REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

Refluxul gastroesofagian patologic este consecinta unui clearance anormal al acidului din esofagul distal, cu posibile (practic, obligatorii) manifestari clinice diverse si complicatii relativ frecvente (in special, digestive si respiratorii). Se manifesta prin regurgitatii sau varsaturi, depasind normalul (sau cvasinormalul) prin frecventa, usurinta producerii, aparitia in orice perioada a zilei (inclusiv noaptea), odata cu schimbarea pozitiei; varsaturile sunt frecvent nocturne, abundente. Se asociaza sau evolueaza catre malnutritie si o simptomatologie respiratorie: tuse nocturna, wheezing, bronsiolite, pneumonii recurente, crize de apnee (sindromul "aproape pierdut"), "sindromul mortii subite" si digestiva: pirozis, disfagie, hematemeza prin esofagita de reflux, ruminatie (o forma de regurgitatie cronica, constand din revenirea alimentelor in gura, mestecarea si reinghitirea acestora; copilul face aceasta "operatiune" cu o deosebita placere; readucerea alimentelor in gura este provocata de copil cu ajutorul degetelor pe care si le introduce pana in faringe, facand un fel de jgheab. Este o tulburare psihica extrem de grava, conducand frecvent la malnutritie si moarte. Au fost semnalate si alte manifestari asociate: sindromul Sandifer (RGE si hernia hiatala se asociaza in acest sindrom cu contorsiuni ale gatului, inclusiv torticolisul, opistotonus si tulburarea posturii), anemie prin deficit de fier (ca urmare a pierderii cronice a unor mici cantitati de sange: esofagita de reflux - hematemeza), dispnee laringiana, raguseala, bradicardie, stari de agitatie si tipat, accese de hipotonie, oboseala, accese de paloare, bradicardie, cianoza.

Chalazia sugarului se defineste simplu ca refluarea continutului gastric in esofag, fara complicatii, fiind vorba de un fel de reflux fiziologic (sau cvasifiziologic) datorat unei relaxari a cardiei si care poate aparea la sugarii sanatosi sub forma unor episoade de regurgitatii (sau varsaturi) simple, banale. Obisnuit, acestea nu determina alte simptome si sunt putin abundente. Regurgitatiile sau varsaturile survin in primele doua ore dupa masa alteori imediat, seamana intrucatva cu eructatiile si - asa cum am subliniat - nu expun la complicatii si nu au consecinte asupra dezvoltarii copilului; nu se produc niciodata in somn.

Fiziopatologic, RGE este dominat de tulburarile ce decurg din trecerea anormala si repetata a continutului gastric acid in esofag si - in special - de consecintele pasajului. La baza se afla disfunctia portiunii terminale a esofagului (esofagul distal). Sunt implicate: sistemul antireflux care devine ineficace (inapt de a evita patrunderea in esofag a continutului gastric acid); situarea particulara a regiunii cardiotuberozitare, zona cuprinsa intre cavitatea toracica si cea abdominala, supuse unor presiuni diferite. Subliniem ca, obisnuit, presiunea gastrica tinde sa faca sa reflueze o oarecare cantitate a continutului gastric in esofag. Clearance-ul (lavajul) este ineficient pentru inlaturarea materialului de reflux care si in mod normal ajunge in esofag intr-o cantitate mica. Rezistenta epiteliala a mucoasei esofagiene - scazuta si agresivitatea materialului refluat conduc la aparitia esofagitei de reflux si a stenozei esofagiene. In numeroase cazuri de reflux, evacuarea gastrica este mai lenta, favorizand producerea refluxului. Sistemul antireflux realizeaza o veritabila bariera, un fel de supapa, trebuind sa faca fata la 3 circumstante: este necesar sa permita ca - in mod normal - bolul alimentar sa treaca de cardia si sa ajunga in stomac; sa se opuna reintoarcerii (refluarii) acestui material inapoi in esofag si sa poata permite (numai ocazional) producerea eructatiei, regurgitatiei si chiar a varsaturii.

