STUDIU ANGIOGRAFIC AL ORIGINII SI VARIANTELOR ANATOMICE ALE ARTERELOR RENALE

STUDIU ANGIOGRAFIC AL ORIGINII SI VARIANTELOR ANATOMICE ALE ARTERELOR RENALE

Variantele de artere renale sunt des intalnite in populatia generala, iar frecventa variatiilor arata diferente sociale, etnice si rasiale. Variantele anatomice sunt mai frecvente la africani (37 %) si caucazieni (35%) si sunt mai rare la hindusi (17%). Variantele arterelor renale sunt mai importante in ultimii ani datorita cresterii graduale a numarului de proceduri interventionale radiologice, de interventii chirurgicale urologice si vasculare, si nu in ultimul rand a numarului de transplante renale.

Variantele de artere renale se impart in doua categorii:

1. impartire precoce in ramuri
2. artere renale supranumerare

Impartirea arterei renale in ramuri segmentare proximal de hilul renal se numeste impartire precoce. Arterele renale supranumerare se impart in 2 grupuri: hilare (accesorii) si polare (aberante). Arterele hilare intra in rinichi prin hil, impreuna cu artera renala principala, in vreme ce arterele polare intra in rinichi strabatand capsula, la distanta de hil.

VI.1. Scopul lucrarii

Scopul acestui studiu este de a studia variantele de artere renale, atat in ceea ce priveste originea, cat si numarul lor si modalitatea de impartire in ramuri.

VI.2. Material si metoda

Studiul include 171 de pacienti care au suferit o angiografie renala sau aortofemuropoplitee. De asemenea s-a efectuat in paralel un studiu pe 25 de cadavre formolizate.

In timpul acestui studiu nici unul dintre pacienti nu a fost supus vreunei alte interventii.

Punctia arteriala s-a efectuat initial la nivelul arterei femurale drepte, iar daca nu a fost posibil, s-a efectuat la nivelul arterei femurale stangi sau arterei brahiale stangi.

Dupa introducerea unui cateter in portiunea proximala a aortei abdominale, originea arterelor renale a fost identificata prin administrarea a 7-8 ml de substanta de contrast (Ultravist, Omnipaque 300) prin injectare manuala ghidata fluoroscopic. Cand cateterul ajunge la originea arterelor renale, pentru a vizualiza concomitent aorta abdominala si arterele renale, se injecteaza 30 de ml de substanta de contrast cu un injectomat cu viteza de 15-20 ml /secunda. Arterele renale si ramurile lor sunt evidentiate in faza arteriala cu o viteza de 3 imagini/secunda iar rinichii in faza de nefrograma cu o imagine/secunda.

Angiografiile au fost evaluate de doi radiologi pe ecran ca imagini seriate inainte de a fi imprimate pe film. Toate rezultatele interpretarilor radiologice ale celor doi specialisti au fost raportate prin consens. Au fost notate in fiecare caz numarul de artere renale de fiecare parte, prezenta arterelor renale accesorii sau aberante, nivelul de origine al arterei renale principale si al celorlalte artere renale, daca exista.

Arterele renale supranumerare se impart in 2 grupuri: hilare (accesorii) si polare (aberante). Arterele hilare intra in rinichi prin hil, impreuna cu artera renala principala, in vreme ce arterele polare intra in rinichi strabatand capsula, la distanta de hil.

Dupa originea lor proiectata de la nivel T12-L1 pana la L5, arterele renale au fost impartite in 9 categorii. Originea arterelor renale este situata mai frecvent la nivelele L1 si L2 astfel incat aceste doua nivele au mai fost impartite in 3 subunitati.

VI.3. Rezultate

Pacientii au fost supusi investigatiilor angiografice pentru urmatoarele diagnostice: claudicatie (123/ 72%), ischemie severa a membrului inferior (18/10,5%), suspiciune de hipertensiune renovasculara (14/ 8%), anevrism de aorta abdominala (5/3%) si alte diagnostice (11/6,5%).

Varsta participantilor la studiu este cuprinsa in intervalul 14-85 ani.

137 de pacienti erau barbati, iar 34 erau femei.

Originea arterei renale drepte

In 98% din cazuri, artera renala dreapta principala are originea intre marginea superioara a L1 si marginea inferioara a L2. Aceeasi artera renala principala are originea la marginea inferioara a lui L1 in 25% din cazuri, la nivelul discului intervertebral L1-L2 in 23% din cazuri, iar la marginea superioara a lui L2 in 20 % din cazuri. Pe partea dreapta, 77% din arterele renale supranumerare isi au originea intre marginea superioara a lui L1 si marginea inferioara a lui L2, 20% avand originea la nivelul discului intervertebral L1-L2.

Originea arterei renale stangi

In 97% din cazuri, artera renala principala are originea intre marginea superioara a L1 si marginea inferioara a L2. Artera renala stanga are originea la nivelul marginii superioare a vertebrei L2 in 24% din cazuri, la nivelul marginii inferioare a L1 in 23% din cazuri si de la nivelul discului intervertebral L1-L2 in 22% din cazuri. Arterele renale supranumerare de pe partea stanga au originea intre marginea superioara a lui L1 si marginea inferioara a lui L2 in 72% din cazuri, iar 20%  au originea la nivelul discului intervertebral L1-L2, la fel ca pe partea dreapta.

