Artrita reactiva

Artropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriune in organism

Recent fragmente noninfectioase bacteriene in sinoviala si lichidul sinovial !!

65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27

Antigenul HLA B 27

Confera susceptibilitatea la boala

Se asociaza cu forme mai severe de boala

Confera tendinta la cronicizare

Afectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate

Etiologia

Artrite reactive post- venerice :

- Chlamydia trachomatis

Artrite reactive post-enterice

- Salmonella enteritidis

- Salmonella typhimurium

- Shigella flexneri

- Shigella dysenteriae

- Campylobacter jejuni

- Yersinia enterocolitica

- Clostridia difficile

Imunopatogeneza

A. Interactiunea microb-gazda:

In biopsiile sinoviale:

- chlamydia AND, ARN,antigen

- yersinia antigen

- salmonella AND, antigen

B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene

C. Imunogenetica :

- ipoteza peptidului artritogen

- ipoteza mimetismului molecular

Interactiunea microb-gazda

Manfestarile clinice

Sindromul articular periferic

Sindromul entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul extrascheletal

Sindromul articular periferic

Monoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)

Sindromul entesopatic

La nivelul calcaneului talalgii incap functionala severa

La nivelul crestelor si spinelor iliace durere lombara cu caracter inflamator

Multiple localizari

Sindromul entesopatic si pelviaxial

Scorul MASES

Indexul Mander

Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale

Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite

Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare

Manifestarile extraarticulare:
genitourinare

Uretrita sterila/infectioasa

Prostatita (80%)

Cistita hemoragica

Cervicita sterila/infectioasa

Salpingita

Vulvovaginita

Manifestarile extraarticulare :
oculare

Conjunctivita sterila (60%)

Uveita acuta anterioara unilaterala HLA B27 (20%)

Manifestarile cutaneo-mucoase

Balanita circinata (30% cazuri)

Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) - asem leziunilor psoriazice

Eritem nodos in ReA post Yersinia enterocolitica

Ulceratii orale nedureoase (25%)

Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)

Manifestarile cardiace

Bloc AV gradul I (precoce)

Aortita

Regurgitatie aortica (ReA cronice)

Pericardita

Alte manifestari extraarticulare

Nefropatie cu IgA, amiloidoza renala

Neuropatii

Tromboflebite, livedo reticularis

Eritem nodos ( Yersinia )

Examenele paraclinice

VSH > 60 mm/h

C3, C4, CRP - crescute

Anemia si leucocitoza - precoce

FR-absent

Piuria aseptica - uretrita

Lichidul sinovial - inflamator - PMN ( exclude artropatii microcristaline, artrita septica )

Antigenul HLA B27

Anticorpi anti - chlamydia, Yersinia, salmonella, shigella, campilobacter

Aspecte radiologice

Sindesmofite mari, nonmarginale, asimetrice parasindesmofite ( diferit de SA)

Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor

Ingustarea simetrica a spatiului articular - artic periferice

Eroziuni - frecv la niv MTF, sacroiliac

Tumefactia de parti moi

Osteoscleroza si aspect sters al ambelor articulatii SI - in formele cronice de ReA

Proliferare osoasa la nivelul marginii anterioare a coloanei lombare

Parasindesmofite

Factori de prognostic in artrita reactiva

Artrita de sold

VSH>30 mm/h

Eficacitatea redusa a AINS

Limitarea mobilitatii axisului

Degetul in carnat

Oligoartrita

Debutul inainte de 16 ani

Reinfectia

Tratamentul artritei reactive

Terapia initiala :

- AINS potente: ex: indometacin

- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca originea chlamidiala este confirmata sau puternic suspectata

- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii cu colectii lichidiene masive )

Terapia formelor persistente:

- Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi

Terapia bolii cronice erozive, deformante

- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea HIV )

- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi

Artrita psoriazica

Gabriela Udrea

Artrita psoriazica

- boala autoimuna, afecteaza ligamentele,tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez cutanata psoriazica

HLA B39 cu artrita periferica

HLA DR4 cu poliartrita simetrica

HLA B 27 cu sacroileita si spondilita

Artrita psoriazica

Afecteaza 1% din populatie

Morbiditate si mortalitate:

- episoade de activ si remisie catre

distructie articulara si incapacit. Severa

- 7% necesita chirurgie ortopedica

Rasa: frecv. la albi

Sex: F=B

F > poliartrita simetrica

B > afectare IFD

Varsta :

Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident unde trebuie cautat ?

Exista vreo relatie intre intinderea leziunilor cutanate si artrita ?

NU

Modele de afectare articulara

1. Oligoartrita asimetrica

2. Poliartrita simetrica

3. Artrita interfalangiana distala

4. Artrita mutilanta

5. Spondilita cu sau fara sacroiliita

Examenul fizic

Entesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)

Dactilita (35% din pacienti)

Manifestari extraarticulare

Afectarea cutanata - psoriazisul - (PASI)

Afectarea unghiala  (80% din cazuri) - (NAPSI)

Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant

Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA

NAPSI - Nail Psoriasis Severity Index:

pitting,

leukonichia,

casarea unghiilor plate,

spoturi rosii in lunula,

onicoliza,

hiperkeratoza patului unghial,

hemoragii in aschie,

discolorarea in picatura de ulei.

Modificari radiologice la debut

Normal

Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului deget

Eroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilor

Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor

Osificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de  SA de la un colt la altul)

Distributia modificarilor radiologice

Unilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)

Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)

Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate

Anormala prolif la niv falangian si calcanean - caracteristic

Afectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinale

Aspecte radiologice generale

Tumefactie de parti moi

Absenta osteopeniei ( diferit de RA)

Spatiul articular - ingustat sau largit

Eroziuni marginale severe

Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)

Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)

Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor

Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica

Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula

Resorbtie falangiana distala la maini si picioare

Caracteristicile eroziunilor in artrita psoriazica

Incep la marginea articulatiei si tind sa fie severe

Evolueaza catre aspectul central al artic

Determina aspectul neregulat al suprafetei articulare

Afectarea pumnului nu este asa frecventa in psoriazis

Afectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliace

Afectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloanei

Artic sacroiliace:

- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica

- eroziuni si scleroza articulara

- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale

Coloana:

- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare

- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana

- squaring-ul vertebral absent

Evaluarea artritei psoriazice

OPTIUNI TERAPEUTICE IN ARTRITA PSORIAZICA

DMARD clasice:

l    MTX : 7,5 - 25 mg/sapt

l    SSZ : 1 g x 3/zi

l    Cyclosporina A

l    Azathioprine

l    Leflunomide

l    Saruri de aur

l    Retinoizi

l    Corticosteroizi

l    Hidroxiclorochina

TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA PSORIAZICA

TNF-a - tinta terapeutica

l    Etanercept

l    Infliximab

l    Adalimumab

Limfocitul T - tinta terapeutica

l    Alefacept - proteina de fuziune LFA-3/IgG1

Blocheaza legarea de CD2

activarea LT

apoptoza LT

l    Efalizumab - MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a LFA-1)

Blocheaza legarea de ICAM-1

Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epiderm

Monitorizarea raspunsului la tratament in PsA !

Raspunsul articular:

- ACR 20/50/70

- Ps ARC

Raspunsul axial:

- BASDAI

- ASAS 20

Raspunsul dermatologic:

- PASI 50, 75

Raspunsul unghial:

- NAPSI

Factori prognostici in artrita psoriazica

1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica

2. Debutul precoce

3. Severitatea afectarii cutanate

4. Sexul feminin

5. Istoric familial de artrita

6. VSH crescut