RGE este o incompetenta episodica (fiziologica, de varsta, cvasifiziologica sau patologica) a barierei antireflux, mai ales a sfincterului esofagian inferior (a cardiei) la care se poate adauga intarzierea evacuarii stomacului. De incompetenta sfincterului esofagian inferior /SEI) sunt responsabile:

relaxarea totala, tranzitorie a sfincterului, secundara sau nu deglutitiei;

cresterea tranzitorie a presiunii intraabdominale sau intragastrice, care depaseste rezistenta obisnuita a sfincterului;

un sfincter constitutional (inclusiv de varsta mica) hipoton (sau foarte hipoton), generand (sau facilitand) un reflux spontan; acest mecanism se poate amenda odata cu cresterea in varsta si reprezinta - ceea ce noua "ne place" inca sa numim reflux gastroesofagian fiziologic (sau cvasifiziologic) si tranzitoriu sau - simplu - chalazie sau incompetenta (relaxarea) cardiei, de asemenea tranzitorie. Contribuie: prematuritatea, varsta mica (nou-nascut, sugar), unele alimente (proteinele in cantitate mare, substantele alcaline - dar acestea cresc presiunea si - la varste corespunzatoare; grasimile, portocalele, ciocolata, cafeaua, ceaiul rusesc, alcoolul si tutunul - scad presiunea) si unele medicamente: metoclopramida, bethanecolul, doperamida, cisapridul - cresc presiunea; teofilina, atropina, benzodiazepinele, beta-adrenergicele, antagonistii calciului - scad presiunea.

Manifestarile clinice in RGE:

1. La nou-nascut refluxul este frecvent, dar exista dificultati de diferentiere de forma fiziologica exprimata numai prin cateva regurgitatii postprandiale (refluxul patologic are consecinte potential severe si risc vital crescut) dar in marea majoritate a cazurilor de reflux la nou-nascut evolutia este favorabila, refluxul - tratat postural si medicamentos - disparand obisnuit in primii 2 ani de viata).

Se vorbeste chiar de la varsta de nou-nascut de o forma emetizanta: este forma cea mai frecventa, cu varsaturi - fie izolate, fie insotite de refuzul biberonului (sau sanului), tipete in cursul suptului si accese de paloare; in rare cazuri se asociaza stenoza hipertrofica a pilorului, agravand prognosticul. O a 2-a forma este forma hemoragica, hematemeza survenind (sau putand sa survina) chiar de la varsta de 10 zile (!), prin esofagita de reflux, asociata adesea cu gastroenterita. Este considerata principala cauza de hematemeza la aceasta varsta si este agravata de o (a)hipovitaminoza concomitenta. Profilaxia cu vitamina K, administrata sistematic din primele ore de viata devine astfel utila. O a 3-a forma descrisa la nou-nascut, forma respiratorie, are caracter paroxistic, si adesea - o evolutie dramatica, cu accese brutale de cianoza sau - chiar - detresa respiratorie, cu dispnee laringiana sau crize de apnee, necesitand reanimare. Uneori se produce (in absenta unui diagnostic anterior) ceea ce numim moarte subita (mai corect, neexpectata). Manifestarile respiratorii la nou-nascut sunt greu de corelat cu existenta RGE; in aceste cazuri, pH-metria de rutina si eficienta "de triere" a unei terapii antireflux elucideaza (si inlatura indoielile). In sfarsit, se poate vorbi si de o a 4-a forma, forma neurologica, care obisnuit se asociaza cu precedenta, fiind mai curand o forma respiratorie marcata de o "expresie" neurologica, marcata ea insasi, in special de hipotonie.

2. La sugar si la copilul mic (1-3 ani) RGE se manifesta in 80-90% din cazuri cu regurgitatii si/sau varsaturi. Exista si forme dureroase, precum si forme respiratorii. In formele dureroase este vorba de sugari, care nu sunt totdeauna varsatori, dar care prezinta crize postprandiale si/sau nocturne de agitatie. In cazurile cu astfel de manifestari diagnosticul de reflux este potentat de asocierea unor leziuni erozive la comisurile labiale sau/si mentoniere (prin regurgitatii acide neobservate de anturaj) si/sau a anemiei hipocrome (prin mici pierderi de sange, prin aceleasi regurgitatii sau varsaturi, de asemenea neobservate de anturaj). In aceste circumstante este necesara investigatia radiologica esofagogastrica, cu substanta de contrast (lipiodol sau bariu), recurgandu-se la nevoie si la alte investigatii paraclinice (pH-metrie, manometrie esofagiana, endoscopie cu biopsie de mucoasa esofagiana). Formele respiratorii sunt si mai greu de "omologat" - la aceste varste - cu RGE, asociat cu astfel de complicatii. Se traduc prin episoade nocturne de tuse sau de wheezing, bronsiolite si pneumonii recurente (toate aceste manifestari sau entitati clinice pot avea si alte cauze!), laringite sau simpla disfonie ramase inexplicabile din punct de vedere etiopatogenic. La sugar, refluxul a mai fost facut responsabil si de moartea subita (in social, in primele luni de viata).

