Sindroame hepatobiliare

SINDROAME HEPATOBILIARE

A. SINDROMUL ICTERIC

Definitie: Sindromul icteric este caracterizat prin coloratia galbena a mucoaselor si tegumentelor datorita cresterii bilirubinei in sange peste valoarea de 2mg% (VN – 0,2-1mg%).

Fiziologie

Bilirubina se acumuleaza in sange cand productia ei prin distrugerea hemului depaseste capacitatea de metabolism si excretie a organismului. Ea rezulta in 90% din cazuri din hemoglobina degradata la nivelul sistemului reticulohistiocitar in maduva osoasa prin eritropoeza ineficienta, in fier, globina si hem. In prezenta hemoxigenazei, hemul este oxidat la biliverdina care, sub actiunea biliverdin-reductazei este metabolizata in bilirubina neconjugata, libera sau indirecta (insolubila in apa); fiind liposolubila bilirubina neconjugata este transportata in plasma legata de albumina. La nivel hepatic bilirubina urmeaza trei etape: de preluare, conjugare si excretie. Bilirubina se disociaza de albumina la nivelul spatiului Disse trecand in citoplasma prin transport membranar si difuzie, legandu-se de proteine din citoplasma, in special de ligantina, facand imposibil transportul ei in citoplasma.

Pentru a fi excretata in bila ea se conjuga cu acidul glucuronic, la nivelul reticulului endoplasmatic neted sub actiunea glucuronil-transferazei devenind hidrosolubila si denumita bilirubina conjugata sau directa. Excretia bilirubinei se face la nivelul polului biliar al hepatocitului. La acest nivel poate apare o alterare a excretiei ducand la scaderea concentratiei ei in bila si la regurgitarea bilirubinei conjugate prin membrana sinusoidala a hepatocitului in sange. Ajunsa la nivelul intestinului, bilirubina conjugata este transformata in urobilinogen, sub actiunea enzimatica a bacteriilor sau se elimina ca atare in fecale.

Urobilinogenul poate suferi trei modificari:

eliminare prin fecale sub forma de stercobilinogen, care in contact cu aerul se transforma in stercobilina

o parte se reabsoarbe si ajunge in circulatie fiind excretat la nivel renal sub forma de urobilina (4mg/24 ore)

rezorbtie la nivelul intestinului subtire si gros, ajungand la ficat pe calea venei porte si fiind eliminata din nou in bila (circuitul hepato-enterohepatic)

In bolile hepatocelulare, cand preluarea bilirubinei de catre ficat si excretia urobilinogenului este alterata sau in hemolize accentuate, cand productia de bilirubina este mult crescuta, nivelul urobilinogenului excretat este semnificativ crescut.

In schimb in colestaze sau obstructii biliare extrahepatice, cand este modificata faza intestinala a metabolismului bilirubinei apare o productie scazuta si o excretie urinara a urobilinogenului, masurarea lui fiind un element de diagnostic.

Bilirubina neconjugata, datorita legarii ei de albumina nu poate fi filtrata la nivel renal; bilirubina conjugata insa circuland nelegata de albumina, este filtrata si apare la nivel urinar constituind un alt criteriu important de diagnostic al tipului de icter.

Clasificarea icterului

1.Icter prin hiperbilirubinemie neconjugata (hemolitic sau prehepatic):

• ictere hemolitice prin hemoliza intra si extravasculara
• ictere prin tulburarea conjugarii bilirubinei la nivel hepatic, nehemolitice, congenitale (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar)

2. Icter prin hiperbilirubinemie conjugata

afectarea excretiei hepatice prin tulburari intrahepatice:

- congenitale: sindrom Dubin-Johnson si Rotor

- dobandite: in ciroze, hepatite acute si cronice; colestaza hepatica   medicamentoasa

prin obstructie mecanica extrahepatica: litiaza, stricturi, tumori

Anamneza

Varsta:

la copii si tineri - ictere congenitale prin defecte enzimatice

la adulti tineri - hepatita acuta epidemica forma icterigena

la batrani - ciroze hepatice, neoplazii

Sexul:

• barbati: ciroza alcoolica, neoplasm pancreatic, hemocromatoza, hepatocarcinom primitiv
• femei: litiaza biliara

AHC:

• incidenta familiala a icterului sugereaza un icter hemolitic congenital, sindrom Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor
• contaminare in familie sau colectivitate – hepatita acuta virala

APP:

• hepatita infectioasa in cazul contactului recent cu un bolnav icteric
• hepatita toxica in caz de expunere la substante toxice sau ingestie de medicamente(contraceptive orale, tetraclorura de carbon, IMAO) 
• hepatita C dupa transfuzii, interventii chirurgicale

