SINDROMUL DUREROS LOMBAR AL DISCOPATIEI DE FAZA A II-A

SINDROMUL DUREROS LOMBAR AL DISCOPATIEI DE FAZA A II-A

Clasificarea discopatiilor lombare de catre De Seze si Arseni este bazata pe criterii morfologice, bine conturate conceptual. Lantul de procese patologice de tip degenerativ ce se produc la nivelul structurilor discului intervertebral determina aparitia unor importante modificari, atat la nivelul nucleului pulpos al discului, cat si cel al inelului fibros.

Actualul stadiu al cunostintelor referitoare la procesele discale degenerative nu permite stabilirea, cu certitudine, a sediului initial al acestor fenomene patologice, cei mai multi autori considerand ca degradarea discala incepe simultan la nivelul ambelor componente ale discului intervertebral( inelul fibros si nucleul pulpos).

In succesiunea fenomenelor de degradare morfologica a structurilor discale, exista, in mod firesc, o etapa in care modificarile care se produc in disc se afla intr-o faza intermediara, in raport cu starea discului normal si cu starea discului ce prezinta rupturi ale inelului fibros, adica aparitia herniei de disc lombare.

In faza intermediara a degradarii structurilor discale se situeaza discopatia de faza a II-a, care consta in asocierea deteriorarilor nucleului pulpos(deshidratare, fragmentare) si producerea de fisuri radiale in lamele inelului, fisuri care permit fragmentelor de nucleu pulpos sa migreze spre periferia discului. Pe de alta parte, fisurile produse la nivelul inelului fibros ii micsoreaza rezistenta, inelul fibros lasandu-se deformat spre exterior, sub presiunea fragmentelor de nucleu pulpos. Discul intervertebral realizeaza, astfel, o bombare spre canalul vertebral, o protruzie fara a suferi o ruptura completa prin care sa se exterioreze nucleul pulpos. Cu toate acestea, protruzia va determina iritarea filetelor nervoase care asigura inervatia celor mai superficiale lame ale inelului fibros, irita filetele nervoase din ligamentul logitudinal posterior si chiar pe cele din fata anterioara a durei mater.

Substratul morfologic al mecanismului de integrare nervoasa excitatiilor nociceptive ce se exercita asupra lamelor exteme ale discului, asupra ligamentului longitudinal posterior si asupra durei mater, a fost descoperit, prin studii complexe si aprofundate, nu de foarte multa vreme. Filetele nervoase de la cele trei structuri afectate prin prolabarea discului vor intra in structura nervului sinovertebral a lui Luschka, iritarea acestor filete nervoase deteminand aparitia durerilor lombosacrate locoregionale si a contracturilor musculaturii paralombare. Prezenta unor dureri iradiate spre membrele inferioare, de regula unilateral, difuz, poate fi consecinta unor procese de iritare mecanica a unor radacini rahidiene in interiorul sacului dural, prin intermediu peretelui dural, sau o consecinta a fenomenelor vasomotorii locoregionale(edem, ischemie).

Un alt mecanism considerat a fi implicat in aparitia unor dureri iradiate este cel realizat de iritarea directa a radacinilor, dupa iesirea din coletul dural, la nivelul gaurilor de conjugare, ale caror dimensiuni se micsoreaza prin diminuarea inaltimii discului intervertebral si apropierea corpilor vertebrali.

Modificarile anatomopatologice degenerative discale sunt deja constituite, atunci cand un efort fizic mai mare declanseaza aparitia unui puseu acut.

Incidenta acestor boli asupra populatiei nu este inca cunoscuta, nu au fost efectuate studii epidemiologice in acest sector al patologici lombare, fapt explicabil prin aceea ca puseele algofuntionale pe care le declaseaza aceasta discopatie pot fi inglobate in aceasta categorie, foarte larga, a "low back pain" a autorilor anglo-saxoni, sau in grupa "lombagiilor comune", din literature franceza.

Populatia afectata de aceasta patologie este cuprinsa, dupa Arseni, in grupa de tineri, intre 25-35 ani, iar dupa o statistica a clinicii din Eforie Nord intre 30-45 ani.