3. In a 2-a copilarie RGE este mai rar, dar necesitatea "cautarii" sale in circumstante sugestive persista. Anamneza incepe sa aiba valoare si mai mare (decat la varstele mici) pentru suspiciunea, diagnosticul si evaluarea refluxului. In aceasta perioada forma cea mai frecventa este forma emetizanta, asociata uneori cu hematemeza. Forma respiratorie este dominata de pneumoniile recurente; exacerbarea simptomelor in pozitia de decubit, tusea nocturna aparuta la 1-3 ore dupa culcarea pentru somnul de noapte, caracterul nesezonier al manifestarilor si reaparitia intr-un anumit teritoriu (in special, lobul mijlociu pulmonar), pot coexista si manifestari digestive. Determinarea pH-ului esofagian (pH-metria) precizeaza sau exclude diagnosticul. Trebuie excluse si diferite entitati alergice, hipo-IgA-globulinemia, deficitul de alfa₁-antitripsina si FC. In aceasta din urma entitate este greu de stabilit cat tine de boala si cat de RGE asociat (eventualitate posibila in 25% din cazuri); daca se asociaza, refluxul agraveaza leziunile pulmonare generate de FC. Diagnosticul diferential intampina dificultati si in astmul bronsic cu sau fara reflux asociat (sau generator de astm), facand dificile si deciziile terapeutice, in special de folosire a teofilinei. Interventia chirurgicala pentru reflux (daca este indicata) nu influenteaza favorabil astmul, dar un bun control terapeutic al astmului poate determina ameliorarea (pana la vindecare) a refluxului.

4. Encefalopatiile cronice infantile dau cea mai mare rata de forme emetizante, cu eventuala hematemeza in a 2-a copilarie, frecventa refluxului insusi fiind foarte mare la encefalopati. Lipsa de complianta, informatiile personale inadecvate duc - adesea la stabilirea tardiva a diagnosticului de reflux la aceasta categorie de bolnavi, uneori numai dupa aparitia complicatiilor si chiar numai atunci cand acestea au devenit foarte severe (stenoza peptica esofagiana, de exemplu).

Explorarile paraclinice sunt indicate intr-o anumita ordine (nu toate, si nici de rutina, in toate cazurile).

Este important sa fie identificate rarele cazuri de RGE patologic prin metode cat mai simple si mai putin (sau deloc) invazive pentru ca - numai in aceste conditii (identificare sau suspectare bine fundamentata) - ne putem permite sa intreprindem studii sofisticate (si invazive) de diagnostic al RGE patologic si al complicatiilor sale, si sa incepem un tratament eficient.

1. Esofagograma cu substanta de contrast (sau lipiodol), cu introducerea sondei sub control radioscopic sau asa-numita radiografie esofagogastrica cu substanta de contrast. Este prima investigatie ce trebuie efectuata, practic ori de cate ori exista suspiciunea (generata anamnestic sau clinic-obiectiv) de RGE. Tranzitul esogastroduodenal a devenit metoda clasica de explorare, raspandita in practica si usor (sau relativ usor) de efectuat, indiferent de varsta si in orice unitate spitaliceasca de copii, inclusiv in cele modest dotate. Este - daca se poate spune astfel - metoda prin care, cu cele mai putine mijloace tehnice se pot obtine cele mai bune rezultate, permitand un diagnostic si o evaluare (este un reflux "fiziologic" sau cu complicatii etc.) a RGE. Trebuie insa recunoscut ca specificitatea sa este medie, iar normalitatea nu exclude diagnosticul; este deci mai mult o metoda de a afirma decat de a nega un diagnostic. Tehnic, bariul dizolvat (la varstele mici, in lapte) este administrat cu biberonul sau pe sonda (sub controlul radioscopic si cu verificarea pozitiei sondei; trebuie evitata o ruta falsa laringotraheala sau chiar perforarea esofagului). In afara de deschiderea unghiului Hiss care in RGE este obtuz, se face examen morfologic al stomacului, cautandu-se o eventuala malpozitie cardiotuberozitara si existenta unui con de atractie sau o cardie beanta; pot fi de asemenea evaluate golirea stomacului si dinamica antrului piloric; vizualizarea plicilor gastrice deasupra diafragmului atesta hernia hiatala. In pozitia Trendelenburg si in cursul inspiratiei, sub presiunea manuala exercitata pe abdomen se produce - cand exista - refluxul, continutul gastric trecand in esofag: este un flux gastroesofagian retrograd care ajunge pana la o oarecare distanta deasupra cardiei: se evalueaza astfel, dupa ingerarea unui pranz baritat echivalent cu volumul pranzului obisnuit nivelul pana la care ajunge in esofag substanta opaca, numarul de refluari si durata clearance-ului esofagian, adica timpul de evacuare a esofagului de lichidul radioopac.