Conditii de viata si munca

• expunerea la noxe hepatotoxice – hepatite toxice
• personalul din domeniul sanitar expus la infectii virale

Istoricul bolii

• Debut insidios – hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme de pancreas si cai biliare
• Debut acut – colecistita acuta, angiocolita, hepatita acuta epidemica

Varsta debutului:

in copilarie: ictere congenitale, hemolitice sau nehemolitice

tardive – boli hepatice acute si cronice

Evolutia icterului

• icter intermitent - odita sclerozanta, litiaza coledociana cu calcul migrator
• icter permanent: hepatite cronice, ciroze hepatice; neoplasm de cap de pancreas cu crestere treptata a bilirubinei

Semne generale asociate icterului

Sindrom dispeptic (greturi, varsaturi): ictere hepatice, ictere colestatice

Febra, frisoane: hepatite acute, angiocolite, angiocolecistita, neoplasme pancreatice si de cai biliare

Prurit: ictere colestatice mai ales cel care insoteste neoplasmul de cap de pancreas

Durere: sub forma de jena in hepatite acute, cronice, ciroze; intensa colicativa in hipocondrul drept cu iradiere in umar in colica biliara; in epigastru cu iradiere in bara, in pancreatita acuta, neo cap de pancreas, ulcer duodenal penetrant in pancreas

Scadere ponderala: ciroze hepatice, neoplazii

Alte semne: astenie, fatigabilitate, inapetenta

Examenul clinic general

Stare generala

• relativ buna in hepatite acute, hepatite cronice compensate
• alterata in ciroze decompensate, neoplazii

Tulburari ale starii de constienta: obnubilare, dezorientare, coma

Stare de nutritie

denutritie pana la casexie in ciroze hepatice, neoplasme hepatice si pancreatice

surplus ponderal pana la obezitate in litiaza biliara, pancreatita acuta

Facies:

in ciroza hepatica – facies cu cheiloza, venectazii ale pometilor, buze rosii, carminate;

in neoplazii - facies tras, teros

Examenul tegumentelor, fanerelor si mucoaselor

Icterul, in functie de culoare si intensitate poate sugera etiologia lui:

Icter cu nuanta roscata, rubin – icter hepatitic

Icter cu nuanta galbena, flavin – icter hemolitic

Icter cu nuanta verzuie, verdin – icter colestatic

Icter cu  nuanta teroasa, melas – neo de cap de pancreas

Alte modificari

in ciroza hepatica decompensata apar stelute vasculare, eritroza palmara, circulatie colaterala abdominala, echimoze, purpura, petesii, leziuni vasculitice, tulburari trofice ale fanerelor

in icterul colestatic apare prurit cu leziuni de grataj

in ciroza biliara primitiva apare icter intens cu prurit, grataj, xantoame cutanate si xantelasme, cu predilectie la femei

in icterele hemolitice congenitale apar ulcere cronice de gamba si hemosideroza cutanata

Tesutul celular subcutanat

• edeme in ciroze hepatice decompensate vascular
• infiltrare neoplazica a tesutului limfatic
• diminuat pana la casexie in ciroza, neoplazii

Sistemul ganglionar superficial: adenopatii in boli limfoproliferative, metastaze ale unui neoplasm digestiv

Examenul aparatului locomotor

Deformari articulare: hipocratism digital in ciroza hepatica; osteoartropatia hipertrofica in sindrom paraneoplazic

Dureri osoase: in caz de osteoporoza in icterele colestatice si hemolitice congenitale; in metastazele osoase din neoplasm hepatic, pancreatic sau de cai biliare

Diminuarea masei musculare – in ciroza hepatica, neoplazii

Examenul aparatului respirator

• colectie lichidiana pleurala in ciroze, neoplazii
• fibroze pulmonare  in hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice

Examenul aparatului cardio-vascular

Tromboflebite migratorii in sindroame paraneoplazice

Hipotensiune arteriala, bradicardie in icterele intense

Sufluri in focarul pulmonarei in hipertensiunea pulmonara din ciroza hepatica cu hipertensiune portala severa

Examenul cavitatii bucale: halena (faetor hepatic), cheiloza, glosita  in ciroza hepatica

Examenul abdomenului

Inspectia

Marirea de volum – ascita din ciroza hepatica, in metastaze hepatice sau peritoneale

Circulatia venoasa colaterala - in ciroza hepatica, carcinomatoza peritoneala, obstructia tumorala a venei cave sau porte

Palparea

Palparea ficatului:

Normal – icter hemolitic

Moderat marit de volum, sensibil cu consistenta usor crescuta – hepatita acuta

Marit de volum, nodular, dur – ciroza hepatica, neoplasm hepatic

Marit de volum, regulat, nedureros, dur – icter mecanic

Palparea  punctelor si zonelor dureroase

Punct cistic sensibil – manevra Murphy – colecistita acuta litiazica

Zona pancreatico - coledociana – ulcer duodenal, pancretite acute cronice, neo pancreatic