Sexul cel mai frecvent afectat este cel masculine, intr-un procent de 75%. In acelasi timp, profesiile dinamice, cu mari solicitari fizice, sunt cele mai frecvent afectate.

Sub aspect morfopatologic, debutul real al afectiunii nu poate fi identificat. Debutul sindromului dureros lombar este, insa, acut si brutal, fiind declansat, de cele mai multe ori, de un efort fizic mai mare. Anamneza acestor bolnavi consemneaza existenta unor pusee algice lombare de scurta durata, produse de solicitari lombare prelungite, de tip dinamic sau static, sau de o expunere prelungita la frig, simptome calmate rapid de un repaus de scurta durata.

Simptomatologia puseului acut al discopatiei de faza a II-a este reprezentata de durere si de tulburari functionale lombare.

Durerea lombara se poate insta brusc, dupa un efort fizic. Ea este de intensitate relativ mare, se accentueaza mult la mobilizarile coloanei lombare si la ortostatism, si se calmeaza in clinostatism. Odata instalate, durerile lombare se pot accentua chiar in zilele urmatoare. De regula, durata evolutiei puseului dureros lombar acut este de 10-15 zile, imobilizand bolnavul la pat, tentativele de mobilizare fiind foarte suparatoare.

La aproape 50% din bolnavi se poate produce o iradiere a durerilor lombare spre zona sacrofesiera. Mult mai rar, iradierea este transversala, simetrica. In cazuri extreme de rare pot aparea dureri iradieate chiar in coapsa, acestea fiind, insa, difuze, nesistematizate si neavand un character dermatomal, bine conturat, asa cum este descris de bolnavul afactat de o hernie de disc lombara.

Durerile iradiate sunt de mai mica intensitate decat cele radiculare, produse prin hernierea nucleului pulpos, si au o intensitate variabila, chiar in repaus.

Foarte putini bolnavi acuza parestezii discrete, localizate la nivelul fesei sau coapsei.

Debutul acestui sindrom dureros lombosacrat nu este intotdeauna de tip brutal, acut, violent. Se pot intalni cazuri in care durerea lombara apare insidios, dupa un efort, de mica intensitate, dar dupa 2-3 zile ajunge la mare intensitate si la un blocaj lombar, la fel ca si in cazul unui bolnav la care debutul a fost de tip brutal.

Blocajul functional lombar este important, uneori chiar sever, dar nu atat de grav ca in cazul herniei de dic lombare. El este atat o consecinta a durerilor, cat si a unei contracturi musculare paralombare. De cele mai multe ori, anteflexia este limitata( cu un indice degete-sol la ½ gambelor, blocajul fiind, mai rar, de tip sever).

Scolioza lombara antalgica, cum este denumita de Arseni, este prezenta la aproape toti bolnavii. Desi nu este foarte pronuntata, ea este persistenta, dureaza mult timp, persistenta fiind semnalata, in unele cazuri, si dupa disparitia durerilor.

Contractura musculara paravertebrala lombara este prezenta la marea majoritate a bolnavilor. Ea nu este de intensitatea celei intalnite la bonlavii cu hernie de disc, dar este evidenta, persistenta in timp, greu calmata de repaus. De cele mai multe ori, aceasta contractura este unilaterala.

Palparea coloanei lombare este dureroasa, mai ales paralombar, la nivelul unui spatiu intervertebral sau pe ligamentul interspinos.

Examenul neurologic al bolnavului este negativ, la fel si testele de elongatie radiculara. Bolnavul nu prezinta tulburari de sensibilitate sau de motricitate la nivelul membrelor inferioare, iar semnele de tip dural sunt absente.

In cazuri rare, mai ales la bolnavii cu frecvente recidive, pot fi depistate puncte "trigger", cu grade diferite de activare. Prezenta unor elemente de tip miofascial are semnificatia unui martor al vechimii si recidivelor afectiunii.

Examenele radiografice standard, de cele mai multe ori, nu pun in evidenta modificari la nivelul coloanei lombare. Alteori, se consemneaza o pensare la nivelul unui spatiu intervertebral si o reducere a lordozei lombare. Prezenta unor productiuni, de tip osteofitoza vertebrala posterioara, nu este rara.