2. Investigarea radiologica seriata este o completare a esofagogramei cu substanta de contrast si releva anatomia locala, eventuala prezenta a stricturilor si evacuarea stomacului.

3. Proba determinarii continue a pH-ului esofagian (pH-metria esofagiana). Un pH mai mic de 4, o perioada de timp mai mare de 4 min., persistand mai mult de 18-24 ore reprezinta o proba pozitiva pentru reflux. Este metoda de referinta. Se inregistreaza continuu pH-ul in esofagul inferior (esofagul distal), cu ajutorul unui electrod pus in legatura cu un pH-metru; pH-ul poate fi inscris pe hartie sau transferat unui ordinator. Cu sonde de foarte mic calibru metoda poate fi folosita si la prematur, fiind bine tolerata; mai poate furniza urmatorii parametrii: numarul de refluari pe zi; durata celui mai lung reflux; numarul de refluari care dureaza mai mult de 5 min.; durata mijlocie si cea maxima a clearance-ului esofagian; corelatia dintre picurile acide si simptomele clinice (regurgitare, tuse, crize de apnee etc.). Limitele metodei sunt: nu poate diagnostica eventualele refluxuri alcaline; nu respecta obiceiurile reale ale copilului; datele furnizate trebuie sa fie corelate cu manifestarile clinice.

4. Manometria esofagiana evalueaza mobilitatea esofagiana si presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior. Este o metoda indirecta. Inregistrarea continua, timp de 1-3 ore, presiunile endoluminale nu numai la nivelul sfincterului esofagian inferior, ci si la diferite niveluri ale esofagului. Pe sonda exista mai multi captori de presiune. Inregistrarile se pot face in repaus sau in cursul deglutitiei. In cel putin o jumatate din cazurile de reflux la sugar presiunea de baza este scazuta. Este o metoda mai putin specifica dar sensibila, avand o valoare mai putin pentru diagnostic si mai mult pentru identificarea tulburarilor de peristaltism.

5. Endoscopia esofagiana, cu biopsie evalueaza prezenta esofagitei de reflux, punand in evidenta hiperplazia zonei bazale, infiltratul cu neutrofile si prezenta eozinofilelor intraepiteliale - examenul microscopic, precum si aspecte macroscopice semnificative de esofagita si/sau stenoza esofagiana la examenul macroscopic (prin vizualizare endoscopica). Endoscopia esofagiana a intrat in practica pediatrica odata cu confectionarea unor endoscoape foarte mici, fiind bine tolerata si de sugarul mic. Apreciaza consecintele refluxului asupra mucoasei esofagiene si poate sa defineasca cele 4 stadii ale unei eventuale esofagite: stadiul 0 = nu s-a produs (inca) esofagita; stadiul 1 = se vad macule eritematoase ovalare (si plane); stadiul 2 = apar eroziuni exudative, confluente, necirculare; stadiul 3 = sunt vizualizate eroziuni exudative, confluente, circumferentiale; stadiul 4 = apare imaginea de ulcer peptic. In plus, pot fi vazute, eventuale stenoze esofagiene inca la debut, precizandu-se sediul raportat la arcadele dentare (ca punct de reper). Se poate practica biopsia de mucoasa esofagiana, fundamentala pentru diagnosticul de esofagita (daca leziunile macroscopice sunt minime si/sau neconcludente). Se poate spune ca endoscopia da date esentiale asupra starii mucoasei esofagiene si nu asupra refluxului insusi.