Palparea vezicii biliare: hidrops vezicular (semnul Courvoisier-Terier) in neoplasmul de cap de pancreas

Palparea splinei

Nepalpabila – ictere mecanice, hepatita acuta A

Moderat marita in volum – hepatite cronice active, ciroze hepatice

Mult marita in volum – icterele hemolitice congenitale sau dobandite

Percutia: semnul valului in ascita; matitate decliva, deplasabila pe flancuri in ascita din ciroza hepatica, metastaze hepatice peritoneale

Ascultatia poate da rar relatii edificatoare; pot apare frecaturi de tip perihepatita in infarctele hepatice, eventual in hepatocarcinom cu invazie capsulara dupa PBH

Examene de laborator

Sindromul hepatopriv (modificari serice ale insuficientei hepatocelulare):

Hipoproteinemie si mai ales hipoalbuminemie

Scaderea complexului protrombinic prin testul Quick alungit peste 15sec

Scaderea fractiunii esterificate a colesterolului care ajunge la forme severe in insuficienta hepatica acuta

Sindromul inflamator:

cresterea VSH peste 20mm in hepatite cronice evolutive, hepatocarcinom, neoplasm de cap de pancreas

cresterea globulinelor serice in special a gammaglobulinelor in hepatite cronice si ciroze

modificari ale imunoglobulinelor, cresterea IgA in ciroza etanolica, cresterea IgG in hepatite postvirale si cresterea IgM in ciroza biliara primitiva

Sindrom de citoliza hepatocelulara:

transaminaze normale in ictere hemolitice, moderat crescute in colestaza si ciroze hepatice si foarte crescute in hepatitele acute

LDH crescut in hepatite cronice active

Sindrom colestatic

enzime de colestaza, fosfataza alcalina normala in icterele hemolitice, usor crescuta in hepatite cronice si foarte crescuta in icterele colestatice;

cresterea bilirubinei totale pe seama celei directe in icterul hepatitic si mecanic si pe seama celei indirecte in ictere hemolitice

colesterolul total crescut  in sindromul de colestaza intra si extrahepatic

Sindromul imunitar – prezenta de anticorpi anticitoplasmatici, antinucleari, antimitocondriali, antimuschi neted in hepatite imune, ciroze hepatice; prezenta de celule lupice in hepatitele lupoide; prezenta AgHBs pozitiv si AC HCV in hepatitele postvirale

Sindrom hematologic

prezenta unei anemii in hepatite cronice, ciroze hepatice complicate cu hemoragii sau a unei anemii de tip macrocitar in hepatitele cronice si cirozele postetanolice;

semne de hipersplenism cu anemie, trombocitopenie, neutropenie in hepatitele cronice active, ciroze hepatice forme splenomegalice

Explorari  morfologice

Echografia abdominala:

v    evidentiaza modificari la nivelul ficatului: dimensiune, omogenitate, procese inlocuitoare de spatiu

v    vezica biliara:aspect, dimensiuni, absenta sau prezenta calculilor, aspectul peretilor, infiltrate neoplazice

v    cai biliare intra si extrahepatice

v    dimensiunea venei porte, dilatarea ei in hipertensiunea portala peste 12mm, prezenta trombozei de vena porta

v    splina: dimensiune, forma, omogenitate, marimea venei splenice in hil, aspecte modificate in hepatite cronice active, ciroze hepatice

v    pancreas: aspect, omogenitate, marime, modificari in pseudochiste pancreatice si tumori pancreatice

v    prezenta de lichid de ascita

Punctia biopsie hepatica (PBH) – prin modificarile descrise sustine diagnosticul de hepatita cronica activa, ciroza hepatica, ciroza biliara primitiva; indispensabila in tratamentul actual al hepatitelor postvirale

Examenul baritat necesar pentru confirmarea varicelor esofagiene, eventuale deformari ale cadrului duodenal in cazul neoplasmului de cap de pancreas; investigatia este inlocuita astazi prin noile metode

Gastroscopia pentru evidentierea varicelor esofagiene

TC, RMN abdominal pentru eventuale tumori, metastaze sau adenopatii

Radiografia de torace poate preciza ascensiunea hemidiafragmului drept prin hepatomegalie sau stang prin splenomegalie; pleurezii in cadrul decompensarii cirozelor, prezenta metastazelor pulmonare

Alte teste de diagnostic:transparieto-hepatocolangiografia, ERCP(pancreatografia retrograda endoscopica) scanningul biliar.

Fig 13 Clasificarea icterelor