Examenul imagistic de tip RMN evidentiaza o protruzie a unui disc intervertebral.

Unii autori( Arseni, Kiem, Katz) descriu si forma cronica a discopatiei de faza a II-a, forma marcata de prezenta unor pusee alergice acute, insotite de blocaje lombare pasagere, simptome ce pot surveni pe fondul unor cronice dureri lombare cu caractere mecanice.

Tratamentul in discopatie lombara de faza a II-a

Stadiu acut

A. Etapa de tratament de crutare: 4-5 zile

Obiectivele de tratament

sedarea durerilor si a inflamatiei,

relaxare nervoasa generala si diminuarea hipersimpaticotoniei,

relaxare a musculaturii lombare,

protectie lombara.

Metodologie de tratament

- repaus postural, pe plan nedoformabil, in decubit dorsal de tip Fowler,

- tratament medicamentos:

antialgic: medicatia curenta, cunoscuta,

antiinflamatorie: AINS, rareori este necesara corticoterapia de scurta durata,

sedative generale: Extraveral, Diazepam,

medicatie decontracturanta musculara: Mxdocalm, Lirica.

- tratament fizical:

masaj sedativ lombar,

electroterapie: antialgica si decontracturanta aplicand lombar diverse tipuri de curenti de joasa frecventa( diadinamici sau galvanic in aplicatie transversala sau longitudinal paralombar, TENS, Trabert), curenti de medie frecventa: interferential antialgic lombar transversal.

Ultrasunete pe musculature contractata si pe zonele intens dureroase: 0,8W pe cm² timp de 4-6 min .

Termoterapie locala cu unde scurte, dar la valori termice mici: treapta termica I sau II, timp de 15-20 min.

B. Etapa de terapie si recuperare: 6-10 zile

Obiectivele de tratament

combaterea durerilor si a inflamatiei restante,

combaterea contracturii musculare lombare,

combaterea tulburarilor de statica si dinamica lombara,

protectie lombara.

Metodologia de tratament

- tratament medicamentos:

- antialgic- antiinflamator este inca necesar, in doze si in ritm de administrare in functie de starea clinica,

- decontracturante: sunt necesare, dar se poate reduce doza.

- tratament fizical:

- repaus lombar intermitent,

- termoterapie:

- generala: cu bai de namol la temperatura moderata,

- locala: parafina pe coloana lombara-20 min sau unde scurte: lombar sau

in aplicatie lombo-abdominala cu electrozi flexibili: treapta termica II-

15-20min electroterapie: antialgica si decontracturanta( ca si in prima

etapa);

- masaj sedativ pe musculatura paravertebrala dorso-lombara si coapse;

- kinetoterapie: exercitii de mobilizare lombara si tonifiere musculara din fazele I

si II ale programului Williams.

Stadiul subacut

Obiectivele de tratament

combaterea durerilor si inflamatiei restante,

corectarea tulburarilor de statica si de dinamica lombara,

stabilizare lombara.

Metodologie de tratament

Tratament medicamentos: antialgic-antiinflamator,doze reduse, administrare intermitenta.

Tratament fizical:

repaus intermitent intercalate intre cele doua proceduri,

hidrotermoterapie generala cu bai de namol la 37-38 C -20min,

termoterapie locala lombara: parafina sau unde scurte,

electroterapie lombara antialgica si decontracturanta cu ajutorul curentilor de joasa frecventa; se incepe tratamentul cu media de frecventa de tip excitomotor si biotrofic pe musculatura lombara,

masaj troficizant pe musculature paravertebrala dorso-lombara si a membrelor inferioare,

kinetoterapie individuala: exercitii din faza III-a Williams,

hidrokinetoterapie la bazin: exercitii de mobilizare lombara, de tonifierea musculaturii lombo-abdominale,

kinetoterapie de grup: se continua programul de mobilizare lombara si de echilibrare musculara abdomino-spinala. In cazul bolnavilor cu o evolutie rapid favorabila se poate incepe programul de kinetoprofilexie secundara.