6. Alte investigatii:

a) Echografia. Se foloseste o sonda de 7 MHz, astfel orientata incat sa poata fi observata jonctiunea esogastrica si esofagul abdominal, timp de 20 min., dupa primirea unui pranz normal si dupa ce s-a produs eructatia fiziologica. Pot fi vazute: departarea peretilor esofagului si ecourile lichidiene deplasandu-se spre esofagul toracic. Se pot evalua: lungimea esofagului abdominal, grosimea peretilor sai (permitand eventuala autentificare a esofagitei), numarul refluarilor in perioada examinarii. Trebuie stabilit cat este de sensibila si de specifica aceasta metoda, dar - oricum - ea are avantajul evitarii iradierii. Nu furnizeaza date anatomice, spre deosebire de esofagograma cu substanta de contrast; perioada de observatie fiind de 20 min., dupa masa nu furnizeaza nici relatii asupra fluxului postprandial imediat si nici asupra formelor tardive de reflux (refluxul nocturn).

b) Examenul cu technetium (scintigrafia esofagiana) evalueaza refluxul patologic, regurgitarea continutului gastric in plamani si golirea stomacului. Scintigrafia esofagiana cu technetium coloidal este o tehnica neinvaziva, putin iradianta. Se practica in servicii de medicina nucleara, echipate cu gamacamere, racordate la un ordinator. Se administreaza 2/3 de biberon de sulfura de techentium, 1/3 biberon fiind folosita pentru spalarea ulterioara a esofagului. Se efectueaza clisee instantanee si se cuantifica fenomenele observate. In afara de vizualizarea refluxului, metoda permite masurarea duratei tranzitului in esofag, durata clearance-ului si golirii (inhalarii) materialului refluat, regasindu-se izotopul in campurile pulmonare. Timpul de observare fiind scurt, un examen negativ furnizat de aceasta metoda nu permite infirmarea diagnosticului de reflux si nici eficacitatea terapiei antireflux, acestea fiind considerate limitele metodei.

Tratamentul medical. Sunt disponibile diferite metode, optiunea facandu-se in functie de gravitatie, durata si prezenta complicatiilor. Tratamentul va fi individualizat, tinandu-se seama si de raportul cost/eficienta. Traditional se folosesc:

A.    Masuri generale

a.      mese mici si mai frecvente;

b.     ingrosarea alimentelor;

c.      tratamentul postural;

d.     formule dietetice hipoalergenice la alergici.

B.    Terapia farmacologica

a.      Terapia prochinetica:

i. Cisaprid 0,20-0,25 mg/kgc, de 4 ori/zi;

ii. Metoclopramid 0,1 mg/kgc de 4 ori/zi;

b.     Antiacide (necesita multiple posologii, confera riscul la diaree sau constipatie si poate antrena malabsorbtia altor medicamente).

c.      Blocantele H₂:

i. Cimetidina 10-12,5 mg/kgc de 4 ori/zi;

ii. Ranitidina 2-3 mg/kgc de 2-3 ori/zi;

iii. Famotidina 0,3-0,5 mg/kgc, de 2 ori/zi (pana la 2 mg/kg/zi).

d.     Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (nu a fost stabilita doza la copil).

e.      Agenti de legare: Sucralfat, cu eficacitate maxima la un pH gastric mai mic de 4, asupra leziunilor mucoasei esofagiene.

Tratament chirurgical. Are scopul cresterii tonusului sfincterului esofagian inferior prin mansonarea cardiei in jurul esofagului inferior; se previne astfel mecanic producerea refluxului; se asociaza cu procedee de facilitare a golirii stomacului (piloroplastie, de exemplu) si plasarea unui tub gastric. Tratamentul chirurgical are 2 indicatii:

- bolnavi care raspund prost la tratamentul medical, cu persistenta sau aparitia unor complicatii: esecul cresterii, esofagita severa si refractara la tratamentul medical, pneumonie recurenta (de aspiratie), imposibilitatea de a renunta la medicamentatie timp indelungat;

- bolnavi cu strictura esofagiana, hernie diafragmatica (hiatala) larga si simptomatica, modificari metaplazice intestinale importante, ca esofagul Barrett.

Fundoplicatia (chirurgicala) poate da complicatii: eructatii, obstructie intestinala, sindrom "dumping", dificultati in alimentatie, hernie paraesofagiana, RGE recurent, alunecarea mansonului.