Variante de artere renale

In 76% din cazuri fiecare rinichi este vascularizat de o singura artera renala. In 24% din cazuri a fost identificata mai mult de o artera renala pentru fiecare rinichi. Pe partea dreapta au fost identificate artere renale supranumerare la 27 de pacienti (16%) si pe partea stanga la 13 pacienti (7,5%). La 9 pacienti (5,25%), existau mai mult de o artera renala de fiecare parte. Dintre toate arterele supranumerare observate, 16% erau pe partea dreapta si 13% pe stanga. La 2 pacienti nu s-au putut observa artere renale pe partea dreapta datorita nefrectomiei. In 83% din cazuri s-a observat o singura artera renala dreapta, doua artere renale drepte in 15% din cazuri, iar 3 artere renale in 1% din cazuri. Tot pe partea dreapta au fost observate 71 de artere renale aberante si 69 artere renale accesorii.

Pe partea stanga, in 147 de cazuri (86%) s-a observat o singura artera renala, doua artere s-au observat la 21 de pacienti (12%), la 1 pacient au fost observate 3 artere renale stangi, iar la 2 pacienti s-au gasit chiar 4 artere renale. Pe aceeasi parte stanga au fost descoperite 11 artere aberante si 11 artere accesorii.

In ceea ce priveste modul de impartire a arterei renale, se observa o divizare precoce in 13 cazuri, din care 32% pe partea dreapta, 23% pe partea stanga, iar in celelalte cazuri bilateral.

VI.4. Discutii

Originile diferite ale arterelor renale si variatiile frecvente ale acestora pot fi explicate prin dezvoltarea arterelor mezonefrotice. Aceste artere formeaza o retea vasculara ce iriga rinichii, glandele suprarenale si gonadele de o parte si de alta a aortei, intre vertebrele C6 si L3, o regiune cunoscuta sub numele de rete arteriosum urogenitale. In timp, aceste artere degenereaza, lasand numai o artera mezonefrotica, ce preia vascularizatia arteriala a rinichiului. Deficiente in dezvoltarea arterelor mezonefrotice determina aparitia arterelor renale supranumerare.

Artera renala principala de obicei are originea in aorta abdominala, inferior de artera mezenterica superioara, la nivel L1-L2.

Un studiu anterior afirma ca in 75% din populatia generala, artera renala principala are originea la nivelul discului intervertebral L1-L2, iar in restul de 25% isi are originea undeva in intervalul T12-L2. In studiul de fata 23% si 22% din arterele renale au originea la nivel L1-L2, pe dreapta, respectiv pe stanga.

Arterele renale supranumerare prezinta variabilitate in functie de etnie si rasa. Acestea sunt detectate mai putin angiografic decat prin studiile anatomice de disectie. In mai multe sudii angiografice procentul de artere renale supranumerare detectate este intre 20 si 27%. In acest studiu procentul este de 24%, care este compatibil cu rezultatele precedente. Motivul pentru care acestea sunt detectate intr-un procent mai mic prin angiografie se datoreaza faptului ca arterele subtiri cu origine indirecta in aorta nu pot fi observate angiografic, si/sau arterele care intra direct in parenchim fara sa treaca prin hilul renal sunt frecvent confundate cu artere renale sau ramuri capsulare. In mai multe studii anatomice si angiografice, procentul de artere renale supranumerare bilaterale este intre 10 si 15%.

Studiile anterioare arata ca diviziunea precoce a arterelor renale se intalneste la 15% din populatie, arterele renale aberante fiind observate de doua ori mai frecvent decat cele accesorii, frecventa arterelor renale supranumerare este aceeasi pe dreapta si pe stanga, iar in 12% din cazuri acestea sunt bilaterale. In studiul de fata procentele sunt : 8% pentru diviziunea precoce si 55% pentru prezenta bilaterala a arterelor renale supranumerare.

Nu au fost descoperite diferente semnificative statistic intre frecventa arterelor supranumerare pe dreapta fata de stanga. Frecventa arterelor accesorii/aberante este aceeasi pe dreapta si pe stanga. Eco-Doppler, CT, angioRM sunt frecvent utilizate in investigarea stenozei arterelor renale.

Rezultatele acestui studiu sunt importante pentru chirurgia transplantului renal. Transplantarea unui rinichi cu o singura artera renala este mai usoara din punct de vedere tehnic decat daca exista mai multe artere renale. Mai mult, in transplantul rinichiului cu o singura artera renala, procentele complicatiilor si rejectiei de grefa sunt mai mici comparativ cu transplantarea rinichiului cu artere renale supranumerare.

Este important sa se tina cont de aceste rezultate in timpul utilizarii metodelor noninvazive de diagnosticare a stenozei de artera renala, ca si in timpul chirurgiei care implica arterele renale.

Aortografie pentru evaluarea pediculului renal la un donator de rinichi - 2 artere renale drepte si una stanga normale; se va dona rinichiul stang.

Distributia arterelor renale in functie de locul de origine

Distributia arterelor renale pe dreapta si stanga in functie de numarul lor

Impartirea precoce a arterei renale drepte (sageata)

Artera renala aberanta inferior de artera renala principala dreapta

Artera renala accesorie inferior de artera renala principala dreapta

Angiografie neselectiva (a) artera renala accesorie superior de artera renala principala stanga (sageata alba)

Angiografie selectiva (b) artera renala aberanta cu origine intr-o artera segmentara a arterei renale principale stangi (sageata neagra atat in fig (a) cat si (b) )