercalcemiei din cadrul acestui tip de limfom. Adenopatia hilara si retroperitoneala este frecventa pe cand cea mediastinala este rara.

Localizarea nazala a acestui tp de limfom este sustinuta de simptome ca obstructia nazala, sangerarea si prezenta unei mase tumorale caracteristice, in timp ce localizarea digestiva (frecvent la nivelul jejunului sau ileonului) este sustinuta de simptome ca scaderea ponderala diareea, greata, varsaturile sau durerea abdominala.(Hematology, Williams).

LIMFOM LIMFOBLASTIC CU PRECURSORI AI CELULEI B SAU T

Sunt mult mai frecvente la copil decat la adult. Pacientii adulti cu un astfel de limfom au intre 20 si 30 de ani si se prezinta cu limfadenopatie cervicala, supraclaviculara sau mediastinala sau cu masa tumorala mediastinala, care de obicei este anterioara, mai mare de 10 cm, asimtomatica si se asociaza cu sindrom de vena cava superioara sau revarsate pleurale. Sunt prezente simtomele de tip B cu febra mai mare de 38°C.

Pacientii pot prezenta oboseala datorata anemiei si echimoze si sangerari datorate trombocitopeniei. Dispneea si durerile la nivelul pieptului sugereaza afectare pleurala, deficitele neurologice sugereaza afectarea SNC, iar disfunctiile gonadale sugereaza afectarea tumorala gonadala. Poate fi prezent sindromul de vena cava superioara si infiltrare pericardica. Afectarea SNC este mai comuna in recaderi, iar alte afectari sunt la nivelul ficatului, splinei sau la nivelul pielii si orofaringelui la copii.

LIMFOMUL CU CELULE MARI ANAPLAZICE:

De obicei pacientii se prezinta in stadiu avansat de boala, care este rapid progresiva, fiind demonstrata o frecventa crescuta a afectarii maduvei osoase (in 30 % din cazuri), a pielii (in 21 % din cazuri), a oaselor si tesuturilor moi (in 17 % din cazuri), a plamanilor (in 11 % din cazuri), a ficatului (in 8 % din cazuri) si mai rar a tractului gastrointestinal si a SNC.(www.emedicine.com). In aproximativ 75 % din cazuri sunt observate simtomele sistemice, febra fiind cea mai comuna, iar in afectarea cutanata, pacientii se prezinta cu noduli eritematosi care pot dezvolta ulceratii superficiale, in 25 % din cazuri aceste leziuni involuand singure.

Cei care prezinta leziuni cutanate diseminate pot avea si diseminare tumorala la nivelul celorlalte organe. Pacientii mai pot prezenta adenopatie izolata cu afectarea muschilor striati, cum este psoasul.(Delong Liu, Westchester Medical Center, 2006).

LIMFOAMELE IN CADRUL SIDA:

Limfomul non-Hodgkin apare la aproximativ 10-30 % din pacientii cu SIDA, nefiind insa o entitate patologica separata. Cazurile sunt fie limfoame difuze cu celule B mari, fie limfoame Burkitt. Astfel, pacientii prezinta boala larg diseminata, cu interesare ganglionara, a maduvei osoase, a tractului gastrointestinal si a ficatului. De asemenea pacientii se pot prezenta cu revarsate in seroase fara existenta unei mase tumorale. La pacientii cu SIDA in stadiul avansat este frecvent limfomul primitiv al SNC.(Hematology, Williams).

Boala Hodgkin se prezinta cu o masa sau un grup de ganglioni recent aparuti care sunt fermi, mobili, nedurerosi si superficiali. Localizarea este la nivel supraclavicular, subclavicular, la nivelul gatului sau in regiunea anterioara a pieptului.

Deseori nedurerosi, nefiind detectati de catre pacient, ganglionii devin foarte mari astfel incat cei mediastinali, de exemplu, pot comprima vena cava superioara ceea ce duce la edem facial si la revarsate pleurale. Ganglionii afectati in boala Hodgkin tind sa fie afectati centripet sau axial, in contrast cu cei din limfoamele non-Hodgkin care au o tendinta centrifuga, implicand ganglionii epitrohleari, inelul Waldeyer si ganglionii abdominali. La aproximativ 2-5 % din pacienti, ganglionii sau alte tesuturi afectatede boala Hodgkin pot deveni durerosi dupa ingestia bauturilor alcoolice. Cresterea ganglionilor este variabila, unii ganglioni ramanand crescuti pentru lungi perioade de timp, in timp ce la altii apare regresia spontana si temporara.(Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition,  Richard T. Hoppe , Peter M. Mauch, James O. Armitage , Volker Diehl , Lawrence M. Weiss).

De asemenea este prezent sindromul de vena cava superioara, datorat adenopatiei mediastinale masive, iar leucoencefalopatia multifocala, neuropatia, sindromul Guillain-Barré sau degenerescenta cerebrala sugereaza afectarea SNC, destul de rara.

Marea majoritate a pacientilor se prezinta fara sau cu putine simptome legate de boala lor. Intre 25 si 30 % din pacienti prezinta febra ondulanta mai mare de 38° C, transpiratii nocturne si scadere in greutate in ultimele 6 luni inaintea diagnosticului. Febra poate persista mai multe saptamani dupa care poate fi urmata de intervale afebrile (febra Pel-Epstein). Febra si transpiratiile nocturne sunt mai intalnite la pacientii varstnici si la cei intr-un stadiu avansat al bolii si de multe ori pot duce la descoperirea unor mase abdominale sau a unor mase ganglionare necunoscute anterior.

Un simptom important este pierderea ponderala semnificativa (mai mult de 10 % din greutatea corporala) pe durata a 6 luni sau chiar mai putin.

Alte simptome frecvente includ fatigabilitatea, astenia si starea generala alterata. Pruritul apare la aproximativ 10 % din pacienti, poate fi asociat cu rash cutanat, deseori acompaniat de escoriatii si de de obicei este generalizat.

Tusea, durerile toracice si dispnea pot fi asociate cu afectarea pulmonara, pleurala, mediastinala sau pericardica, iar durerile osoase pot fi asociate cu afectarea osoasa. Cefaleea sau tulburarile de vedere sunt intalnite mai rar si numai la pacientii cu Hodgkin intracraniana, iar durerile abdominale, tulburarile de tranzit si ascita sugereaza o afectare abdominala. De aemenea poate aparea hepatomegalia sau splenomegalia, iar in stadiile avansate casexia este destul de frecventa.

Rareori pacientii prezinta dureri osoase si la fel de rar si leziuni cutanate care ar putea sugera o asociere intre HIV si limfomul Hodgkin. Edemul membrelor inferioare este secundar obstructiei limfatice in pelvis, iar paraplegia sugereaza o compresie spinala. Disfonia apare in cadrul compresiei nervului laringeal recurent.(David C. Hodgson, Mary K. Gospodarowicz, Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition, 2007).